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Nous attribuons ces lésions à la récidive locale. De nos 16 opérés, 3 moururent de tuberculose pulmonaire. Les autres opérés guérirent sans complications.

La guérison du malade n’est obtenue qu’au prix d’une cicatrice, soit osseuse, soit fibreuse. Nous dirons un mot à ce sujet dans la partie de ce chapitre intitulée : Indications et contre-indications opératoires.

Résultats fonctionnels. — Lorsqu'on a obtenu la cicatrisation des parties molles et qu’un cal soit osseux soit fibreux s’est formé, les orteils portés en extension, reposent seuls sur le sol avec l'extrémité antérieure des métatarsiens. Un simple appareil à tiges parallèles à l’axe de la jambe, analogue à celui qu’on a coutume d’appliquer à

la suite de l’amputation de Pirogoff, peut permettre au malade de marcher.

N n’est pas rare de voir (observation V) une certaine mobilité se produire au niveau des articulations tarso-métatarsiennes.

Loin de gêner la marche, cette mobilité la rend pluslégère en prêtant quelque élasticité à la partie antérieure du pied. L’habitude rend la démarche toujours plus ferme et plus libre, Quant à la différence de longueur du membre opéré, elle varie entre 1 cent. (observation V), 2 cent. (observation I), 8 cent. 1/2 (observations IV et VI).

Le soulier de Mikuliez, dont nous avons déjà parlé, remédie avantageusement à cette différence de longueur.

Nous voyons donc que la démarche est possible après la résection ostéoplastique du pied par le procédé de Wladimiroff. Comme la réunion des os réséqués peut se faire à l’aide d’un cal, soit osseux, soit fibreux, nous dirons que, dans le 1° cas, la mobilité du pied est moins grande ; Car les os rapprochés se sont ankylosés. Dans le second cas, le cal fibreux forme une sorte d’articulation qui diminuera la solidité du pied, mais en augmentera la souplesse et l'élasticité.

Si nous n'avions à craindre la ruplure de ce cal fibreux à la suite

Vo.

d’un effort dans la marche, nous donnerions la préférence à la formation d’un cal fibreux ; mais, eu égard à cette circonstance, toujours à redouter, disons que le cal osseux est préférable, et que pour l’obtenir, la condition essentielle et indispensable est la mise en contact des surfaces osseuses avivées, et surtout l’immobilisation immédiate et consécutive.

Jusqu'ici les moyens employés pour obtenir cette immobilisation sont jes suivants :

Les bandes de sparadrap agglutinatif ; les attelles et les bandes plâtrées ; la suture osseuse ; les clous d'acier.

Indicalions el contre-indicalions. — Dans les observations que nous avons citées, la résection ostéoplastique du pied par le procédé de Wladimiroff à été pratiquée 1 fois pour ulcère, 1 fois pour ostéite syphilitique, 1 fois pour fracture compliquée, 10 fois pour carie, et 3 fois pour ostéite tuberculeuse.

Disons en passant que, dans nos observations, les mots carie et ostéite tuberculeuse semblent, d’après les différents opérateurs, constituer deux maladies distinctes. Aujourd’hui, la carie et l’ostéite tuberculeuse sont synonymes ; elles forment une seule et même maladie, aboutissant aux mêmes résultats.

Nous voyons, de prime abord, que c’est surtout dans les cas d’affections osseuses que le chirurgien est appelé à pratiquer cette opération.

Les os malades une fois réséqués, on fait la coaptation et la suture des surfaces osseuses. Il peut arriver deux choses : ou bien, ïl n’y a pas de cal ; ou il y a formation d’uncal, soit fibreux, soit osseux ; c'est, du reste, ce qui arrive le plus souvent.

M. le professeur Feltz nous dit que la consolidation des deux surfaces osseuses réséquées et mises en contact dépend surtout de l’état anatomique des os réséqués. Lorsque ces os sont sains, tout se passe comme dans la formation du cal dans les fractures.

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Lorsque ces os sont malades, il se présente deux cas: ou bien Îa lésion évoluera dans le sens de la régénération de l'os ; elle constituera alors une circonstance favorable au chirurgien.

Ou bien, les os réséqués seront frappés d’un processus pathologique de dégénérescence, c'est-à-dire que les éléments anatomiques nouveaux et anciens évolueront dans le sens d’une régression quelconque : dans ce cas, il y aura prédisposition à la non formation du cal.

Disons cependant que l’opération elle-même peut jouer, dans ce <as, un rôle favorable, en activant d’une façon toute spéciale par le traumatisme la nutrition de l'os.

Ces préceptes semblent devoir encourager le chirurgien à opérer, même lorsqu'il sera forcé de conserver une portion d'os malade.

Comme indications de l'opération, nous citerons toutes les lésions organiques et traumatiques de l’arrière-pied rendant la marche impossible, là où l’expectation et les autres moyens de traitement ne suffiront plus.

L'opération sera indiquée toutes les fois qu’il s'agira d’une lésion de la peau ou des os intéressant l’arrière-pied; mais on devra s'abstenir, lorsque la lésion s’étendra à l’avant-pied et aux os de la jambe.

Il va sans dire que les jeunes sujets guérissent plus vite que les

vieillards.

Un âge avancé n’est pas une contre-indication absolue de l’opération, mais à la condition que le patient ne présente aucune lésion organique capable de diminuer notablement sa force de résistance.

Il faudra donc tenir principalement compte, comme dans toute opération grave, de l’état général du malade, ainsi que le recommande avec tant d'autorité M. le professeur Verneuil.

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Si la constitution était débilitée de par le fait de l'affection du pied eile-même, et que toute autre intervention chirurgicale ou médicale ait échoué, la faiblesse du patient serait une indication même pour l’opération.

Nous avons un exemple de cette heureuse influence dans l’observation VII, de M. le docteur Rohmer.

Le malade reprend des forces après la résection ostéoplastique. Plus tard, il retombe dans le marasme par suite d’une récidive locale plus intense, ce qui nécessite l’amputation de la jambe; et nous pourrions dire que notre malade serait presque guéri depuis cette opération, si une tuberculose pulmonaire du sommet droit et des lésions multiples de même nature du côté des os n'étaient venues aggraver son état.

Il y aura donc contre-indication à l'opération lorsque, au lieu d’être locale et bien limitée à un ou deux os, la lésion tendra à envahir le squelette osseux.

C’est ce que nous observerons le plus souvent dans le cas d’ostéite tuberculeuse, ostéite qui n’est point sous la dépendance d’un état local, mais d’une diathèse propre à l’individu.

Si, en effet, nous considérons les observations citées dans notre travail, nous verrons que, dans l'observation V, Griboff opéré pour ulcère a guéri assez promptement, et que le résultat a été satisfaisant. Nous verrons que le résultat a été le même dans l'observation VI, où le malade a été opéré pour fracture compliquée. Nous en dirons autant du malade opéré par Lauenstein pour ostéite syphilitique.

Le malade de Socin (observation IV), opéré pour carie, a obtenu promptement sa guérison. Mikulicz eut un résultat assez satisfai-

sant dans sa première opération (observation 1), sur un malade atteint de carie.