INTRODUCTION

Il y a peu de maladies qui aient suscité autant de travaux et intéressé autant d'auteurs que l’asthme.

L'intérêt qui s'attache à l’étude de cette affection peut s'expliquer dans une certaine mesure du fait qu’à sa pathogénie si complexe, se rattachent d’autres considérations plus générales relatives au terrain, au tempérament et empreintes encore aujourd’hui d’une certaine obscurité.

Loin de constituer une affection spéciale à l’adulte chez qui elle existe avec sa symptomatologie si nette et si précise, l’asthme se rencontre assez fréquemment chez l’enfant.

Evoluant alors sur un terrain relativement neuf, peu touché par les multiples infections et intoxications qui apparaissent au cours des années, l’asthme infantile revêt une symptomatologie un peu spéciale différente de celle observée chez l’adulte.

Au cours de l’année passée à l’hôpital Bretonneau,

à la consultation du docteur Marquézy, nous avons eu

l’occasion d'observer un certain nombre de cas d’asth-

me, chez des enfants à qui différents traitements : 2

avaient été appliqués les uns sans aucun résultat, les autres avec des améliorations insignifiantes et passa-

gères.

Dans ce modeste travail, inspriré par notre Maître, nous nous proposons d’abord de discuter certains points étiologiques de l'asthme infantile puis d’exposer les résultats d’une méthode de désensibilisation qui, appliquée dans d’autres affections, l'était relativement peu jusqu'ici dans l'asthme de l'enfant : l’injection au petit asthmatique de sang maternel ou pa-

ternel.

I — CONSIDÉRATIONS ÉTIOLOGIQUES

Fréquence. — Tous les auteurs qui ont étudié l’asthme sont d’accord pour affirmer que c’est une affection fréquente chez l’enfant. Germain Sée, qui a été un des premiers à l’observer dans le jeune âge l’a trouvée 42 fois sur 320 asthmatiques.

Sur les 9 cas que nous avons observés, nous avons trouvé 8 cas avant 10 ans; 1 cas après 10 ans.

S’il est classique de signaler que l’asthme peut exister à la naissance (Sulter) et à 6 semaines (Comby), il est cependant relativement rare chez le nourrisson, mais sa fréquence augmente à mesure que l’enfant grandit.

D'ailleurs, il est parfois difficile d’être renseigné exactement sur la date des premières crises, les symptômes particuliers présentés par le petit malade égarant souvent le diagnostic.

Cependant, disons tout de suite, que cette question de la date de la première crise est très importante à connaître, car comme l'avait fait remarquer Parrot, plus l'asthme a commencé précocement, plus il y a de chances de guérir jeune.

PR ATIEE 1

Tandis que chez le nourrisson et même chez l’enfant jusqu’à 6 à 7 ans, l’asthme a beaucoup de chance de guérir complètement, lorsqu'il survient après 10 ans, il risque de persister jusqu’à l’âge adulte et de continuer à évoluer. Son évolution, toute différente dans les deux cas, n’a pas qu’un intérêt théorique, puisqu'elle règle en même temps, en partie, le pronostic. | :

Influence des saisons. — On a beaucoup répété que les crises d'asthme se produisaient surtout l'été, pendant les chaleurs et Trousseau lui-même disait que « l’asthme était une maladie d’été ».

D’après les observations et les renseignements pris à ce sujet, nous n'avons pas remarqué que les mois d'été « étaient plus asthmatigènes >» que les mois d’hiver, les crises de nos petits malades se produisant indifféremment quelles que soient la saison et même la température.

De même nous ne savons rien de très précis sur l'influence du climat, de l’altitude, les renseignements recueillis à ce point‘de vue, sur les circonstances étiologiques sont disparates et des plus variés, ne permettant d'établir aucune relation précise.

Terrain. — Si nous ne connaissons rien de très précis sur l'influence des saisons, du climat, de la température, il est une notion sur laquelle tous les auteurs qui se sont occupés de la question sont d'accord : c’est le terrain spécial neuro-arthritique que l’on retrouve

chez tout asthmatique. Cette notion du terrain domine toute l’histoire étiologique et pathogénique de l’asthme et Trousseau, Lasègne et Bouchard en ont depuis longtemps montré toute la valeur.

Chez l'enfant comme chez l’adulte, il faut s’efforcer, par tous les moyens, de dépister ces troubles diathési-

ques qui peuvent éclairer à la fois la pathogénie et le

diagnostic de l’affection.

. Tout d’abord il est fréquent de retrouver dans les antécédents héréditaires du petit malade, soit proches, soit éloignés, d’autres cas d’asthme, ayant débuté soit dans l’enfance, soit à l’âge adulte avec des caractères identiques à ceux observés chez le descendant.

Nous avons retrouvé dans nos observations 5 fois sur 9, des cas d’asthme chez les parents du petit malade.

D’autres fois on ne retrouve pas d’asthme vrai mais d’autres troubles de la même série arthritique : goutte lithiase, migraine, obésité.

Dans l’observation I la grand’mère était une nerveuse et la mère rhumatisante. Dans l'observation II la mère avait des crises de coliques hépatiques frustes.

Il est classique aussi de signaler l’association ou l’alternance des crises asthmatiques chez l'enfant avec d’autres manifestations cutanées et digestives qui relèvent du même terrain. Les petits asthmatiques ont

souvent présenté dans leur première enfance des poussées aigues d’eczéma, prurigo, strophulus urticaire qu’on retrouve par l’interrogatoire des parents.

Pour M. Marfan et plusieurs autres pédiâtres, il n’est pas rare de rencontrer chez l'enfant présentant des crises d’asthme, des accès de vomissements acétonémiques. Parfois aussi ces enfants présentent des troubles digestifs de colite avec insuffisance hépatique, bien étudiés par le professeur Nobécourt.

Asthme et glandes endocrines. — Depuis la première obervation de Ley sur l’origine thyroïdienne d’un cas d’asthme et les constatations de Léopold Lévi sur l'amélioration d’un cas par l’opothérapie thyroidienne, les relations entre le terrain asthmatique et les glandes endocrines ont pris singulièrement d’importance. ;

Il semble que ce soit, chez l’adulte du moins, la thyroïde et l’ovaire qu’il faille incriminer dans la plupart des cas d'asthme d’origine endocrinienne.

Dans un grand nombre de cas, différents auteurs ont constaté l’association de l’asthme et de la maladie de Basedow, le myxœdème par contre ne paraissant pas être un état très favorable « à l’éclosion de l’asth- < me, manifestatiôn d’une hyperexcitabilité du systè- « me neuro-végétatif ».

Cependant chez un de nos petits asthmatiques, nous avons observé la coexistence d’un myxœdème typique avec troubles cutanés, métabolisme basal diminué.

Ce terrain profondément modifié par les troubles

glandulaires nous est apparu comme inaccessible à toute thérapeutique. Le traitement opothérapique auquel il à été soumis très longtemps, n’a pas modifié les crises d’asthme qui ont également persisté malgré

les injections de sang maternel.

. On a voulu également trouver des relations entre l’asthme et les troubles occasionnés par le mauvais fonctionnement d’autres glandes : thymus, hypophy-

re, surrenales, parathyroïdes.

En réalité, s’il existe quelques observations où lun quelconque de ces facteurs peut être incriminé il faut songer qu'il existe des dys fonctionnements pluriglandulaires où il est parfois extrêmement difficile de

faire la part qui revient à chacun d’eux.

Quoiqu'il en soit, il ne nous semble pas douteux que toute perturbation dans la sécrétion d’une glande puisse préparer le terrain de l’asthmatique, en modi-

fiant les réactions de son organisme.

Asthme et tuberculose. — Que devons-nous penser aujourd'hui des relations entre l’asthme et la tuberculose ?

Alors qu’autrefois les auteurs avaient entrevu un antagonisme à peu près absolu entre l’asthme et la tuberculose, Landouzy, le premier, soutint la théorie de

l'origine tuberculeuse de l'asthme.

C’est que les anciens auteurs ne connaissaient pas les formes fibreuses de la tuberculose pulmonaire et

LE Re

ils avaient remarqué que les crises d’asthme ne survenaient à peu près jamais chez un malade atteint de tuberculose ulcéro-caséeuse.

Bien plus, si dans quelques cas il y avait ere ce des deux affections, les crises se produisaient surtout entre les poussées évolutives, quand l’état général devenait meilleur et que l’affection pulmonaire semblait rétrocéder. x

Mais dès qu’on connut et qu’on étudia mieux les formes fibreuses de la tuberculose pulmonaire, on s’aperçut que les deux affections coexistaient fréquemment et Landouzy admit l'hypothèse qui faisait de l'asthme une manifestation sinon de tuberculose évolutive, du moins et très souvent, d’une forme larvée. C’était, d’après lui, la toxine tuberculeuse qui déclanchaït la crise d'asthme.

Pendant un certain temps, les idées de Telus furent acceptées par plusieurs auteurs sans qu’on n’ait jamais de preuves convaincantes à apporter.

Actuellement, chez l’enfant, nous avons dans la cuti-réaction un test qui nous permet d'apprécier le degré de sensibilisation d’un sujet à la toxine tuberculeuse. C’est surtout M. Marfan qui a contribué à détruire la théorie de Landouzy en pratiquant chez des nourrissons atteints de crise d’asthme, des cuti-réactions à la tuberculine; toutes se sont montrées négatives et Marfan conclut « que dans le premier âge, « l'asthme apparaît comme indépendant de la tuber- « culose ».

Le professeur Nobécourt estime que l'asthme d'ori-

e | Noire

gine tuberculeuse est d’une extrême rareté. Sur 100 cas d'asthme, il a trouvé une seule cuti-réaction positive. Morquio estime que l'asthme essentiel ne relève en aucune façon, de la tuberculose.

Marcel Lavergne qui a pratiqué, chez des nourrissons atteints de crises d'asthme, des cuti-réactions à la tuberculine, constamment négatives, se refuse à admettre un rapport quelconque entre la tuberculose et l'asthme infantile.

Nous avons pratiqué chez tous nos petits malades des cuti-réactions et même des intra dermo réactions

à la tuberculine; nous avons complété nos examens à l’aide de la radiologie : toutes nos recherches ont été négatives. : 4

Actuellement la théorie de Landouzy n’est plus admise. Les deux affections sont indépendantes et selon l'expression de Lesné, « l’origine bacillaire de l’asth-

‘« me ne mérite aucune créance ».

Plus récemment, Bezançon et de Jong, tout en rejetant la théorie de Landouzy, ne nient pas, chez l’adulte, les rapports entre l’asthme et la tuberculose, mais dans ce cas cette dernière agirait comme « épine irritative ».

Après une poussée aiguë, disent-ils, les lésions se cicatriseraient avec formation de tissu fibreux et installation secondaire de crises d'asthme. Si cette théorie peut être soutenue chez l'adulte, elle ne nous semble pas devoir être défendue chez lenfant.

Les examens chimique et radiologique sont presque constamment négatifs et prouvent suffisamment l'au-

SMPR ESS

tonomie de l’asthme vis-à-vis de la tuberculose. Si les deux affections coexistent, il s’agit d’une simple coïncidence, l’une n’est pas une manifestation de l’autre.

Asthme et syphilis. — Depuis longtemps déjà, plusieurs auteurs ont voulu donner à l’asthme infantile une étiologie syphilitique, invoquant à sa base une hérédo-spécificité. Cette théorie surtout soutenue par des syphiligraphes, peut s’expliquer, peut-être partiellement du moins, du fait que les cas d’asthme qu'ils observent se produisent chez des malades syphilitiques, soignés comme tels depuis longtemps déjà. Les statistiques qu’on a publiées à ce sujet montrent évidemment que la grande majorité des cas d'asthme infantile reconnus, surviennent chez des malades infectés par le tréponème.

Récemment encore, quelques auteurs, MM. Dufour et Milian en particulier, ont de nouveau soutenu l’origine syphilitique de l'asthme infantile. Sur 37 observations ils sont trouvé 8 cas qu'ils considèrent comme imputables à la syphilis, puisque le traitement iodomereuriel a eu une action favorable et curatrice et qu’il y avait en même temps coexistence d’une aortite ou d’une ostéite. |

Nous accordons à ces auteurs que les deux arguments dont ils se servent pour soutenir leur hypothèse ont-une réelle valeur, car si, dans une certaine mesure, on peut expliquer l’action du traitement simplement en agissant sur l’état général, on est obligé de reconnaître. qu’il semble plus vraisemblable :d’ad-

. mettre qu’il a eu dans les 8 cas une action vraiment

spécifique puisqu'on a constaté en même temps la coexistence d’autres troubles dont la nature syphilitique est à peu près démontrée.

Dans 6 autres cas, ils ont diagnostiqué une syphilis certaine et dans 5 autres les enfants étaient nés de pères syphilitiques.

Pour ces auteurs, il y aurait à la base de toute crise d'asthme, une lésion du pneumogastrique qui dans de nombreux cas, relèverait de la syphilis. Puis, secondairement, le malade se sensibiliserait progressivement soit aux protéines végétales, soit aux protéines animales jusqu’au jour où la pénétration d’une dose infime de ces substances déclancherait la crise d’asthme.

Ils comparent l’asthme au tabès, par exemple, qui, bien qu’étant dû à une syphilis méningo-radiculaire, s'accompagne de douleurs fulgurantes . déclanchées par des excitations extérieures étrangères à la syphilis. |

Pour M. Elie Achitouv (de Constantinople), qui vient de rapporter récemment une observation où il met en évidence une diathèse asthmatique dans une famille hérédo-syphilitique, l'infection par le spiro-. chète joue un rôle très important dans l’asthme.

D’après lui, la syphilis constitue un terrain spécial

sur lequel viennent se greffer le déséquilibre humoral

vago-sympathique et les déficiences glandulaires va-

riées qui relèveraient aussi très souvent.de la syphilis, et l’auteur termine par ces conclusions : « S'il fallait

“opte

« énumérer les causes étiologiques à l’origine de « l’asthme, il ne nous paraît pas excessif d'admettre « qu’à côté de l’infection tuberculeuse et des épines «irritatives, disséminées dans les appareils respira- « toire et digestif, pour ne citer que des altérations à « substratum anatomique, l’hérédo-syphilis joue « aussi son rôle, point du tout négligeable. »

Le professeur Nobécourt, parmi tous les asthmes qu’il a vus dans sa clientèle, déclare n’avoir rencontré la & que chez un enfant qui était devenu asthmatique à l’âge de trois semaines. Son père syphilitique et tuberculeux était lui-même asthmatique depuis l’âge de 12 ans.

M. Lesné, qui a rassemblé 110 cas d’asthme infantile, a recueilli 12 observations seulement, dans lesquelles quelques signes de probabilité, souvent très légers, autorisaient à penser à une étiologie hérédo-spécifique; un seul présentait une réaction de B. W. positive.

Cependant tous furent soumis au traitement spécifique et on ne nota qu’une seule amélioration.

Pour cet auteur, l’hérédo : n’est pas plus fréquente chez les asthmatiques que chez les autres enfants.

Les stigmates d’hérédo-spécificité que nous avons recherchés avec le plus grand soin chez nos petits malades soit dentaires, cutanés, osseux, viscéraux, ont toujours été négatifs. Les réactions de Hecht et de Bordet-Wassermann, pratiquées chez les enfants et leurs parents, ont toujours été négatives.

D'ailleurs les partisans de l’origine syphililique de l’asthme infantile, sont bien obligés de reconnaître

Pau LE

que la grande amélioration produite très souvent, sur certains enfants asthmatiques par une cure à la Bourboule ne peut s'expliquer par les doses infimes d’arsenic qu’ils prennent pendant trois semaines de traitement.

À notre avis, il nous semble qu’actuellement, malgré quelques opinions contraires, c’est une question à peu près jugée. Si la syphilis héréditaire est la source de beaucoup d'incidents, il faut au moins limiter son action aux états morbides qui peuvent nous en apporter des preuves décisives.

L’asthme infantile ne semble pas de nature syphilitique, ce qui n'empêche nullement les enfants infectés par le spirochète de faire des crises d’asthme comme d’autres enfants sains.

Anaphylaxie. — Depuis la découverte de l’anaphylaxie, en 1902, par le professeur Richet, un grand nombre d’auteurs ont étudié les rapports qui pouvaient éxister entre le choc anaphylactique et la crise d’asthme. La célèbre observation de Widal et ses collaborateurs, en 1914, vint préciser la question. Actuellement la majorité des auteurs est d'accord pour admettre que le plus souvent chez l'enfant comme chez l’adulte, la crise d'asthme est une manifestation anaphylactique, réserve faite de quelques cas rares d’ailleurs et non démontrés qui paraissent être d’origine réflexe à point de départ rhino-pharyngé.

Pour M. Lesné, le rôle de l’anaphylaxie chez l’enfant « serait encore plus fréquent que chez l'adulte,

« ets’il paraît rare, c’est parce que nos procédés d’in- « vestigation pour en rechercher la nature manquent « encore trop souvent de précision ».

Sur quels arguments s’appuie-t-on pour soutenir l’origine anaphylactique de lPasthme?

D'abord, comme le démontra Widal, on peut retrouver dans les heures qui précèdent la crise d’asthme tous les signes du choc hémoclasique, comme chez lanimal anaphylactisé qui reçoit une minime quantité d’antigène : leucopénie, chute de la tension artérielle, augmentation de la coagulabilité sanguine. On a pu d'autre part observer, avant ou après la crise, d’autres manifestations anaphylactiques : coryza, urticaire, strophulus.

Enfin la réalisation de l’anaphylaxie passive par Ramirez, en 1911, est venue confirmer encore la théorie. |

Il est intéressant maintenant de se demander par quelle voie la substance sensibilisante, qui déchaïne la crise, pénètre dans l’organisme. Ici tous les auteurs ne sont pas absolument d’accord. |

Pour M. Lesné, alors que chez l'adulte la sensibilisation se fait le plus souvent par l'appareil respiratoire, chez l'enfant c’est la voie digestive qui paraît jouer le principal rôle, surtout avant 4 ou 5 ans, après absorption de viande, lait, œufs, poisson. Le professeur Nobécourt cite comme maladies prédisposantes des troubles repiratoires : coryzas, trachéites, bronchites répétées. D’après Minet, il y aurait toujours une affection d'ordre respiratoire à l’origine de l'asthme,

Pour Comby « le début de l’asthme infantile par

-« coryza est fréquent, sinon constant ».

| Quoiqu'il en soit, la difficulté du problème augmente encore quand il s’agit de mettre en évidence la substance sensibilisante qui, à dose minime, entraîne

la crise d’asthme.

Cuti-réactions. — À cet égard, on s’est demandé si la méthode des cuti-réactions proposée par Walker et les auteurs américains ne pourrait pas nous apporter quelques précisions sur ce point. La simplicité et l’innocuité absolue de la méthode justifient le grand nombre de ses partisans.

On sait que cette réaction est basée sur l’apparition d’une plaque urticarienne au niveau d’une scarification dermique sur laquelle on a déposé une substance quelconque supposée responsable : protéine animale ou végétale. L'apparition de cette plaque indiquerait la sensibilité du sujet vis-à-vis de la substance qui l’a produite.

-- Alors que dans le rhume des foins, tous les auteurs

sont à peu près d'accord pour affirmer la grande majorité des cuti-positives, dans l’asthme essentiel, la réaction cutanée, témoin théorique de la sensibilisation de l’organisme, est souvent inexistante.

Nous avons pratiqué (1) avec Mlle Heimann, chez nos petits asthmatiques, des cuti-réactions aux albumines animales (viandes, œufs, lait), et aux protéines

(4) Nous remeroions Mile Heimann du généreux concours qu’elle nous a apporté.

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végétales (pain, chocolat, haricots, pollen de graminé, etc.). Elles ont toujours été négatives.

On a pu cependant, dans certains cas, obtenir des réactions positives, mais il faut reconnaître que cette méthode n’a pas donné jusqu’à maintenant les résultats escomptés. Contrairement à ce que pensent les auteurs américains, la cüti-réaction n’est pas spécifique. Même positive, elle n’est pas le témoignage certain de la sensibilisation de l’organisme vis-à-vis de la susbstance qui l’a produite. On a pu voir de vieux asthmatiques présentant des cuti-réactions positives à de nombreuses protéines qui, vraisemblablement ne sont pas toutes des causes de sensibilisation. Inversement dans des cas d’asthme de cause connue, on a pu obtenir des cuti négatives avec la substance en cause. Très souvent la suppression de la protéine qui donne une cuti positive ne produit aucune amélioration, tandis que d’autres fois un sujet désensibilisé cliniquement continue pendant pous ou moins longtemps à présenter des cuti-réactions positives, comme si l’organisme conservait son état de déséquilibre. -

Il est logique de penser que la raison peut en être trouvée dans le fait qu’il existe des sensibilités de groupe où les substances sensibilisantes sont multiples, comme l’ont démontré Pasteur, Vallery-Radot et Blamoutier. D’ailleurs, comme le font très bien remarquer ces auteurs, il « se peut que le sujet présente une « sensibilité cutanée à une protéine ou à un cristal- « loïde sans avoir une sensibilité générale à cette « substance ». :