SET

e tication, on observe une vascularisation assez intense de la plè- vre pariélale et viscérale.

La plèvre pariétale, infiltrée de liquide, est en même temps, épaissie et œdématiée, Le lobe supérieur est œdématié; il s’en écoule une assez grande quantité de liquide spumeux et rose, quand on le presse. Le lobe moyen est hépatisé et atteint de pneumonie au même ‘degré que le lobe inférieur du côté gauche. : L’hépatisation occupe aussi tout le lobe inférieur. Le rein est atteint, en outre, d’une néphrite diffuse avec prédominance des lésions inflammatoires et atrophiques des glomérules et du tissu conjonctif, cer de la tendance à se terminer «par Ja néphrite interstitielle.

| Lorsque la pneumonie apparaît chez un diabétique gras, atteint de la forme lente et bénigne de la ‘maladie, elle peut se présenter sous les allures de la pneumonie franche telle qu’on l’observe ordinairement; mais le plus souvent elle en diffère par la rapidité de sa marche et l'extrême gravité de ses modes de terminaison. 1 Pneumonies foudroyantes. —-Dansun assez grand nombre de cas le frisson et le point de côté font défaut, mais il È est un signe souvent prédominant, c’est la dyspnée. Cette dyspnée est en rapport avec l'intensité et l'étendue de la congestion et de l'œdème qui accompagnent la pneumonie. Les malades meurent asphyxiés en 24, 86, 48 heures. Bouchardat avait bien observé cette forme de pneumonie des diabétiques : c’est sa pneumonie foudroyante. Il en cite plusieurs “exemples dans son important mémoire de 1851 (Mémoires de l'Académie des Sciences). Nous lui empruntons deux de ses observations. Dans l’une le malade présentait quelques tubércules-au sommet, mais la tubercu-

= 12 se lose ne nous paraît avoir joué aucun rôle, ni dans le dévelo ppement, ni dans l’évolution de la maladie.

OBsERVATION Il Bouchardat, M émoire de l'Académie des Sciences, 1851.

Gobert Emmanuel, âgé de 17 ans, est entré et sorti alternativement de l'Hôtel-Dieu un assez grand nombre de fois.

Quand il nous arrivait, sa soif était ardente, son appétit consi-

dérable. Il rendait de 6 à 8 litres d'urine, conteuant environ 100 grammes de glycose. Après un mois ou deux d’un bon régime, l'embonpoint et les forces revenaient, la glycose disparaissait des urines ; il quittait l'Hôtel-Dieu, mais le défaut de soins, l'usage habituel immodéré des féculents, le ramenaient bien vite à son premier état, et il ne manquait pas de solliciter son admission quand il avait dépensé les forces qu’il avait acquises et le petit pécule qu’il ramassait toujours à l'hôpital, en vendant aux autres malades (malgré la surveillance la plus attentive) une partie des aliments choisis qui lui étaient délivrés. :

Quinze jours après sa dernière sortie de l’hôpital il dépensa une partie de son épargne, dans une bombance où les féculents ue furent pas ménagés. À la suite d’un refroidissement il fut pris immédiatement de frisson, de fièvre, de difficulté de respirer, il se fit aussitôt transporter à l'Hôtel-Dieu, mais cinq heures après son admission il avait succombé. :

L’autopsie démontra qu’il était mort des suites d’une pneumonie foudroyante,ses poumons rapetissés, gorgés d'un sang noir, avaient perdu touteperméabilité, on remarqua quelques tubercules crus au sommet du poumon gauche. Les reins avaient leur forme, leur couleur et leur consistance ordinaires, leur volume

paraissait un peu augmenté, les autres organes ne présentaient rien d’anormal.

OBseRvATION IIT

C’est encore un jeune homme, âgé de moins de vingt ans qui en est l’objet ; son intelligence était des plus bornées, sa maladie durait depuis longtemps peut-être, mais elle n’avait élé reconnue que depuis peu. :

Il habitait la campagne où il avait été renommé pour son extrême voracité. Non seulement il dévorait la pitance de la famille, mais il ne perdait aucune occasion de mendier ou de dévorer des aliments ; on l’avait surpris même, un assez bon nombre de fois, dans les champs, occupé à arracher des pommes de terre et à les manger crues, il dérobait également des haricots, qu'il engloutissait crus. On se décida enfin à l'envoyer à Paris, il entra dans le service de M. le D' Chomel.

Avant de le soumettre à aucun traitement M. Chomel décida que ses urines de 24 heures seraient recueillies et analysées, etque pour ce jour, rien ne serait changé à son régime ordinaire.

Il prit dans les 24 heures: pain 720 grammes, bœuf bouilli 250 grammes, pommes de terre 250 grammes, vin 40 centilitres, bouillon 73 centilitres, tisane commune 5 litres.

Dans ce même espace de temps, il rendit 6 litres 25 centilitres

d'urine, qui contenait 135 gr. 17 de glycose par litre ; c'est la proportion la plus élevée que j'aie jamais rencontrée. -- Le lendemain, pendant la visite, ii s’esquiva, déroba un pain dans l'office, le mangea immédiatement, de même qu'un reste de cataplasme. Il accomplit cet acte de gloutonnerie dans un lieu froid et humide. IL fut pris après la visite d’un frisson intense, accusa de la douleur dans le côté, de la difficulté de respirer, et 8 heures après il mourait suffoqué.

L'autopsie démontra que la mort avait la même origine que dans l'observation précédente. Les poumons exempts de tubercu-

Labbé 3

ie

les étaient rapelissés et gorgés d’un sang noir, le volume des reins était augmenté ; leur tissu était un peu plus pâle qu’à l'état normal. L’estomac était énorme et contenait plus de 3 litres

d’une bouillie épaisse.

Mort par suppuration. — Lorsque la pneumonie lobaire des diabétiques ne se présente pas sous cette forme foudroyante, elle aboutit le plus souvent à un autre mode de terminaison non moins redoutable : l’hépatisation grise du parenchyme pulmonaire. Nous avons déjà dit combien le poumon du diabétique était un excellent terrain de culture pour le pneumocoque. C’est aussi un milieu très favorable au développement des microbes de la suppuration. Leur travail de destruction y est même des plus rapides, et nous avons déjà dit qu'il est fréquent de constater après trois ou quatre jours de maladie seulement une infiltration purulente avancée d’un ou de deux lobes du poumon.

Il est rare que cette forme de pneumonie se présente avec tout le cortège habituel de -symptômes que l'on observe dansla pneumonie franche. Tantôt c’est le point de côté qui manque, tantôt le frisson, tantôt les crachats rouillés. Mais son caractère fatal c’est d'aboutir à la mort rapide dans un laps de temps qui varie de trois à sept ou huit jours. Le malade succombe dans un état de dépression et de collapsus des plus prononcés, ainsi qu’en témoignent les observations suivantes empruntées à MM. Lecorché et Cantani.

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OBSERvATION IV

Lecorché (Ze diabète chez la femme).

Ms B..., âgée de 45 ans, encore bien réglée et diabétique depuis plusieurs années, est prise tout à coup d’une douleur vive localisée à la région abdominale, puis surviennent des vomissements avec un état fébrilé marqué. Il n’existe pas de crachats rouillés, mais on constate à l’auscultation età la percussion tous les signes d’une pneumonie siégeant à gauche,

La température est de 40°,4 le troisième jour, le sucre est de 35 grammes par litre avec 2 litres d'urine par 24 heures.

Le neuvième jour, survient une dépression des plus marquées ; la malade a, dit-elle, conscience de sa fin, la température est à 38-39. Cette dépression se termine rapidement par la mort.

. OBSERVATION V (Résumée).

Cantani, Thèse d’Inglessis, 1885.

Il s’agit d’une malade, Maria Giovanna Renni, âgée de 53 ans, chez qui le diabète fut constaté en 1876.

Entrée à la clinique de Cantani le 20 février 1880, dans un état cachectique, cet état ne s'était pas amélioré, lorsque tout à coup de nouveaux phénomènes surviennent le 2 mars. Pendant toute la période écoulée, les urines n'avaient cessé d’atteindre le chiffre quantitatif de 2.500 à 3.000 cent. cubes par jour, leur poids spécifique avait été 1034 à 1046. Il y avait 140 grammes de sucre par litre.

Le 2 mars. On constate une odeur particulière d’acétone de l'haleine et des urines ; cette odeur en dépit de l’administration

Re

d'un purgatif devient assez forte pour se répandre dans toute la salle. | Le 5 Temp. matin 28° Pouls 94. Resp. 24, langue sèche, oppression et douleur au côté, {oux. À la percussion matité au côté gauche et à la base avec respiration bronchique sans râles. Bronchophonie. | | Ne

(Pneumonie lobaire aiguë intercurrente). t

Le 6. — Matin, Temp. 39. Pouls 104. Resp. 32.

Le 6. — Soir, Temp. 39, 8. Pouls 108. Resp. 36.

Le 7. — Matin, Temp. 3%, 6, soir 40°- « 7

Le 8. — Matin, Temp. 39°,6. Soir 40°,2. P. 120. Resp. 44.

-Le9.— Malin, Temp. 39°,8. P..112. Resp. 40. Soir, Temp. 40,6. : | |

Mort dans la nuit du 9 au 10.

Depuis l’apparition de la pneumonie la quantité de sucre dans les urines était allée en diminuant parallèlement avec ‘a diminution du régime, jusqu’à tomber le 6 mars à 75 grammes par litre ; le 7 et le 8 à 60 grammes, et le 9 à 30 grammes. Seulement à parlir du 7 on. avait constaté une diminution considérable de l'odeur d'acétone dans l’haleine et dans l’urine.

A l'aulopsie. è

Poumons adhérents aux parois thoraciques par de légères adhérences pleurales de date ancienne, le lobe inférieur du pormon gauche est augmenté de consistance et imperméable à l'air.

A la coupe tout le lobe se montre hépatisé, d’une couleur gris : roussâtre et d'une surface légèrement granuleuse.

En somme, il présente tous les caractères d’une pneumonie entre les 2 degrés de l’hépatisation rouge el de l'hépatisation grise. 20 |

Emphysème chronique principalement au sommet et au bord antérieur avec catarrhe bronchique diffus. Dans le poumon droit con-

gestion hypostulique et œdème aux lobes inféricurs et moyens...

TS te

OBsERvATION VI (résumée).

Cantani, Thèse d’Ingléssis, 1885.

-Homme de 50 ans ; diabète datant de 6 ans avant son entrée à la clinique, le 18 novembre 1881.

Sous l'influence du régime de Cantani, les urines étaient Le cendues le 16 décembre à 1850 centimètres cubes, leur poids spécifique était 1021, elles ne contenaient que 30 grammes de . sucré par litre. :

A partir du 17, elles sont indemnes de sucre et descendent à 1300 grammes, puis à 900 grammes avec un poids spécifique

oscillant entre 1016 et 1021.

Le 29, — À la suite d'un refroidissement le malade accuse une

douleur de la joue gauche, on lui pres:rivit une pommade opiacée. Le 24, au soir, il est pris d’une fièvre légère.

Temp. 38°. Pouls 100. Resp. 28. Point de côté à gauche avec toux et oppression. La percussion donne en avant et à gauche une sonorité tympanique, l'expiration est bronchique, les forces sont déprimées.

Le 25, au soir. Temp. 390,1. Pouls 120. La pneumonie étant évidente par ses signes physiques dans le lobe supérieur du poumon gauche, on transporte le malade dans la salle commune et on lui donne un peu de quinine, quelques gouttes d’huile essentielle de térébenthine et du vin de Marsala. ;

Le 26. — La température est tombée à 37°,7, tandis que le pouls faible et petit est à 140 et les respirations de 44 à 48.

En outre, are au vin de Marsala, le sucre reparaît dans les

urines (2 gr.).

L'aggravation est rapide et le malade expire le27 28 41m 4

matin.

Autopsie. — Anciennes adhérences pleuralès bilatérales plus nombreuses à droite, toutes se détachent facilement.

Ala coupe, tout le lobe supérieur du poumon gauche est hépatisé par une pneumonie croupale entre l’hépatisation rouge et grise. | e

Le lobe inférieur est congestionné au voisinage du hile du poumon plus à droite qu’à gauche.

Le tissu conjonctif péri-bronchial est épaissi par une légère

et circonscrite pneumonie interstitielle chronique. Au lobe infé-

rieur du poumon droit et vers la base existe un foyer hépatisé imperméable à l’air. Pigmentation des ganglions péri-bronchi-

ques. x

Ogservartion VII (résumée).

Cantani, Thèse d’Inglessis, 1885.

I s’agit d’un homme de 47 ans, chez quile diabète s'était déclaré vers le 10 septembre 1881. Il est admis 4 la clinique de Cantani le 29 novembre 1881 dans unétat avancé d’amaigrissement. | |

Le 4 décembre il rendait 7.000 cent. cubes d'urine contenant 120 grammes de sucre par litre. La température oscillait entre 36°, et 36°, 6, le pouls entre 60 et 56, les respirations entre 16 et 12, Le 14, l’haleine et les urines ont une odeur d’acétone. Temp. 38°,3. Pouls 92, Resp. 24. ï

L'examen révèle une respiration bronchique postérieurement à gauche, de la toux, une expectoration fluide et rouillée. Diète, bouillon, rôtis, et un peu de vin de Marsala. Purgatif magnésie, Le 16, respiration bronchique au côté gauche du thorax, postérieu-" rement à la hauteur de la septième côte ; à droite antérieurement

-il y a une forte respiration vésiculaire avec expiration bronchique prolongée. Postérieurement respiration bronchique à la base.

Après des évacuations répétées, l’odeur d’acétone a notablement diminué, les forces sont de plus en plus prostrées. La quantité d'urine est réduite à 1200 centimètres cubes avec 120 grammes de sucre par litre. À

Le 17.— Temp. matin 37,4 Pouls 68. Resp. 23. Urines

800 centimètres cubes. Sucre 6 grammes par litre.

L’hépatisation du lobe inférieur du poumon gauche se caractérise plus distinctement par les signes objectifs.

Le 18. — Temp. matin 38. Pouls 72. Resp. 22. Urines 856 centimètres cubes. Sucre 35 grammes par litre.

Le 19.— Temp. mat. 39°,2. Temp. S. 39,9. P. 100. Resp. 30. Urines 860 grammes. Sucre 30 grammes par litre.

Le 21. — Mort. Les dernières urines contenaient 30 grammes de sucre par litre.

Aulopsie. — Au thorax, légères adhérences pleurales bilatérales faciles à détacher. Pas de liquide anormal dans les cavités pleurales.….

Tout le lobe inférieur du poumon gauche est dur, hépatisé, le lobe supérieur est hyperhémié et des bronches il sort du mucus. Le poumon droit est généralement hyperhémié et œdémateux. -

Dans le lobe inférieur on remarque un point gros comme un œuf de poule, dont la consistance est augmentée, non perméable

à l'air.

Notons dans toutes ces observations certaines particularités sur lesquelles nous reviendrons plus loin à propos d’un autre mode de la terminaison de la pneumonie des diabétiques. Ces particularités ont trait : 1°aux oscillations thermométriques. Chez tous les malades, la température avait dépassé 3%. Chez l’un deux elle avait même atteint

Eros

40 degrés et quelques dizièmes ;: 2 aux modifications apportées à l'élimination du sucre par le fait de la maladie intercurrente. Chez le premier des malades de Cantani (Obs. V) la quantité de sucre éliminé était : de 140 grammes par litre au début de la pneumonie. Au bout d’une semaine c’est-à-dire le jour de la mort elle n’était plus que de 30 grammes par litre. Chez le second malade de Cantani (Obs. VI) sous l'influence du régime, le sucre avait déjà disparu de l'urine avant l’éclosion de la pneumonie, et s’il reparut en très petite quantité à la période terminale de la maladie, ce fut, dit l'observateur, sous l’influence du vin de Marsala qui fut administré. Le malade qui fait le sujet de l'observation VIT présentait au début de la maladie 120 grammes de sucre par litre. Le jour.de la mort, il n’en présentait plus que 30 grammes. :

Notons encore que chez ce dernier malade, la quantité totale des urines émises dans les 24 heures était de 7 litres le 4 décembre. Le 16 décembre, c’est-à-dire deux jours après le début de la pneumonie, le malade ne rend plus que 1 litre 200 cc. d'urine. Le 19 décembre, c’est-à-dire deux jours avant la mort, il n'en rendait plus que 850 grammes.

Signalons enfin l’odeur d’acétone qui fut observée chez deux des malades, odeur aïigrelette sui generis, parfois assez forte pour se répandre dans toute la salle occupée par les malades. x

Mort par gangrène. -- Si la suppuration du poumon semble être l’aboutissant le plus habituel de la pneumonie lobaire chez les diabétiques il est un autre mode de terminaison admis par presque tous les auteurs et qui pourtant semble bien exceptionnel, nous voulons parler de la gangrène pulmonaire. Déjà les anciens auteurs avaient.

RS

op

longuement discuté la possibilité de ce mode de terminaison dans la pneumonie ordinaire, celle qui survient chez des sujets non diabétiques. Laënnec et Grisolle ne l’admettaient guère. Mais Andral et Bouillaud en raprortèrent des exemples indiscutables.

« L'observation apprend, dit Cruveilhier, que les pneumonies qui surviennent dans le cours d’une maladie grave

ou chez des individus affaiblis par une maladie quelconque

se terminent souvent par gangrène. Il est rare que la gangrène du poumon survienne chez un individu parfaitement sain ; une maladie antérieure du poumon, une cause qui a agi sur tout l’organisme paraissent le plus ordinairement une condition nécessaire. »

Depuis l’époque ou notre grand anatomopathologiste écrivait ces lignes, dé nombreux faits de gangrène pulmonaire survenant à la suite d’une pneumonie franche sont venus s'ajouter à ceux d’Andral et de Bouillaud. Mais en ce qui concerne la pneumonie des diabétiques, ce mode de terminaison n’est admis qu'avec une grande réserve par M. Lécorché. « La terminaison par gangrène, nous dit-il, est discutable. On peut faire valoir à l’appui la tendance générale des inflammations diabétiques au sphacèle. Il est possible que cette loi dont la justesse se vérifie si souvent dans les diverses phlegmasies qui affectent la surface cutanée, soit vraie de même pour les inflammations du poumon. Mais il est possible aussi que la prétendue pneumonie terminée par gangrène ne soit qu’une gangrène aiguë d'emblée, envahissant tout d'un coup tout un lobe pulmonaire de manière à simuler pendant les premiers jours une pneumonie lobaire. Il est difficile de se prononcer entre les deux interprétations. Nous ne nions toutefois pas la possibilité de la gangrène, comme terminaison de

. Labbé 4

PRG ire

la pneumonie diabétique, mais nous avouons n’en avoir jamais observé d'exemple chez nos malades. »

Nous adoptons, pour notre part, l'opinion de M. Lécor- RSS car nous avons vainement cherché dans nos lectures un fait de pneumonie lobaire simple terminé par gangrène, chez un malade diabétique. Il y a bien les cas toujours cités de Monneret, de Scott, de Hodgkin de Charcot, mais ces cas se rapportent à des tuberculeux et il est très probable que la tuberculose n’a pas été sans influence sur la production de la gangrène, Quant au malade de Griesenger, il n'était pas il est vrai tuberculeux, mais il n’était pas non plus atteint de pneumonie lobaire, mais nice de broncho-pneumonie.

Nous retrouverons son observation dans un autre chapitre, ce qui nous donnera l'occasion de mettre en relief certaines particularités de la gangrène pulmonaire des diabétiques. 5

Mort par urémie. — Il estun autre mode de terminaison de la pneumonie des diabétiques. C’est la mort par urémie. Nous savons, en effet, que l’albuminurie est fréquente dans la pneumonie. Elle l'est également dans le diabète. Dans le cours de la pneumonie, l'albuminurie est souvent très abondante, mais elle disparaît dès le lendemain de la crise ou n’existe plus qu’à l’état de traces. Par-. fois cette albuminurie est due à une néphrite parenchymateuse (Lécorché).

Dans le diabète, elle résulte tantôt d’un simple trouble de nutrition (Bouchard), tantôt d’une complication rénale, d’une véritable néphrite (Rayer, Lécorché).

Chez un malade à la fois atteint de diabète et de pneumonie, ces deux maladies agissant d’une facon parallèle sur le rein, ‘5 ourront y produire soit de simples troubles

eo —" 28 —

fonctionnels, soit une néphrite. Or, nous savons que si les urines sont rares et très riches en urée dans le cours de la pneumonie, il se produit au moment de la crise et de laconvalescence une véritable décharge d’urée (Lépine, Roger et Gaume). Avec l’urée en excès, les urines entraînent à ce moment d'autres déchets organiques et des produits toxiques, tels que certains sels de potasse ou certains alca- loïdes animaux. Le rein doit à ce moment éliminer tous ces produits et s’il ne le peut, soit par simple insuffisance fonctionnelle, soit par lésion organique, il pourra en résulter des phénomènes graves d’urémie et d’auto-intoxication susceptibles d'amener la mort, soit par eux-mêmes, soit parce qu'ils s'ajoutent aux autres désordres occasionnés dans le fonctionnement normal de l'économie par la lésion pulmonaire. C’est de cette façon que nous semble avoir succombé la malade qui fait le sujet de l’observation I etchez laquelle on constata à l’autopsie les lésions de la pneumonie à ses divers degrés et celles d’une néphrite diffuse. |

Guérison. — Tous les modes de terminaison que nous avons étudiés jusqu'ici aboutissent à la mort des malades. Il ne faudrait pas croire, cependant, que la pneumonie des diabétiques soit toujours mortelle. Elle peut guérir, ainsi que l’avait déjà montré le professeur Grisolle dans son Traité dela pneumonie.

« Ce que j'ai dit de l’albuminurie, nous dit-il, s'applique au moins autant au diabète. Chez les diabétiques, en effet, même chez ceux qui conservent une santé apparente, la pneumonie a une gravité exceptionnelle; elle guérit pourtant; j'en ai vu récemment un assez remarquable exemple avec mes confrères, les D" Mesnet, Archambault et Motet, sur un des artistes les plus éminents de la Comédie- Française. Redisons encore que dans ce cas, elle