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l’humérus pour celle du coude, et à l’extrémité inférieure des os de l’avaul-bras pour l’articulation du poignet, pour ces blessés, dis-je, j’aurais peutêtre pu suppléer à l’ampulation du membre par la seule résection de l’os, pratiquée à quelque distance au-dessus et au-dessous du désordre; méthode dont Boucher de Lille avait eu l’idée, et que Percv, qui la préconisait, prétendait avoir employée souvent avec succès. Sans avoir des idées bien arrêtées sur les avantages et les inconvénients de cette méthode, sans savoir précisément si, par elle, on peut espérer conserver un membre plus souvent qu’on ne sauve la vie en pratiquant l’amputation, je n’ai pas cru devoir l’expérimenter. Cependant les circonstances auraient été bien plus favorables dans la position où nous étions, qu’elles ne peuvent l’être aux armées; et nul chirurgien peut-être n’est plus partisan que je ne le suis de toutes les sortes de résections, de toutes les ablations, de tous les retranchements partiels d’os malades , soit dans les articulations, soit hors des articulations , en conservant les chairs qui les entourent. Peut être même m’accordera-t-on d’avoir étendu celle ressource importante de la chirurgie, et de l’avoir appliquée heureusement à des cas pour lesquels elle ne semblait pas devoir convenir : c’est ainsi que j’ai pratiqué un assez grand nombre de fois, et presque toujours avec succès, l’ablation, ou totale, ou partielle

de l’un des os du métacarpe, ou de l’un de ceux du métatarse, pour conserver un doigt ou un orteil, principalement le pouce à la main , ou le gros orteil au pied. Sur-tout } la résection des parties osseuses d’une articulation dans la maladie qu’on nomme tumeur blanche, il me semble qu’on ne saisit pas, aussi souvent qu’on devrait le faire, les occasions dans lesquelles elle peut être substituée à l’amputation des membres avec de grandes probabilités de succès. La plupart des chirurgiens en sont trop peu partisans. Quatre fois j’ai enlevé toute l’articulation du coude ; et trois de ces opérations ont réussi merveilleusement. Tout récem- ✓

ment, je veux dire , il y a quelques mois , j’ai fait la même opération au poignet pour conserver la main , et à l’articulation du pied pour conserver le pied et la jambe; et mes efforts ont été couronnés de succès. Au poignet , j’avais enlevé un pouce environ de l’extrémité inférieure de chacun des os de l’avant-bras ; et à l’articulation du pied, une portion un peu plus considérable encore de l’extrémité tarsienne du tibia et du péroné. Contre mes vœux, la main ne s’est pas soudée avec l’avant-bras; elle a même trop de mobilité, trop de flexibilité , mais enfin elle est conservée. Le pied, au contraire, ne fait plus qu’un avec la jambe, et concourt parfaitement à supporter le poids du corps. Le sujet de ce dernier cas est un jeune homme de quinze ou seize ans , qui, au moment

où j’écris , est encore dans nos salles de l’hôpital de la Charité, mais qui pourra bientôt, reprendre son état de menuisier, en se servant d’un soulier à semelle et à talon très élevés. Mais, tout prévenu que je puis être en faveur de la résection des os, considérée en général, je me sens disposé à lui préférer l’amputation du membre dans les coups de feu des articulations , soit que cette amputation doive ou puisse être faite dans l’articulation même qui est le siège du désordre , soit qu’il convienne mieux de la faire au-dessus de celte articulation. Je voudrais pouvoir développer mes doutes sur les avantages de la résection appliquée au cas dont il s’agit; mais, en le faisant, je m’engagerais dans une discussion, qui ne serait pas déplacée, sans doute , mais qui me ferait franchir les limites dans lesquelles j’ai voulu me circonscrire.

Voilà pour les blessures des membres avec fracas des os. A une autre cathégorie se rapportent les plaies bornées aux parties molles. Nous les avons vues en assez grand nombre. N’était le cas assez rare, où un vaisseau considérable, j’entends dire une grosse artère , pourrait avoir été atteint, sur-tout si de cette lésion d’un gros vaisseau devait résulter une hémorrhagie primitive , ces plaies des membres bornées aux parties molles sont, de toutes les blessures par armes à leu, généralement les plus simples, soit qu’on les considère en elles-mêmes , soil qu’on lesenvisage sous le rapport du traitement

, ( «8 ) pii leur est applicable. A cause de cela, il semble .même epi’il ne peut plus y avoir à glaner dans celle partie du champ de la chirurgie militaire. Cependant, c’est aux plaies de cette sorte que se rapporte principalement la question tant controversée de l’utilité ou de l’inutilité de ce qu’on nomme le débridement dans les plaies d’armes à feu; c’est pour elles qu’il importerait le plus d’établir d’une manière précise les cas dans lesquels ce moyen doit être employé , et ceux dans lesquels il est tout au moins inutile. Nos blessés m’ont mis à même de faire sur ce sujet quelques remarques :

mais franchement je ne les crois pas assez impor-

tantes, pour qu’il soit nécessaire que je les communique. Une seule me semble un peu nouvelle ; elle a rapport aux plaies les plus superficielles, aux cas dans lesquels une balle a parcouru un trajet plus ou moins étendu sous la peau, en labourant au milieu du tissu cellulaire sous-cutané. A cause de la grande tendance de ce tissu cellulaire à s’enflammer et à suppurer, ces plaies deviennent constamment le siège d’une inflammation vive, qui s’étend quelquefois assez loin, et d’une suppuration abondante: souvent des abcès se forment dans l’intervalle des deux orifices delà plaie ; et ces abcès nécessitent qu’on fasse une ouverture intermédiaire : ou bien la peau s’amincit, et ne peut plus se recoller que difficilement aux parties sous-jacentes : toutes choses qui font que ces plaies, en apparence si simples, ne

.. .retient que très lentement vers la guérison. L.o qu’il y aurait de mieux à faire dans les blessures de celte sorte , ce serait de Tendre de prime abord l’espèce de canal qu’elles représentent, ou, en d’autres termes de diviser toute la portion des téguments comprise entre les deux orifices. J’ai la conviction intime que de celte manière on abrégerait beaucoup le temps nécessaire à leur guérison. Je rue borne à cette remarque sur les plaies bornées aux parties molles, et me hâte d’aborder un dernier sujet vraiment digne- d’attention, et qui me paraît offrir un véritable intérêt; ce sont les complications secondaires, ou les accidents consécutifs dont les plaies d’armes à feu, quel qu’en soit le siège, sont également susceptibles. J’ai, à dire ce que nous avons eu à observer de plus remarquable sous ce rapport à l’hôpital de la Charité. On verra en quoi nous avons été favorisés ou mal partagés, heureux ou malheureux.

Accidents consécutifs communs; gangrène; pourriture d’hôpital; tétanos; érysipèle traumatique; embarras des premières voies ; inflammations intérieures; résorption et consomption purulentes; hémorrhagies consécutives.

Une inflammation érysipélateuse plus ou moir » étendue^ la pourriture d’hôpital , la gangrène pu

prement clile à l’état de sphacèle , le tétanos, des hémorrhagies consécutives, l’état saburral des premières voies , la résorption purulente, la consomption résultant d une suppuration excessivement abondante ; voilà les complications secondaires dont il s’agit, complications communes, sans doute, aux blessures de tous genres , mais beaucoup plus fréquentes dans les plaies d’armes à feu , en même temps qu elles y revêtent généralement un caractère plus grave. Ce sont autant de maladies nouvelles, les unes locales ou inhérentes aux blessures elles-mêmes, les autres éloignées, qui, Jorsqu’elles adviennent, troublent la marche de la plaiequ’elles compliquent , intervertissent la succession naturelle de ses phénomènes , nécessitent d’importantes modifications dans son traitement, en même temps que chacune d’elles en particulier présente des indications, qu’on ne parvient pas toujours à remplir efficacement. Ce sont ces complications, ou ces accidents consécutifs , au moins autant que les accidents primitifs, qui , dans les camps, dans les hôpitaux, déterminent quelquefois une mortalité si effrayante parmi les blessés. Au caractère des plaies elles-mêmes, il faut joindre , comme ayant la plus grande influence sur la manifestation de ces accidents, sur leur fréquence , et sur leur caractère plus ou moins grave dans les lieux où des blessés sont réunis en grand nombre , la mauvaise disposition des hôpitaux, leur situa-

tion insalubre, le malheureux concours de maladies épidémiques, la mauvaise nourriture , ou seulement des écarts de régime, une température trop élevée ou trop basse , de grandes variations dans l’état de l’atmosphère, la malpropreté des objets qui servent au pansement, le mauvais état du moral chez les blessés eux-mêmes, etc.

Quelles qu’en aien t été les raisons, nos blessés on i été complètement exempts de quelques-uns des accidents consécutifs dont je faisais à l’instant l’énumération. D’abord; point de gangrène proprement dite, du moins de gangrène s’étendant au-delà des limites mêmes des plaies , et présentant des indications différentes de celles qu’il avait été convenable de remplir au moment où ces plaies venaient d’êire faites. Aussi, des diverses amputations qui ont été pratiquées secondairement , aucune ne l’a élé pour remédier au sphacèle d’un membre : toutes ont été faites chez des sujets en proie, soit aux fâcheux effets d’une suppuration trop abondante , soit à ceux d’une résorption purulente, et dans le but d’arrêter les progrès des uns ou des autres.

Aucun de nos blessés non plus n’a élé atteint de tétanos, ou n’a seulement éprouvé les phénomènes précurseurs de cet accident si redoutable: et , chose singulière , dans le même temps où nous leur prodiguions nos soins, un homme, placédans les salles de la clinique interne de notre hôpital, succombaità un tétanos traumatique qui s’étaitdé-

rlaré chez lui , quinze ou vingt jours après une blessure lorl légère, que cet homme s’était faite à la plante du pied avec un clou. Il est vrai, et la remarque en a été faite depuis long-temps, soit pour les plaies d’arquehusade , soit pour les blessures de toute autre sorte ; il est vrai , dis -je, que ce ne sont pas les plaies les plus étendues , les blessures accompagnées d’un grand désordre et les plus graves en apparence, quidisposent le plus à celte redoutable affection. On voit bien plus souvent le tétanos survenir dans des cas de simples piqûres, de morsures, en un mot, de blessures peu étendues , mais dans lesquelles quelques cordons ou quelques filets nerveux ont été piqués, lacérés, contus, meurtris, distendus, déchirés, en un mot, plus ou moins fortement irrités. Une chose tout aussi bien démontrée par l’expérience, c’est que le tétanos se déclare bien rarement par le seul fait de 1 existence d’une plaie quelconque , et sous la seule influence du caractère de cette plaie : quelque cause éventuelle contribue presque toujours à son développement. Lapins puissante parait être l’impression vive et subite du froid sur la surface d’une plaie, ou le refroidissement général du corps d’un bl essé. Lnlre autres faits probants à cet égard que je pourrais citer, en voici un bien remarquable, et sous le point de vue dont il s’agit, et sous celui du résultat heureux auquel je suis parvenu. Qu’il me soit permis de le rapporter en peu de mots,

quoiqu’il soit étranger aux blessures par armes à l'eu.

Il y a trois ans , j’avais opéré une jeune fille de quinze ans, chez laquelle, à la suite d’une brûlure ancienne, plusieurs des doigts de la main gauche étaient maintenus renversés sur la région dorsale du métacarpe par des cicatrices formant bride. J’étais parvenu , non toutefois sans beaucoup de difficultés, à ramener les doigls dans une situation très approchante de leur situation naturelle. Plusieurs plaies occupaient le dos de la main : elles étaient en voie de cicatrisation , lorsqu’au douzième ou quinzième jour de l’opération , la jeune fille recul dans son lit, pendant une nuit entière , l’impression d’un air froid qui pénétrait par une fenêtre placée près d’elle , et dont un carreau avait été cassé. Dès le lendemain , elle est prise d’une douleur vive dans le cou , dans la poitrine et dans les membres supérieurs. Cette douleur persista sans raideur des parties qui en étaient le siège, et sans trisinus, pendant quelques jours , en sorte qu’il était assez naturel de soupçonner l’existence d’une simple affection rhumatismale. C’est d’après cette pensée que furent administrés les premiers secours. Mais bientôt se déclarèrent les phénomènes du tétanos le mieux caractérisé. Il fut général : seulement quelques jours se passèrent , avant qu’il eût atteint son plus haut degré d’intensité. 11 était de l’espèce qu’on pourrait appeler chro-

nique. On se prémunit tle bonne heure contre l’obstacle que le rapprochement des mâchoires aurait pu mettre à l’ingestion de quelques remèdes et de quelques aliments, en tenant la bouche eritr’ouverte avec un bâillon. Les premiers secours ne furent point efficaces , et n’empêchèrent pas les progrès de la roideur du tronc, des membres, et des parois abdominales , qui fut portée au plus haut degré. Cependant j’en triomphai au moyeu de l’opium , qui fut donné à des doses presque extraordinaires, sur-tout eu égard à l’âge du sujet, et de bains de vapeur administrés plusieurs lois chaque jour, la jeune malade étant dans son lit.

Mêmes circonstances favorables relativement à celte complication des plaies , généralement si meurtrière quand elle vient à se déclarer d’une manière épidémique , qu’on nomme pourriture d’hôpital. Un seul de nos blessés en a été atteint ; encore s’est-elle montrée chez lui à l’état le plus simple, et a-t-elle cédé aux premiers moyens que j’ai mis en usage pour en arrêter les progrès. Ce blessé était uri de nos amputés du 29 juillet , conséquemment un de ceux qui avaient été opérés peu d’instants après leur blessure. Je lui avais fait l’amputation de la cuisse pour un horrible fracas de l’articulation du genou gauche; et conformément à mes principes, je n’avais pas tenté la réunion immédiate de la plaie , l’opération ayant dû être pratiquée, et l’ayant été , en effet . assez près ou

1res près des limites du désordre. Cette plaie n’offrit rien de particulier, et suivit une marche régulière jusqu’au dixième ou douzième jour. Mais vers ce temps, sans prodromes aucuns , sans phénomènes antécédents , elle devint pâle et blafarde, se couvrit, non pas de cette matière glutineuse, tendant à l’acidité, d’un blanc grisâtre, et adhérente àlasurfacedeschairs, dont la production incessante caractérise l’espèce la plus commune de la pourriture d’hôpital , mais de flocons albumineux épars : de ces flocons, les uns étaient très minces, d’autres assez épais, ceux-ci semblaientidentifiés avec le tissu des chairs , et paraissaient comme des aphtes disséminés sur lasurlace de la plaie; ceux-là , au contraire, y adhéraient fort peu , et cédaient à la plus légère abslersion, ou se mêlaient d’eux-rnêmesau pusdont la plaie était inondée, pus séreux et de mauvaise qualité. Ce singulier aspect, qui ne permettait guères de méconnaître , soit un état imminent de pourriture d’hôpital, soit cette pourriture elle-même , mais avec des caractères particuliers, la plaie le conserva pendant plusieurs jours. Bientôt nous vîmes des lambeaux grisâtres, et comme mortifiés, de tissu cellulaire et d’aponévroses , se détacher à chaque pansemen t de dessous la peau, et de plusieurs des interstices musculaires. Celte sorte de mortification ou de gangrène, que les chairs proprement dites ne partagèrent point, se prolongea encore, après même que l’état de la plaie se fût amélioré

sous d’au 1res rapports î car, ayant voulu, clans l’espérance de procurer au blessé une plus prompte guérison, tenter la réunion secondaire de celte plaie , j’obtins bien en partie le résultat que je me proposais, mais deux abcès se formèrent à l’opposile l’un de l’autre , à quelque distance au dessus de l’extrémité du moignon; et par les ouvertures de ces abcès s’échappèrent d’autres parcelles d’a ponévroses, d’autres paquets de tissu cellulaire, frappés de mortification.

Tous ces phénomènes locaux se succédèrent sans trouble, saris dérangement aucun dans l’économie, sans désordres fonctionnels remarquables : le blessé n’avait point de fièvre; il conservait ses forces ; seulement il avait la langue un peu. rouge et luisante, et n’exprimait pas le désir de prendre des aliments. Je lui cachai soigneusement, et ce qu’il y avait d’insolite dans l’état de sa plaie , et plus encore la crainte que j’eus, dans le principe, que cette complication ne prît un caractère plus fâcheux. Il fut mis à l’usage intérieur de 'l’extrait de quinquina , et la plaie fut tenue continuellement couverte, soit avec des tranches de citron ,, soit avec delà charpie imbibée de fort vinaigre ou imprégnée de chlore : je me servais d’une eau fortement acidulée pour l’abslerger pendant quelques minutes à chaque pansement; et comme je ne suis pas convaincu que la pourriture d’hôpital n’est pas contagieuse, j’avais pris quelques précautions pour

empêcher que ce blessé ne devînt un centre d’infection, ou que par lui la même affection ne se communiquât à d’autres blessés qui étaient dans la même salle. Au reste, mes craintes s’évanouirent promptement. Qu’il y ait eu réellement pourriture d’hôpital chez ce blessé, ou que sa plaie ail éprouvé une complication d’un autre genre, et que je ne puis définir, celte complication n’a duré que sept à huit jours, passé lesquels la nature s’est livrée sans relâche, et sans nouvelincident fâcheux, à la réparation du désordre qui avait eu lieu précédemment, et à la consolidation du moignon. Cependant l’entière guérison du blessé se fit attendre jusqu’à la fin de septembre. Mais à cette époque, Vavasseur put quitter l’hôpital et rentrer au sein de sa famille. Je cite le nom de ce blessé, homme déjà âgé de 42 ans, cordonnier de profession , qui, après avoir rempli ses devoirs de bon et de brave citoyen , se faisait remarquer parmi ses compagnons d’infortune, par sa patience, sa résignation, et était tout entier à la pensée de pouvoir bientôt entreprendre une nouvelle profession , pour être encore utile à sa femme et à ses enfants.

Si ce blessé a été réellement atteint d’une pourriture d’hôpital, dont nous avons été assez heureux pour arrêter les progrès, quelle a pu être la cause de celte complication, que lui seul a éprouvée ? Je l’ignore. Quand un tel accident des plaies vient à ... .îx-.iiper d’une manière épidémique dans des

lieux où se trouvent rassemblés des blessés en plus ou moins grand nombre, il est facile, en général, d’en expliquer l’origine : on remonte aisément aux circonstances qui ont préparé l’invasion de l'épidémie ; on démêle toutes celles qui ont favorisé son extension, ses progrès, et qui la rendent plus ou moins meurtrière C’est parce qu’on a pu étudier, et qu’on a étudié avec soin tout ce qui se rapporte aux épidémies de ce genre, qu’on est parvenu à les rendre moins fréquentes qu’elles ne l’étaient autrefois. C’est sur-tout ce qu’on a lait pour l’assainissement de nus hôpitaux, qui les a rendues si rares. Il y a vingt ans que je suis à l’hôpital de la Charité, et je n’y ai vu d’autre épidémie de pourriture d’hôpital que celle qui régna dans tous les hôpitaux de la France en 181.4 y cl qui fit alors de si grands ravages. Durant celle période de temps , trois ou quatre individus ayant une plaie , un ulcère , ou quelque autre affection dialytique, ont été atteints isolément de pourriture d’hôpital, et cela à d’assez longs intervalles. J’ai fini par découvrir la cause de cet accident, qui, de sporadique qu’il était d’abord, aurait pu faire germer une épidémie, ou qui tout au moins aurait pu et aurait peut-être dû se reproduire plus souvent. A l’une des extrémités de la plus grande des salles d’hommes dans notre service de chirurgie , se trouvent deux lits qui occupent deux encoignures et sont assez isolés de

tous les autres. C’est là seulement , c’est chez des blessés placés dans ces lits qu’elle s’est déclarée dans les trois ou quatre cas que je rappelle. La première fois, rien ne m’avait porté à soupçonner une cause agissant spécialement sur les malades placés dans cette partie de la salle : une seconde fois, je considérai l’événement comme un pur effet du hasard ; mais à la troisième ou à la quatrième fois , cherchant à me rendre raison d’un fait aussi singulier, je m’aperçus que dans l’intervalle de ces deux lits, assez isolés d’ailleurs des autres lits de la salle, se trouvaientdeux fontaines avec des baquets bien souvent remplis d’eau malpropre. Dans le voisinage de ces fontaines, l’atmosphère devait être habituellement imprégnée d’humidité, et peut-être de quelques miasmes impurs. Je pensai que cette circonstance , à laquelle devait se joindre , sans doute , quelque prédisposition individuelle, puisqu’autrement on aurait observé bien plus souvent les mêmes effets, je pensai, dis-je, que cette circonstance devait avoir influé sur le développement de la pourriture d’hôpital. Je fis enlever les deux fontaines qui furent placées dans une partie de la salle où le renouvellement de l’air pouvait se faire avec plus de facilité : je fis veiller à ce que les baquets de ces fontaines ne fussent pas trop continuellement remplis d’eau, et à ce que surtout on n’y laissât pas séjourner de l’eau infecte. Ces précautions ont été prises il y a sept ou huit

ans; oncques depuis, Ja pourriture d’hôpital ne s’est montrée dans nos salles.

Ainsi donc, pour en revenir à ceux des blessés dans les journées de juillet, qui ont reçu nos soins cà l’hôpital de la Charité, aucun d’eux n’a été atteint de véritable gangrène, et sur-tout de gangrène à l’état de sphacèle : aucun d’eux, amputés ou non amputés, n’a été affecté de tétanos : chez un seul d’entre eux, la plaie provenant d’une amputation de la cuisse s’est un moment compliquée, soit d’une véritable pourriture d’hôpital , soit d’un état particulier qui avait avec celte dernière la plus grande analogie, complication à laquelle il a toutefois heureusement échappé. Mais d’autres accidents, tout aussi graves que ceux-là, ne les ont point épargnés. Je ne parle pas du simple état saburral des premières voies, dont un grand nombre d’entre eux a été affecté , et qui chez presque tous a promptement cède à un éniéto-catharlique : ni même de l’érysipèle traumatique, bien qu’il ait été aussi assez fréquent, et qu’il se soit terminé par la mort chez deux ou trois individus, dont les blessures toutefois assez peu graves ne semblaientguères susceptibles d’une aussi malheureuse issue. Les accidents que j’ai particulièrement en vue , et cpii ont eu la plus grande part à la mortalité qui a eu lieu parmi nos blessés, ont été, chez quelques uns, l’épuisement ou la colliquation causée par une suppuration trop abondante; chez d’autres,

des inflammations intérieures, soit qu’elles lussent, ou non , liées à quelque travail de résorption purulente ; ou bien cette même résorption, avec ou sans inflammation des veines, avec ou sans dépôts secondaires, avec ou sans foyers de pus dans le parenchyme de quelques viscères ; chez d’autres enfin, des hémorrhagies secondaires.

J’ai recueilli quelques notes sur ces divers accidents, qui ont été si funestes à quinze ou vingt de nos blessés, malgré tous les secours que j ’ai pu leur prodiguer. J’avais pensé un moment à exposer ici ce qu’ils m’ont offert de plus curieux : j’aurais pu saisir celte occasion de développer quelques idées, qui ne sont peut-être pas tout-à-fait communes, sur la différence qui existe entre la simple consomption purulente et les effets assez variés de la résorption du pus , sur le mode de formation , sur les phénomènes d’invasion, et les progrès de ces collections de pus qu’on trouve si souvent dans la substance du foie , du poumon et de quelques autres organes parenchymateux à l’ouverture des sujets qui succombent après diverses opérations, ou à la suite de plaies plus ou moins étendues. Mais, ce que j’ai observé chez nos blessés, relativement à ces objets divers, ne m’a rien présenté qui dépendît du caractère propre de leurs plaies, rien qui leur fût particulier, rien qu’on ne puisse remarquer et qu’on ne remarque, en effet, dans le cours ordinaire de la pratique chirurgicale. J’ai , en

conséquence, résolu de me borner à l’examen d’une seule des complications qui ont concouru à la mortalité de nos blessés, mais aussi de la plus curieuse et de la plus importante à bien connaître sous le rapport chirurgical , l’hémorrhagie secondaire, complication presque particulière aux blessures du genre de celles que nous avons eu à traiter.

Plusieurs de nos blessés ont donc éprouvé des hémorrhagies consécutives, accident des P1 us graves et justement redouté dans les plaies d’armes à feu. Cinq cas de ce genre que j’ai eu à observer, chacun remarquable par quelques circonstances particulières, m’ont mis à même de réfléchir sur l’origine de l’accident dont il s’agit, et sur ce qu’il y a de mieux à faire pour y remédier.

On l’attribue communément à la séparation des eschares, séparation opérée avant l’oblitération complète des vaisseaux primitivement ouverts. Mais est-ce bien de cette circonstance là seulement qu’il dépend? Le sang ne s’échappe-t-il ainsi d’un ou de plusieurs vaisseaux, d’une ou de plusieurs artères, à une époque plus ou moins éloignée du temps où la blessure a été faite, que parce que l’escharre ne fait plus digue, que parce que les orifices des vaisseaux cessent d’être fermés, obturés par celte escharre, comme ils l’étaient depuis l’instant de la blessure? Je ne le pense pas. Celte

cause est réelle, sans cloute ; c’est même la seule qu’on puisse admettre pour les blessures bornées aux parties molles. Et, en effet, de quelle autre circonstance pourrait alors dépendre l’issue du sang? De quelle autre manière, par quel autre mécanisme pourraient ainsi survenir des hémorrhagies tardives, dans les cas de ce genre? Mais dans les plaies avec lésion,, avec fracas des os, dans les fractures plus ou moins comminutives, qui, plus souvent encore que les plaies bornées aux parties molles, éprouvent cette complication, tout porte à croire qu’une autre cause intervient; et cette autre cause, c’est l’action des fragments d’os sur les chairs, sur les vaisseaux ramollis par l’elFet du travail inflammatoire, travail auquel succède le travail de la suppuration ; c’est la lacération , la déchirure d’un ou de plusieurs de ces vaisseaux par les os avec lesquels ils confinent, par des esquilles avec lesquelles ils sont en contact. Il n’est pas impossible, non plus, que dans toute blessure par arme à feu indistinctement, le sanosoit fourni par les seuls vaisseaux capillaires, et que l’hémorrhagie dépende d’un état d’atonie générale, qu elle soit 1 effet de l’appauvrissement du sujet, appauvrissement causé, tantôt par des circonstances antérieures à la blessure, tantôt par les souffrances ou d autres phénomènes auxquels cette blessure a donne lieu ; dermeres eircoustances qui peuvent influer, comme bien on pense ,

sur les hémorrhagies produites immédiatement par les deux premières causes , ou qui doivent rendre leur influence plus certaine, plus efficace.

S’il m’était permis d’émettre quelques assertions générales, d’après un petit nombre de faits, mais de laits étudiés avec soin , observés sans prévention, sans idées préconçues, et qui les ont fait naître, je dirais que l’hémorrhagie par érosion ou déchirure des vaisseaux est plus tardive que celle qui dépend de la seule séparation des eschares. Parmi les cas que je vais mentionner bientôt, une seule fois l’hémorrhagie ne pouvait reconnaître que celle dernière cause , puisqu’elle compliquait une plaie bornée aux parties molles, une plaie sans fracture (c’élail une plaie de l’intérieur de la bouche); elle s’est manifestée le huitième jour de la blessure. Dans trois des autres cas, il s’agissait d’une fracture, et l’hémorrhagie ne s’est déclarée que vers le quinzième ou seizième jour. Le cinquième forme un cas à part, et je ne sais quel caractère assigner à l’hémorrliagie qui, chez un sujet auquel j’avais fait l’extirpation du bras, s’cst manifestée pour la première fois fort longtemps après l’entière détersion de la plaie, et plusieurs jours après la chute des ligatures.

Il paraîtrait aussi que l’hémorrhagie consécutive par déchirure des vaisseaux , toujours en admettant que tel est le caractère de celles qui compliquent les plaies avec fracas des os, il paraîtrait.

dis-je, que cetle hémorrhagie est plus fréquente à la suite des fractures de la cuisse qu’après celles des autres parties des membres : et cela est du sans doute à ce que généralement à la cuisse on procède avec moins de hardiesse aux incisions , aux débridements, à toutes les manœuvres qui seraient nécessaires pour l’extraction de toutes les esquilles , de tous les fragments isolés de l’os fracturé. Cet os est si profondément placé ; les chairs qui l’environnent ont , sur toute la circonférence du membre, une épaisseur si considérable ; tant de vaisseaux aussi les parcourent , les pénétrent , en occupent les interstices, qu’on craint de faire naître des accidents en cherchant à remplir d’une manière trop parfaite une indication , qu’on remplit si facilement et sans risques aucuns, à la jambe, au bras, à lavant bras. Et cette multiplicité de vaisseaux à la cuisse, et de vaisseaux considérables , ne devient-elle pas ensuite une prédisposition aux hémorrhagies consécutives? Car les chances, pour que cet accident ait lieu, doivent être en raison du nombre et de la grosseur des artères situées dans le voisinage des fragments de l’os fracturé. Ajoutons encore, pour la cuisse, la difficulté si grande qu’on éprouve à maintenir le membre dans un repos absolu , dans une parfaite immobilité , non moins qu à s opposer à la vacillation des esquilles ou des fragments de l’os.

Assez variée, comme on vient de voir, sous le

rapport de son origine ou delà cause immédiate qui la produit, l’hémorrhagie consécutive, dans les plaies d’armes à feu , ne se manifeste pas non plus de la même manière dans tous les cas, et n’est pas toujours accompagnée des mêmes circonstances. Tantôt elle est subite, instantanée ; elle paraît sans que rien ait pu la faire prévoir; tantôt, au contraire, l’écoulement d’une sérosité ou d’un pus roussâtre, dans les intervalles dedeuxou trois pansements, la précède et l’annonce, comme de faibles éclairs et le bruit lointain de la foudre annoncent un violent orage. Tantôt aussi elle est, dès sa première manifestation, presque aussi considérable qu’elle puisse l’être proportion nément à la grosseur du vaisseau ou des vaisseaux qui fournissent le sang, et telle qu’elle peut causer la mort, ou tout au moins compromettre gravement la vie du blessé : ou bien elle est peu abondante une première fois, et s’arrête d’elle-même : dansl’espoir qu’elle ne récidivera pas, on remet à faire une opération qui n’est pas ellemême sans danger, savoir, la ligature du tronc artériel principal d’où le sang provient ; cependant le sang coule de nouveau, puis s’arrête pour reparaître encore : hémorrhagies successives qui, pour être chaque fois peu abondantes , n’en causent pas moins un épuisement mortel, hâté par l’abattement qu’éprouve le moral du blessé en proie à cet accident.

Autre chose encore : selon la disposition des

plaies, tantôt le sang coule librement au dehors; il pénètre l’appareil appliqué sur la blessure, et si l’hémorrliagieest considérable, il inonde la couche du blessé: tantôt, au contraire, il s’épanche presque en totalité, ou en totalité même, au milieu du tissu cellulaire, dans les interstices des muscles; la partie se tu méfie considérablement, en même temps qu’une fluctuation insolite s’y fait sentir , en un mot, adviennent à-peu près les mêmes phénomènes qu on remarque dans 1 anevrisme faux primitif, moins la tension extrême et la teinte marbrée dé la partie qui est le siège de l’épanchement. Chacune de ces deux formes de l’hémorrhagie consécutive dans les plaies d’armes à feu , a quelque chose qui ajoute à la gravité de l’accident, comme aussi elle a son côté favorable. Dans l’une , c’est la dernière; il y a, par le fait de l’infiltration ou de l’épanchement du sang’ , un obstacle à ce que la perte de ce fluide vital soit absolument aussi considérable qu elle aurait pu l’être sans cela : mais, d’un autre coté , cette infiltration ou cet épanchement d’une grande quantité de sang cause un certain ravage ét une sortede dévastation dans la partie qui en est le siège. Que si, au contraire, le sang trouve une issue facile au dehors, c’est ce qui a lieu le plus ordinairement, les parties blessées étant presque toujours très relâchées, et les plaies béantes à l’époque où se manifestent les hémorrhagies consécutives, sans doute il peut couler si abondamment

qu’il en résulte line syncope mortelle : mais aussi il y a plus de chances pour que l’accident soit connu, pour qu’on en soit averti avant qu’il soit porté à ce degré extrême, et pour qu’on puisse secourir le blessé en temps encore opportun , et d’une manière utile.

Voilà pour l’origine et les principales manières d’être de l’hémorrhagie consécutive dans les plaies d’armes à feu. Mais il s’agit moins d’avoir sur ces deux choses des notions ou des idées un peu exactes, que de savoir quel moyen on peut opposer avec le plus d’avantages à un accident aussi grave, et de quelle manière il faul en diriger l’emploi. Supposé que le tronc artériel d’où le sang s’écoule immédiatement, où d’où naissent les vaisseaux secondaires qui le fournissent, soit accessible à nos moyens chirurgicaux, il n’est, à mon sens, qu’un seul parti à prendre, c’est de mettre ce tronc artériel à découvert, et d’en faire la ligature. Il faut s’y décider sans hésitation, comme sans délai: et celte ligature de Tarière qui fournit le sang médiatement ou immédiatement, il faut la /aire, non pas dans le lieu même de la blessure, comme, en général, il convient que cela soit dans l'anévrisme (aux primitif ordinaire , mais à quelque distance du côté du cœur. C’est le cas ou jamais d’appliquer à l’anévrisme traumatique avec effusion du sang , l’opération par la méthode dite mélhodedeHunter. J’ai besoin de m’expliquera cet

égard, et de justifieren peu de mots la règle ou le précepte que j’établis, parce que je crois être en désaccord à cet égard avec quelques autres praticiens, notamment avec quelques chirurgiens anglais.

Sans doute, il serait à désirer que dans tous les cas de plaie faite à une artère un peu considérable, et d^hémorrhagie provenant de cette plaie, on pût opérer dans le lieu même de la blessure, et placer des ligatures à la fois au-dessus et au-dessous de Fouverture dont cette artère est le siège , du côté du cœur et du côté du système capillaire. En même temps qu’en agissant de la sorte on met fin au danger présent , on se prémunit contre une nouvelle hémorrhagie par la plaie même de l’artère, dans le cas où la circulation venant à se rétablir très promptement au moyen des vaisseaux collatéraux , le sang serait rapporté dans cette artère avant qu’elle fût oblitérée. Personne n’est plus que moi convaincu des risques attachés à l’opération pratiquée selon la méthode de Hunter, dans les cas de plaie artérielle , j’entends dire sur-tout de plaie artérielle récente. Citerai-je un fait dans lequel j’ai été à la fois témoin et acteur, à une époque où je n’avais point encore des idées bien arrêtées sur tout ce qui a trait à la ligature des vaisseaux , et où je n’avais point encore recueilli tant d’observations à cet égard que j’ai recueillies depuis, fait qui fit alors une assez grande sensation, auquel j’attache moi-même un grand prix, que

beaucoup d’auteurs modernes ont invoqué , mais dont on a argué trop rigoureusement contre la méthode de Hunier , et en faveur de l’opération faite au lieu même de la blessure.

Ln iS:4 ou i8i5, un homme eut l’artère crurale ouverte par la pointe d’un couteau, qu’on lui avait plongé quelque peu au-dessous de la partie moyenne de la cuisse. Au lieu de découvrir l’artère là meme où elle était blessée, je la liai au bas de 1 espace inguinal, comme j’aurais fait en pratiquant l’opération suivant la méthode de Hunter, et par le procédé de Scarpa , pour un anévrisme spontané ou pour un anévrisme faux consécutif de la cuisse ou de l’espace poplité. Au dixième jour , une première hémorrhagie se déclare par la plaie résultant de l’opération : je crus bien faire d’employer une ligature d’attente que j’avais placée audessus des ligatures principales ; car, à celte époque, je n’avais point encore renoncé aux ligatures d’attente. Bientôt, nouvelle hémorrhagie, qui m’oblige à placer de nouvelles ligatures sur l’artère crurale, plus près du pli de l’aine, après avoir agrandi la plaie dans ce sens. L’hémorrhagie se reproduit encore. Alors, etalors seulement, je présumai, et je reconnus bientôtqu elle s’était faite d’une touteautre manière que je ne l’avais d’abord pensé: le sang, s’échappant de l’artère crurale par la blessure qui y avait été faite primitivement , s’était frayé une voie de basen haut jusqu’à la plaie provenant de l’opéra-

lion. Je prolongeai cette plaie jusqu’au dessous de celle que l’instrument vulnérant avait faite : l’artère crurale avait été transpercée non loin de l’ouverture du troisième adducteur; je l’embrassai dans deux ligatures, séparées l’une de l’autre par la plaie même dont elle était le siège. 11 n’y eut plus de nouvelle hémorrhagie, et le blessé fut assez heureux pour guérir, sans accidents d’autre genre, malgré l’étendue si considérable d’une plaie qui comprenait, en longueur, un peu plus des deux tiers supérieurs de la cuisse. Je l’ai vu pendant long -temps à -la tête d’un des principaux restaurants de la capitale : probablement il vit encore.

Danscecas, j’avais failli manifestement : j’aurais dû commencer par où j’ai fini : je devais, dès l’abord, découvrir et lier l’artère crurale, là même où elle avait été blessée^ en plaçant des ligatures au-dessus et aurdessous de l’ouverture. C’est ainsi que j’ai constamment fait depuis dans des cas analogues : je réserve la méthode opératoire, que nous nommons méthode d’Anelou de Hunter, comme méthodegénerale, pour les tumeurs anévrismales, pour les anévrismes proprement dits. Alors même qu’après l’o- * pération ainsi faite pour une tumeur de ce genre , le sangrevient promptement dans la partie malade de 1 artère , et y est apporté en certaine quantité par l’effet du prompt rétablissement de la circulation , la tumeur n’en éprouve pas moins les changements

successifs qui doivent amener son entière et complète disparition. La raison du fait est bien connue , et je m’éloignerais de l’objet de ce travail en la développant. Mais , une artère principale étant ouverte, et la ligature de cette artère étant faite au-dessus , et seulement au-dessus de la blessure , un entier succès dépend de deux conditions opposées jusqu’à un certain point : l’une, que la circulation se rétablisse assez bien et assez vite pour que la vie se conserve dans le membre ; l’autre , que celte circulation nouvelle au nuryen des artères collatérales, ne s’opère pas si vite et si bien que le sang puisse revenir dans l’artère blessée avant qu’elle soit entièrement oblitérée, puisqu’autrement il y a risque d’hémorrhagie consécutive par la plaie même de l’artère.

Ainsi donc, le mieux serait, dans les cas de plaie artérielle, qu’on pût toujours mettre l’artère à découvert là même où elle est blessée, pour l’embrasser dans une double ligature. C’est ce qu’on doit faire autan-t queles circonstances le permettent. On satisfait ainsi à toutes les indications : on conjure le danger présent: s’il s’agit d’une artère considérable, de l’artère principale d’un membre, par exemple , on conserve de cette manière toutes les collatérales qui peuvent servir au rétablissement de la circulation, et l’on prévient toute issue nouvelle du sang par l’ouverture du vaisseau lésé, au moins toute hémorrhagie à laquelle pourrait

donner lieu le mouvement rétrograde du sang. Toutefois , pour que celle règle soit applicable, et pour qu’elle le soit avec tous les avantages possibles, il faut : i° que l’artère ouverte ne soit pas tellement, ou si profondément située, qu’il soit, sinon impossible, du moins très difficile de la mettre à découvert; 2° qu’elle soit exempte de toute altération, et susceptible conséquemment de supporter l’action des ligatures. Or, ces deux conditions peuvent manquer l’une ou l’autre, ou toutes deux en même temps : beaucoup de cas se présentent dans lesquels il faut traiter une plaie artérielle comme si l’on avait affaire à une tumeur anévrismale, et remédier à une hémorrhagie, non en mettant l’artère à découvert là où se trouve l’ouverture par laquelle le sang s’échappe , mais en liant celle artère elle-même, ou le tronc dont elle émane, à quelque distance de la plaie, du côté du cœur, là où elle est facilement accessible, et où elle jouit d’une intégrité plus ou moins parfaite. Dans une plaie de la plante du pied avec lésion de l’une des artères plantaires, c’est l’artère tibiale postérieure qu’il faut lier. Dans un cas de lésion de l’artère poplitée, ou de l’artère tibiale postérieure à son origine, telles seraient pareillement les difficultés qu’on éprouverait à lier ces artères elles-mêmes, qu’il est préférable, et vraiment indiqué d’opérer sur l’artère crurale. Par la même raison il faut lier l’artère radiale, ou l’artère

cubilale au-dessus du poignet , dans les hémorrhagies qui suivent l’ouverture de la crosse palmaire profonde ou de la crosse palmaire superficielle , seulement avec le soin d’exercer une compression légère et momentanée sur celle des deux artères qui n’est pas liée.Qu’àla suite de l’amputation d’un membre, avant ou après lachute des premières ligatures^ unehémorrhagie consécutive se déclare, si elle ne cède pas à une compression modérée sur la surface du moignon, jointe à une autre compression sur l’artère principale du membre , comme il est presque impossible de saisir les orifices des vaisseaux d’où le sang sort immédiatement, il y a nécessité de lier celte artère principale: c’est ce que j’ai fait plusieurs fois à la cuisse, sur des sujets auxquels j’avais pratiqué l’amputation de la jambe; et dans presque tous les cas, je l’ai fait avec succès. Et dans toute lésion d’une artère un peu considérable, si cette artère n’a pas été liée dans les premiers moments, si l’on a eu recours seulement à la compression, ou si plusieurs ligatures ont été mises inutilement, et si des hémorrhagies successives ont eu lieu, un moment vienloù, dans une certaine étendue au-dessus et au-dessous de la blessure, l’artère , confondue avec les parties voisines, ne pourrait que très difficilement en être isolée; ou, parlicipantà l’état d’engorgement, dùnfiltration de cesmêmes parties, etsur-lout du tissu cellulairequi l’environne immédiatement, elle ne pourrait être

embrassée que dans des ligatures médiates; ou, par l’effet de l’inflammation déjà développée, et même de la suppuration déjà établie, cette artère est devenue moins susceptible de résister à l’action des ligatures , et serait trop promptement divisée par les fils qu on emploierait pour y intercepter le passage du sang : de telle sorte que si on plaçait des ligatures là où elle est ainsi altérée , de nouvelles hémorrhagies auraienL lieu presque infailliblement. Il j a donc plus de sûreté, dans les cas de ce genre, à découvrir et à lier l’artère à quelque distance de la plaie, du coté du cœur : quand bien meme la circulation se rétablirait fort promptement, on aurait moins à craindre alors que dans toute autre circonstance, de nouvelles hémorrhagies par la plaie même de l’artère , cette artère devant à cause des phénomènes qui ont précédé, éprouver une prompte oblitération.

Eh bien , l’hémorrhagie consécutive dans les plaies d’armes à feu, doit être ajoutée à cette série de cas exceptionnels. A peine serait-il prudent d’opérer dans le lieu même de la blessure pour une hémorrhagie primitive, pour une hémorrhagie qui surviendrait incontinent après l’ouverture d une artère considérable par une balle ou tout autre projectile. Mais, quand huit, dix , douze, quinze jours, ou plus encore, se sont écoulés depuis le moment où la blessure a été faite , comment découvrir la plaie de l’artère? Quelque-

fois, d'ailleurs, le sang* est fourni par plusieurs vaisseaux à la fois. Le fûl-il constamment par une seule artère considérable , cette artère est presque toujours située très profondément; elle est comme perdue au milieu de chairs amollies , putréfiées, et imbibées du produit de la suppuration ; ellemême est altérée, et résisterait trop peu de temps à l’action de ligatures appliquées dans le voisinage de l’ouverture dont elle est le siège : de nouvelles hémorrhagies surviendraient infailliblement. Je l’ai dit, et les dernières réflexions quiprécèdent ne sont que le développement de ma pensée, ce qu’il y a de plus rationnel, et de plus convenable à faire dans les hémorrhagies consécutives qui compliquent si souvent les blessures par armes à feu, c’est d’opérer à quelque distance de la blessure elle-même, du côté du cœur. Tantôt on peut lier l’artère même qui est la source de l’hémorrhagie ; tantôt il faut lier le tronc dont elle émane. Ainsi ai-je fait, ou avais-je l’intention de faire, dans les différents cas que j’ai maintenant à raconter. Pourquoi faut-il que, sur cinq faits relatifs à ces hémorrhagies consécutives, je n’aie à rapporter qu’un événement heureux. C’est par ce dernier cas que je vais commencer.

Le su jet n’était pas un des blessés que nous avons eu à l’hôpital , mais une personne qui , après sa blessure , avait pu recevoir chez elle les secours de la chirurgie, et l’une de celles pour lesquelles

j’ai clé consulté après nos journées du mois de juillet. Celle personne, homme de trente ans environ , étant à une fenêtre, reçut une balle qui pénétra dans la bouche, probablement entrouverte , en brisant quelques dents de la mâchoire inférieure, passa obliquement sou3 la langue, où elle causa un désordre assez considérable, et vint s’arrêter près l’angle droit de celte mâchoire. Il n’y eut pas d’hémorrhagie au moment de l’accident, qui avait eu lieu le jeudi 5 mais , Une première se manifesta huit jours après, le jeudi suivant. On eut recours au cautère actuel appliqué sous la langue. L’hémorrhagie reparaît plus forte que la première fois dans la matinée du samedi : c’est alors que je fus appelé près du blessé par MM. Carrier et Letellier, deux jeunes médecins fort instruits , qui lui avaient donné jusqu’alors les soins les plus éclairés. Il était manifeste que le sang venait des artères linguales, ou plutôt de l’une des deux seulement, et, selon toute probabilité , de celle du côté droit, puisque la balle avait parcouru un trajet oblique d’avant en arrière et de gauche à droite. 11 ne l’était pas moins que le seul parti k prendre serait de lier l’artère carotide primitive, au cas où l’hémorrhagie viendrait à se reproduire : car le sang avait cessé de couler au moment où je vis le blessé pour la première fois, et je crus devoir ajourner une résolution aussi importante. D’ailleurs il était indispensable

d’observer les effets d’une compression momentanée des deux carotides primitives alternativement, lors d’une nouvelle apparition de l’hémorrhagie , et de reconnaître si c’était bien l’artère carotide droite qu’il fallait lier. Une personne intelligente , qui ne quitta pas le blessé , fut à même de faire et de répéter celte expérience, dont les résultats dissipèrent toute incertitude à cet égard. En effet, l’hémorrhagie reparut dans la matinée du dimanche : à huit reprises, et après de courtes suspensions, dont plusieurs étaient provoquées parla compression de l’artère carotide droite, un sang vermeil coula abondamment du fond de la plaie assez étendue qui occupait le plancher de la bouche. Il n’y avait plus à hésiter, ni seulement à temporiser. Je fis l’opération qui avait été projetée la veille. Je liai l’artère carotide primitive droite immédiatement au-dessous du larynx , et suivant le procédé que j’ai tant de lois mis en usage avec succès pour les grosses artères , c’est-à-dire, en mployanl deux ligatures rubanées , placées très près l’une de l’autre, et nouées chacune séparément sur un petit cylindre de sparadrap mis en contact immédiat avec l’artère. Dès ce moment, il n’y eut plus récidive de l’hémorrhagie. Le blessé n’éprouva aucun accident dépendant de l’opération elle-même, et se releva bientôt de l’état de faiblesse extrême dans lequel il avait été plongé par des pertes de sang aussi abondantes. Les liga-

tures et le cylindre sur lequel elles étaient nouées, tombèrent le dix-huitième jour après l’opération ; et la nature procéda rapidement à la guérison des plaies de l’intérieur de la bouche et du cou.

C’était pour la seconde fois seulement que je pratiquais la ligature de l’une des artères carotides primitives. J’avais fait cette opération une première fois, il y a dix-huit mois environ, dans une toute autre circonstance, et pour un cas du genre de ceux dans lesquels la même opération a été pratiquée en Angleterre par Travers et Dalrimphe.dl s’agissait d’une tumeur fongueuse sanguine éminemment artérielle, qui remplissait l’orbite et couvrait une partie du front. Je regrette de ne pouvoir raconter ici ce fait avec toutes ces circonstances : mais il trouvera place dans un travail que je projète depuis long-temps , auquel je veux me livrer incessamment, et dans lequel je réunirai les laits si nombreux que je possède sur la ligature des grosses artères.

Je poursuis l’exposé rapide des cas particuliers d’hémorrhagies consécutives. Un jeune homme de vingt- deux ans , appartenant à une famille distinguée de Paris, le jeune Alphonse M, , fut atteint par une balle, qui traversa la cuisse droite à la partie moyenne, directement d’avant en arrière : le fémur fut brisé en éclats. Je ne vis lc blessé qu’après trois ou quatre jours. On avait cru devoir tenter la conservation du membre;

et, à raison de la situation des deux orifices de la jilaie , la prudence avait voulu cju’on n’agrandît pas celle plaie par des incisions qui, superficielles auraient été sans effet, et qui, assez profondes pour pénétrer jusqu’à l’os, et permettre l’extraction des esquilles flottantes, auraient exposé à la lésion de vaisseaux considérables. Déjà la cuisse était fort tuméfiée : je ne pus que continuer le meme système de traitement qui avait été adopté en premier lieu ; sur-tout , j’avisai aux moyens les plus efficaces de maintenir le membre dans une immobilité aussi grande que possible. Point d’accidents remarquables pendant quinze jours : la suppuration, qui trouvait une issue assez facile par la plaie de la partie postérieure de la cuisse, n'était même pas très abondante. Mais, dans la nuit du quinzième au seizième jour, une hémorrhagie des plus considérables se manifesta. Elle fut occulte : à l’exception d’une petite quantité sortie par la plaie déclive , tout le sang s’épancha dans lacuisse. Je vis le jeune M. d’assez bonne heure dans la matinée ; il était en proie à de vives souffrances : sa cuisse était prodigieusement tuméfiée ; on y sentait une fluctuation manifeste. J’y fis une incision un peu étendue à la partie moyenne et antérieure , et par celle ouverture s’écoula aussitôt une grande quantité d’un mélange de sanie brunâtre et de sang coagulé , puis du sang évidemment artériel tout-à-fait liquide.

Je crus d’abord que ce sang liquide venait de quelque arlère superficielle, et j’hésitai à faire incontinent la ligature de l’artère crurale. Je voulus voir ce que produirait un léger tamponnement de la plaie que je venais de faire: mais à peine avais-je introduit quelques boulettes de charpie dans l’intervalle des bords de cette plaie, que la cuisse se tuméfia de nouveau. Un nouvel épanchement de sang artériel s’était formé. Il ny avait pas un instant à perdre: je fis comprimer l’artère crurale sur la branche horizontale du pubis ; je la mis à découvert en prolongeant en haut l’incision que je venais de pratiquer peu d’instants auparavant , et j’en fis la ligature à peu de distance au-dessous de l’origine de l’artère musculaire profonde, non toute fois sans quelque difficulté, à cause de l’engorgement et de l’infiltration de tout le tissu cellulaire de la cuisse. Je ne me serais affranchi de ces difficultés, qu’en plaçant les ligatures immédiatement au-dessous du ligament de Fallope, ce qui eût entraîné des inconvénients bien autrement graves. Du reste, tous mes efforts, tous mes soins ont été superflus. Je m’attendais bien qu’ils seraient sans succès, et que je ne parviendrais pas à sauver les jours’du jeune M.: mais la catastrophe a été beaucoup plus prompte que je ne l’avais présumé. J’avais espéré que

cet intéressant jeune homme survivrait en- / t

core au moins quelques jours ; il succomba au

contraire, quelques heures seulement après la tentative que j’avais faite pour prolonger son existence. Je n’ai pu, et je ne puis encore me rendre raison d’une mort aussi prompte après une hémorrhagie, qui , bien quelle ait été fort considérable, à la vérité, ne 1 avait cependant pas été au point de produire la syncope. De quelle artère ou de quelles arteres le sang avait-il coulé immédiate-

ment ? Je n ai pu le savoir : les circonstances n’ont pas permis que je fisse moi- même, ni que je fisse faire 1 examen de la cuisse après la mort du

sujet.

Viennent maintenant les trois cas d’hémorrhagies que j’ai eu à observer parmi nos blessés de l’ hôpital .

A de très légères circonstances près, l’un de ces cas a ele semblable a celui que je viens de rapporter en dernier lieu. C’est le même jour , et après le même temps écoulé depuis la blessure, c’est-cà-dire après quinze ou seize jours, que l’hémorrhagie s’est déclarée. C’était aussi chez un sujet qui avait eu la cuisse fracassée par une balle. Seulement, j’avais agrandi les plaies et enlevé quelques esquilles; et par cela même que le fond de ces plaies avait de libres communications

avec l extérieur, 1 hémorrhagie fut connue dès le principe, et alors que le vaisseau ou les vaisseaux divisés ne fournissaient encore que très peu de sang. Il y eut encore cela de particulier dans