OBSERVATION XIV

(Marchal de Calvi, Recherches sur les accidents diabétiques).

«Un diabétique ayant bonne apparence, vivant, sauf le régime de la vie de tout le monde, fut pris ‘d'une forte fièvre, avec oppression, toux rare et sèche, céphalalgie atroce et face vultueuse. ss |

Appelé aussitôt, je constatai à la base de la poitrine, en arrière ‘et à gauche,un râle crépitant, avec diminution de la sonorité à BB percussion, sans souffle.

J'avoue que j'en éprouvai une grande appréhension, connaissant l’effroyable gravité de la pneumonie diabétique.

Non moins pénétré de l’idée de l’hyposthénie diabétique, je craignais extrêmement les évacuations sanguines et le tartre stibié. D'ailleurs, le pouls à 112 était mou et peu développé, nullement pneumonique. Je fis mettre une sangsue aux malléoles, à chaque membre, et on laissa saigner les pigûres pendant une heure seulement. Je fis appliquer de larges sinapismes sur les cuisses et je donnai de 3 en 3 heures deux gouttes de -teinture d’aconit dans une grande cuillerée d’eau. |

Je me disposai à faire appliquer le lendemain un vésicatoire sur la poitrine, mais l'amélioration fut si prompte et si accusée que je n’eus pas besoin de recourir à ce moyen. La guérison était complète au ‘bout de huit jours, et presque aussitôt, le malade reprit ses occupations. »

L’aspect simplement gommeux des crachats, l’état des vibrations, sont peut-être, à part la différence dans la marche et la

ds NUE

terminaison, les seuls caractères qui distinguent cette forme de congestion de la pneumonie ordinaire. C’est souvent insuffisant pour éviter de les confondre l’une avec l’autre, surtout au début.

Il est, avons-nous dit, une autre forme de congestion pulmonaire. C'est la spléno-pneumonie.

. Elle se présente absolument sous les dehors d’une pleurésie. Comme dans celle-ci, on constate :

Une augmentation de volume plus ou moins considérable de tout un côté. |

Une matité plus ou moins absolue.

Une disparition complète ou presque complète des vibrations thoraciques. |

Alauscultation. — On entend un souffle pleurétique, de l'œgophonie ou de la broncho-œgophonie, de la pectoriloquie aphone. Lorsque la lésion siège à gauche, et c’est ce qui a présque toujours lieu sans qu’on sache pourquoi, 1a pointe du cœur cesse d’être appréciable à la paltation, etle maximum des bruits se perçoit d'ordinaire vers la quatrième ou cinquième articulation chondro-sternale.

D'autre part, il y a eu des frissons, de la douleur de côté, de la flèvre. Ilest donc bien difficile de ne point diagnostiquer une pleurésie avec épanchement.

Les caractères qui permettront de reconnaître une spléno-pneumonie sont : D

L’expectoration gommeuse ;

La persistance de l’espace de Traube ;

L'absence de déviations sternales ;

La réapparition graduelle des vibrations thoraciques vers le sommet ;

Parfois la constatation de crépitations fines vers la base des poumons malades : SE ARE Enfin, en dernier ressort, la ponction capillaire.

Nous devons à M. Queyrat une belle observation de cette forme de congestion pulmonaire observée chez un diabétique, et il semble qu’elle aït emprunté au diabète un caractère de gravité qu’elle n’a pas habituellement, car si sa marche est beaucoup plus lente que la forme précédente, ‘si elle dure parfois 3 à ,4 semaines, sa terminaison habituelle estla guérison. Le malade de M. Queyrat mourut au bout de trois semaines de maladie, et à l’autopsie, on trouva dans le lobe inférieur gauche, une cavité gangréneuse de la dimension d’un petit œuf. Cette lésion avait du reste été diagnostiquée pendant la vie, grâce à l’état général du sujet, et aussi, fait à noter, grâce à l’odeur légèrement gangréneuse des crachats, odeur que l'on ne pou vait percevoir qu’à une faible distance. Pas

Nous relevons en outre dans cette observation deux autres particularités, l’une concernant la température qui a atteint certains jours jusqu’à 40°,2, l’autre concernant le sucre qui à fini par disparaître complètement vers la fin de la maladie. |

OBSERvVATION XV

Spléno-pneumonie chez un diabétique. Gangrène pulmonaire. Mort.

Queyrat. Thèse de Bourdel, 1885.

Le nommé L... Paul, âgé de 39 ans, journalier, entré le 17 décembre 1883, à l'hôpital Necker, service de M. Blachez, salle

‘Saint-Ferdinand ; rien de particulier à noler dans les antécédents

héréditaires de ce malade; quant à ses antécédents personnels, ils sont excellents, à cela près, qu'il y à 6 ans, il eut une affection thoracique mal déterminée, caractérisée par un point de -côlé à droite, de la fièvre, une expectoration abondante; il garda

le lit pendant 15 jours, fut traité par les -vésicatoires et guérit

parfaitement. Pas de syphilis, ni d’alcoolisme. Il y a 8 jours, il fut pris à la suite d’un refroidissement, d’un violent point de côté à gauche, avec quelques frissons et de la toux ; il s’alita, mais son état s'aggravant, il entra à l'hôpital le 17 décembre.

Etat actuel. — Homme bien constitué appélant immédiatement Fébontion sur une douleur de côté à gauche très intense, et une grande difficulté pour respirer (48 respirations par minute).

La voix est haletante, le faciès anxieux, les narines se dilatent activement, le malade est obligé de rester assis dans son lit. Toux fréquente, brève, pénible, s’accompagnant d'une abondante

expectoration gommeuse. Le pouls est à 116, la température. axillaire à 39°,8, langue saburrale, soif vive, rien d’anormal du

côté des viscères abdominaux. L'examen des urines dénote une

notable proportion de sucre et un peu d’albumine. Interrogé au point de vue du diabète, le malade raconte que depuis plusieurs mois il est très altéré et urine beaucoup plus que de coutume. Quant aux signes fournis par l'examen du thorax :

Côté droit. — Rien de particulier si ce n’est une respiration

nettement supplémentaire.

Labbé ê

Coté gauche Amplexation — Augmentation de volume — très nette

Palpation Vibrations nulles à la partiel e | inférieure, à peine. AppÉeties bles à la partie moyenne, à * peu près normales en haut.

PURE Percussion |Matité coinplète dans les 2/ inférieurs.

Auscultation [Fosse SJuS-épifeuse” respiration forte, supplémentaire.

Fosse sous-épineuse, Souffle

exptratoire aigre;qui se pro-

duit jusqu’en bas, égophonie

& | des plus nettes. pectoriloquie | aphoône. De plus, que l’on

fasse. respirer fortement le

malade, ou qu’on le fasse

tousser on ne pe aucun

crépitation.

Percussion = + Région € S 3 Vibration = — . Le sous claviculaire| Respiration Hs ; | En bas L'espace de Traube persiste

. dans toute son intéorité.

Le choc de la pointe du cœur n n'est plus appréciable, et. à l’ aus- | cultalion, le maximum des bruits se "percoit au niveau de la cinquième arlicnlation chondro- sternale gauche. |

Etant donnée la persistance complète de l’espace de Traubé, étant donné d’ autre part que les vibrations thoraciques reparaissent graduellement vers la partie supérieure et que le malade a une abondante expectoration gommeuse, l’interne de service porte à la visite du soir le diagnostic de spléno- pneumonie gauche. Le lendemain, à la visite, M. B'achez qui penche pour le diagnostic de pleurésie avec épanchement fait dans le septième espace intercosta' gauche et en arrière, une ponction avec l'appareil de Potain, il ne sort que du sang.

A la suite, M. Grancher voulant s'assurer qu’il n'existe pas une

mince lame liquide interposée entre le ponmon et la paroi cos-

tale fait successivement deux ponctions exploralives avec la serin. gue de Pravaz, dans le seplième et le huitième espace intercostaux, il ne relire que du sang mélangé de bulles d'air.

Ë Traitèment. __ Polion de Todd, large vésicatoire à gauche et en arrière.

Légère amélioration les jours suivants: pit “a 48, le nombre” des respirations n’est plus que de 36, puis de 30, le point de côté a diminué, l'oppression est moindre, néanmoins la température reste aux environs de 39e, 5.

: Polyurie, la quantité d'urine rendue dans les 24 heures oscille entre 4.800 et 2, 000 grammes ; quant à la glycosurie, elle va diminuant peu à peu, pour disparaître complètement le 21 décembre. Les choses en étaient là,- lorsque le 23 décembre (7 jours après son entrée) le malade se trouve pris d’une dyspnée extrême (60 respirations par minute), la température est à 40°,9, le pouls à 140 ; rien dans l’état général; rien dans l’état local qui explique cette brusque perturbation. Deux jours après, le 25 décembre, les crachats prennent une odeur légèrement gangréneuse appréciable seulement à une faible distance, et n’incommodant nullement les voisins du malade ; celte odeur persiste les jours suivants, sans augmenter d'intensité, seulement l’expectoration perd son aspect gommeux et devient grisâtre, diffluente. Les signes stéthoscopiques restent les mêmes, à cela près qu’au niveau du tiers inférieur du côté gauche, on perçoit de gros râles muqueux à timbre métallique, et un peu d'amphorisme de la voix et de la toux. ; | |

L'état général s'aggrave rapidement, le malade maigrit beaucoup, il a des sueurs profuses, son appétit est complètement perdu. Lorsque nous quitions le service le 31 décembre tout semblait indiquer une fin prochaine. Notre collègue Marey qui nous a succédé dans le service et qui a pratiqué l’autopsie a bien voulu nous en communiquer le résultat. Le cœur et les viscères abdo-

ie

minaux étaient sains, Quant aux poumons, il existait à droite, quelques adhérences, et une hépatisation grise des deux lobes inférieurs. À gauche, au niveau du lobe inférieur, cavité gangréneuse du volume d’un petit œuf contenant un détritus analogue aux crachats et communiquant avec la plèvre diaphragmatique par un orifice admettant le petit doigt. | = Nulle part de tubercules. Pas de pleurésie. On ne peut voir un cas plus net de spléno-pneumonie dans lequel une maladie générale, le diabète, semble bien avoir été la cause de l’évolution particulière de la lésion et de la terminaison fatale ; car la splénopneumonie guérit presque toujours ; du moins pour le moment, car il en est d’elle comme des pleurésies, elle semble d’un mauvais pronostic pour l’avenir et semble dans bien des cas liée à la

diathèse tuberculeuse,

PNEUMONIE. BRONCHOPNEUMONIE. CONGES- TION PULMONAIRE CHEZ LES ENFANTS DIA= BÉTIQUES.

Dal

Nous savons que le diabète est rare chez les enfants. Il est le plus souvent dû à l’hérédité ; les enfants diabétiques sont toujours de souche arthritique, que le diabète ait frappé ou non les ascendants (Rojas).

Chez l'enfant le diabète aboutit très rarement à la tuberculose, mais il peut se compliquer de toutes les lésions pulmonaires que nous avons étudiées chez l’adulte. .

Toutefois la broncho-pneumonie est la forme la plus commune. Elle paraît ne différer en rien de celle de ladulte, sauf en ce qui concerne sa terminaison qui semble toujours mortelle.

OgservaTIoN XVI

Savart. Thèse de Leroux.

PS . âgé de 2 ans et demi, entre à la Salle Saint-Louis, le 26 avril 1880 (Service du D' Archambault).

Enfant faible, très amaigri, malade dépuis longtemps ; toux assez fréquente, respiration courte, à l’auscultation on trouve dans les deux poumons, des points de broncho-pneumonie. Deux |

ou trois Jours après son entrée, on s'aperçoit que cet enfant avait

une soif vive, buvait constamment et urinail beaucoup, ce qui fit

penser à examiner les urines, dans lesquelles on trouva une

grande quantité de sucre. Le petit malade s’affaiblit de plus en plus, et succombe quelques jours après, le 5 mai. |

Pas d’autopsie,

La pneumonie, quoique plus rarement que chez l’adulte, peut aussi atteindre l’enfant diabétique, mais elle paraît avoir chez ce dernier une. gravité plus grande encore. Elle peut comme chez lui affecter une marche insidieuse ; il faut toujours la rechercher avec soin et persévérance chez un enfant diabétique atteint de yepRee |

OBSERVATION. XVII Legroux. Thèse de Leroux.

Il s’agit d'un petit garçon, soigné d’ailleurs saDa grand résultat pour un diabète, depuis le mois de: as ii Fe au mois de janvier 1877

44 janvier 1877. — Alors que les jours précédents avaient été assez bons, l'enfant (il rendait au mois de novembre 15 à 16 grammes de sucre par litre) est agité, il a de la fièvre, dort mal, est pris de soif vive, il sursaute à chaque instant, le sommeil est - interrompu par des cauchemars ; fièvre, pouls serré, rapide, réponses lentes et difficiles à oblenir, respiration fréquente ; l’auscultation ne fournit aucun signe de la Ann que Legroux soupçonnalt.

Dans la nuit du 14, les accidents se caractérisent mieux, dyspnée croissante, expiration plaintive avec effort, subdélirium, pouls vif, peau froide; la pneumonie cherchée n'apparaît pas encore. ;

Le lendemain matin 15, MM. les D° H. Roger et Legroux constatent pour la première fois des râles crépitants à la base du poumon droit dans la ligne axillaire. Dyspnée intense, état de demi-

Te ME

coma ; adynamie profonde, prostration dont l'enfant ne sort que pour demander à boire et sucer des oranges, cyanose, presque pas de toux, pas de crachats, les vésicatoires sont écartés du traitement à cause de l’élat diabétique. Le soir, refroidissement des extrémités, le délire. continue, perte de connaissance, RQPE née, insensibilité complète. Z

Mort le lendemain 10, 4,7 heures du malin. Pas d’autopsie.

La pneumonie n’a pas toujours cette allure sournoise ;

elle peut se présenter avec tous ses caractères habituels. L'observation suivante due à Archambault (Thèse de Redon, 1877), montre que la tempér ature peut atteindre un chiffre assez élevé. Les deux cas de pneumonie que nous avons relevés se sont terminés par la mort, et l’u d'eux s’est compliqué de gangrène pulmonaire.

OBserRvaTION XVIII

Archambault. Thèse de Redon, 1877.

Fille de 12 ans, chez laquelle le diabète avait été déjà constaté, l'été de 1875. : |

4 février 1876. — Temp. 38°, P. 132. |

Prise d’un point de côté dans le milieu de la nuit, elle a eu la diarrhée et s’est levée plusieurs fois pour aller à la garde-robe. Le point de côté siége à gauche au milieu des fausses côtes, la respiration est très accélérée et pénible, rien du côté droit, du côté gauche enarrière, râles sonores elcrépilants gros en avant et sous . Ja clavicu'e, respiration bien plus forte qu'à droite, sonorilé con- . servée ; l’ amaigrissement n’est pas jusqu'à ce jour très prononcé.

11 février (3 h. du soir). — P. 152. Resp. 36.

Temp. 39°, 2. — Le 12 P. 156. Respir. 36. Temp. 39°,2. -—

L’auscultation fournit des résultats peu précis ; bronchite généralisée, probablement broncho-pneumonie, et même pneumonie de la partie moyenne du poumon gauche, gêne respiratoire considérable. | se se +

L'urine traitée par la liqueur de Barreswill, donne un abondant précipité, sécheresse de la bouche. Etat adynamique.

La respiration se fait comme s'il y avait un obstacle larynigé ; les muscles du cou se tendent et les parties molles se dépriment à chaque respiration; il n’y a cependant pas d’altération de la voix. RAR NE | è AUS

. La langue est sèche, la face altérée, la faiblesse excessive, elle peut à peine parler cependant, elle s’assied sans aide sur son lit; état d’assoupissement habituel (on diagnostique une gangrène pulmonaire sans odeur). |

Soir, yeux à demi fermés, râle trachéal, ne donne pas de signe de connaissance lorsqu'on approche de son lit, ne répond plus. T.38°,5; P.144 : R. 36. Mort quelques instants après. Nécropsie faite le 14, trente-six heures environ après la mort.

. En enlevant les organes thoraciques, on trouve de la pleurésie sèche ancienne avec adhérence presque lotale du poumon droit. A gauche, pleurésie avec épanchement un peu louche, . peu abondant. Les deux plèvres interlobaires sont agglutinées par une fausse membrane. Les deux poumons sont congestionnés, ne crépitent presque plus ; à droite, on note un peu d'emphysème au sommet avec de la congestion généralisée ; à gauche, congestion. | | RS

En outre, le lobe inférieur est pesant, dur, et à la coupe, on voit une pneumonie généralisée de ce lobe, arrivée presque partout à l'hépatisation grise; sur le bord postérieur du lobe supérieur gauche, excavation pouvant contenir une grosse noix et renfermant une sorte de bourbillon caséeux. Le tissu pulmonaire présente quelques petits noyaux indurés autour de l’excavation

HO

qui ne communique pas avec les bronches, pas d'odeur, rien au Cœur, sinon quelques plaques atheromateuses à l’origine de l'aorte, reins volumineux, le droit surtout, pas d’altération évidente ; foie

rouge foncé très volumineux, rien sur le plancher du quatrième ventricule,

L'observation suivante due à M. Dumontpallier montre que la congestion pulmonaire chez l’enfant peut avoir un caractère très grave.

OgservaTion XIX

Dumontpallier. Thèse de Leroux.

Cet auteur a soigné une petite fille de 4 ans ; elle était souffrante depuis 5 mois, il a constaté de l’affaiblissement, de la maigreur, mais il n'existait aucune lésion organique en rapport avec l'état général. Les poumons, le foie, la rate, l'intestin, ne présentaient aucun symptôme qui pût rendre compte de l'amaigrissement, de la fièvre irrégulière et de la tristesse de l’enfant. L’appétit était conservé, la soif était assez vive et les besoins d’uriner fréquents. L'analyse des urines démontre l'existence d’une grande quantité de glycose, sans augmentation notable de l’urés.

Le grand-père, le père et l'oncle de l'enfant étaient goutteux, l'enfant mourut un an environ après le début des symptômes, enlevée par une asphyxie progressive, symptomalique, d’une congestion pulmonaire.

Labbé é 10