X« OBSERVATION

Pleurésie datant de trois ans; fistules thoraciques.

Le 9 juillet 1853 est entré, au n® 42 de la salle Saint-Paul un nommé Milon (Clément) , âgé de dix-huit ans.

Ce jeune homme raconte que , voilà trois ans , il fut pris d’une douleur de côté avec fièvre intense. Le médecin qui fut appelé le saigna à plusieurs reprises, lui appliqua successivement sur le côlé douloureux deux vésicatoires. Cependant , malgré ce traitement énergique, le malade n’alla pas mieux; il vit se développer, trois

semaines après l’apparition de sa maladie , une petite tumeur située sur le côté de la poitrine. Cette petite tumeur, molle , fluctuante , fut ouverte à l’aide du bistouri , et donna issue à un liquide roussâtre assez limpide , dont il évalue la quantité à environ 2 litres ; l’ouverture resta fistuleuse pendant près de sept mois , laissant écouler de la sérosité purulente. Elle se ferma. Six semaines après, le malade fut pris d’une expectoration très - abondante qui dura pendant près de dix-huit mois ; mais cette expectoration fut surtout abondante au commencement , ressemblant au liquide qui était sorti lors de l’ouverture de la fistule ; puis elle disparut peu à peu , jusqu’à ce qu’une nouvelle fistule vint s’ouvrir à quelques centimètres en avant du point où s’était ouverte la première : elle donna issue à 1 litre environ d’un liquide séro-purulent d’une très-grande fétidité , et dont la sortie soulagea beaucoup le malade. Un mois après, il se fit encore une autre ouverture, par laquelle sortit, il y a environ quinze jours, une petite esquille.

État actuel. Le malade n’a pas de fièvre , l’appétit s’est conservé ; peu de difficulté à respirer, point de toux. En examinant la poitrine, on trouve par la percussion une matité qui s’étend , dans tout le poumon droit, en arrière et en avant. Par l’auscultation, la respiration s’entend encore , mais bien plus faible que du côté opposé ; au sommet et en avant existent des râles sous-crépitants. Par la palpation, on perçoit encore les vibrations thoraciques, mais bien plus faibles que du côté droit. Enfin il existe encore , sur les parties latérales gauches et antérieures du thorax , deux fistules qui donnent issue à une certaine quantité d’un pus très-fétide.

On fait de temps en temps des injections iodées dans l’intérieur de ces fistules , cependant l’état du malade n’a encore subi aucune amélioration.

11 est évident que la mort du malade qui fait le sujet de la 8® observation ne doit être attribuée pas plus à la thoracentèse qu’à l’injection iodée qui a été faite dans l’intérieur de la plèvre. En

voyant cet homme prostré, épuisé déjà par la durée de la maladie, s’affaiblissant de jour en jour par suite de la gêne de la respiration, de la diarrhée colliquative, des sueurs continuelles, etc., le pronostic n’était pas douteux, et la thoracentèse n’a été et ne devait être que palliative. Elle nous a permis de constater là, encore une fois de plus, son innocuité; car, s’il est vrai que l’évacuation de la poitrine n’est pas toujours exempte d’accidents, c’est surtout dans ce cas, sur un sujet aussi affaibli , que ces accidents devaient se produire. Au contraire , nous avons pu constater pendant quelques jours l’heureuse influence de l’opération , et sans l’état général grave dans lequel se trouvait le malade depuis près d’un mois avant son entrée à l’hôpital , peut-être aurions-nous pu espérer de le sauver.

Mais il est dans cette observation , comme dans la 7®, un point qu’il importe de ne pas laisser dans l’ombre ; car peut-être est-il appelé à compléter le traitement chirurgical de certaines pleurésies : je veux parler de l’injection iodée dans l’intérieur de la plèvre.

En effet, le traitement des collections pleurales par l’évacuation pure et simple laisse beaucoup à désirer, et n’est dans certains cas que d’une efficacité fort limitée. L’action de cette évacuation varie, du reste, suivant que ces collections sont constituées par du pus, du sang, ou du sérum. Dans le premier cas, c’est assez rarement que les parois finissent par se modifier de manière à guérir radicalement la maladie. Dans le second cas , c’est-à-dire dans les épanchements de sang , 'le travail qui s’effectue varie suivant que la matière est tout à fait fluide ou mêlée de caillots, suivant qu’il s’agit d’une collection récente ou ancienne : si le sang expulsé est purement fluide, et la maladie encore récente, les parois de la cavité se modifient de manière à ne donner lieu à aucun épanchement nouveau; mais lorsque le foyer date de plusieurs mois , lors même que le sang est resté complètement liquide , on ne peut guère compter sur sa disparition définitive; la ca-

1853. — PinauU. C

vite est alors imbibée d’une couche inerte qui en double la surface et qui empêche la modification salutaire de ses parois. Dans les collections de sérum , la cavité qu’on vient de vider ne se remplit que par exception , surtout lorsque la collection est récente ; c’est la règle qu’une simple ponction en débarrasse complètement les malades. On peut s’en convaincre facilement par la lecture des cinq premières observations de ce travail.

S’il arrive même quelquefois que les collections purulentes ou hématiques se guérissent sous l’influence de l’évacuation pure et simple, on peut dire que c’est par la transformation séreuse qu’elles subissent sous l’influence de l’opération, transformation qui les place à peu près dans les conditions d’un épanchement séreux pur et simple. En effet (et ceci s’observe surtout en chirurgie) , il est possible, dans un certain nombre de cas , en vidant plusieurs fois à certains intervalles, par une simple ponction, des abcès ou des collections sanguines, de les transformer en une collection séreuse séro-sanguine ou séro-purulente. Débarrassées pour un moment des liquides purulents ou hématiques qu’elles contenaient , ces cavités se remplissaient de nouveau, exhalant plutôt du sérum qu’un liquide analogue à celui qu’elles contenaient d’abord, ce qui les place un peu dans les conditions avantageuses dans lesquelles se trouvent les collections purement séreuses.

On le voit, la ponction jouit de certains avantages dans les collections pleurales , mais elle est insuffisante , dans un bon nombre de cas, pour éviter la reproduction du liquide : la science avait donc besoin de quelque chose de mieux , et c’est ce que les progrès de la chirurgie semblent avoir trouvé par la généralisation de la méthode des injections.

Ce n’est pas que nous voulions dire que ces injections dans la plèvre ne datent que depuis peu , elles sont aussi vieilles que l’opération de la thoracentèse elle-même ; préconisées par les uns , fortement rejetées par les autres , elles forment encore , comme cette opération, un nouveau point de controverse dans l’histoire théra-

peutique de la pleurésie; et cependant, du côté de ceux qui blâment cette manière de faire, on ne trouve que des assertions générales sans citations de faits dans lesquels ces injections auraient été nuisibles; tandis qu’au contraire la science possède un grand nombre de cas dans lesquels elles ont joui d’une efficacité incontestable, même dans les épanchements avec fistules pleuro-bronchiques , où nonseulement les malades rendaient par la bouche des matières purulentes, semblables à celles qui étaient rejetées par la fistule thoracique, mais encore les matières de l’injection. Et cependant, quand on songe à la manière grossière dont ces opérations étaient faites, à la gravité des cas dans lesquels on les employait, à la nature du liquide qu’on injectait , on est étonné de voir encore un si grand nombre de succès ; aujourd’hui la perfection du mode opératoire, l’action précise et bien étudiée du liquide qu’on emploie, nous font croire à une plus grande efficacité de ces injections.

Tantôt elles sont employées comme moyen simple de laver le foyer, et d’entraîner au dehors les matières purulentes dont le séjour prolongé deviendrait nuisible : c’est pour remplir cette indication que certains praticiens ont fait des injections émollientes dans l’intérieur de la plèvre; tantôt, au contraire, elles sont appelées à modifier, par une application d’autant plus efficace qu’elle est immédiate, la surface interne de la plèvre ou des membranes organiques qui la revêtent, comme aussi l’inflammation qui s’empare trop souvent de la totalité ou d’une partie seulement des parois de la poche. Ces sortes d’injections excitantes ont été pratiquées de tout temps, et c’est pour remplir ces indications qu’elles ont été faites soit avec un mélange de vin et d’huile, soit avec de l’eau miellée additionnée de sel et de vin, soit enfin avec une décoction d’orge, de centaurée et d’aloès.

Ces liquides n’étaient certainement pas sans danger, et c’est sans doute leur emploi qui a fait peser sur la méthode des injections en général l’espèce de réprobation que lui avait infligée l’ancienne Académie de chirurgie. L’innocuité du liquide iodé a eu le mérite de

porter la génération chirurgicale actuelle à rappeler du jugement de l’ancienne société : et cette grande question de thérapeutique chirurgicale, depuis l’élan donné par M. Velpeau , a été remise sur le tapis plus d’une fois et dans les journaux , et dans le sein des sociétés savantes , les discussions de l’Académie , celles plus récentes encore de la Société de chirurgie, ont rendu à cette grande méthode toute l’importance qu’on devait y attacher; et si, dès 1846, M. Velpeau disait que la méthode des injections deviendrait un bon moyen de guérir une infinité de collections séreuses , synoviales , hématiques, d’hydropisies, contrairement à ce que l’on croyait avant lui, et que l’on devrait les appliquer à une foule de régions d’où on les avait inconsidérément proscrites, il nous est permis maintenant de regarder ces paroles comme une prédiction réalisée ; car le liquide iodé vient d’être porté dans presque toutes les cavités séreuses, les cavités articulaires , le péritoine , l'arachnoïde spinale , et enfin dans la plèvre.

Déjà, dès 1845, MM. Leblanc et Thierry avaient injecté dans la plèvre de deux chevaux 625 gram. de liquide iodé, sans qu’il survînt aucune espèce d’accidents, et , à l’autopsie de ces deux animaux qui furent sacrifiés six jours après , on n’avait trouvé à la surface des plèvres qu’une phlegmasie légère avec fausses membranes, sans traces de suppuration. Ces faits, joints à la connaissance bien établie de l’innocuité du liquide iodé dans des cavités séreuses encore plus sensibles que la plèvre , étaient plus que suffisants pour décider le praticien à porter ce liquide dans la cavité pleurale. Nous l’avons fait pour deux de nos malades, et, dans les deux cas, nous avons pu constater que les choses se sont passées de la manière la plus simple.

Comme toujours , l’inflammation a été légère , et d’une intensité qui pouvait pour ainsi dire se graduer avec la concentration du liquide. 11 a été facile de voir qu’elle se produisait sans douleurs vives 5 c’est à peine si les malades sentaient ce qu’on leur faisait , qu’elle restait parfaitement localisée dans les points seulement où l’injec-

tion touchait , sans jamais s’étendre au parenchyme pulmonaire , pas plus qu’elle ne s’étend à l’intestin dans l’injection du péritoine, qu’ enfin elle ne produisait qu’une réaction générale quelquefois assez faible.

Chez le malade qui fait le sujet de la 8® observation , il ne se produisit aucun symptôme d’iodisme, la fièvre au contraire sembla moins forte pendant les deux jours qui suivirent l’opération; peutêtre cette absence de symptômes doit-elle être attribuée à l’épaisseur presque cartilagineuse des parois de la poche dans laquelle ce liquide purulent se trouvait renfermé. Chez le malade, au contraire, qui fait le sujet de la 7® observation, il se développa, le lendemain même de l’opération , du coryza , de l’éternument , puis de l’œdème , de la rougeur des paupières et de l’injection des conjonctives. Ces accidents, accompagnés d’un peu de fièvre, persistèrent pendant deux jours et ne présentèrent aucune gravité ; ils disparurent du moment où il ne nous fut plus possible de déceler la présence de l’iode dans l’urine et dans les crachats , c’est-à-dire du moment où cette substance fut complètement éliminée de l’économie.

Dans ces deux cas , nous étions en droit de compter sur les bienfaits qui ont été retirés pendant ces dernières années par les injections d’iode dans les collections purulentes et sanguines, bienfaits qui ont été publiés par MM. Velpeau, Boinet , Abeille , Bonnafont, etc. ; car, s’il est vrai que la ponction pure et simple soit comme nous l’avons dit, susceptible de modifier à son avantage les parois de la poche , et de lui faire sécréter un liquide séreux qui la place dans des conditions plus favorables à la guérison, on peut dire que ce résultat est encore plus sûrement atteint par l’injection du liquide iodé ; c’est un fait qui a pu être constaté par tous les observateurs. Qu’on ait affaire à un abcès chaud ou froid, à un abcès symptomatique ou idiopathique , à une collection sanguine ancienne ou récente , on voit pendant les jours qui suivent l’opération, à la place du liquide purulent qui existait auparavant , suinter à travers l’ouverture de la fistule un liquide séreux qui prouve que l’intérieur de

la poche a été modifié , de telle sorte qu’il est devenu plus apte à recueillir les bienfaits d’une nouvelle injection.

Le malade qui fait le sujet de la 7® observation , et qui est encore dans les salles, va beaucoup mieux, et, malgré la présence prolongée d’une certaine quantité d’air dans l’intérieur des plèvres , malgré la persistance de la toux , son épanchement a beaucoup diminué. Quant à celui de la 8® observation, nous avons démontré, et il a été évident pour tout le monde, qu’il se trouvait dans un état de débilité trop avancée au moment de l’opération , pour que le résultat pût élucider la question.

Mais d’autres injections ont été faites à l’hôpital de la Pitié, dans les plèvres de malades atteints de pleurésie purulente ; trois ont été pratiquées par M. Aran , une par M. Valleix.

Pour les trois malades de M. Aran , un est mort des suites d’une fièvre typhoïde , et l’état des deux autres a été sensiblement amélioré. En effet, l’un est sorti de l’hôpital voilà quelques jours; il est tuberculeux , on entend des craquements au sommet du poumon gauche ; de plus, dans l’étendue du tiers inférieur de ce même poumon , on perçoit une matité due plutôt à la présence de fausses membranes qu’à celle d’un liquide épanché. Ce malade , qui déjà a été ponctionné trois fois, a reçu à chaque fois une injection iodée.

L’amélioration de l’autre malade a été plus évidente encore. Etant entré au mois de décembre dernier, en sortant de chez M. Aran, dans le service de M. Michon, où j’étais interne, pour s’y faire traiter d’une carie du tibia , j’ai pu constater qu’il existait une rétraction très-notable du côté gauche de la poitrine dans toute son étendue , avec abaissement de l’épaule correspondante , que la sonoréité était rétablie à peu près partout, quoique manquant un peu dans le quart inférieur et postérieur de la poitrine ; qu’enfin la respiration s’entendait partout, mais faible encore dans le point correspondant à la matité.

Quant au malade de M. Valleix , qui , avant l’injection iodée , avait déjà subi sans succès deux opérations de thoracentèse , il a

éprouvé, lui aussi, une amélioration sensible , et au moment de sa sortie, l’épanchement, sans avoir complètement disparu, avait cependant diminué de beaucoup.

L’un des malades de M. Aran a subi , comme nous l’avons vu , trois injections ; il n’existe donc aucune espèce de danger à multiplier ces opérations et à imiter en cela la conduite de certains chirurgiens, qui répètent très-souvent les injections dans l’intérieur des collections purulentes ou sanguines et ne guérissent qu’à ce prix. Or ce fait suffit pour que nous nous demandions si, dans ces cas de pleurésies purulentes, il ne serait pas possible d’employer le traitement que M. Boinet a préconisé dans ces derniers temps pour le traitement des kystes de l’ovaire, d’enfoncer à travers l’ouverture du trois-quarts une canule en gomme élastique , munie à son extrémité d’une peau de baudruche, et qu’on fixerait à demeure. Cette canule, placée dans l’un des points les plus déclives de la poitrine , donnerait issue aux liquides au fur et à mesure qu’ils se formeraient, sans permettre à l’air de pénétrer dans l’intérieur du foyer ; de plus , elle fournirait une ouverture toujours béante par laquelle on pratiquerait des injections toutes les fois qu’on le jugerait convenable.

En présence des faits que nous venons de citer , il est permis de se demander si l’on doit hésiter avec autant de frayeur à porter la teinture d’iode dans l’intérieur de la plèvre , surtout si l’on réfléchit que ces injections ont été faites dans des circonstances fâcheuses , dans des pleurésies chroniques invétérées , dont quelquesunes offraient de graves complications, et qui avaient résisté aux traitements les plus rationnels et les mieux appropriés.

Dams les six cas que nous avons cités , les deux morts qui ont eu lieu sont arrivées par suite de circonstances tout à fait étrangères à l’opération. Quant aux quatre autres malades, leur état a été sensiblement amélioré, et je ne vois pas de médication , dans les circonstances fâcheuses où ils se trouvaient, susceptible de produire de

pareils résultats. Pour nous, ils sont de nature à éveiller l’attention des pathologistes et à susciter de leur part de nouvelles recherches pour voir si ces injections n’auraient pas quelque utilité dans certains épanchements de liquide séreux, dont la résorption aurait résisté à l’évacuation pure et simple de la poitrine.