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1 a cas dont il s’agit, q i î les plaies fournirent une suppuration sanguinoL ute pendant deux ou trois joursavant que le sang sortît à flots. De même que dans le cas précédent, je liai l’artère crurale au pli de l’aîne, de manière à conserver l’origine de la musculaire profonde. Le blessé n’a survécu que trois jours , succombant aux seuls progrès de l’état de faiblesse dans lequel il avait été plongé , et par la suppuration abondante dont son membre était le siège avant que les hémorrhagies se manifestassent, et par la perle d’une assez grande quantité de sang. Chez ce sujet , et par une disposition anatomique des plus rares , l’artère musculaire profonde ^ qu’on sait naître de l’artère crurale à deuxpouces, à dix-huit lignes ou un pouce au moins, au-dessous du ligament de Fallope, avait son origine immédiatement derrière ce ligament , ou pour autrement dire, derrière l’arcade crurale; de telle sorte que pour une hémorrhagie, dont cette artère musculaire profonde, ou les artères perforantes qui en proviennent , auraient été la source immédiate, la ligature de l’artère crurale, faite même très près de l’arcade crurale, aurait été insuffisante : il aurait fallu lier l’artère iliaque externe. Cela me conduit à faire observer d’une manière générale pour la cuisse, que les deux artères crurale et musculaire profonde pouvant être également l’une ou l’autre, ou môme toutes deux ensemble , la source de l’hémorrhagie con-

sécutive dans les blessures par armes à feu, des cas pourraient se présenter clans lescpiels pour mettre fin à l’issue du sang, il faudrait lier Tarière crurale, non pas au-dessqus de l’origine de l’artère musculaire profonde, mais au-dessus de celte origine, le plus près possible de l’arcade crurale.

Le cas suivant , bien que l’issue ait été funeste, est remarquable par un événement imprévu, dont le souvenir n’est pas à dédaigner , je crois. Peutêtre pourrait-on, dans d’autres circonstances, recourir avec plus de fruit , sinon avec plus de bonheur, au moyen par lequel j’étais, parvenu à ranimer pendant quelques instants une vie qui paraissait complètement éteinte. Un autre de nos blessés avait eu l’épaule droite traversée d’avant en arrière par une balle qui avait passé un peu audessous de l’articulation, et en dedans de l’humérus, Cet os avait été fracturé, mais sans éclats, et de telle sorte que celte fracture fut méconnue, Je croyais fil plaie bornée aux parties molles ; erreur qui, je dois en convenir, a bien pu contribuer à faire naître l’accident qui a causé la mort, le membre ayant été abandonné à lui-même, ou du moins n’ayant pas été maintenu dans une aussi parfaite immobilité que cela aurait du être. Après quinze joqrs passés sans accidents , le blessé éprouve une première hémorrhagie, puis une seconde, puis une troisième, à quinze ou vingt heures d’intervalles les unes des autres, mais

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toutes si légères que je crois devoir n’y opposer que des moyens simples : j’attends une indication plus positive de pratiquer la ligature de 1 artere axillaire ; car celte ligature était le seul secours efficace qui aurait convenu en cette circonstance. XJne nouvelle perte de sang ne tarda pas à se manifester; mais, au lieu d’être seulement assez considérable pour obliger à prendre ce parti, elle (ut vraiment; extraordinaire. Elle survint de très grand matin : le blessé tomba soudain dans une syncope qui ne lui permit pas de demander du secours. D’autres blessés, placés très près de lui, n’en furent point avertis. Nous ne pûmes savoir au juste à quelle heure cette hémorrhagie s’était déclarée, et je pus seulement en observer les trop fâcheux effets, au moment où j’approchai de ce blessé, le matin, à l’heure de la visite. Sa couche était inondée de sang : il était presque sans pouls, avait perdu complètement connaissance : tout son corps avait la pâleur et le froid de la mort. Cependant, comme il respirait encore, bien qu’à d’assez longs intervalles, je résolus de le soumettre à toutes les stimulations qu’on dirige communément contre la syncope, en piême temps que je formai le projet de lier l’artère axillaire, si je parvenais à ranimer en lui la flamme de la vie qui paraissait si près de s’éteindre. Je’ songeai même à lui rendre par la transfusion une partie du sang qu’il avait perdu ; car ce malheureux mourait exsangue. On prodi-

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gua , mais 6ans succès aucun, les frictions tout le corps, les aspersions d’eau froide au visage , les fumigations avec de fort vinaigre, avec 1 ammoniaque, dans les narines, sur les yeux, etc. Pendant ce temps, l’idée me vint de réduire de moitié la capacité du système artériel , en comprimant 1 aorte abdominale à travers les parois de 1 abdomen, pour faire que le peu de sang qui se trouvait encore en circulation fût refoulé vers le cœur et le cerveau , et fournît à ces organes l’ali rue ni nécessaire à leur action. Je n’avais pas mal auguré de ce moyen, bien que le résultat définitif n ait pas répondu à l’effet que j’en obtins d’abord. Apres quelques instants d’une forte compression sur l’aorte abdominale , compression qui devait intercepter le passage du sang dans cette artère, le blessé se ranime; ses joues et ses lèvres se colorent ; il recouvre connaissance; il promène ses regards autour de lui; il me reconnaît, répond à quelques questions que je lui adresse, et, de lui-même, il exprime un sentiment de bienêtre. Qu’on juge de ma surprise et de ma satisfaction ! Je jouissais d’avoir été aussi heureusement inspiré, et je m’occupais déjà des préparatifs nécessaires pour la ligature de l’artère axillaire. Je me demandais si je ferais plus encore pour le salut de ce blessé, en le soumettant à la transfusion. Mais vains projets ! vain espoir! Après cinq ou six minutes, il perdit de nouveau connaissance, et ne tarda pas à rendre le dernier soupir.

Le dernier cas, enfin , d’hémorrhagie consécutive a pour sujet l’un des deux malheureux qui, le 29 juillet même, eurent à subir l’amputation du bras dans l’article. J’avais fais ces deux opérations diflére minent, non comme essai, non pour comparer deux méthodes dissemblables : on pense bien que depuis long-temps j’ai des idées arrêtées sur ce que je crois être la meilleure manière de procéder à l’extirpation du bras. Je dois avoir , comme tout chirurgien, une méthode de prédilection. Celle que j’ai le plus souvent mise en usage, celle que je voudrais pouvoir pratiquer dans tous les cas, c’est l’opération à deux lambeaux, l’un antérieur, l’autre postérieur, lambeaux séparés à leur base par le plus petit diamètre de la cavité glénoïde , et dont la réunion facile peut être suivie d’une guérison très prompte. C’est de la sorte que fut pratiquée l’une des deux opérations que je rappelle en ce moment : les suites en furent si simples, et le résultat si favorable, que l’homme auquel je l’avais laite fut du nombre des premiers blessés qui quittèrent l’hôpital. Son moignon, très heureusement conformé, ne présente qu’une cicatrice linéaire verticale.

Pour 1 autre, au contraire, les circonstances de la blessure m’avaient paru exiger que je renonçasse à celle méthode. C’était, non pas la partie supérieure du bras, mais l’articulation même qui avait été horriblement fracassée par une balle :

g était sur-tout en avant et en arrière que les chairs du moignon de l’épaule étaient le plus désorganisées. Pour composer deux lambeaux de parties molles à peu près saines, il Aillait qu’ils fussent, l’un supérieur ou externe^ l’autre inférieur ou interne. G est ainsi que fut pratiquée cette seconde extirpation du bras. Le rappellerai-je à cette occasion? Il en est de l’amputation du bras dans l’article comme de toutes les autres amputations dans les articulations, qui presque toujours pratiquées fort près des limites de la maladie, ou du désordre qui les nécessite, quelquefois même au milieu de parties plus ou moins altérées , ne comportent guère un mode uniforme et constant d’exécution.. Très différentes en cela sont les amputations dans la continuité des membres, qui, faites le plus ordinairement sur des parties saines, peuvent être pratiquées chacune en particulier, de la même manière dans tous les cas indistinctement. Pour ces dernières amputations, le chirurgien est libre presque toujours d’en agir comme il veut. Il est peu de cas, au contraire, où, pour les amputations dans les articulations, le choix de la méthode ou du procédé, nesoitpas subordonné à la manière d’être, infiniment variable , des parties sur lesquelles on doit agir, et où ne pouvant concilier la facilité ou la promptitude de l’exécution, et la disposition de la plaie la plus favorable pour la guérison, il ne faille sacrifier certains avantages à d’autres.

Ainsi, clans la seconde extirpation du bras, les deux lambeaux que j’avais formés avec les chairs les moins altérées de l’épaule, lambeaux à peu près quadrilatères l’un et l’autre , -se correspondaient de haut en bas, et se trouvaient séparés à leur base par tout l’espace compris entre le sommet de l’apophjse acromion et l’extrémité inférieure de la cavité glénoïde. L’opération terminée, je les avais rapprochés et mis en contact, mais sans la volonté d’établir entre eux une coaptation parfaite , et sur-tout sans l’espoir d’une réunion immédiate: ils n’étaient point assez semblables l’un à l’autre ; ils n’étaient point assez régulièrement circonscrits ; un trop grand intervalle les séparait à leur base; trop de chairs meurtries et désorganisées concouraient encore à les former* Quoiq u’il en soit, quinze jours se passèrent sans accidents ; je remarquais seulement avec peine l’air triste et chagrin du malade , jeune homme de vingtdeux ans, delà physionomie la plus agréable, du caractère le plus doux, et en qui tout intéressait. Déjà les ligatures mises après l’opération étaient tombées; mais deux ou trois fois après leur chute, la plaie avait fourni, dans les intervalles des pansements, du pus mêlé d’un peu de sang, en même temps qu’elle avait pris une teinte marbrée. Dans la nuit du 17 au 18 août, vingt jours après l’opération, une première hémorrhagie assez abondante se déclare.On l’arrête en comprimant le moignon. Deux

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ou trois heures plus tard , elle récidive sous mes yeux , le matin , à l’heure de la visite de nos blessés. 11 n’y avait point à temporiser : le malade avait déjà perdu beaucoup de sang-; il fallait le garantir d’un nouveau danger. Sans hésiter , je prolongeai en haut la plaie qui bornait en avant les deux parties du moignon ; j’allai à la recherche de l’artère axillaire, et j’en fis la ligature immédiatement au-dessous de la clavicule. Peut-être eussé-je mieux lait de la découvrir tout d’abord au-dessus de cet os, et de la lier immédiatement à son origine, c’est-à-dire sur la première côte, en dehors des muscles scalènes : j’en avais eu la pensée ; j’en fus détourné , moins par la crainte d’entreprendre une opération un peu plus laborieuse, que parcelle de faire une plaie nouvelle, une plaie en puits à la partie inférieure et latérale du cou.

Après celte ligature de l’artère axillaire audessous de la clavicule , le blessé parait hors de danger. Pendant huit jours il reprend des forces; il est moins découragé qu’il ne l’était avant, .et paraît plus confiant dans les soins que nous lui prodigu ons, et dans les ressources de la nature. Mais ce temps écoulé, nous étions au 25 août et au vingtseptième jour depuis le moment où l’opération avait été faite, une nouvelle hémorrhagie survient. Elle est peu abondante : j’hésite à croire que le sang vienne de l’artère axillaire elle-même qui avait été liée ; il pouvait n’èlre fourni que par des

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artérioles , et je crois devoir me borner à une compression exercée avec un tourniquet appliqué au-dessous delà clavicule. Mais le lendemain matin, le sang- sort de nouveau plus abondamment que cela n’avait eu lieu la veille; il sort manifestement de l’artère axillaire, trop promptement coupée par les ligatures, chez un sujet considérablement affaibli, et chez lequel le sang devait avoir perdu de sa plasticité. Force fut bien de faire une nouvelle opération , et de lier cette artère au = dessus de la clavicule, où je la mis à découvert par une incision transversale. Précédemment, j’avais embrassé l’artère dans deux ligatures , nouées sur un cylindre; celte lois, je fis agir les ligatures sans corps intermédiaire, et je coupai l’artère transversalement entre elles deux. Cette nouvelle opération s’opposa bien à toute récidive d’hémorrhagie : mais le blessé n’en relira pas le même bien-être que la précédente lui avait procuré ; ses forces allèrent toujours en déclinant.

Le 3i août il était dans une prostration des plus grandes. Il allait succomber prochainement , dans quelques heures peut-être , lorsque me flattant de l’idée qu’en lui fournissant une certaine quantité d’un sang frais, et riche en principes vivifiants et nutritifs, je pourrais sauverses jours, ou, du moins, prolonger son existence, et n’ayant d’ailleurs jamais été dans le cas d’observer par moi-même les effets delà transfusion , je me laissai aller au désir

de la faire à ce malheureux , qui était presque agonisant. lAin de nos internes, M. Andral, consentit généreusement à être saigné : toutes les précautions furent prises pour conserver au sang sa température et sa fluidité jusqu’au moment où il put être injecté doucement dans le système veineux, à la faveur d’une ouverture pratiquée à l’une des veines médianes. Mais cesprécautions furent vaines, et mes vœux superflus. Ce malheureux jeune homme, pour le salut duquel nous avions tant fait* et pour lequel nous nous serions dévoués plus encore s’il l’eut fallu , cessa de vivre peu d’instants aprèsqu’on luieûtinjecté unelivredesangenviron.

Durant le cours des accidents qu’il avait éprouvés , il s’était plaint d’une douleur au côté gauche , douleur qui avait paru céder à l’application d’un vésicatoire. A l’ouverture du cadavre, nous trouvâmes de ce côté les vestiges d’une pleuro-péripneumonie, qui avait été latente. Des caillots déjà assez consistants existaient dans l’artère axillaire, tant au-dessus du point qui avait été lié en dernier lieu, que dans l’intervalle des deux parties où les deux opérations successives avaient été faites. D’un autre côté, enfin, le sang que j’avais introduit dans le système veineux s’était accumulé, à ce qu’il nous a semblé, dans les cavités droites du cœur, qui en étaient distendues, et dans les grosses veines qui succèdent à la médiane.