TOUR
Quelques jours après, la marche était possible : les mouvements du pied étaient absolumenñt libres, non douleureux; mais parfois le pied était enflé à la fin de la journée, et une fistule persistait au niveau de l’abcès. La lésion aurait commencé vers la région externe du pied ; tout autour, d’autres abcès se formèrent successivement dans le voisinage, affectant de préférence la région postérieure, et laissèrent à leur suite des trajets fistuleux qui durèrent très-longtemps.
Le malade marcha néanmoins sans trop de gêne jusqu’au commencement de janvier 1885 ; à ce moment, il ne put poser le pied à terre et prit des béquilles. Un gonflement considérable était survenu, surtout à la partie interne du pied; et une douleur très-vive à ce niveau, empêchait le malade de se servir de son membre. Trois ou quatre semaines après, un abcès S’ouvrit à la partie interne du tendon d'Achille, et une fistule subsista. |
Il ÿ à un an, au mois de février, le malade avait constaté des lésions analogues au membre supérieur droit : en effet, aux faces antérieure et postérieure de l’avant-bras, plusieurs abcès se formèrent : les uns s’ouvrirent spontanément, les autres furent ouverts par un médecin.
Les ouvertures devinrent fistuleuses comme au membre inférieur.
Etat actuel : Le malade, sans être fort, n’est pas dans un état général aussi mauvais que pourraient le faire soupconner ces nombreuses lésions.
Depuis un mois ou deux, cependant, l’amaigrissement survient assez rapidement, et l'appétit disparait.
La température oscille entre 38 et 39%. Les lésions du membre inférieur sont les suivantes : toute la région du cou de pied est sillonnée d’abcès fistuleux, de cicatrices : les téguments voisins des fistules sont œdématiés, d’une coloration grisàtre.
L’œdème s'étend à tout le pied; deux ouvertures fistuleuses se remarquent particulièrement : l’une au niveau de la malléole externe, autre à la partie interne du tendon d'Achille.
L’exploration au stylet révèle des trajets profonds dans les parties molles péri-articulaires ; la fistule externe communique largementavec la fistule postéro-interne.
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Les téguments sont décollés sur une vaste surface. Cependant, on ne rencontre pas de surface osseuse dénudée.
Les mouvements spontanés du pied sont impossibles ; les mouvements passifs sont difficiles et douloureux, surtout dans le sens de la flexion et de l'extension; les mouvements d'adduction et d’abduction sont un peu plus étendus et moins douloureux.
Les mouvements que l’on produit dans les articulations médio-tarsiennes et sous-astragaliennes ne sont pas douloureux.
Au membre supérieur, on remarque des lésions analogues, mais moins avancées : des fistules encore ouvertes, existent vers la partie moyenne du deuxième métacarpien et vers son extrémité inférieure.
Elles semblent communiquer avec des décollements superficiels.
24 mars. Pansement phéniqué humide. Le pied est un peu moins enflé depuis que le malade est au repos : cependant un gonflement trèsmarqué existe encore à la région interne.
25 mars. On constate une collection manifeste un peu au-dessous de la malléole interne. Incision au bistouri. Ecoulement d’un pus bien lié,
extrêmement abondant. On tombe avec un stylet sur los malade: les trajets fistuleux font maintenant tout le tour du cou de pied.
26 mars. Température 39—89 8.
29 mars. Depuis 3 jours la fièvre se maintient à 39. Le malade se trouve mieux.
30 mars. Nouvel abcès au niveau de la partie externe du carpe.
Incision et raclage. On en profite pour débarrasser un peu des nom breuses fongosités qui les envahissent, les fistules encore ouvertes. On ne trouve, du reste, ici, que des gommes superficielles.
Injection à l'acide phénique fort (5)
Pansement iodoformé.
3 avril. Température 390 à 490. L'état général du malade s'aggrave de plus en plus; la fièvre persiste, les abeès du membre inférieur donnent toujours avec abondance et répandent une odeur infecte.
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Cependant le malade se résout difficilement à une opération radicale.
Comme, en définitive, la partie inférieure de la jambe n’est que peu altérée, que la partie antérieure du pied est absolument saine, on se décide à faire une résection ostéoplastique du pied d'après le procédé indiqué récemment par Wladimirofr.
C’est M. Rohmer, agrégé de chirurgie, qui entreprit l'opération.
Nous allons, ici, décrire en quelques mots son manuel opératoire :
Le malade est anesthésié, et couché sur le côté droit. On lui applique la bande d’Esmarck. On fait une première incision intéressant les parties molles jusqu'aux os, allant d'un bord à l’autre de la plante du pied, au niveau de la partie moyenne du scaphoïde et du cuboïde. Des deux extrémités de cette incision, on fait partir deux incisions latérales
allant jusqu'au sommet des malléoles.
Enfin, par une troisième incision transversale faite au-dessus de la tubérosité calcanéenne, on réunit les deux incisions verticales.
Cela fait, on attaque par la partie postérieure l'articulation tibio tarsienne que l’on parvient à ouvrir avec la plus grande facilité : on énuclée ainsi l’arrière-pied, en rasant de près le squelette de façon à en détacher les partie molles de la face dorsale sans léser l'artère.
On arrive ainsi au niveau de l’interligne de Chopart, que l’on ouvre pour achever l’énucléation du pied. Puis on fait à la scie deux sections : lune passant par la partie moyenne du scaphoïde et du cuboïde: l'autre intéressant les deux os de la jambe, immédiatement au-dessus de la surface cartilagineuse du tibia.
Le péroné présentant encore des lésions avancées au niveau de la surface de section, on est obligé d’en enlever encore à peu près un centimètre et demi. On applique alors les deux surfaces osseuses ainsi avivées, l’avant-pied dans le prolongement de l'axe de la jambe. Les téguments sont réunis par des sutures métalliques, et on ménage de chaque côté deux ouvertures qui permettent de drainer largement.
— Pansement de Lister. — Pour assurer limmobilité, on fixe le membre sur une attelle en carton que l’on fixe solidement à l’aide de bandes en tarlatane mouillées.
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A l'examen des parties osseuses que l’on vient d'enlever, on constate les lésions suivantes : la mortaise péronéo-tibiale est atteinte dans presque toute son étendue; l'os est tellement friable, que le stylet pénètre sans effort; c’est surtout au niveau des malléoles que l’ostéite est intense ; la lésion du tibia s'arrête un peu au-dessus de la surface cartilagineuse ; mais une zône de congestion assez forte existe encore au niveau de la surface de section.
Quant au péroné, il semble être malade sur une longueur de quatre à cinq centimètres.
L’astragale ne présente pas de lésions aussi avancées; elles existent cependant sur toute la poulie et sur la face externe; l’os est en grande partie raréfié et l’on y enfonce un stylet sans le moindre effort; les surfaces articulaires sont intactes du côté du calcanéum, on ne remarque que deux points d’ostéite, un de chaque côté de la tubérosité postérieure.
Les surfaces articulaires sont intactes. Le scaphoïde et le cuboïde sont en très bon état.
Soir de l'opération. — Le malade n’a pas plus de fièvre que d’habitude ; la réaction est peu vive. Il ne se plaint d'aucune douleur. Température 390 à 400.
4 avril. Pansement.
9 avril. Pansement. Bon état. Pas de gonflement ni de rougeur: pas de douleur; suppuration abondante.
L'état général du malade est bien amélioré ; lappétit revient peu à peu. La température n’atteint pas 890.
13 avril. Très bon état. Le malade reprend des forces peu à peu. La température oscille entre 370 et 380. Le membre est toujours dans le même état.
20 avril. Ouverture et raclage d’une gomme située à la face externe de l'extrémité supérieure du premier métacarpien droit.
25 avril. Pansement. Depuis quatre jours, la température remonte de nouveau, 880 à 390,4.
