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OBSERVATION Vtt (personnèlle).

Voici le procès-verbal d’autopsie d’un autre vieillard mort à l’Hôpital- Général (clinique des vieillards) dans le courant du mois de mars 1883.

Depuis des années, B... était atteint de ramollissement cérébral; à la suite d’une attaque, il avait été paralysé du côté droit, et, depuis, il bredouillait si confusément, surtout dans les derniers temps, qu'il était impossible de saisir le sens de ses paroles. En outre, B... élait excessivement gras. Voici les lésions trouvées à l’autopsie (nous ne parlons pas du cerveau).

Foie.— Graisseux.

Cœur-—Base du ventricule droit sarchargé de graisse ; en certains points la graisse s’est complètement substituée au muscle ; à la pointe, la surcharge graisseuse est aussi considérable.

Le ventricule gauche est aussi surchargé d’une épaisse couche de graisse.

Aorte.,—Les valvules sigmoïdes sont épaissies et athéromateuses. Immédiatement au-dessus de ces valvules, on trouve une plaque calcaire assez large et dure ; dans l’épaisseur des tuniques de l’aorte ascendante, lamelles fibreuses dures, et au-dessous, bouillie athéromateuse, artères cérébrales athéromateuses.

Rein.— Petit, graisseux, surtout autour des bassinets.

Nous pourrions multiplier les citations de faits de ce genre. Mais nous pensons qu'après ce que nous avons dit, il est inutile d'insister. Toujours, dans les autopsies de vieillards, nous avons trouvé de l’athérome des artères périphériques ou de l’aorte, quelquefois sans lésion d’orifice, souvent avec des rétrécissements ou des insuflisances aortiques, et tout cela chez des sujets qui avaient présenté, de leur vivant, un ensemble symptomatique à peu près nul.

ml TRAITEMENT.

Ce qui prédomine, au point de vue symplomatique, chez les vieillards atteints d’affections du cœur, c’est d’abord la faiblesse du muscle cardiaque, faiblesse qui explique suffisamment la dégénérescence sénile ; ensuite la congestion pulmonaire, si fréquente que c’est par le poumon que meurentla plupart des vieillards cardiopathes ; en même temps, à un degré aussi intense, les phénomènes d’anémie cérébrale imputables et à la faiblesse d'impulsion du cœur et au mauvais état de la circulation encéphalique ; enfin, plus rarement, la congestion du foie.

Quant aux hydropisies, elles constituent chez le vieillard un phénomène relativement rare, si l’on en excepte les œdèmes limités des membres inférieurs survenant le soir après la fatigue de la journée.

Nous basant sur les données qui précèdent, nous étudierons donc : 1° Les moyens de remédier à la faiblesse cardiaque, ou les toniques du

ACPUTE

2° Le traitement de la congestion pulmonaire ; 3° Le traitement de la congestion hépatique ; 40 Le traitement de l’anémie cérébrale.

{o Toniques du cœur. — 1. Le premier, le plus important, le plus employé, et peut-être aussi le plus indistinctement employé des toniques du cœur, est la digitale, ce « quinquina du cœur », suivant l’expression restée classique de Beau. La digitale s’adminisire, soit sous forme de poudre de feuilles, soit sous forme de digitaline.

La poudre de feuilles à été essayée en applications externes, soit en nature : ainsi, Bouillaud en saupoudrait la peau préalablement dénudée par un vésicatoire ; ainsi, Trousseau appliquait sur l’abdomen des flanelles imbibées d’une forte décoction de bulbes de scille et de feuilles de digitale ‘, soit sous forme de teinture, en frictions ou en applications à l’aide

1 Trousseau ; Clinique médicale, 5m° édition, tom. If, pag. 38,

RAGE de flanelles, suivant la formule de Troussean : teinture de scille el de digitale dd 150 gram. dans 300 gram. d'eau. S'il y a absorption de la digitale employée ainsi à l'extérieur, cette absorption ne peut qu'être bien incomplète et bien inconstante. — Aussi aujourd'hui donne-t-on à peu près exclusivement la digitale à l'intérieur.

A l’intérieur, la digitale s’administre en pilules, en infusion ou en macération, en teintures ou en vin. Les pilules de 08°,05 ou 0*',10 sont généralement mal tolérées, en raison de leur aclion irritante sur la muqueuse gastrique. On y a à peu près renoncé. — L’infusion, 05,50 dans 120 gram. d’eau à 70° (Hirtz), parait mieux indiquée lorsqu'on recherche surtout l’action cardio-tonique de la digitale, par la raison que la digitaline est plus soluble à chaud qu’à froid. — Inversement, si c’est l’action diurétique que l’on veut obtenir, il vaudra mieux employer la macération (0*",50 de poudre de feuilles pour 200 gram. (Hérard) ou 1,000 gram. (Bouillaud) à macérer peadant six à douze heures, parce que l’eau froide dissout mieux la digitonine, principe diurétique de la digitale. — Pour une raison analogue, à savoir : parce que la digitaline est plus soluble dans l'alcool, il vaudra peut-être mieux choisir la teinture alcoolique (de 1 à 3 gram.) s’il s’agit de stimuler le cœur. — Nous mentionnerons seulement la teinture éthérée, qui est infidèle. |

La digitale est encore employée sous forme de vin et de sirop. — Les vins de digitale sont généralement composés (vins de Trousseau, de Gubler). — Quant aux sirops, il en existe deux : le sirop du Codex (05,633 d'extrait alcoolique pour 20), que l’on donne par cuillerées à bouche jusqu’à 120 gram., etle sirop de Labélonye (0%°,05 d’extrait hydro- . alcoolique pour 30 gram.), que l’on donne de la même manière jusqu’à 60 gram.

Notons, à litre d'exception, l'emploi de l’infusion de digitale en lavement (15 gram. pour 150 d’eau) par Gazin et Méjean.

Les diverses digitalines, outre qu’elles ne possèdent pas toutes les propriétés de la digitale, ont contre elles ce fait, que leur énergie est variable d’un produit à l’autre. La moins active est la digitaline allemande {digitaline de Merck), soluble dans l’eau et quinze fois moins active que la

digitaline amorphe de Homolle et Quévenne, neuf fois moins que la digitaline cristallisée de Nativelle; ces deux dernières sont insolubles dans l’eau et l’éther, solubles seulement dans l’eau addilionnée d’alcoo!l à 90°, d’où les phlegmons internes provoqués par leur injection dans le tissu cellulaire sous-cutané. Gubler, néanmoins, dit avoir pu injecter sans accident une solution au 1/500 de digitaline Homolle et Quévenne dans parties égales d’eau et d'alcool, — Cependant on a d'habitude recours à la voie stomacale pour administrer la digitaline. On la donne en granules : granules de Î milligram., 1 à 4 par jour (Homolle et Quévenne), granules de 1/4 milligram., 1 à 4 (D. Nativelle). En somme, on est en général d’avis, comme M. Dujardin-Beaumetz, « de repousser, non tout à fait, mais dans une certaine mesure, la ou les digitalines du traitement des maladies du cœur, et de s’en tenir à la feuille de digitale et à ses diverses préparations. »

Les préparations de digitale étant connues, comment les administrer ? M. Dujardin-Beaumetz conseille d’atteindre d'emblée la dose maxima (0£",50 de macéralion de feuilles, 60 gouttes de teinture) et de continuer pendant quelques jours, cinq ou six, en diminuant graduellement les doses. M. Hérard est d’avis de donner chaque jour la même quantité (08",30 de macération) en trois fois ou par petites gorgées dans la journée. D’autres auteurs arrivent progressivement à la dose maxima. Tous les auteurs sont d’ailleurs d'accord pour admettre, d’une part, que la digitale ne produit son action que vingt-quatre ou quarante-huit heures après l’ingestion ; d'autre part, que cet effet se prolonge deux ou trois jours après l'ingestion du médicament ; d’où la nécessité de suspendre dès que l'effet cherché sur le pouls est atteint, c’est-à-dire quand le pouls, régularisé, arrive aux environs de 60 pulsations par minute.

Quelles sont maintenant les indications de la digitale ? Il ne faut pas, dit M. le professeur Grassel *, se régler sur le bruit de souffle pour administrer la digitale; souventelle est plus indiquée quand il n’y a pas de bruit de souffle, mais qu’il existe des phénomènes d’asystolie; même, suivant

1 Cours de la Faculté, avril 1883.

LLFIOUE.

G. Sée, la digitale peut faire apparaître un bruit de souffle chez un cardiaque chez lequel ce souffle ne se percevait pas; de plus, il faut se rappeler que beaucoup de cardiaques sont des cardiaques sans lésion valvulaire, la cardiopathie étant la conséquence d’une néphrite interstitielle ou d'une affection gastro-hépatique. Si le souffle n’a pas d'importance, la congestion pulmonaire n'en a pas davantage. [l y a des signes plus certains quand ils coexistent, sans que toutefois aucun de ces signes isolé soit pathognomonique. Ils sont fournis par la force et le rythme des batlements du cœur : la digitale est indiquée quand les bruits sont faibles, sourds, le pouls fréquent, irrégulier ; mais il ne serait pas vrai de croire, inversement, que des battements énergiques et des palpitations prouvent l’énergie réelle du cœur : il y a des palpitations dans l’anémie, après les grandes hémorrhagies, même dans l’asystolie. La digitale est encore indiquée quand les battements du cœur sont inégaux ; le pouls reflète les irrégularités notées au cœur, et, de plus, permet de constater des irrégularités d'intensité que l'examen direct du cœur ne peut tout à fait démontrer ; c’est ainsi que certaines pulsations peuvent manquer, certaines systoles se trouvant insuffisantes pour envoyer le sang dans les artères. Ici encore, un pouls ample n'indique pas une forte tension. Le pouls est en même temps dépressible ; mais il faut remarquer qu’une artère athéromateuse peut faire croire à un pouls dur.

Bernheim restreint la signification des symptômes que nous venons d’énumérer, mais fait rescortir l'importance que présente l’examen de toute la circulation. Si le cœur se contracte mal, la circulation languit, stagne ; l’œdème pulmonaire se montre, l’æœdème sous-cutané, la congestion du foie, l’anasarque, dans un ordre et une intensité variables suivant les cas, et avec une répétition qui peut entrainer des lésions organiques(pneumonies chroniques Lâtardes, face et reins cardiaques, etc.). Bernheim insiste surtout sur l’état de la sécrétion urinaire. « On doit, dit il, mesurer les urines chaque jour. Si l’urine est abondante, claire, sans dépôts, cela veut dire que le cœur fonctionne bien, que la tension est suffisante, que la digitale esl inutile. Si l'urine est rare, dense, chargée, albumineuse quelquefois, cela veut dire que le cœur fonclionne mal, qu’il y a de la stase veineuse,

ee = S =

et la digitale est indiquée. Seulement, s’il y a de la fièvre, ces signes perdent de leur valeur: l'urine fébrile est en effet rare et chargée. Concluons donc qu’il n’y a pas de signes indiquant d’une façon absolue l’emploi de la digitale ; toutefois, en général, si les battements du cœur sont faibles, irréguliers, s'il y a des œdèmes, de l’oligurie, la digitale est indiquée.

La digitale est contre-indiquée, d’après M. le professeur Grasset : 1° quand il existe des lésions viscérales secondaires ; ?° quand l’anasarque est trop considérable : alors le régime lacté, les purgatifs, agissent bien mieux que la digitale ; 3° quand la lésion cardiaque est trop marquée ; 4° quand le myocarde est dégénéré, la digitale pouvant alors aggraver cette dégénérescence ; 5° dans le cas de suractivité cardiaque, de pléthore artérielle, quand la diurèse est abondante, le pouls ample et énergique ; 6° dans les palpitations toxiques, anémiques, nerveuses; 7° dans l’arythmie, sauf quand elle se montre dans la série des battements, chaque pulsation isolée restant normale. Enfin l’hydropisie, quand elle coïncide avec une altération primitive du rein, où au moins une surveillance active est nécessaire, en raison du danger d’accumulation ; quand la lésion du cœur est primitive à la lésion rénale, celle-ci peut être améliorée secondairement par la digitale. D'ailleurs, étant donné d’une part que la digitale ne peut être continuée longtemps sans péril, d’autre part que l’hydropisie est un symptôme chronique, le régime lacté est préférable dans ce cas.

2. Le bromure de potassium peut être également très utile pour régulariser l’action du cœur et calmer l’irritation nerveuse, fréquente chez les cardiopathes. On le donne aux doses de 1 à 4 gram. M. Constantin Paul donne cette formule : 20 gram. pour 300 gram. de sirop üe fleurs d’oranger, quatre cuillerées par jour, une avant chaque repas, une à la nuit. On peut également l’incorporer au sirop d’écorce d’oranges amères, qui en masque assez bien la saveur amère et désagréable. M. le professeur Combal préfère souvent au bromure de potassium le bromure de sodium, dont l’administion est plus facile ; on le donne aux mêmes doses.

3. Le café est encore un excitant cardiaque énergique, que son action soit due à la caféine ou au chlorure de potassium (Aubert et Dehu). «Ses

indications ne sont pas absolument les mêmes que celles de la digitale ». La digitale est surtout indiquée, dit M. Peter, en cas de fréquence excessive des battements du cœur avec tumulte et irrégularité, la caféine surtout au cas d’affaiblissement du cœur avec ralentissement des coniractions. » M, Huchard ‘ reconnaît à la caféine les avantages suivants sur la digitale : 1° action rapide, diurèse en douze à vingt-quatre heures, mais moindre qu'avec la digitale ; 2° élimination rapide : donc, pas d’accumulation ; 3° pas d’intolérance gastrique, sauf dans les cas de cirrhose du foie ; 4° action utile, même dans les cas de dégénérescence graisseuse du cœur. On administre le café ou la caféine. Le café est généralement donné torréfié en infusion, 20 gram. pour 1000 gram., que l’on prend par gorgées pendant la journée. Pellelan a employé l’infusion de café vert, 20 grains pour 200 gram. d’eau. La caféine ou le citrate de caféine se donnent en granules de 08,01, de 05',20 à 2 et 3 gram. *, en potion, en sirop, enfin en injection hypodermique. Ces injections exigeant une solution suffisamment concentrée, M. Tanret a eu l’idée de former des sels doubles ; il recommande surtoutle beuzoate de caféine et de soude (solution de 1/20) et le salicylate de caféine et de soude (05,30 pour 1 gram.)*. On peut, avec le citrate, obtenir une solution au 1/20 dans l’eau bouillante ; celte solution se reprécipite à froid, mais non à la température à laquelle on peut l’injecter sans inconvénients dans le tissu cellulaire sous-cutané. Rappelons, à propos de la caféine, que récemment M. Dujardin-Beaumetz a émis l’idée que la guarana, qui renferme une plus grande proportion de caféine que le café, pourrait rendre des services dans le traitement des affections cardiaques.

4. Strychnine. — La strychnine est un bon tonique et modérateur du cœur. On emploie la poudre de noix vomique à la dose de 0,20 centigr. en poudre, de X gouttes et plus en teinture, etle sulfate de strychniae en sirop (20 gram. — 0*",005), en granules de { milligr., enfin en injections sous cutanées au 1/1000.

1 Huchard ; Union médicale, septembre 1882.

? Lépine; Lyon Médical, 1882.—Brokenridge, Soc. méd.-chir. d'Édimbourg, 1882, in R. S. M. 3 Société de Thérapeutique, 28 décembre 1881.

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