LACRYMALES. S

tisinales et catarrhales par le rayonnement du calorique qui se fait au travers du vitrage, entre la pièce habitée, et l’air extérieur. 11 suffit quelquefois de faire changer le lieu où une personne séjourne habituellement dans son appartem rit pour éloigner la menace d’une maladie fluxionnaire des voies lacrymales ; il faut cher- ■Oln-r amsi à améliorer la santé générale par un régime approprié. Comme on le sait , ces personnes d’une constitution lymphatique , les scrophuleux surtout sont bien plus exposés que les autres aux maladies des voies lacrymales ; comme de toutes les autres portions de la muqueuse en général.

Nous ne prétendons pas que les causes catarrhales essentielles soient uniquement à signaler dans la production des maladies des voies lacrymales. Ainsi, les affections érysipélateuses , dartreuses et vénériennes qui assiègent la face, et les environs du nez surtout , se propagent jusque dans les conduits des larmes et y deviennent la raison de la perversion des tissus et des sécrétions dont nous avons parlé. On a vu des pustules varioliques se développer au bord libre des paupières et désorganiser un ou les deux points lacrymaux , plus souvent l’inférieur, et amener une imperméabilité complète de ces canaux , d’où un épiphora incurable pour lçi vie. Ajoutons à e s causes celles qui peuvent mécaniquement ou vitalemeut produire une oblitération du canal osseux. Au premier rang nous placerons les déformations congénitales ou acquises du nez. L’épatement qui vient du renversement en dedans des apophyses montantes, et de l’écra“cment des os propres du nez ne rétrécit pas nécessairement le canal nasal. Nous voyons que les nègres (Cafres, Mozambiques) et comme point extrême de comparaison , les singes de l’Ancien-Monde à ouverture nasale antérieure (magot, cynocéphale), ont, avec un nez très aplati , les canaux lacrymaux très bien percés. Mais lorsqu’une curie vénérienne , lorsqu’un lupus a dévoré le vomer , la cloison moyenne , les cornets et le corps de l’ethmoïde , l’os unguis est souvent affecté lui-même; les apophyses montantes se déjetlent eu dedans et arrivent à comprimer le sac d’avant en arrière. Dés lors l’écoulemmt des larmes se (ait. mal ; il y a une lente infiltration des tissus , Ja tumeur rouge étalée, quelquefois phleginoncuse, prend les apparences d’un érysipèle permaneut; il est plus exacerbé un jour, moins l’autre, selon que l’air froid et humide, sec et venteux, aura excité un plus grand afflux de larmes. Les hypérostoses et caries vénériennes , scorbutiques , scrophuleuses , amènent aussi l’oblitération des canaux avec ou sans déformation de la voûte du nez , par gonflement des os et du périoste qui double la muqueuse lacrymale.

Doit-on rappeler ici que, chercher à attaquer la maladie locale, sans déraciner le mal dans sa source , c’est perdre un temps précieux ; tandis que si le vice radical est enlevé , on voit le plus souvent le gonflement disparaître , les tuineurss’effacer, et la maladie guérir sans moyens chirurgicaux. Les maladies vénériennes sont certes celles vers lesquelles les soupçons devront premièrement être éveillés. Si le malade au nez aplati nazille, on peut annoncer uue la carie

le plancher, attaqué les cornets , et ces maladies syphilitiques déjà profondément traitées par le mercure sont des plus rebelles et exigent des ménagemens dans l’emploi des mercuriaux, sous peine de voir la carie étendre ses ravages.

Enfin , les fractures du nez par enfoncement de la paroi antérieure du bord orbitaire du maxillaire supérieur, par un coup, une chute, un heurt donné à un corps mu violemment , comme le timon d’une voiture, produisent encore l’oblitération du sac ; une canule d’argent d’un calibre approprié selon notre nouveau modèle , introduite après examen des désordres , deviendra à la fois un moyen de réduction pour les esquilles enfoncées, et un méat artificiel nécessaire à l’écoulement des larmes , après que l’on aura calmé les premiers accidens traumatiques.

Troisième période.

Celle-ci n’est véritablement que la deuxième confirmée , et augmentée dans sa gravité par le temps. Aussi la désorganisation est-elle plus avancée , la membrane interne du canal nasal surtout, vers sa partie moyenne, s’est tuméfiée, a bourgeonné , a pu produire un polype pédiculé, comme Walter de Bonn en a cité un cas. La sécrétion est muqueuse et purulente ; elle s’accumule dans le sac , le distend, et le rend saillant en dehors de la demi-gouttière osseuse qui doit le contenir à l’état sain : il y a tumeur lacrymale , ou dacrycistide des ophtalmologistes de l’école de Vienne.

On ne confondra pas cette tumeur molle légèrement fluctuante , placée à l’angle du nez , au dessus du bord orbitaire, et qu’une pression médiocre fait disparaître , par l’écoulement par en haut, ou par en bas, du liquide contenu , avec des tumeurs ou kystes fibreux du grand angle de l’œil. Comme nous en avons vu deux exemples cette année , chez uue femme, ce kyste avait soulevé le plancher de l’orbite ; il venait de l’antre d’Hygmore; chez un homme , il siégeait sous le périoste de l’apophyse nasale du coronal; ces kystes contenaient une liqueur onctueuse, telle que le renferme le grenouillettc sous linguale. Dans ces deux cas, la dureté invincible de ces kystes et leur siège, un peu autre que celui de la véritable tumeur lacrymale , nous avaient déjà inspiré des doutes que l’opération fort simple qui eut lieu confirma pleinement ; les kystes guérirent par exfoliation de leur paroi interne.

L’obstacle existe; il faut s’assurer de sa nature, de son siège, et de la résistance qu’il oppose. Nous allons maintenant entier dans l’examen des moyens chirurgicaux proprement dits : parlons i° de ceux servant à l’exploration : les stylets presque capillaires d’Anel ctdcMéjcan, «l’argent recuit à olives terminales, inventés pour le cathétérisme des points lacrymaux , ne nous paraissent pas de très bons instrumens : le malade supporte difficilement leur intromission, et le chirurgien exécute avec peine cette ex ploration , car les paupières du malade sont agitées d’un clignotement spasmodique. La direction d’aborcl verticale , puis horizontale de ces orifices béants et de leur canalicule, les brides anormales qui en interceptent le calibre surtout vers le uoint de fonction xlans le sac, lacrymal

où ils ne parviennent qu’en pénétrant entre les fibres tendineuses du bord de la paupière, puis le nouveau changement de direction que reprend la perpendiculaire dans le sac, tout cela fait du cathétérisme explorateur à la manière d’Anel , un procédé de difficile exécution.

2° Nous rangeons parmi les moyens explorateurs les injections forcées par les points lacrymaux. Cette manœuvre n’a pas les inconvéniens de la précédente : l’olive qui termine les petits syphons d’or ou de platine , pénètre si peu , qu’il n’y a pas de changement de direction à essayer , l’injection poussée avec force , chasse les matières accumulées et peut faire juger de leur quantité, du lieu où se trouve l’obstacle, quelquefois même vaincre celui-ci.

3° Le cathétérisme inférieur devait avoir ses partisans; il avait été mis en pratique par Laforest , pour, au moyen de son algalie creuse, déboucher par en bas le sac , et y taire des injections médicamenteuses. La courbure trop rande de cette algalie , telle que les arsenaux e chirurgie nous l’ont laissée , n’est pas commode; elle expose à labourer inutilement les voies olfactives , et à briser le cornet inférieur.

Le cathéter de iVl. Gensoul, à courbure latérale sur la longueur me paraît construit sur des rapports anatomiques mieux étudiés; le bec de ce cathéter explorateur est contourné sur son axe ; il est introduit à plat , le bec dirigé sous la courbure du cornet, et ramené doucement d’arrière en avant, vers l’épine interne de l’apophyse montante, là où le cornet s’y attache: le bec glisse sur le plan incliné , et par un demitour de main assez facile à saisir , il est dirigé vers l’orifice inférieur du canal nasal , qu’il doit pénétrer en écartant les parois de la valvule connivente qu’il faut chercher à ne point offenser. Alors on abaisse le manche de l’instrument ; le bec du cathéter parcoure promptement le canal nasal pour venir faire saillie sous la peau au grand angle de l’œil ; cela s’opère facilement bien entendu si le canal est libre d’obstacles, et quoiqu’ils existent s’ils sont légers, on pénètre alors par un cathétérisme un peu forcé. On ne craint pas ici les fausses routes , car l’on est dirigé par le canal osseux. Ce moyen est un des plus sûrs pour explorer le canal nasal par en bas; mais fréquemment des embarras se rencontrent et le rendent impossible ; il faut alors recourir à l’exploration par en haut.

M. Gensoul, et presque au meme temps, Taillefer et Gromore , ont fait du cathétérisme inférieur exploratif le premier temps d’une méthode qui consiste à transporter aux voies lacrymales les pratiques usitées pour l’exploration et le traitement des rétrécissemens de

l’urètre. , . ,

En effet, M. Gensoul en a fait le premier temps d’une méthode* qui consiste à transporter aux voies lacrymales la cautérisation du sac par le nitrate d’argent qu’il introduit avec son algalie creuse , armée d’un stylet à cuvette portecaustique. Déjà , en 1824, JM- Gensoul annonçait avoir eu de très nombreux succès, par remploi de cette méthode encore peu en faveur à 1 ans ( Voyez les Archives ).

L’idée du cathétérisme inférieur a suggéré à M. le docteur Mance, professeur distingué fin /-himr**;*. «U

inférieur par l’adjonction a la sonde exploratrice creuse , d’un stylet ou dard , portant un chas d’aiguille. Ce qui permet •. i». d arriver mécaniquement et par l’effet de la courbure que prend le stylet , en sortant au dehors du sac et de la paupière que la pointe traverse , chose très importante , lorsque le désordre extérieur a amené de la contusion ; a0 de passer par le chas d’aiguille un fil que l’on retire ensuite par en bas , pour plus facilement ajouter a ce fil des brins de coton ou de soie; en un mot, se servir de la méthode du séton dilatateur; de sorte que le cathétérisme inférieur vient également au secours du chirurgien , soit qu’il emploie la cautérisation, soit qu’il se borne à la dilatation , soit, comme je le propose , qu’il fasse concourir les deux moyens ( V . fig. 2 ).

Jusqu’ici, ces tentatives d’exploration n ont pas nécessité l’usage de l’instrument tranchant. Avec J. -Louis Petit , Desault et les modernes , nous arriverons à l’incision du sac. ^ ,

Comme tous les moyens qui tendent à faire passer le fil conducteur par les points lacrymaux sont ou trop difficiles ou dangereux , J .-L. Petit rendit un service à la chirurgie , en tranchant le nœud gordien par l’incision du sac. Cette incision , outre qu’elle est un premier temps utile pour l’opération subséquente, a eu l’avantage d’amener un dégorgement dans les parties. Après elle viennent la longue liste des moyens employés pour opérer la dilatation temporaire ou permanente du canal obstrué. Que l’on se serve de bougies, comme J.-L. Petit; de la corde à boyau de Quadri, de Naples; de Beer, de Vienne , en y ajoutant des moyens médicamenteux , du clou de Scarpa , du séton simple de Martins (Radius ophthalmogici minores, tom. II.); de celui composé de Walter et de M. Roux ; que l’on fasse passer le fil avec le stylet fourchu de Loyer dans la canule de Desault , ou à l’aide du ressort de montre de Pamard , un des moyens les plus faciles à employer, du trois quart canule de Jurine, du grain de plomb de Fournier , qui souvent manquera son effet ; le but est de faire passer le fil conducteur du séton , et ce but sera facilement rempli par le procédé le plus familier à l’opérateur, et nous 11e préconisons pas un moyen plus que l’autre ; nous dirons seulement que nous nous servirons plus probablement de la sonde à dard de M. Manec et du ressort de montre de Pamard , après l’incision supérieure.

Le séton doit-il être composé d’un grand nombre de fils de colon , de charpie ou de soie , ou simplement d’un ou deux brins de ces substances ? Walter le compose de plusieurs brins de soie écrue ; Martins 11e veut que deux fils accolés l’un à l’autre ; ses moyens sont ingénieux non seulement pour l’introduction , mais pour garder au dehors le fil en réserve.

Ce que je trouve d’une heureuse application dans les propositions de Martins (loco citaio) , c’est i° de charger les fils de légers cscharrotiques , tels que la pommade de nitrate d’argent, l’onguent d’allœa , etc., etc. , pour modifier la muqueuse du canal ; 20 c’est de fermer la plaie supérieure (dans le procédé de M. Manec 011 n’en a même pas ), et de ne laisser de libre que le passage du fil. Walter ne veut pas que l’on porte le .séton en haut , jusque sous la peau ; en cela il pense juste ; par là on évitera un éraillement lors de la cicatrice d’une plaie très large.

Le clou de plomb de Scarpa avec une tète plate et largement appuyée sur la peau en dehors , me paraît être un des meilleurs moyens à employer chez les gens de la campagne , qui ne peuvent s’astreindre à des pansemens fréquens : ôter le clou , pratiquer une injection simple avec une petite seringue à oreille , replacer le conducteur métallique, voilà à quoi se bornent les soins qui suivent cette opération, qui amène avec le temps une guérison assez certaine.

Enfin , il nous reste à parler de la canule à demeure , procédé qui déjà dans la science est rentré dans la pratique, sous les auspices de M. Dupuvtren , et le dirons-nous , avec des défauts qui lui ont mérité des revers fréquens et de nombreux détracteurs parmi les chirurgiens et parmi les gens du monde. Cette méthode pouvait être corrigée , améliorée par les mains habiles qui l’employaient ; elle devait ne pas se montrer avec ses défauts , ne pas rester exclusive et banale à tous les cas , sans distinction , sans modifications aucunes, et alors, au lieu d’avoir été rejetée tout à fait et injustement par quelques praticiens, elle eût gagné des résultats d’une pratique comparative ; mais au point où en sont les choses , disons que la méthode de la canule à demeure, unit des avantages réels à de nombreux défauts ; qu’il nous paraît possible de conserver les avantages et de rejeter les vices inhérens àcette méthode ; c’est ce que nous allons nous efforcer de démontrer dans la suite de ce travail.