C. - ABORD DU PÉDICULE LOBAIRE SUPERIEUR PAR VOIE POS- TÉRIEURE

En réclinant le poumon en avant, cette voie permet uniquement. d'aborder la face postérieure de la bronche lobaire supérieure qui semble se brancher à angle droit sur la bronche souche.

Cette voie est la voie d’abord de la bronche première lobaire supérieure. Nous signalerons simplement les dangers de la libération bronchique ainsi conduite ; en effet, la bronche est en rapport étroit sur sa face antérieure avec AlT?, invisible par cette voie, sur sa face inférieure avec le tronc de l'artère pulmonaire sous-jacent à A!+?, sur sa face postéro-inférieure avec A. Ces rapports artériels sont encore rendus plus intimes par des ganglions péribronchiques qui solidarisent artères et bronches.

Z I. - Pédicule gauche “e

Trois voies d’abord sont nécessaires pour exposer les éléments pédiculaires (Fig. 18, 19 et 20)

1. Voie d’abord antérieure, permettant d’étudier la veine pulmonaire supérieure et ses racines ;

2. Voie d’abord supérieure, permettant l'isolement des premières artères lobaires supérieures ;

3. Voie d’abord scissurale, permettant l'isolement des dernières artères lobaires supérieures.

La bronche lobaïire peut être abordée par l’une de ces voies, car elle constitue l’élément pédiculaire autour duquel se disposent artères et veines. Maïs cela n’est possible qu’après section des artères et veines ; nous verrons enfin que, contrairement à ce qui se passe à droite, l’abord postérieur de cette bronche se heurte à de grosses difficultés.

À. - LES ÉLÉMENTS PÉDICULAIRES SUPERIEURS GAUCHES PAR . VOIE ANTERIEURE.

Nous ne reviendrons pas sur l’exposition du cadre de la région, qui a été étudié avec le pédicule pulmonaire gauche. Rappelons ses limites : crosse aortique, péricarde, lèvre antérieure du hile pulmonaire, ligament triangulaire. Après incision de la plèvre, un élément superficiel :

La V.P.S. ET SES RACINES (Fig. 6).: la V.PS. est en effet constituée uniquement par les racines lobaires supérieures.

Pour HOVELACQUE : au nombre de 3 ou 4, presque tous jours émergeant du poumon en avant des artères ; parfois une racine émerge plus profondément, s’insinue entre deux branches artérielles pour devenir antérieure.

Pour BoypEN : toutes les racines sont antérieures ; 3 troncs sur le même plan, étagés de haut en bas

— 1 supérieure V!+3, formée par la réunion des racines

apicale et dorsale, cette dernière venant entre bronches apicale et dorsale ; ti 720) Be" | moyenne, V?, formée par la veine ventrale ; e

PERUTA USE

___ 1 inférieure, V#+5, formée par la réunion des 2 racines lingulaires :

— supérieure ou Vi, — inférieure ou Vÿ.

Deux types de fusion des racines :

— soit réunion des racines supérieure et moyenne en un tronc recevant le tronc lingulaire ;

— soit réunion de V? et Vi+5 en un tronc recevant Vi+*.

A notre avis

a) Toutes les racines ne sont pas antérieures : une racine postérieure a été notée 16 fois sur 22 ; cette racine postérieure, de calibre variable, généralement inférieur à celui des autres racines, se dirige en avant, passe entre les divisions bron- : chiques supérieure et inférieure, marquant ainsi la limite entre lingula et le reste du lobe supérieur, recevant des collatérales des deux lobes, assimilable à une veine interlobaire.

Elle se jette — soit à la face profonde de V? : 12 fois ; — soit à la face profonde de V#: 2 fois; — soit directement dans le trone de la V.P.S. qu’elle | contribue à former : 2 fois. à En tout cas, elle se jette très près de la terminaison de V2 ou V', de telle sorte que, si on est obligé, au cours d’une lobectomie supérieure gauche, d'isoler les racines plutôt que le tronc, il faut prendre garde de ne pas blesser cette racine postérieure au moment où lon libère la face profonde de | VeSon VE .

b) Les racines sont en nombre variable : 2 & 5, étalées ou ramassées, formant ainsi un triangle à sommet interne et à base externe hilaire dont l'aire est plus ou moins importante.

Quoi qu'il en soit

— S'il existe 2 racines : elles sont formées

soit par Vt+3 et V#E5#+2 209 fois; | soit par Vi+5+2? et Vi+5 : 3 fois ; |

—— S'il existe v-racines |

5 fois.

L'an Vs

nie (AUS AY AR

Dar Vi rS = Vers Vars: 10 fois.

— S'il existe #4 racines Dispositions précédentes, mais Vf et V5 isolées,

ou veine postérieure se jetant isolément

3 fois.

— S'il existe 5 racines :

PAMAN PER ENRee VA LAVE ENV 1 fois.

Nous ne reviendrons pas sur le tronc de la V.P.S. qui à été étudié avec le pédicule pulmonaire gauche ; nous insisterons au contraire sur certaines anomalies rencontrées. — 1 fois V5 ou veine ligulaire inférieure traversait isolément le péricarde entre V.P.S. et V.P.I.

— 3 fois V5 se jetait sur la face antérieure de la V.P.I.

(eas à rapprocher des faits signalés par BOYDEN et par Mau- RER et MATHEY).

— 1 fois une racine accessoire de Nelson, venant du lobe inférieur, se jetait sur le bord supérieur de V1+? après être passée au-dessus du pédicule pulmonaire gauche.