PROCÉDÉS D'ACTION INDIRECTE

Les procédés d’action indirecte visent à réaliser la collapsothérapie chirurgicale, ce sont :

La phrénécectomie, le décollement pleuro-pariétal. la thoracoplastie, l’apicolyse.

Ils s’adressent surtout aux séquelles opératoires et peuvent étre considérés comme des opérations com-

plémentaires.

La phrénicectomie.

La phrénicectomie considérée généralement comme une simple méthode de collapsothérapie, associe en réalité, comme le montrent des recherches actuellement en cours, un élément modificateur trophique du tissu pulmonaire, et un mode de compression. Elle séduit par sa simplicité ; mais son efficacité prolongée est loin d’être prouvée, et son emploi n’est pas exempt de danger.

Bénigne comme intervention, vu son efficacité sou-

UN, PE vent surprenante dans le traitement des cavernes tuberculeuses, la phrénicectomie appliquée aux abcès pulmonaires, a suscité bien des espérances et semble avoir enregistré quelques succès (cas de Rist, de Chauffard, de Sergent, Baumgartner et Bordet). Mais on en a exagéré l’emploi, alors que ses indications sont restreintes. Elles se limitent aux collections de la base, sans adhérences pleurales, ni sclérose pulmonaire. Même dans ces cas, les résultats sont loin d’être probants. C’est l'opinion de Picot et Leriche ; Archibald n’y a eu recours que trois fois, avec une seule amélioration. Kindberg ne l’a employée qu’une seule fois, sans résultat, alors qu’il s’agissait pourtant d’un abcès de la base qui fut ultérieurement guéri par pneumectomie. C'était il est vrai, une forme d’abcès mixte, sans cavité, avec lésions de sclérose et d’ectasie bronchique associées.

Mais ce sont justement les formes d’abcès que l’on rencontre le plus fréquemment au niveau de la base. Ainsi s’explique l’inefficacité de la plupart des phrénicectomies.

Par contre, nous avons à signaler la publication de R. Fontaine et F. Orban (Gazette des Hôpitaux, 11 juin 1930), d’un abcès aigu du poumon guéri après phrénicectomie. Une deuxième publication de Gaujoux et J. Brahic (Sud Médical et Chirurgical, février 1931) d’un volumineux abcès pulmonaire fétide, dont la guérison fut rapide et durable après phrénicectomie. Enfin une autre publication de A. Vidal (Union Médicale du Canada, février 1928) d’un abcès

a CU gangréneux du poumon traité et guéri par le pneumothorax artificiel et la phrénicectomie.

La phrénicectomie pourrait même être nuisible ; il y a une apparence de diminution de lexpectoration, des hémoptysies graves, des foyers pneumoniques périphériques ont été signalés dans les jours suivant l'opération, par Sergent, Kourilsky : surtout en paralysant le diaphragme, elle nuit à l'évacuation de la poche, où peuvent se produire des accidents de stase et de rétention. Archibald, Picot, Baumgartner, Bréchot en ont rapporté des faits démonstratifs. Nous estimons donc qu’il y a lieu d’être très réservé sur l'indication de la phrénicectomie. Comme le pneumothorax, elle est contre-indiquée dans les cas fébriles, s’accompagnant de signes d'intoxication générale, pour lesquels toute perte de temps est nuisible et qui relèvent d'opérations plus radicales. Elle ne nous paraît pouvoir seule amener la guérison, dans les cas où le traitement médical a été inefficace, et nous la considérons surtout comme une in-

tervention complémentaire à une opération d’exé-

rèse.

Le décollement pleuro-pariétal.

L'idée en revient à Tuffier qui en 1910 publia les premières observations de décollement pleuro-pariétal, pour des abcès gangréneux du poumon, ouverts dans les bronches. Roux-Berger et Desplas, en ont

bien précisé les indications. Cette méthode est appli-

A TR A pr: PRET

Se

cable aux abcès chroniques du sommet du poumon, centraux et exige une plèvre non adhérente.

Tous les épanchements de la plèvre, comme dans le pneumothorax, en sont une contre-indication absolue. Tuffier maintient le décollement en introduisant, entre le gril costal et la plèvre pariétale décollée, un greffon graisseux : lipome ou épiploon. Il a même employé dans un cas un fragment de fibrome utérin.

À l'appui de cette considération, nous pouvons citer la publication de Tuffier, à la Société de Chirurgie intra-thoracique, en 1914, d’un cas d’abcès gangréneux du poumon ouvert dans les bronches : hémoptysies répétées. Décollement pleuro-pariétal. Greffe entre la face interne du thorax et la plèvre pariétale, d’un épiploon conservé pendant cinq jours à la glacière. Guérison.

Le décollement qui ne convient qu’à des cas chroniques, à peu près apyrétiques, est actuellement peu employé ; malgré les quelques observations favorables publiées, il est peu recommandable à cause des risques d’infection auquel il expose. Archibald, Picot, Sergent et Baumgartner qui y ont eu recours, sont d'accord sur ce point, En Amérique et en France, les chirurgiens restent plutôt hostiles au décollement suivi de plombage, précisément dans les cas de plèvre libre, en raison des dangers de sa rupture, et, à choisir entre les deux procédés, préfèrent au décollement, la thoracoplastie (Archibald).

Quant il existe des adhérences pleurales fixant le

D, 2 poumon et arrivant parfois à rétracter la paroi (abcès anciens), la phrénicectomie est sans effet et le décollement contre-indiqué ; dans ces cas, c’est à la thoracoplastie que l’on aura recours pour obtenir le col-

lapsus.

La thoracoplastie.

La thoracoplastie extra-pleurale est également indiquée dans les lésions du lobe supérieur, mais (contrairement au décollement) de siège superficiel (les recherches de Forestier, faites par injection lipiodolée avant et après l’opération, ont bien montré en effet, son action à peu près nulle sur les cavités profondes). ,

Elle exige en outre, des lésions au repos, sans fièvre, sans atteinte de l’état général.

La thoracoplastie est souvent efficace aussi contre les vieux abcès à parois rigides, qu’un drainage ne pouvait tarir. Léon Kindberg et Mocquot, pour un abcès putride spirochétosique, ont obtenu, grâce à elle, une transformation remarquable.

Bérard, dans sa publication à la Société de Chirurgie de Lyon (novembre 1930), cite le cas d’un abcès chronique métapneumonique du poumon droit, guéri par une thoracoplastie basse, avec simple ponction exploratrice.

Dans les cas compliqués, la thoracoplastie promet peu, mais comporte de sérieux risques. Inférieure au

pneumothorax (quant à l'effet collapsothérapique tout

og

au moins), sur les collections profondes où son action est à peu près nulle, la thoracoplastie, en raison de son action définitive, doit lui être préférée dans les formes chroniques invétérées, principalement de siège superficiel, sur lesquelles elle est spécialement efficace, alors que les risques d’infection pleurale, si grands avec le pneumothorax, sont avec elle à peu près nuls.

En présence de lésions disséminées, lorsque tout un lobe ou même deux sont intéressés, la thoracoplastie est la seule intervention que lon puisse tenter.

En dehors de ces cas, employée seule, elle sera rarement curative. Tout au plus pourra-t-elle procurer une amélioration passagère, mais elle ne sera alors justifiée que lorsqu'il sera impossible de recourir à des opérations radicales.

Par contre, associée aux méthodes directes, comme premier temps d’une pneumotomie, le rôle de la thoracoplastie ne sera pas négligeable si on a soin de la faire large, pour tirer parti de son action compressive.

Elle sera également indiquée comme méthode complémentaire, pour parfaire l’affaissement d’une cavité

déjà drainée, mais lente à se combler.

L'apicolyse.

L’apicolyse a son indication dans les abcès du lobe supérieur avec ou sans plombage.

Rappelons d’abord en quelques lignes, les procédés de petite chirurgie.