CONCLUSIONS

Nous venons de passer en revue, les multiples traitements médicaux, mécaniques, chirurgicaux que l’on a tenté d’opposer aux suppurations pulmonaires.

Nous avons constaté qu’il y a eu une grande évolution dans le traitement des abcès pulmonaires depuis dix années.

La plupart des praticiens, d’abord franchement abstentionnistes, ont accordé une place de plus en plus importante aux interventions chirurgicales.

C’est la ligne de conduite actuelle dans le traitement des abcès du poumon, que nous voudrions résu-

mer pour terminer cette étude.

1° L’abcès du poumon peut guérir spontanément et cette forme aiguë bénigne a été rencontrée dans un cinquième à un quart des cas environ.

La guérison surtout fréquente dans l’abcès simple, peut cependant toujours survenir selon les modes les plus divers. Aucun signe incontestable ne permet d’en prévoir où d’en nier l'éventualité.

Mais nous croyons devoir insister particulièrement sur cette contre-partie. Cette guérison lorsqu'elle doit

se produire, se réalise presque toujours dans les pre-

mières semaines. Un abcès qui ne guérit pas de façon précoce est une affection extrêmement grave. Devant ce pronostic des plus sérieux, il faut très vite se re-

soudre à agir.

2o Malheureusement, il faut bien reconnaitre, que hormis le cas de l’abcès dysentérique, la médecine est souvent singulièrement impuissante. Nous avons assisté fréquemment à l'échec successif des méthodes biologiques ou pharmacologiques et sérums, vaccins, arsénobenzol ne nous amènent pas toujours des guérisons, mais trop souvent seulement des améliorations passagères.

3° En face de la carence des thérapeutiques internes, les traitements mécaniques et chirurgicaux nous ont donné des résultats des plus intéressants. Cependant, nombre de médecins reculent encore devant la gravité incontestable des interventions pulmonaires, sans toujours mettre en balance la gravité plus

grande des abcès eux-mêmes.

4° Pour prendre une décision, l'étude du malade luimême, la forme évolutive de l’abcès, le moment de cette évolution, enfin sa topographie, seront nos meilleurs guides.

A. — De l'étude du malade lui-même, nous ne retiendrons que peu de chose : Il est de toute évidence qu'un état général trop misérable, s’oppose à toute

intervention chirurgicale, encore que celle-ci progres-

sivement entreprise, puisse justement provoquer l'amélioration qui permettra son achèvement.

La question de l’âge ne doit jamais être négligée, de facon générale, bien qu’on ait « l’âge de ses artères » nous hésiterions à intervenir, surtout s’il s’agit d’autre chose que d’une pneumotomie simple, passé cinquante ans.

En effet, après cinquante ans, les interventions chirurgicales offrent un très grand risque. Le danger est alors au cœur. Ces malades exigent un examen fonctionnel préalable très approfondi. On leur appliquera les méthodes les moins shockantes.

B. —- Les considérations relatives à la forme évolutive de l’abcès et à la période de son évolution à laquelle il est parvenu, sont très importantes et même capitales.

On peut considérer trois catégories de faits : l’abcès au début — l’abcès chronique — l’abcès de la période intermédiaire.

a) L'abcès aigu. — Hormis les cas de collection superficielle menaçant rapidement la plèvre, hormis

peut-être des faits de gangrène massive dont la gra-

vité peut excuser toutes les audaces, tout le monde

est à peu près d'accord pour attendre. Mais il faut abréger autant que possible cette période d’abstention. Si dans les deux ou trois premières semaines au maximum, les examens cliniques et radiologiques, aussi rapprochés que possible, ne donnent pas l’impression de bénignité, le traitement bronchoscopique

pourra être institué. Il sera précoce et persévérant.

Il va sans dire qu’il faudra faire en même temps les traitements médicaux classiques et que surtout il ne faudra jamais négliger l’épreuve du traitement émétinien, même si l’amibiase n’est pas en question.

b) Considérons à présent l’abcès chronique : après plusieurs rechutes, il n’y a plus à espérer de guérison spontanée, et la thérapeutique médicale s’avère impuissante. Malheureusement ‘à cette époque tardive, la chirurgie ne nous offre guère de perspective plus favorable. Devant un abcès vieux de 8 à 10 mois, on reculera presque toujours devant une intervention chirurgicale, et l’on sera réduit à une mé-

thode palliative comme la bronchoscopie.

c) Il ne faut donc pas attendre une période aussi tardive. C’est. au moment où l’abcès s’invétère, où toute chance de guérison spontanée doit être abandonnée, où les ressources encore intactes de l’organisme permettent de tenter les interventions néces-

saires, qu’il faut se décider :

« Ne pas opérer trop tôt ; ne pas opérer trop tard ». Souvenons-nous, dit Coquelet, qu’il ne faut pas lais-

ser passer l'heure chirurgicale.

L'heure optima varie quelque peu, avec la variété du foyer de suppuration. On admet qu’elle ne doit pas dépasser un délai de six semaines à deux mois au maximum, à partir du début de la maladie, pour les abcès et les suppurations chroniques et quinze

jours pour les gangrènes.

L'intervention chirurgicale sera d’autant plus ef-

rex

ficace et d'autant moins dangereuse, qu'elle aura été exécutée plus tôt.

Opérer trop tôt, c’est faire peut-être une opération inutile, puisque la guérison spontanée (par vomique) ou médicale est possible ; c’est, d'autre part courir le risque de provoquer l’essaimage à distance, ou l'infection de voisinage en ouvrant une collection qui n’est pas encore limitée où encerclée.

Opérer trop tard : c’est risquer de tomber sur un foyer largement étendu, dont le drainage et l’exérèse pourront entraîner des accidents opératoires, d’autant plus redoutables, que le foyer sera plus voisin des gros vaisseaux hilaires.

En résumé, l'indication opératoire doit donc être posée d’une façon précoce, aussitôt que l'essai du traitement médical se sera montré insuffisant à amener une guérison rapide.

C. — Siège de l’abcès. — TI faut tenir compte aussi de la notion topographique, suivant que l’abcès est superficiel ou central.

Le pneumothorax thérapeutique pourra donner d'heureux résultats lorsqu'il sera appliqué au traitement d’abcès centraux, c’est-à-dire siégeant assez profondément dans le poumon, tout en étant suffisamment éloignés de la corticalité, aussi bien costale que médiastinale ou diaphragmatique. Mais vu la fréquence des guérisons spontanées, nous estimons qu’il n’est pas indiqué de recourir, dès le début de la maladie, au pneumothorax thérapeutique, sous

le prétexte que les adhérences pleurales peuvent ap-

paraître assez rapidement ; nous admettons que les abcès centraux —— c’est-à-dire profonds mais non juxta-hilaires — s’ils ne guérissent pas spontanément avant le délai de trois semaines à un mois, peuyc 1 être traités par la collapsothérapie (pneumothorax ou phrénicectomie}), celle-ci pouvant être efficace et présentant moins de risques que l'intervention chirurgicale, laquelle trouvera surtout son indication et son minimum de risques dans les abcès superficiels de la région sous-costale.

Cette méthode de collapsothérapie doit toujours être pratiquée avec prudence et sous le contrôle incessant de la radiologie, car si elle échoue, elle rend difficile l'intervention directe ultérieure sur le poumon.

Les procédés chirurgicaux de collapsothérapie, peuvent être utilisés en tant qu’interventions complémentaires après les opérations d’exérèse, ou comme traitements palliatifs dans les cas de suppurations diffuses, dont l’étendue contre-indique une intervention radicale.

La bronchoscopie aspiratrice est un utile adjuvant pour préparer à l’opération sur le foyer suppuré, ou améliorer l’état des malades atteint de bronchectasie inopérable.

Le mode d'intervention variera avec : le siège, l'étendue, lancienneté du foyer de suppuration et sera commandé aussi par les complications (épan-

chement pleural) ou par les associations morbides (tuberculose).

Le vrai taitement curatif des suppurations pulmonaires, est l’action chirurgicale directe sur le foyer, qui seul permet le drainage logique du pus, et la résection des tissus pathologiques qui entretiennent l'infection.

Cette action chirurgicale comprend :

1° La pneumotomie simple pour les abcès collectés récents, sans réaction scléreuse, et les gangrènes localisées à gros foyers de sphacèle.

2° La pneumotomie avec résection de la poche pour les abcès putrides d'emblée.

3° La pneumectomie pour les suppurations chroniques diffuses extensives.

La peumectomie atypique, fragmentaire, progressive, par temps successifs, d’après M. le Docteur Baumgartner, apparaît comme le meilleur procédé pour aboutir à une destruction complète et définitive du foyer suppuré.

M. Baumgartner, dans sa communication à l’Académie de Médecine, séance du 3 janvier 1933, relate que la mortalité opératoire pour la pneumotomierésection et la pneumectomie, peut être actuellement évaluée à 20 %.

La lobectomie typique doit être réservée aux suppurations compliquées de bronchectasies et aux bronchectasies primitives abcédées ou non, quand la lésion est bien circonscrite à un lobe. Mais cette lobectomie étant encore grevée d’une trop forte mortalité (50 % d’après Lilienthal), la prudence conduit à lui

préférer, d’après les auteurs français, malgré la mul-

tiplicité nécessaire des temps opératoires, la pneumectomie atypique, fragmentaire, progressive.

La chirurgie des abcès du poumon, est une chirurgie méticuleuse et patiente, qui exige des interventions courtes, successives et des soins prolongés.

C’est la combinaison de plusieurs méthodes, qui seule procurera, dans de nombreux cas, une guérison complète et durable. C’est au chirurgien qu’il appartient de choisir et de régler le procédé opératoire. C’est au médecin qu'incombe le soin de préciser les indications et contre-indications thérapeutiques. C’est à l'un et à l’autre, unis dans une constante collaboration, que reviendra le mérite de déterminer les règles dont ils ont déjà commencé à indiquer les principes directeurs.

Les efforts poursuivis au cours de ces dernières années, ont permis à la thérapeutique médicale et chirurgicale des suppuratuions pulmonaires, de sortir de la période des tâtonnements. Nous pouvons entrevoir le jour prochain où ces directives générales trouveront, dans une expérience plus large, plus étendue, des applications plus précises et plus strictement

rigoureuses.

Nous avons le droit d'espérer que la gravité du pro-

nostic de ces suppurations, déjà si diminuée, ne tardera pas à s’abaisser encore, si la collaboration médico-chirurgicale bien comprise et bien réglée, se

fait de plus en plus étroite.