CHAPITRE VI

indifférence de l’Etiologie (alcoolique, alcoolo-tuberculeuse ou alcoolo-syphilitique) dans la détermination de la forme de la Cirrhose.

Nous laisserons entièrement de côté la question du rôle du terrain et de la virulence du facteur toxique ou infectieux qu'ont bien mise en évidence Gilbert et Lippmann, désirant nous en tenir à la détermination de la fréquence réciproque de l’alcool, la tuberculose et la syphilis dans nos observations.

Nous rappellerons auparavant très brièvement que l'alcool fut longtemps considéré comme le facteur unique et suffisant de la cirrhose du foie. Hanot et Gilbert, en 1890, disaient en outre que l’alcoolisme conduisait tout aussi bien à l’hypertrophie scléreuse du foie qu’à son atrophie. Et Lancereaux dans la thèse de ses élèves Gibson, Le Gall, avait montré que l’alcool seul pouvait produire la cirrhose graisseuse.

Sabourin, en 1881, donnait même le pas à l’alcoolisme sur la tuberculose, dans l’étiologie de la cirrhose

graisseuse-

La TUBERCULOSE fut signalée pour la première fois par Rilliet et Barthez, puis par Frerichs, qui n’y voyaient qu’une coïncidence. La péritonite tuberculeuse dans les cirrhoses hépatiques fut signalée par Rokitansky et G. Forster. Puis Moore, Frankel affirmèrent la cirrhose tuberculeuse sans péritonite concomitante, et Chauffard admit chez l’homme l’association plus fréquente de l’alcool à la tuberculose. Triboulet et Jousset, nous l’avons vu (Première Partie, Historite et Chap. I) avaient montré avec quelle fréquence la tuberculose se retrouvait dans les cirrhoses hypertrophiques. Mais Giraudel, Tripier, Mouisset et Bonnamour avaient également insisté sur le rôle de la tuberculose dans la cirrhose de Laënnec ellemême. Tripier lui faisait jouer le rôle initial de préparateur du terrain, l'alcool étant le facteur efficient. Giraudel, niant au contraire la cirrhose purement alcoolique, n’admettait l'alcool que comme prédisposant. En 1922, MM. Roque et Cordier apportèrent toute une série d'observations de cirrhoses tant atrophiques qu'hypertrophiques, à propos desquelles ils démontrèrent la très grande fréquence de la nature tuberculeuse des épanchements péritonéaux chez les cirrhotiques.

Et cependant, pour certains auteurs, Fiessinger . entre autres, les cirrhoses tuberculeuses ne sont pas atrophiques ; cette infection pouvant agir néanmoins comme facteur « d'association » mais « non causal »,

LA SyPHiLis, au contraire paraît aujourd’hui (1) supplanter la tuberculose dans l’étiologie de la maladie. Letulle, Bergeron et Castaigne admettent, en outre, que la cirrhose hypertrophique, beaucoup plus que l’atrophique, s'accompagne de R. W. positive, mais il lui font également, ainsi que Debove, Balland, Courtois-Suffit et Giroux, Chauffard, Brodin et Debray, etc. jouer un grand rôle dans la forme atrophique ellemême (2) et les résultats quelquefois heureux du traitement par le cyanure de mercure sont invoqués par ces auteurs comme une preuve de la nature syphilitique de la cirrhose. Si l’action du cyanure était strictement spécifique, il est bien entendu que cette épreuve aurait une valeur infiniment plus grande que la simple coexistence de lésions syphilitiques sur d’autres organes. Mais la preuve n’en est pas encore faite. Néanmoins si, comme pour la tuberculose, la loi de coexistence n’a pas à elle seule, une valeur étiologique scientifique suffisante, c’est le plus souvent la seule qui puisse nous guider en pratique.

Voici maintenant les résultats donnés par nos

observations.

Sur 20 cirrhoses hypertrophiques on note :

Alcool seul : 10.

Alcool et tuberculose : 5.

(1) I1 est bien entendu qu’il ne saurait s'agir du foie sclérogommeux dit ficelé, dont la nature syphilitique est évidente ; nous n’avons en vue que les cas de cirrhoses d’apparence banale, atrophiques ou hypertrophiques.

(1) Nous savons déjà que LeruLLe donne la proportion de 74 R. W. positives sur 154 cirrhoses,

Alcool, tuberculose et syphilis certaine : 1.

Tuberculose seule certaine : 3 (mais alcool cependant possible dans les 3 cas).

Syphilis seule : 0.

Etiologie inconnue : 1.

Sur 20 cirrhoses atrophiques on note :

Alcool seul : 7.

Alcool et tuberculose : 3.

Alcool et syphilis : 1.

Alcool, tuberculose et syphilis certaine : 1.

Tuberculose seule certaine : 2 (alcool nié).

Syphilis seule : 0.

Etiologie inconnue : 6 (alcool nié, rien à l’autopsie).

Sur 5 cirrhoses de mesures normales, on note :

Alcool seul : 4.

Alcool, tuberculose et syphilis : 1.

Il résulte de cet exposé que :

a) L’étiologie alcoolique pure est la plus fréquente, quelle que soit la variété de cirrhose ;

b) Que l’alcool et la tuberculose furent souvent combinées dans toutes les formes ;

c) Que l'alcool et la syphilis se combinèrent une fois dans une cirrhose atrophique ;

d) Que le plus souvent, la syphilis se trouve associée à l’alcool et à la tuberculose (un cas dans chaque variété):

e) Que jamais, au contraire, la syphilis apparut seule agissante.

f) Que la tuberculose se trouve être parfois seule cause apparente dans toutes les variétés.

Il est facile de constater, en outre, que l’on aboutit exactement au même résultat dans l’exposé étiologique des cirrhoses non vérifiées. Ici encore la syphilis, quand elle existe, n'apparaît jamais seule agissante. Et la R. W. fut assez fréquemment négative dans les quelques cas douteux où elle a été pratiquée.

C’est pourquoi, tout en admettant le rôle possible de la syphilis en tant que facteur étiologique important, dans toutes les variétés de cirrhose hépatique, il nous paraît difficile d'accepter, avec MM. Villaret, Bénard et Blum « qu’en dehors des hépatites, à proprement parler spécifiques, la syphilis associée à l’intoxication alcoolique, semble devoir englober la plupart des cas étiquetés autrefois cirrhoses alcooliques » ; l’alcoolisme nous apparaissant d’une constance surprenante par rapport à celle de la syphilis, et la tuberculose d’une fréquence vraiment remarquable.

Mais nous remarquons aussi, en terminant, qu’aucune spécificité anatomo-pathologique ne semble s’attacher à l’une ou l’autre de ces étiologies ; le foie réagissant de la même façon et dans tous ses éléments à la cause morbifique quelle qu’elle soit.

Conclusions.

Dans l’état actuel des faits observés par la plupart des auteurs et confirmés, semble-t-il, par l’examen de toutes les observations de cirrhoses que nous avons personnellement recueillies, nous croyons pouvoir formuler les conclusions suivantes :

L — Tous les volumes intermédiaires existent entre les cirrhoses à gros foie et à petit foie et l’on passe insensiblement de l’une à l’autre sans qu’il soit possible de déterminer des limites précises à ces deux grands groupes. Les foies cirrhosés dans leur volume et leur poids normaux étant relativement fréquents.

Il est par conséquent très difficile de faire du seul volume de l’organe un caractère distinctif suffisant pour séparer les unes des autres les cirrhoses dites atrophiques et hypertrophiques, que rattachent du reste des liens d'ordre clinique, pronostique, anatomi-

que et étiologique,

II. — Si l’on manque de base solide, en dehors des cas extrêmes, pour la détermination de l’hépatomégalie anatomique, l'appréciation clinique du volume du foie est encore plus difficile. Les erreurs sont très fréquentes et consistent surtout à admettre comme hypertrophié un foie débordant nettement les faus-

— 144 — À ses côtes sur la ligne mamelonnaire alors que l’autopsie prouve qu’il s’agit d’une cirrhose atrophique typique. Inversement des foies de 2.250 grammes peuvent, débordés complètement par le gril costal, n’être jamais soupçonnés d’hypertrophie.

II — La cirrhose du foie, alcoolique, alcoolo-tuberculeuse ou alcoolo-syphilitique est aussi souvent hypertrophique qu’atrophique. Cette hépatomégalie constatée sur la table d’autopsie traduisant dans l’immense majorité des cas, une surcharge graisseuse que n’exclue pas toujours l'intensité de la sclérose.

IV. — Ni les signes cliniques ni lés épreuves de laboratoire ne permettent à coup sûr la différenciation entre cirrhose atrophique et cirrhose hypertrophique, pas plus qu'entre cirrhose dite simple et cirrhose dite graisseuse. Le syndrôme dit d’hypertension portale — plus fréquent sans doute dans la cirrhose : de Laennec que dans tout autre — et le syndrôme d'insuffisance hépatique — plus brutal peut-être dans les cirrhoses à surcharge adipeuse totale — se combinent plus qu’ils ne s'opposent. Et traduisant seulement, d’une façon générale, le degré d’altération de la cellule hépatique, qui existe profondément dans toutes les cirrhoses à leur période d'état, les épreuves actuelles n’assurent pas avec certitude le diagnostic de la forme de la cirrhose.

V. — Le volume du foie cirrhotique n’a par luimême qu’une très minime valeur pronostique. Il n’en posséderait véritablement que si l’on pouvait ratta-

LA

cher cette hypertrophie clinique à un. élément inflammatoire jeune et regressible se surajoutant aux lésions incomplètes de cirrhoses constituées ou bien au contraire, à la surcharge adipeuse totale, c’est-à-dire au foie de Hutinel et Sabourin. Le pronostic étant alors tout différent dans les deux cas.

Il semble admissible que lhAypertrophie qui guérit soit lhypertrophie du foie dit congestif plutôt que cirrhotique. Par contre l’Aypertrophie vérifiée sur la table d'autopsie est, dans la très grande majorité des cas, en dehors du processus inflammatoire banal, le fait de l’hyperplasie conjonctive et vasculaire êt surtout de la surcharge graisseuse. Celle-ci, relativement fréquente dans les cirrhoses atrophiques, fait cependant à la fois, le plus souvent, lhépatomégalie et le mauvais pronostic.

VI- — Quel que soit le volume du foie cirrhotique ce sont le plus souvent les mêmes lésions anatomopathologiques. Il y a des foies graisseux très cloutés comme il y a des cirrhoses atrophiques scléreuses sans granulations appréciables. Sur le même foie les deux lobes pouvant présenter, l’un l’aspect scléreux, Pautre l’aspect graisseux.

Toutes les lésions histologiques décrites peuvent se retrouver, à des degrés divers, dans un foie cirrhotique quel qu’il soit. C’est question de plus ou de moins. Seules les formations dites d’hyperplasie vicariante ne furent retrouvées, dans aucune de nos observations avec les caractères décrits et l'importance qui leur a été attachée. S'il faut en rapprocher l’aspect adé-

nomateux que présentent parfois certains groupes de cellules subsistant encore, il est à noter qu’on les retrouve aussi dans les cirrhoses atrophiques.

VII. — Que le foie soit gros ou petit l’une ou lautre des trois étiologies, alcoolique, syphilitique ou tuberculeuse peut être en cause.

L'alcool doit être considéré comme le facteur sensiblement constant et sans doute nécessaire. Mais l’étiologie mixte apparaît cependant très fréquente et, pour ce qui concerne nos observations, la tuberculose prend nettement le pas sur la syphilis en tant que facteur secondaire. é

La cirrhose avec surcharge graisseuse se voit chez des alcooliques purs, chez des alcooliques tuberculeux (parfois apparemment plus tuberculeux qu’alcooliques) et aussi chez des alcooliques syphilitiques.

LE PRÉSIDENT DE LA THÈSE Vu : ROQUE Pour le Doyen, L'Assesseur : ROQUE Vu et permis d'imprimer :

Lyon, le 42 Mars 1924 Le RECTEUR, PRÉSIDENT DU CONSEIL DE L’UNIVERSITÉ, CAVALIER

Bibliographie.

La bibliographie pouvant intéresser la question est d’une telle importance que nous ne saurions prétendre la donner au complet. Les ouvrages signalés constituent les sources auxquelles nous avons puisé directement et les publications dont nous avons obtenu les idées concernant une partie quelconque de notre travail.

Nous nous excusons de ce que cette notice bibliographique aura de fatalement incomplet. ’

ÂCHERMANN. — Uber hypertrophische und atrophishe Lebercirrhose. (Wirchows.)

ALQUIER. — Cirrhose de Laënnec et tuberculose hépatique. (Société de Biologie, 12 février, 1910.)

BALLANT. — Thèse de Paris, 1912-1913.

BouUTÉ (P.). — Contribution à l’étude de la cirrhose atrophique du foie chez les jeunes gens. (Thèse de Paris, 1896.)

BRIEGER. — Zur lehre von gibrosen hepatik. (Wirchows arch. B. d. LXXV.) BRULÉ. — Insuffisance hépatique et rétention biliaire, (Jour-

nal Médical Français, 1922, p. 72.)

CAROL. — Contribution à l’étude de la cirrhose alcoolique, Sa marche et sa durée. (Lyon, 1885.)