Ô CONSIDÉRATIONS NOUVELLES

anestliésie incomplète a dû paraître d'une haute inconvenance scientifique aux esprits entiers qui n'admettent que Tanesthésie de nécessité, n'y veulent reconnaître, même alors et pour rester dans la science, aucun degré inférieur à l'anesthésie entière, vraie, profonde des chirurgiens, et qui, au lieu d'admettre l'anomalie de notre narcose comparée à celle des opérateurs et d'en étudier les détails, aiment mieux tenter de l'entraîner dans un déluge de qualifications qui relèvent plus de Rabelais que de Pascal, et qui se résument en ceci que notre anesthésie est pour le médecin une illusion plus ou moins honnête et, pour la clientèle, un moyen purement dilatoire, bon tout au plus à leurrer des femmes inintelligentes.

C'est à se demander vraiment comment ceux dont la devise absolue en ce point de thérapeutique paraît être tout ou rien se comportent en présence des vieilles pratiques de notre art, la saignée, l'usage de l'opium, du tartre stibié, par exemple. Toute saignée, pour eux, devra-t-elle donc être fatalement poussée jusqu'à la syncope? Le narcotisme opiacé devraitil, pour valoir quelque chose, être porté jusqu'à l'intoxication réelle, et ne reconnaissent-ils aucune valeur à la tactique si variée qui caractérise l'administrntion des doses du sel antimonial, selon le résultat (]m l'on en veut obtenir? Prétendre que nous nous illusionnons en disant qu'on peut et qu'on doit, pour obéir aux besoins restreints de l'indication obstétri-

SUR L'ANESTUÉSIE OBSTÉTIUCALE. 81 cale, s'arrêter au beau milieu d'une anesthésie commencée, c'est montrer un aveuglement tout aussi étrange que celui qu'on nous suppose, c'est montrer qu'on ne peut pas, qu'on ne sait pas désapprendre les errements des premiers jours. C'est cette anesthésie absolue qu'ils affectent, — alors peut-être avec opportunité,— aux besoins de l'obstétrique opératoire dont ils se sont presque exclusivement préoccupés, c'est cette anesthésie qui a servi à nos contradicteurs, comme unité de mesure, pour nous juger et conclure contre nous par un ordre de faits tout différent.

Ce ne serait encore là qu'un tort relatif, dont je laisserais volontiers aux adversaires de la méthode toute la responsabilité, si, partant de ces prémisses exclusives, non-seulement ils ne mettaient en doute, en posant leurs conclusions, l'efficacité réelle des résultats ainsi obtenus à tel ou tel point du travail, mais ne semblaient, pour quelques-uns d'entre eux, contester aussi jusqu^à la réalité d'un soulagement quelconque, en qualité ou en quantité, soulagement que nous soutenons avoir pu procurer à nos patientes, il semble, pourtant, que pour ramener nos opposants à une plus saine appréciation des faits, il n'y avait qu'à leur rappeler, d'un côté, la série des phénomènes secondaires d'anesthésie par où passe, en la dédaignant presque toujours, le chirurgien qui vise, lui, (et cela se conçoit), au prototype d'une anesthésie j pleine et entière, et à leur faire remarquer, de l'au-

82 GONSiDÉRATIONS NOUVELLES

tre, que cette aneslhésie incomplète a bien paru sufsante aux yeux de quelques praticiens, pour certaines indications chirurgicales d'une importance moindre quant à l'intensité et à la durée de la douleur ressentie.

J'ai déjà dit qu'on pourrait aviser cependant à chercher s'il n'y a pas lieu, quant au terme demi-anesthésie, de satisfaire jusqu'à un certain point la critique systématique, en marquant, par une nomenclature plus scientifiquement détaillée, non-seulement le résultat final obtenu, mais aussi les degrés par où l'on passe^ pour arriver au but. Cette nomenclature comprendrait les états divers qui jalonnent la route toujours fort accidentée de l'anesthésie obstétricale, les stations par où elle passe et tend sans cesse à repasser, la série, en un mol, des avances, des haltes et des retours que nous impose le moteur spécial qui mène le travail même de la parturition.

Soit; et qu'à cela ne tienne. Nous admettons volontiers que le terme demi-anesthésie ne pouvait con-* j

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 85 centrer en lui toutes ces nuances. Mais il y a loin de là à prétendre que, si le mot est incomplet et insuffisant, la pratique qu'il désigne doive être, par cela seul, vaine et illusoire et que jamais nous n'arrivions à abolir complètement la douleur obstétricale.

Tout d'abord, et faute de meilleures raisons, le simple bon sens ne disait-il pas assez haut que, pour peu que nous nous missions à faire de l'anesthésie, c'était bien pour le moins à celle des deux formes fondamentales de la sensibilité que, dans nos vidées d'indoloréité, nous devions premièrement nous adresser. Cette indication semble d'autant plus naturelle que ce premier mode de la sensibilité, la douleur, se trouve placé au premier rang, sur le chemin anesthésique. Et puis la raison et le jugement professionnel impartial qui doit présider à l'appréciation non-seulement de la conduite pratique, mais aussi des assertions consciencieuses d'un confrère honorable, pouvaient-ils admettre que, pendant vingt-cinq ans et sur 947 faits d'anesthésie, nous n'ayons jamais ni voulu, ni pu, ni su, ni osé atteindre V insensibilité complète à la douleur?

Etait-ce admissible, quand il est de la plus absolue évidence que cette insensibilité complète à la douleur, à un moment quelconque du travail, vers la fin surtout, a dû être et a été, pour nous comme pour tous ceux qui se servent du chloroforme, l'unique désidératum, qu'à l'exemple de nos maîtres, de nos prédéces-

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seurs et de nos émules, et en tenant compte des audaces et des timidités de chacun, des préceptes de tous, nous avons toujours essayé d'obtenir? Ce n'est guère qu'après avoir été encouragé par les faits de M. Danyau, publiés lors de la discussion du rapport de M. Laborie, en 1854, que nous avons osé porter l'anesthésie jusqu'à la période douloureuse qui précède immédiatement et qui accompagne le passage de l'enfant à travers l'orifice utérin.

Que nous ayons toujours atteint ce but de nos désirs, et satisfait, en cela, le rêve de toutes nos patientes, c'est là une autre question. Mais quand j'affirme, par exemple, avoir sur 947 cas obtenu 411 fois, à la fin du travail, cette analgésie qui donne à un accouchement ce cachet terminal qui permet de dire qu'il a été, en une certaine partie au moins de sa durée, tout à fait indolore; 258 fois une demi-insensibilité à la douleur; et 80 fois un soulagement simple, je ne vois pas comment on peut venir contester le fait dont un très-grand nombre de femmes elles-mêmes, d'assistants et de confrères peuvent encore témoigner aujourd'hui. Si d'ailleurs je fais entrer ici en ligne de compte les faits d'obstétrique opératoire où l'anesthésie a été poussée plus loin que la simple analgésie et parfois jusqu'à l'anesthésie complète des chirurgiens, je ne compte pas, d'autre part, au nombre des accouchements indolores ceux dans le cours desquels s'est manifestée, momentanément seule-

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 85 ment, quoique à plusieurs reprises peut-être, une analgésie complète qui, pour un motif quelconque, ne s'est pas maintenue jusqu'au moment de la terminaison. Si pour le médecin ces accouchemenis, rendus tout à fait indolores à certaines périodes du travail, mais qui finissent par l'être moinsau moment même de l'expulsion définitive, sont tout aussi intéressants, tout aussi importants à noter au point de vue de l'anesthésie que ceux où la naissance de l'enfant n'a pas été sentie, il n'en est pas de même pour les femmes, qui, à tort ou à raison, n'apprécient guère le bienfait de l'anesthésie que d'après le fait de l'indoloréité terminale. Eh bien, ces cas dont je parle, ceux où la fin de l'expulsion a été perçue, ont encore été rangés par moi, tant je tenais à ne pas exagérer les résultats heureux, au nombre des cas où un soulagement simple ou une demi-insensibilité à la douleur, ou bien, en termes plus généraux, plus nets, une analgésie incomplète avait été obtenue. On ne devra donc pas m'accuser d'avoir grossi le chiffre des cas à' insensibilité complète à la douleur, quand je ne consens à considérer comme tels que ceux que la femme, — à son réveil d'abord, puis d'après ses impressions recueillies plus tard et comme à tête reposée, — caractérisait positivement comme n'ayant pas été sentis par elle, en tant que douleur; la question de pression, comme perçue ou non perçue, étant réservée. Que si l'on me reproche de n'avoir pas indiqué ces

nuances dans mon premier mémoire sur l'anesthésie obstétricale, je répondrai que dans l'esquisse sommaire qui m'était demandée de ma pratique personnelle en anesthésie appliquée aux accouchements na turels, je n'avais pas à entrer dans des détails de doctrine que je réservais d'ailleurs, comme je l'avais annoncé dès cette époque, pour un travail plus complet, celui que je présente aujourd'hui. Et puis, je l'avoue, je ne pensais pas alors que l'on pût contester jusqu'au point où on l'a fait, à l'Académie de médecine comme à l'Ecole de Paris, et les phénomènes propres à la demi-insensibilité et la méthode ellemême de la demi-anesthésie. Le tort que je puis avoir eu est de n'avoir pas posé en principe que la demianesthésie qui se présentait à nous comme un degré inférieur de T anesthésie pleine et entière des chirurgiens, pouvait, de par des lois de physiologie bien connues, comprendre dans l'effacement du seul élément douleur auquel elle s'adressait les degrés successifs : V d'un soulagement initial; 2"* un peu plus tard, de V atténuation de la douleur, autrement dit une demi-insensibilité à la douleur, et 5" enfin, de V insensibilité complète à la douleur ou analgésie, — sans cesser, pour cela, d'être la demi-anesthésie, en ce sens qu'il lui manquait tout ce qui rend complète et entière l'anesthésie des chirurgiens, dont nous ne voulions pas.

Nous allions même plus loin : cette anesthésie ab-

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTR[GALE. 87 solue, nous la redoutions pour raccouchement naturel toutes les fois qu'elle nous débordait par surprise ou par le fait d'une idiosyncrasie de la femme. Or, on sait que la médecine opératoire requiert, au delà de nos indications obstétricales, Vabolition absolue de l'élément tact ou pression et de la motilité tant volontaire que réflexe. Et cependant, la conservation du sens du tact ou de la pression intérieure^ ce point extrême de nos visées semi-anesthésiques , n'avait-elle pas été suffisamment reconnue et mentionnée par nous? A la page 18 de mon premier mémoire il est dit, en substance, que par les doses faibles et intermittentes, on arrive graduellement à neutraliser l'angoisse résultant de la pression occasionnée par le passage de l'enfant ; et, un peu plus loin, que la femme qui nous entend la solliciter à pousser obéit sans peine en disant n'éprouver qu'une pression non dour loureuse, pression l'invitant même à faire un effort qui n'a plus rien de si pénible. Enfin, dans l'observation, si intéressante à plus d'un point de vue, de madame T.... \ je disais ceci : « La contraction utérine se traduit plutôt, pour elle, par une pression en bas que par une sensation douloureuse. »

Telle était l'expression courante, pure et simple, de tout ce que demandait l'anesthésie obstétricale. Eût-il fallu dire, et détailler à cette occasion, ce qui

* Étude sur la tolérance anesthésique obstétricale, p. 50.

è8 CONSIDÉRATIONS NOUVELLES

sautait à tous les yeux, à savoir les phases bien con nues par lesquelles nous devions successivement passer pour atteindre ce maximum de noire anesthésic spéciale ? Doit-on nous reprocher de n'avoir pas expliqué, dès le premier jour aussi, l'influence de l'effort? Je puis dire de ce dernier, au moins, que nous ne l'entrevoyions encore, à cette époque, qu'à l'état d'une garantie hypothétique contre les dangers de l'anesthésie et dont l'action ne nous a paru bien réellement effective et digne d'être prise en considération, que lorsque nous eûmes, à un moment donné, l'occasion de l'observer en pleine évolution dynamique. Je ne pouvais, avant le fait, expliquer par l'action de l'effort notre progression toute spéciale en anesthésiir obstétricale, avec ses alternatives d'avancement e* de recul qui ont fait le sujet d'un mémoire publi ■ quatre mois seulement après mon premier travail S Dans une première esquisse aussi courte que cell ; que je devais fournir au Journal de thérapeutique, de': détails de la première espèce me semblaient au moinsuperflus; ceux de la seconde eussent été quelque pc: prématurés, par la simple raison que le fait n'étaiî pas encore venu réaliser ce que l'esprit pouvait avoir conçu. C'est comme si l'on venait me reprocher anjourd'hui même, de ne pas avoir expliqué un phénomène dont j'ai maintes fois, avec nombre d'autres

1 Étude sur la tolérance anesihésique obstétricale (juin 1874).

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 89 accoucheurs, constaté la présence, à savoir Yéloignement et Vaffaihlmement des contractions utérines observables à une période de l'anesthésie qui précède de beaucoup la narcose organique. Cette particularité, fort intéressante à noter en ce qu'elle a une influence très-réellement modificatrice et souvent heureuse, sur une partie de la marche du travail, ne peut, j'en suis convaincu, s'expliquer par le seul fait d'une anesthésie portée à l'extrême, soit même à la deuxième période, celle des chirurgiens, soit encore moins à la période de la sidération des fonctiom nerveuses de la vie organique. Il y a là en jeu, trèsprobablement, un autre modus agendi de Téthérisme obstétrical, tout à fait spécial au travail de la parturition, à la première période surtout, et que je m'efforce d'analyser. Jusqu'ici mes faits à cet égard ne sont pas suffisants pour me permettre de résoudre ce problème de physiologie et je ne pourrai peut-être prouver que demain ce que nos adversaires veulent dès aujourd'hui réfuter en appelant hérésie scientifique une opinion qu'ils feraient mieux de se mettre à étudier avec nous, attendu que notre commune igno-, rance sur ce point me paraît à peu près égale.

J'avais annoncé, dans mon premier Mémoire, mon intention de reprendre un jour cette histoire de l'anesthésie obstétricale ; je regrette moins aujourd'hui le retard qu'une longue et douloureuse maladie est venue apporter à l'exécution de ce projet,

puisqu'il m'a été donné, dans l'intervalle, d 'apprendre, d'un côté, tout ce que le terme, sans doute un peu équivoque, de demi-anesthésie, a pu jeter d'incertitude dans l'esprit des critiques et, d'un autre côté, ce que les recherches récentes de quelques auteurs nous permettent d'espérer pour la désignation plus claire et plus précise des divers résultats obtenus en aneslhésie obstétricale.

Comme le présent travail a pour but non-seulement d'envisager les critiques les plus importantes adressées à notre méthode et que j'ai déjà relevées en passant, mais encore et surfout de fixer en les expliquant, les principales conditions qui doivent servir de bases actuelles à l'anesthésie obstétricale, — celle du moins qui se iail par la méthode des inhalations chloroformiques, — je me suis empressé, dès que je l'ai pu, et mettant tout faux amour-propre de côté, de revenir sur les points obscurs et les omissions qui ont pu exister dans le passé et particulièrement dans mon travail antérieur, comme aussi de consigner ici avec confiance les espérances que, plus que jamais, j'entretiens sur l'avenir de ce genre d'anesthésie.

Je crois donc important, au point où nous sommes arrivés de cette intéressante histoire, de résumer en quelques lignes les degrés divers de narcose qui m'ont semblé devoir être compris sous la dénomination de demi-anesthésie et de les faire suivre d'un ensemble de considérations qui, je l'espère, achèveront de dé-

SUR rANESTÎlÉSÏE OBSTÉTRICALE. ' 9i montrer les légitimes particularités de la méthode préconisée par nous.

Je me servirai indistinctement, quant à présent, des termes anciens tels que je les trouve dans mes notes et des termes nouveaux, quand ceux-ci, sans rien changer au fond des choses, me semblerout rendre l'idée d'une manière plus précise, plus claire et plus brève.

Je dirai donc que, à mon sens, la demi-anesthésie comprend :

1*" Une période initiale, état de mnpie sovlagement général ;

2° Une période d'analgésie incomplète ;

0° Une période ou état d'analgésie complète.

Je reprends :

l"* Une période initiale, état de simple soulagement général, caractérisée tout d'abord par un vague intellectuel qui procure un léger effacement du woi \ et par la production, chez la très-grande majorité j des parturientes arrivées au passage de la première à î la seconde phase du travail, d'un apaisement physi- I que et moral où manque par conséquent, et cela presj que toujours, cette excitation cérébrale particulière j au début de toute anesthésie expérimentale ou opéra- I toire.

I Un autre effet de cette première période de l'anesihésie obstétricale et qui ne tarde pas à s'y faire reiiarquer, c'est que l'influence anesthésique paraît atleindre, surtout et d'abord, les irradiations doulou-

reuses dont les parturientes se plaignent si souvent el dont elles rapportent le trajet ou le siège vers des organes situés en dehors de la région utérine proprement dite, laquelle, tout en restant comme le foyer central des contractions douloureuses, semble réagir sur des régions plus ou moins éloignées et qu'on pourrait appeler circumutérines ou para-pelviennes. Ces rayonnements douloureux s'expliquent peut-être par des effets sympathiques de voisinage, par une propagation de proche en proche; mais il en est rendu suffisamment compte, ce nous semble, par la seule considération des connexions nerveuses qui étendent leur réseau entre l'organe point de départ de la douleur centrale et ceux qui se trouvent à distance mais qui relèvent, comme lui, du même mode d'innervation. Cette innervation, on le sait, est en très-grande partie ganglionnaire pour le corps utérin et une portion du col ; elle est très-partiellement d'origine cérébro-spinale pour cette région du col qui est en rapport avec le canal utéro-vulvaire et pour le canal lui-même. | Je ne rechercherai pas, pour le moment, si ce nej serait pas par une voie non encore signalée, je crois, | à l'attention des thérapeutistes de la douleur, que! parvient à se produire ce soulagement presque im-i médiat des douleurs circonvoisines de l'utérus. Outre! i que ce nouveau modus agendi que ]e voudrais signaler|i pour le chloroforme nous semble devoir être moins!

m\ L'ANESTHÉSIE OBSTÉTUICALE. 93 applicable à la douleur utérine, qu'il ne pourrait l'être tout tFabord au muscle utérin lui-même, j'estime qu'il est plus sûr jusqu'à présent, de n'attribuer ce soulagement extra-utérin^ acquis dès le début de notre anesthésie, qu'à un simple effet de la loi posée par G. Bernard, en physiologie anesthésique, à savoir que, bien que l'éthérisme ait une action pour ainsi I dire générale et simultanée, ses effets ne se font point sentir, comme on pourrait le croire, à l'origine même des nerfs qui émanent des centres nerveux mais bien à l'extrémité périphérique de ces mêmes nerfs .

Cette première période de l'anesthésie obstétricale peut donc être considérée, en définitive, comme un état général de la ûarcose chloroformique. L'intelligence est à peine effleurée ; l'excitation manque presque toujours. Dans la très-grande majorité des cas, ce sont les douleurs circumutérines erratiques qui s'amoindrissent tout d'abord, si toutefois elles ne sont pas trop fortement accusées pour se laisser éteindre aux premiers effluves chloroformiques. Elles finissent d'ailleurs par céder invariablement un peu plus tard, à l'influence anesthésique accumulée qu'elles ne peuvent manquer de subir. La douleur, la vraie douleur, si bien connue des parturientes, semble, à I mesure que cette première période se confirme, se re- I tirer, se localiser, se concentrer dans l'organe utérin lui-même. Et c'est elle qui, dès maintenant aussi, va

94 CONSIDÉRiTIONS NOUVIiLLES

être, comme de proche en proche, atteinte par l'éthcrisme, mais poussé à un degré supérieur en dose et en durée.

Avant de terminer l'esquisse de cette première période de notre anesthésie, je me suis demandé si l'absence presque constante d'une phase d'excitation que signalent si fréquemment les expérimentateurs et les chirurgiens, ne tient pas à ce que Tanesthésie employée par nous, à la fin de la première et au commencement de la deuxième période du travail, intervient précisément à un moment où la douleur qui a son siège dans l'utérus et les parties voisines se trouve tellement forte qu'elle a atteint un maximum presque insupportable et donne lieu, elle-même, à une grande excitation nerveuse chez la parturiente. Or si l'on est venu jeter l' anesthésie en plein effet de cet éré- Ihisme nerveux et sanguin pré-existant, qui pourrait reconnaître dans ce conilit un fait d'excitation (|u'on pût dire propre à l'anesthésie ? Je ne pense pas qu'il y ait lieu dans de pareilles conditions à signaler une excitation chlorofbrmique quelconque. Ce que je sais, au contraire, c'est que dès les premières inhalations chloroformiqu; s on ne voit guère ce que sont devenues et les excitations réellement dues au travail et cette excitation que Ton dit inhérente aux premières approches de l'agent anesthésique. Ce que j'ai presque constamment constaté, c'est qu'il se produit un calme pour ainsi dire immédiat et un

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 95 grand silence pendant Vintervalh des contractions, bien que celles-ci, lorsqu'elles reviennent, soient pourtant encore douloureusement perçues \ Le pouls (jui s'agite parfois, mais j)as toujours, pendant l'éréthisme dû au travail, devient calme, si ce n'est pourtant dans les cas rares où l'émotion due à une certaine crainte du chloroforme m'a paru ou le maintenir élevé ou même l'accélérer pendant un temps passager. La respiration devenue haletante par les excès d'un travail qui la surmène rentre dans l'ordre. Les inhalations chloroformiques (s'il n'y a pas d'appréhension chez la parturiente) se font de plus en plus régulièrement et profondément. La femme la plus émue, la plus novice dans cette pratique, devient courageuse et confiante; elle comprend encore et obéit à notre voix; elle nous donne dès ce simple prélude d'indoloréité des témoignages très-nettement et très-intelligemment accusés d'un bien-être qui la console de tout ce qu'elle a souffert avant î'anesthésie et l'encourage pour ce qui reste à accomplir. Ce sont toutes ces conditions

1 A ce propos, il est bien de noter ici que l'intervalle indolore dont il vient d'être question peut souvent paraître allongé sans l'être toujours en réalité. Il ne faudrait pas le confondre avec l'intervalle que nous signalerons plus tard entre les contractions utérines qui peuvent s'éloigner pendant l'analgésie incomplète ou complète ou pendant une acinésie due à une cause encore hypothétique. Dans le premier cas, il s'agit d'un allongement apparent à cause du silence et du calme survenus dans l'intervalle. Dans le second, il est question d'une véritable prolongation de l'intervalle, due à I'anesthésie, et qui devra être, comme dans le premier cas, constatée la montre on main.

que nous venons d'examiner qui constituent le sonlagement initial et qui, le temps et les doses aidant, deviendront d'abord une analgésie incomplète^ laquelle ne tardera pas à se convertir en une analgésie complète qui est notre but en obstétrique naturelle.

2° Une période d'analgésie i7icom,plète, état que j'avais désigné dans mes notes par le terme demi-insensibilité.

Cet état est caractérisé par une atténuation de la douleur, mais de la douleur utérine proprement dite cette fois, celle qui, comme d'un siège central, semble, à chaque contr action, partir du fond de l'organe gestateur, pour passer par l'orifice utérin, et s'étendre jusqu'à la région périnéo-vulvaire. C'est dire que si la première période a été ce que nous l'avons presque toujours vue, les douleurs lombaires, intercostales, pelviennes et crurales ont déjà à peu près disparu en totalité, et que cette seconde phase de l'anesthésie obstétricale s'adresse particulièrement à une diminution de la douleur située, si je puis m'exprimer ainsi, sur toute la ligne centrale de la voie de la parturition.

La parturiente sent moins; elle le dit, et en termes si souvent les mêmes et que personne ne lui a appris, termes figurés qui semblent tellement nés de la sensation éprouvée par la plupart, que je les rapporte ici : « Je souffre^ moins, dit la femme, c'est comme

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 97

si on avait jeté un voile sur mes douleurs, » N'est-ce pas le dolor velo obduclus des anciens?

Cette seconde période de l'anesthésie obstétricale peut donc recevoir le nom d'analgésie incomplète.

C'est déjà vers cette période de la demi-anahjésie utérine qu'on voit plus fréquemment peut-être que dans l'état de simple soulagement général, commencer à se produire, à se dessiner une certaine diminution dans Vintensité et dans la fréquence des contractions utérines, phénomène d'autant plus appréciable que le travail est moins avancé. C'est ici que, indépendamment de la voie anesthésique cérébro-spinale et ganglionnaire indiquée par Cl. Bernard, ou plutôt concurremment avec elle, j'ai pensé qu'il y avait peut-être lieu d'admettre un mire modus agendi de la narcose obstétricale et cela d'après quelques faits anciennement observés par moi et dont, avant de me prononcer, je cherche à augmenter le nombre et la précision; d'après l'impossibilité d'expliquer ces modifications dans la contraction utérine à une période d'anesthésie très-restreinte d'ailleurs et qui ne ressemble en rien à l'anesthésie dite ultime ou organique; enfin, d'après certaines expériences du professeur de physiologie du Collège de France, qui lui ont permis de formuler la théorie physico-chimique de l'anesthésie. J'attends avec impatience que d'autres faits soient venus légitimement corroborer mes hypothèses à ce sujet.

0° Une période ou état d'analgésie complète, qui correspond à ma division désignée par les mots inseîisibilité complète [à la douleur sous-entendu). De quelque manière que se produise la narcose obstétricale, de quelque façon qu'on s'y prenne pour se rendre compte de la disparition de la douleur, cet état existe; il se trouve caractérisé par une entière absence de la douleur seule. Celle-ci s'est ainsi dissociée du tact, en se laissant abolir avant lui, et ce dernier se trouve ainsi préservé pour devenir, en ce qui nous concerne, le tact intérieur ou la pression obstétricale.

Dans cette période se passe une série de phénomènes complexes où l'idiosyncrasie intellectuelle de chaque parturiente semble jouer un rôle important et essentiellement variable, selon que la femme anesthésiée à cette limite ne conserve plus ou conserve encore la conscience d'elle-même. En effet, chez quelques-unes, l'impressionnabilité particulière peut avoir été atteinte de très-bonne heure et presque tout d'un coup; chez celle-ci l'éréthisme préexistant à l'anesthésie peut lui avoir départi, au cours de cette dernière, une plus longue résistance à la narcose; chez celle-là une certaine tactique des inhalations et la durée de l'anesthésie peuvent avoir créé — c'est ce qui arrive le plus souvent — une tolérance remarquable prouvée par la survie de l'intelligence en l'absence de toute douleur; chez d'autres, enfin, une excitation cérébrale, fort rare d'ailleurs, peut prédominer à cette

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 99 période d'analgésie au moins apparente et faire crier ces femmes, plus fort pour ce qui leur reste de douleur réellement perçue peut-être, que si elles eusseni été laissées à la pleine conscience d'elles-mêmes. Ou peut résumer toutes ces variétés, toutes ces nuances, infinies comme les idiosyncrasies elles-mêmes, chez la parturiente analgésiée, en disant qu'elle subit, à ce degré d'anesthésie, un trouble intellectuel plus ou moins grand qui se traduira, selon les cas, soit pur la persistance très-fréquente et presque complète de la conscience du moi, soit par la diminution allant rarement jusqu'à l'abolition entière, soit même, au contraire, par l'exagération de cette même conscience.

C'est à ce degré, une fois atteint, que doit se borner l'anesthésie obstétricale dite la demi-anesthésie. Nous verrons bientôt à quelle combinaison d'influences opposées l'anesthésie destinée aux accouchements naturels doit de pouvoir se maintenir le plus près possible de ce point idéal de nos visées, de ce point qui, fluctuant et mobile, constitue, tout en nous permettant de donner l'indoloréité à nos patientes, la meilleure garantie, pour elles et pour nous, de toute la sécurité désirable.

Aller au delà de ce point, ou, en d'autres termes, dépasser V analgésie une fois obtenue, c'est s'exposer à voir s'éteindre la sensibilité au tact ou à la pression, la conscience complète, toute la motilité soit volontaire, soit réflexe. C'est vouloir, en un mot,

aborder les conditions de la narcose chirurgicale ^ vraie, profonde et entière, qui est devenue le type de toute anestliésie provoquée, nous ne l'ignorons pas, mais qui dépasse, selon nous, en les entravant plus ou moins, les conditions requises par un accouchement normal.

Après avoir som.mai rement esquissé, dans mon premier Mémoire, les conditions de l'anesthésie obstétricale quant à son moment d'élection, sa durée et ses principaux effets, j'abordais la question capitale de V innocuité de ce genre de narcose appliqué aux accouchements naturels. Je notais ce fait que sur les 1,500 cas de parturition auxquels j'avais assisté, o)^^a femmes avaient succombé, dont cinq au nombre de celles qui avaient pris du chloroforme (947) et six parmi celles qui n'avaient pas été anesthésiées. Je racontais les circonstances particulières qui, chez les cinq personnes anesthésiées, avaient entouré leur accouchement et leur mort, et je pense qu'après en avoir pris connaissance, on ne pourra entretenir la

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moindre idée d'incriminer le chloroforme d'avoir eu une part quelconque dans l'issue fatale.

Je signalais, enfin, chez toutes les autres femmes anesthésiées, à quelque degré que ce fût, les suites de couches constamment heureuses, et bien que les éléments d'une comparaison absolument exacte soient assez difficiles à réunir, mon impression générale aujourd'hui est que les convalescences ont été en général plus rapides chez les femmes auxquelles on avait épargné, à un degré quelconque, la douleur, la fatigue et l'énervement dus à la parturition, que chez celles qu'on avait laissées sans le moindre soulagement.

Toutes ces circonstances heureuses m'avaient permis de formuler une pratique pardonnable, je l'espère, chez un observateur qui n'a guère d'autre moyen de mesurer le degré de douleur subie par une parturiente : c'était de noter Vexpression de cette douleur avant et pendant l'anesthésie, sauf à la contrôler au moyen de ce que j'en pouvais apprendre après la terminaison de l'accouchement. Ce contrôle était surtout nécessaire pour quelques femmes hystériques demi-inconscientes qui criaient plus fort que d'autres, mais qui ne conservaient aucun souvenir de leur douleur ni de leurs cris. — Cette manière de procéder, fort critiquée depuis, admet bien qu'on trouvera par ci par là une femme désappointée dans son rêve d'indoloréité complète et absolue (une des

402 CONSIDÉRATÏOiNS NOUVELLES

« intelligentes » bien entendu) ; mais elle permet de croire et de dire que la très-grande majorité des femmes accouchées avec le chloroforme s'en est montrée satisfaite, émerveillée, voire même reconnaissante. Or je pense encore à l'heure actuelle ce que je pensais alors, et pour moi, comme pour une infinité de praticiens, l'opinion de la femme devra, quoi qu'on dise, et en écartant toute exagération contingente, conserver sa valeur absolue. Pourquoi voudrait-on, de par les accoucheurs antianesthésistes, que la femme n'eût plus voix à ce chapitre? Et chez qui donc trouvera-t-on une compétence plus naturelle et plus spéciale que chez celle qui, dans cette question de la souffrance de la parturition, peut, à bon droit, se déclarer en même temps juge suprême et partie?

De ce nombre déjà fort respectable de faits heureux qui me sont personnels, rapprochés des merveilleux résultats obtenus par tous les accoucheurs anesthésistes de tous les pays, sans tenir un compte rigoureux des ignorances, des imprudences et des imperfections, et m'en tenant aux statistiques constamment et uniformément heureuses , je concluais à une innocuité insuffisamment expliquée peut-être , mais éclatante du moins, de l'anesthésie appliquée aux accouchements naturels. Puis, laissant momentanément de côté la question de l'immunité des parturientes vis-à-vis de la chloroformisation , j'esquissais les conditions de cette pratique, qui n'avait

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTR[CALE. lOo dû être, ni partout ni constamment, entourée des précautions scientifiques par lesquelles on a su la perfectionner de nos jours.

J'exposais alors les conditions préliminaires d'une anesthésie prudente, en ce qui regarde la patiente, le médecin et l'agent anestliésique ; puis je m'occupais de la tactique des inhalations chloroformiques, qui se trouve d'ailleurs fort bien décrite partout, avec cette réserve pourtant que je donnais la préférence aux petites doses initiales sur les doses massives recommandées par Simpson dans les premiers temps. Parmi les effets produits, je m'arrêtais à signaler la signification trompeuse des cris chez certaines patientes, qui deviennent plus bruyantes pendant l'anesthésie qu'avant l'approche du chloroforme. Cette surexcitation a été souvent notée dans la pratique anesthésique des chirurgiens, surtout quand la narcose est incomplète, et ils n'y font pas autrement attention, persuadés qu'ils sont que les patients ainsi affectés ne se souviennent pas ordinairement du mal dont ils paraissent avoir souffert, et qu'ils obéissent dans cette phase d'agitation et de cris, bien plutôt à des mouvement réflexes automatiques, qu'à une perception psychologique de la douleur ^ Je signalais ce fait capital, pour éviter à l'accoucheur prévenu la

* Blandin, De Vusage des inhalations d'éther dans les opérations chirurgicales, Paris, 1847, et Bouisson, if/e/Aorfe anesthésique, p. 281,

tentation d'augmenter indéfiniment la dose du chloroforme, dans le but de mettre fin à cet état auquel me paraît étrangère, du reste, l'excitation propre à la première période anesthésique, et qui manque bien plus souvent en obstétrique qu'en chirurgie. Cet état me paraît aussi plutôt dû à la susceptibilité et à l'excitabilité particulières de certaines femmes, qu'à l'insuffisance des doses.

Je donnais enfin l'indication de suspendre l'anesthésie au moment où la femme devient insensible au pincement de la peau, c'est-à-dire au moment du passage du premier au deuxième degré de l'anesthésie chirurgicale \ Nous verrons en effet, que c'est autour de cette limite marquée par V insensibilité au pincement, tantôt au delà, tantôt en deçà, que dans Vétat demi-anesthésique nous obtenons, soit au delà : V analgésie complète qui nous suffit ; soit en deçà : V analgésie incomplète^ ou ce qu'on a nommé la demi-insensibilité à la douleur. En d'autres termes, nous cherchions, et cela bien avant de soupçonner le concours que nous prêtait l'effort, à atteindre cette insensibilité au pincement, Pour ne pas la dépasser, nous éloignions ou suspendions le chloroforme, afin de ne pas trop nous laisser engager dans la direction d'une anesthésie complète, et c'est ainsi qu'il se faisait que nous n'atteignions pas en plein la sensibilité

1 Traité anesthésie chirurgicale, par MM. Perrin et L. Lallemand, p. 171.

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 105 au tact ou à la compression, sensibilité qu'il nous a toujours paru utile de respecter pour le meilleur accomplissement de la parturition arrivée à la période d'expulsion. Pendant toute cette première période de nos observations, l'effort ne nous a toujours paru que comme un moteur essentiel de l'acte puerpéral, moteur dû à une action réflexe née elle-même d'une pression intrinsèque.

Mais quand nous commençâmes à comprendre la possibilité d'une coopération désanesthésiante de l'effort, il nous sembla que notre réserve pour les doses donnait à l'analgésie une fixité moindre, et que même cette analgésie n'avait de chance certaine de durée qu'à la condition de voir l'action chloroformique poussée un peu plus loin. Il arrivait souvent, en effet, que la parturiente subissant d'abord une simple pression indolore (l'analgésie persistant avec l'entière perception du tact) , en arrivait bientôt à éprouver une pression douloureuse (l'analgésie redevenue incomplète avec la même condition de sensibilité à la pression). Dans ces cas où l'effort était énergique , nous insistions un peu plus sur les inhalations. Delà résultait, pour la sensibilité, j un état oscillatoire et variable, tantôt au delà, et tan- I tôt en deçà de la ligne d'insensibilité au pincement, I laquelle, nous le répétons, a toujours été, faute de ' mieux, notre critérium moyen.

Le but que vise l'anesthésie obstétricale consiste, on le voit donc, à passer d'abord par une première période

que, dans mes notes, j'ai appelée \e soulagement simple, et dont j'ai déjà donné à plusieurs reprises la description, et au delà de laquelle certaines patientes, pour des raisons de temps ou d'indications spéciales, ne sont jamais allées; puis, à entrer dans une deuxième période ou la sensibilité du trajet utéro-vagino-vulvaire se trouve simplement émoussée, et fournit une étape de demi-insensibilité à la douleur, ou d'analgésie incomplète; enfin, à atteindre Vinsensibilité complète à la douleur ou analgésie, à un point plus ou moins bien caractérisé par V insensibilité au pincement de la peau.

Il y a là une ligne fictive et de très-relative valeur notée pourtant par les mots insensibilité au pincement^ limite qu'on peut franchir avec plus ou moins de facilité , mais qu'en anesthésie obstétricale on ne doit viser à dépasser que de très-peu et pour un temps très-court ; cette ligne dans le voisinage de laquelle on essaye de se tenir, mais en deçà de laquelle on finit par trouver que l'anesthésie obstétricale, étant ce qu'elle est (et par l'effort aussi bien que par les doses petites et intermittentes que nous recommandons), a beaucoup plus de tendance à revenir dans le sens de la demi-analgésie, qu'elle n'en a à la dépasser dans le sens de Vanalgésie.

Avant d'aller plus loin, je dois répéter ici que le pincement ne me paraît avoir qu'une valeur très-relative dans la constatation d'un degré d'analgésie aussi

superficiel que celui qui doit nous intéresser. Léger, le pincement ne sera pas senti ; très-fort, il finira par être perçu comme douleur; à un point intermédiaire, il pourra n'être signalé que comme une pression indolore, ainsi que je l'ai constaté dans l'expérience qui consiste à pincer à divers degrés la peau d'une jambe affectée d'anesthésie consécutive à la scia tique.

C'est dans ces dernières années seulement que j'ai îcru comprendre que l'influence désanesthésiante de i l'effort obstétrical pourrait bien coopérer dans le même sens que la petitesse et surtout que l'intermittence des doses anesthésiantes. J'aurai plus tard l'oc- ' casion d'insister particulièrement sur ce point. Je ne veux pas dire, cependant, qu'il ne puisse jamais arriver et qu'il n'arrive pas quelquefois que l'anesthésie dépasse, malgré nous, la ligne fictive que nous [venons d'indiquer, mais cela m'a paru toujours lexplicable, soit du côté de la femme par une impressionnabilité au chloroforme particulière , soit jdu côté de l'accoucheur par des doses immodérées

OU inconsidérément administrées ; ou enfin par l'absence relative d'un effort suffisamment intense et répété. Loin de moi l'idée de soutenir qu'on n'ait pu, souvent et rapidement, dépasser les lignes de l'insensibilité à la douleur et au tact, celles de l'abolition de la motilité volontaire ou réflexe, pour se trouver en pleine anesthésie chirurgicale ; mais ce qui me semble incontestable, c'est que l'accoucheur en est averti avant le chirurgien, non-seulement par la diminution en fréquence et en intensité des contractions utérines, mais par l'affaiblissement de l'effort et l'inertie absolue de la parturiente et conséquemment par un réel ralentissement du travail et aussi parfois, dans les cas extrêmes,- par l'état du pouls et de la respiration, qui préludent à l'invasion d'une anesthésie organique.

Pour jious, cette dernière phase ne pourra être évitée, dans ces cas, qui côtoient le danger d'aussi près (aussi bien en chirurgie qu'en obstétrique), que par la suspension immédiate de toute anesthésie ; et spécialement pour nos cas de parturition, par le rappel des efforts, — qu'on peut solliciter, en pleine narcose, au moyen de pressions artificielles pratiquées dans le vagin, — ou enfin, si cela devenait absolument nécessaire, parla manœuvre accessible à tous et assez promptement effectuée, de V inversion totale de l'individu, inversion pendant laquelle on peut avoir recours simultanément à la respiration artificielle par

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 109 la pression intermittente du thorax el à l'électricité.

C'est pour évitera la parturiente et à l'accoucheur de pareils dangers et de semblables surprises que je voudrais qu'on se persuadât bien qu'il ne s'agit de voir dans l'anesthésie obstétricale qu'une forme de l'anesthésie, destinée à éteindre, avant tout, un des modes de la sensibilité, celui qui perçoit la douleur, ! à l'exclusion des autres modes de la sensibilité et de j la motilité que nous ne visons pas à atteindre, quoique 1 ces derniers puissent être, du même coup, un peu I altérés ou obscurcis. N'avons-nous pas tout intérêt, en effet, à respecter la sensibilité au tact, une fois qu'il est rendu indolore, du moment que c'est en lui que réside le pouvoir excitateur de la motilité volontaire ou automatique, laquelle préside à cet effort si essentiel à l'accomplissement régulier de l'acte de la parturition?

On comprendra, enfin, d'après ce que nous venons de dire, que l'état d'équilibre instable qu'il s'agit d'imposer à l'anesthésie obstétricale, dans le voisinage de la ligne de l'analgésie complète, doit y être maintenu par une espèce de pondération entre les doses anesthésiantes et l'influence désaneslhésiante

du travail lui-même.

Ce fait explique, d'un côté, les difficultés qui peuvent être inhérentes à cette tactique spéciale des in- I halations — qu'il faut, en obstétrique, avoir apprise pour pouvoir s'en servir opportunément — et de l'au-

tre, la possibilité de faits qu'on rencontre journellement dans la pratique, où la même femme, par exemple, dans le cours de la deuxième période de son travail, peut s'être trouvée dix fois insendbilisée complètement (analgésie) et dix fois seulement demi-insensibilisée (analgésie incomplète) et encore dix fois simplement soulagée. Ce fait, disons-le en passant, servirait presqu'à lui seul à distinguer les deux anesthésies, puisque l'on demande pour l'anesthésie chirurgicale une insensibilité complète et à Vabri de toute oscillation de retour \ Ici il n'a d'autre signification que de signaler au praticien l'importance qu'il y a d'établir de son mieux le parallélisme voulu entre l'analgésie dont il dispose et les moments les plus douloureux du travail. Gela est de première nécessité pour la parturiente et cela n'est pas sans intérêt pour l'accoucheur. Il est souvent arrivé, en effet, que pour la femme l'impression qu'elle conserve de son travail et de l'efficacité du soulagement qu'on a voulu lui offrir, est celle de la fin de l'accouchement. Or, ceci est parfois injuste pour la méthode et pour le médecin. Il ne dépend pas toujours de ce dernier, en effet, que telle femme qui a refusé tout d'abord le chloroforme, — pendant les quatre cinquièmes de la deuxième période de son travail, par exemple , — puisse avoir le temps d'être tout à fait et prudemment insensibilisée pour le moment de l'expulsion ; ni que

1 Perrin et L. Lalleinand. Ouvrage cité, p. 170. '

SUR L'AINESTUÉSIE OBSTÉTRICALE. 111 telle femme déjà très-soulagëe pendant les deux premiers tiers de cette deuxième période, consente, pour la fin, à aller au delà de cette demi-insensibUité à la douleur; ni que telle autre, enfin, tout à fait analgésiée d'abord, ne vienne compromettre la régularité de l'anesthésie, soit par des mouvements souvent à demi inconscients, soit par un état d'agitation et de rêves. C'est en pareil cas qu'il faut en jugeant ces incidents possibles, savoir faire la part du médecin, de la patiente et de la méthode.

C'est ainsi qu'on voit apparaître, dans le cours de l'anesthésie appliquée à la seconde période du travail, toutes les variétés possibles causées par la tactique plus ou moins habile de l'administration des doses, par la susceptibilité des femmes, par les doses elles-mêmes, leur force et leur mode d'application et aussi, comme nous l'avons dit, par la présence de l'effort qui lutte sans cesse contre les effets anesthésiques.

Une preuve de la réalité de cette dernière influence me semble résider dans ce fait pratique que, pour les opérations obstétricales, l'anesthésie, comparée à celle dont on use dans l'accouchement spontané, paraît singulièrement aisée, en ce qu'elle est portée très-rapidement, d'une façon continue et sans ressauts, jusqu'à la limite qui convient aux opérations de la chirurgie. Ce fait me semble pouvoir être expliqué par cette considération que dans les cas obsté-

1 1 2 COÎSSIDÉR ATIONS NOUVELLES

tricaux qui deviennent justiciables d'une intervention opératoire, l'effort, la plupart du temps, est devenu très-affaibli, inefficace ou nul, soit par l'épuisemenL dû à la prolongation du travail, soit par le fait d'une présentation anormale qui ne permet plus à la partie fœtale qui se trouve vers l'orifice utérin, d'y réveiller l'action réflexe produisant l'effort.

Une autre preuve de cette influence que j'accorde à l'effort se trouve encore dans îe fait qu'on ne voit pas les opérations obstétricales, pour lesquelles on a chirurgicalement anesthésié, être suivies beaucoup plus que ne le sont ordinairement les accouchements simples, d'issues fatales vraiment attribuables au chloroforme, ainsi que cela n'arrive que trop souvent en chirurgie. Cette immunité, dont je ne veux pas cependant exagérer l'importance, pourrait bien tenir à cet effet bien connu, que dans la plupart des interventions manuelles ou instrumentales, on voit se réveiller à un moment donné et par le fait de la seule excitation utérine causée par la présence de la main ou des instruments, ces contractions et ces efforts j dont le retour, quelque gênant qu'il soit pour l'opé- | rateur, devient pour nous, ici comme dans l'accou- ; chement naturel, une garantie très-appréciée contre les accidents chloroformiques. j

Avant que l'observation ne vînt donner de la con- | sistance à l'idée que V effort pouvait jouer un certain rôle dans l'innocuité généralement reconnue de Fanes-

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 115 ihésie obstétricale, nous expliquions déjà cette immunité, non pas chez les femmes (jrosses, comme on nous l'a fait dire à tort, mais chez les femmes entravait (ce qui, dans l'espèce, est bien différent), par l'éréthisme circulatoire, respiratoire et nerveux, lequel pouvait sans doute, dans le cours du travail lui-même, créer une certaine résistance à l'intoxication chloroformique au profit d'un organisme h vitalité momentanément exaltée \ Aujourd'hui, nous sommes en présence, d'un côté, d'une anémiation relative des centres nerveux^ affirmée de nouveau par Cl. Bernard dans une publication récente", et, d'un autre côté, en présence d'une hyperémiation du cerveau pendant l'effort, condition relative peut-être, — d'après les recherches de M. Guyon, — quant à la congestion artérielle du cerveau, mais néanmoins très-réelle, efficace et salutaire quant à la stase veineuse qui s'y produit\ Si, en outre, on considère les faits de désanesthésiation partielle pendant un autre genre d'effort (celui du vomissement) observés par MM. Coyne et Budin, dans le cours des anesthésies chirurgicales, et qu'ils ont fait connaître* depuis la publication de mes deux premiers Mémoires, il semble que tous ces

^ Campbell, Mémoire sur Vanesiliésie obstétricale, p. 20.

- Claude Bernard, Des anesthésiqiies et de Vasphyxie, 1875.

" F. Guyon, Note sur Varrêt de la circulation carotidienne pendaîit l'effort prolongé. Archives de Physiologie, 1" vol., janvier 1868. j * Coyne et Budin, Mémoire cité in ArcJiives de physiologie, 1875, p. 61, observations ii, iv, vu et xv.

faits ne peuvent qu'être favorables à cette théorie, laquelle s'affirmerait, enfin, par les effets déjà connus de V inversion totale. Ces résultats sont encore confirmés par des expériences plus récentes de M. Bergcron, faites avec Fémétine et qui ont prouvé que les vomissements provoqués chez les chiens chloroformés « déterminaient brusquement le retour de la sensibilité \ »

On peut donc dire que dans la tactique des inhalations chloroformiques, ce n'est ni le dosage même de l'agent anesthésique, ni son intermittence, sa suspension et sa reprise, qui constituent tout le problème. Car ce problème consiste, tout en rendant l'accouchement indolore, à rendre, en outre, l'anesthésie elle-même exempte d'inconvénients et de danger.

N'avons-nous pas vu, en effet, qu'il y a là un élément de plus, V effort, dont il faudra tenir compte? Nous y I reviendrons, en temps et lieu, au double point de vue > de l'influence que l'anesthésie exerce sur lui et de \ celle que l'effort peut exercer sur l'anesthésie. En at- | i tendant que des recherches nous en apprennent da- \ vantage sur ce problème obstétrical, il faut considé- | ï rer que nous avons affaire à un facteur qu'il ne faut | li jamais éliminer, si nous ne voulons pas atteindre la ! t fonction elle-même dans ce qu'elle a de plus essen- j k tiellement vital. Ce n'est plus à anesthésier tel ou tel ! Ii

Ni

' Bergerori, Le chloroforme dam la chirurgie des enfants, p. .122. |

SUR L'ANESTIIÉSIE OBSTÉTRICALE. H5 point du trajet douloureux qu'il faudra consacrer exclusivement tous ses soins, c'est pendant toute la longueur de cette voie douloureuse qu'il faudra vouloir sauvegarder l'effort moteur, et l'on verra, de son côté, celui-ci s'approprier pour ainsi dire le degré d'anestliésie qui convient, et l'adapter, de concert avec l'accoucheur, aux circonstances les plus opportunes du travail. Mais il faut, pour cela, que l'anestliésiste sache fournir le chloroforme à propos, d'une manière synchronique avec la contraction utérine, à moins que, pour une indication spéciale, il n'ait intérêt à anesthésier pendant les intervalles des contractions. Il faut qu'il sache renforcer, diminuer ou suspendre les doses de l'agent éthérique, selon ce que le toucher lui aura appris sur les conditions anatomiques et physiologiques propres aux diverses stations du chemin que l'œuf est en train de parcourir et aussi selon ce qu'il constatera relativement à certaines mutations de rapport que la présentation peut affecter à tel ou tel moment de l'acte puerpéral.

Si, par exemple, on a commencé les inhalations au moment où la dilatation est à peu près complète, la tactique consistera à les accentuer pendant la série de contractions et d'efforts destinés à pousser l'œuf à travers l'orifice utérin. Une fois l'orifice franchi et pendant le trajet vaginal on pourra, dans tous les cas, diminuer les doses et éloigner les inhalations peiii dant un certain temps, même s'il s'agit d'une pusi-

116 CONSlDÉKATlOiNS NOUVELLES

tion occipito-postérieure du sommet. On les reprendra dès que le sommet se sera rapproché du détroit inférieur, et pour une première position du sommet qui marche régulièrement on ne les cessera qu'à la terminaison de l'expulsion. Pour une seconde position non réduite, au contraire, on doit se demander s'il ne faut pas attendre un peu plus afin de permettre à toute la force expulsive de s'exercer en plein pour produire la rotation de la tête, tout en facilitant cette rotation au moyen de l'application du doigt derrière l'oreille du fœtus, d'après le procédé indiqué par M. Tarnier\ On peut tenter au moins cet expédient, puis reprendre l'anesthésie et voir si, l'efforL persistant toujours, la conversion s'accomplira, et, dans le cas contraire, pousser un peu plus loin l'anesthésie. Si la rotation n'est pas ohtenue après un certain temps, on interviendra alors par une application de forceps, après avoir mené l'anesthésie jusqu'au degré chirurgical.

J'ai voulu mettre en relief l'incident des positions occipito-postérieures devenues irréductibles, parce que c'est alors qu'on assiste le plus souvent à un exemple de la conversion nécessaire d'une anesthésie \ normalement commencée en une anesthésie opéra- I toire, bien qu'on ait pris le soin de protéger l'effort | et de n'intervenir que lorsqu'on est persuadé qu'il |

* Voir Annales de Gynécologie, t. IV, p. 455.

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE.

restera inefficace pour la terminaison spontanée de l'accouchement.

En résumé, le point capital consiste en anesthésie obstétricale, à ne point atteindre, — à moins d'indications spéciales, — ni dans son in tensité ni dans sa fréquence normales, la contraction utérine à la première période, et surtout son congénère, l'effort, à la deuxième période. Le point essentiel est de ne pas paralyser les muscles auxiliaires de la parturition qui bien qu'étant les mêmes qui président à l'acte respiratoire, semblent pouvoir être atteints par Tanesthésic en tant que contribuant à l'effort, bien avant qu'ils puissent être affectés de parésie, comme muscles essentiels de la respiration. Ne voit-on pas, en effet, très-souvent cesser tout effort obstétrical chez des parturientes endormies qui respirent trèsnormalement? Dès lors cela ne tient-il pas à ce que dans la progression ascendante de l'anesthésie, la sensibilité à la pression a été atteinte avant cette sensibilité qui donne lieu à l'excitation d'où naissent les mouvements automatiques de la respiration?

11 y a là, si je ne me trompe, un exemple de dissociation non-seulement des phénomènes de sensibilité (Bouisson, Guibert, Budin), mais aussi d'inversion des phénomènes d'innervation générale auxquels peut donner lieu l'anesthésie, phénomènes que je ne prétends pas expliquer physiologiquement, mais que je rapprocherais volontiers de certains états signalés dans

le domaine des affections nerveuses. Ne dirait-on pas, en effet, qu'on est parfois en présence, ici non moins qu'en pathologie, de phénomènes anesthésiques atteignant non-seulement la périphérie des divers centres nerveux et les origines apparentes des expansions nerveuses, mais la trame profonde des masses nerveuses elles-mêmes, cette terre pour laquelle une géographie descriptive ne suffit déjà plus et qui attend une géologie topographique minutieuse à laquelle, du reste, tout le monde travaille aujourd'hui.

C'est donc en présence des innombrables faits heureux dont la narcose obstétricale peut se prévaloir dans le monde entier, c'est en l'absence d'un seul cas de mort qu'on puisse légitimement attribuer à l'emploi de l'éthérisme tel qu'il a été adopté dans l'accouchement physiologique, que je fondais sur l'existence de Veffort comme caractéristique de la parturition, l'idée d'une certaine immunité contre les accidents auxquels pouvaient être exposées les femmes soumises à l'anesthésie obstétricale. Pour les parturientes il m'avait déjà paru probable que, en dehors de la question de sexe (Sansom) et des modifications organiques dues à la grossesse, les conditions de surexcitabilité nerveuse et d'éréthisme vasculaire développées par le travail, devaient les préserver, jusqu'à un certain point, des atteintes aussi rapides et aussi profondes d'un agent toxique, absorbé par voie d'inhalation.

Le fait d'une anémiation relative des centres ner-

Sun L'ANESTIIÊSIE OBSTÉTRTCiVLE. 119 veux pendant la cliloroformisation — fait que je connus en 1869, par la thèse d'un des élèves de Cl. Bernard, M. Naranjo — semblait confirmer l'idée que ' j'avais eue d'un antagonisme quelconque, et j'entrevis dès lors que cet antagonisme devait avoir lieu entre cet état nouvellement signalé et les conditions d'hypérémie périphérique visible chez toutes les parturientes arrivées à la fin de leur accouchement. De là à concevoir dans cette hypérémie généralisée unehypérémie locale fort importante, celle du cerveau, et à reconnaître V effort obstétrical comme la cause efficiente de cette dernière, il n'y avait qu'un pas. C'est alors que me revint à l'esprit, en connexion avec les données de l'éminent professeur du Collège de France, le souvenir du fait d'inversion totale pratiquée par Nélaton, manœuvre à laquelle une malade opérée par Sims avait dû de ne pas succomber à une syncope chloroformique. Ces idées, signalées dans mon premier Mémoire, je les développai dans un second travail ^ qui fut publié quatre mois après le premier et dont la quatrième partie, sous ce titre ; De V effort obstétrical, parut simultanément dans les numéros 11 et 12, 1874, du Journal de thérapeutique et dans le numéro de mai 1874 du journal The Practitioner de Londres.

Dans ce travail qui n'avait qu'un but, celui de développer l'idée de l'influence de l'elfort pendant l'a-

* Études sur la tolérance anesthésique obstétricale, observation d'inversion totale, p. 51.

nesthésie obstétricale, j'étayais ma démonstration des données connues sur le mécanisme de la cause de mort la plus fréquente en anesthésie, la syncope. Je Tétayais encore des expériences de Cl. Bernard qui concluent à une anémiation relative des centres nerveux pendant l'anesthésie et enfin des expériences physiologiques et des observations pathologiques qui prouvent la valeur de hposition horizontale et invertie dans la cure de l'anémiation cérébrale. J'y apportais, en outre, un fait personnel observé' depuis la publication de mon premier mémoire et qui m'a paru capital en ce qu'il révélait, précisément chez une femme en travail, cette influence de l'effort que j'avais soupçonné devoir jouer un rôle pendant l'anesthésie obstétricale. Cette observation et les considérations qui en ressortent trouveront leur place dans la seconde partie de ce Mémoire, où il sera traité de l'influence exercée par le travail sur l'anesthésie.

Le 50 juin 1874, M. le professeur Gubler voulut bien faire hommage en mon nom à l'Académie de méde-

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 121 cine des deux Mémoires dont il vient d être question. M. Depaul fit à ce propos quelques observations ^ Après avoir rappelé ce que les chirurgiens ont l'habitude de désigner sous le nom d'anestliésie, il dit : « M. Campbell n'a jamais produit chez ses femmes ce genre d'ancsthésie et jamais ou presque jamais il n'est arrivé à déterminer la perte absolue de la sensibilité et de la connaissance. Il s'est contenté de donner du chloroforme à très-petites doses, de manière à obtenir une certaine insensibilité ; mais jamais il n'est allé jusqu'à l'anesthésie chirurgicale proprement dite.

« Je ne voudrais pas qu'on pût croire, — continuait-il, — qu'on a pu endormir impunément avec le chloroforme 942 femmes en travail sans qu'il survînt le moindre accident. Ces accidents ne sont malheureusement pas inconnus et je pourrais citer des exemples de morts subites survenues chez des femmes en couches à la suite de quelques inhalations de chloroforme faites dans un but anesthésique. Pour ce qui est de la chirurgie, malheureusement on ne les compte pins. Je ne suis pas l'ennemi du chloroforme, mais je demande qu'on s'en serve avec une certaine mesure, et je crois que pour les cas de parturition simple, qui est la plus commune, on peut parfaitement s'en passer. »

M. Gubler répondit : « M. Depaul paraît être de

1 Bulletin de V Académie de médecine, 2^ série, t. III, n^Sô, p. 585, séance du 30 juin 1874.

ceux qui ne connaissent ni nuances ni degrés, et pourtant il faut en admettre dans l'action physiologique et anesthésique du chloroforme. On peut obtenir cette anesthésieà tous les degrés, et il n'est pas nécessaire, dans l'immense majorité des cas, d'arriver à l'insensibilité et à la perte de connaissance absolue. Il suffit souvent de déterminer une légère insensibilité chez une femme nerveuse ou pusillanime pour faciliter le travail de la parturition ou en éviter certains inconvénients. C'est ce degré d'anesthésie variable, suivant les cas, que M. Campbell a cherché à obtenir en administrant à ses malades des doses plus ou moins fortes de chloroforme. Il n'a jamais dit qu'il fallait aller jusqu'à la perte de connaissance complète, et dans sa pratique il s'est presque toujours contenté de cette insensibilité légère à laquelle on a même donné le nom à' anesthésie obstétricale i^onrhim la spécifier. L'observation de M. Depaul ne me paraît donc pas avoir la portée qu'il lui attribue. »

M. Depaul : « Je n'incrimine nullement la pratique de M. Campbell, et je n'aurais certainement pas fait ces observations si M. Gubler, en présentant le travail en question, avait donné ces explications et fait ces réserves.... M. Gubler dit qu'il y a des degrés différents dans l'anesthésie ; sans aucun doute, et ce que j'ai voulu faire remarquer surtout, c'est que dans le cas actuel l'anesthésie obstétricale de M. Campbell n'était pas l'anesthésie proprement

SUR L'ANESTHÉSTE OBSTÉTRICALE. 125

dite, comme l'entendent les chirurgiens »

M. Gabier : « L'anestliésie légère est encore de Tanesthésie proprement dite. M. Depaul suppose un peu trop facilement que ses collègues ont besoin d'explications. Il a voulu faire remarquer qu'il fallait, dans le cas d'accouchements, se contenter d'une anesthésie légère, et ne pas chercher une perte de connaissance absolue. Cette remarque me paraît superflue, et certainement tout le monde avait compris qu'il devait en être ainsi. »

Tel fut l'incident qui surgit à propos de la présentation de ces Mémoires à l'Académie de médecine. On peut voir d'ailleurs, que les idées si nettement émises, à cette occasion, parle professeur Gubler, ne lui étaient pas suggérées seulement pour les besoins du débat alors engagé. Elles se trouvaient déjà développées dans les pages qu'il avait consacrées à Vanesthé- 1 ne obstétricale dans ses Commentaires thérapeutiques I du CodeXy pages 887 et 898, dont la deuxième édition I parut au commencement de 1874.

Si j'ai dû, dans les pages qui précèdent, relever quelques inexactitudes échappées à la critique qui s'est occupée de mes premiers Mémoires, et répondre à quelques-unes des objections qui ont suivi leur publication, on comprendra, je l'espère, que je ne pouvais faire moins ; d'abord pour la méthode qu'on attaque, puis pour moi-même, que l'on considérait peut-être, très à tort, comme « l'exposant de la méthode, » enfin pour le lecteur, qui n'aura pas été fâché, je pense, de rencontrer aussi quelques explications devenues indispensables. C'est à ces divers titres qu'on voudra bien me pardonner de m'être autant attardé à ces considérations du passé.

Procédant maintenant de l'ensemble des faits aux détails, et regardant l'avenir, il me resterait à exposer le programme de ce que doit contenir la deuxième partie de ce Mémoire, partie dont les matériaux sont prêts, mais dont la publication a été retardée jusqu'ici par des causes indépendantes de ma volonté.

SUR L'ANKSTIIÉSIE OBSTÉTRICALE. 125

La Deuxième partie du présent Mémoire sera intitulée : la Partuntion et l' Ânesthésie . Elle devra comprendre, comme son litre l'indique, une étude de la parturition au point de vue de l'aneslhésie, et réciproquement une étude — faite d'après les dernières recherches — de l'anesthésie considérée dans ses rapports avec la parturition. Elle contiendra aussi une : collection d'observatiom dont la plupart me sont personnelles. L'exposé des opinions, primitives ou actuelles, des principaux accoucheurs qui ont pratiqué l'anesthésie obstétricale dans l'accouchement naturel, formera une série de pièces justificatives jointe à cette Deuxième yariie.

Mais en présence de la solennité scientifique de Genève, dans laquelle était mise en avant la question de V emploi des anesthésiqties pendant V accouchement naturel, j'ai cru faire œuvre utile en scindant ici mon travail pour en présenter au Congrès un résumé qui, se rattachant à mon passé d'accoucheur anesthésiste par l'analyse qu'on vient dé lire de mes premiers Mémoires, conduirait, par ce qui me reste à dire, à l'étude déjà annoncée sur la Parturition et l'Ânesthésie.

Ce résumé est suivi de conclusions, qui pourront ' sembler anticipées relativement au moment de leur

apparition, mais qui ne pourront jamais êtredifféren- I tes de ce qu'elles sont actuellement, attendu qu'elles

ressortent de faits depuis longtemps observés.

En agissant ainsi, j'ai voulu surtout répondre à la flatteuse invitation d'assister au Congrès de Genève que m'ont fait l'honneur de m'adresser deux de nos honorables confrères, membres tous deux de la troisième section (accouchements, gynécologie), MM. le docteur Odier, chirurgien en chef de l'hôpital cantonal de Genève, et le docteur Piachaud, ex-chirurgien en chef du même hôpital, rapporteur.

J'ajoute aujourd'hui les sincères remercîments que je dois à M. le docteur Gautier, président de la section, qui a bien voulu faire figurer mon nom parmi ceux àas présidents d'honneur, à la séance du 11 septembre dernier.

D'un côté le désir, fort naturel, que doit avoir tout médecin de soulager la parturicnte confiée à ses soins, mais aussi, d'un autre côté, la crainte fort salutaire de dépasser le degré suffisant d'anesthésie qui soulage pour arriver aux doses compromettantes, tels paraissent être les premiers mobiles qui animent et retiennent à la fois l'accoucheur lorsqu'il entreprend

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 127 d'anesthésier une femme qui accouche naturellement.

Quant à moi, l'exemple de mes devanciers en anesthcsie obstétricale était là pour me guider; mais n'ayant eu que rarement l'occasion de pratiquer moimême l'anesthésie chirurgicale, — tout en ayant observé très-souvent ce degré de narcose, — mes appréhensions n'en furent qu'augmentées quand il fallut appliquer ce genre d'anesthésie à des accouchements simples. Je fis naturellement alors ce que bien d'autres praticiens ont fait avec moi ; je ne me hasardai à donner l'éther ou le chloroforme qu'à des doses petites et intermittentes, et surtout en vue d'obtenir l'indoloréité pour la fin de l'accouchement.

L'observation et la lecture des auteurs aidant, on ne tarda pas à trouver que, sans pousser l'anesthésie jusqu'aux exigences chirurgicales, on pouvait enlever à tel point la conscience des phénomènes qui caractérisent le travail, — sauf peut-être le sentiment de \a. pression, — et tellement diminuer, voire même annihiler la sensation de la douleur, que cette modification des angoisses de la parturition fût unanimement reconnue par les femmes comme un bienfait, et par l'accoucheur comme un état répondant bien à l'espoir qu'il en avait conçu au point de vue de la thérapeutique de la douleur.

Entre temps étaient venues les études des physiolo-

128 COiNSlDÉRiTlONS NOUVELLES

gistes et les observations pratiques des ciiirurgiens.

Je signalerai, avant les autres, les travaux de ces derniers, parce que ce sont les chirurgiens qui, pratiquement parlant, ont ouvert la voie à l'anesthésie des accoucheurs, en signalant l'imperfection, au point de vue chirurgical, de certaine condition de narcose qui se bornait à dissocier les éléments de la sensibilité sans les anéantir complètement. Or, cette condition, qui par son imperfection même ne satisfait, en aucune façon, la majorité des opérateurs, devait précisément correspondre aux visées des accoucheurs; et le jour était proche où l'on essayerait de faire de cette anesthésie incomplète, ou demi-anesthésie, dédaignée par les chirurgiens, l'anesthésie propre aux accouchements naturels.

Les exemples de Biandin et de Baudens, l'œuvre, si complète encore aujourd'hui, du professeur Bouisson de Montpellier \ et surtout le remarquable discours que le docteur Amédée Forget prononçait à la Société de chirurgie , dans la séance du 27 juillet 18o3^ contribuèrent à jeter les éléments d'une question qui ne devait se poser nettement que plus tard.

M. Forget signalait, pendant la discussion du rapport de M. Bobert sur l'anesthésie chirurgicale, une

' Bouisson, Traité théorique et pratique de la méthode ancstliésique^

Bulletin de la Société de chirurgie, 1855 54, t. IV, p. 45.

Ul-

SUK L^ANf^STHÉSI!^: OBSTÉTRICALE. 129 série de faits empruntés à la pratique de M. Hervez de Gliégoin (plus un fait très-remarquable où Hervez

I de Chégoin lui-même avait subi une opération pratiquée par Michon), série de faits dont les conditions toutes spéciales devaient faire faire un pas immense à cette question d'une narcose incomplète que les accoucheurs allaient bientôt s'approprier. 11 s'a-

j gissait d'observations d'anesthésie incomplète, qu'on avait trouvée sufiîsante pour ime certaine classe d'opérations ; mais on ne paraît pas en avoir prévu la connexion possible avec les faits d'anesthésie obstétricale, que Houzelot, Laborie et Danyau devaient, dix mois plus tard, faire prévaloir devant la même Société savante.

Puis vinrent le Mémoire du docteur Houzelot, de MeauxS le rapport de Laborie, dont ce mémoire fut l'objet à la Société de chirurgie, le discours de Danyau, prononcé à cette même occasion^; travaux qui jetèrent tous un grand jour sur la théorie et la pratique de ce nouveau genre d'anesthésie.

M. Danyau a même été un des premiers, je crois, qui ait nettement signalé l'applicabilité de l'anesthésie à la période de dilatation, non-seulement dans les cas où cette dernière est retardée par ce que Laborie, dans son rapport, avait appelé des contrac-

* Houzelot, De Vemploi du chloroforme dans V accouchement najfMre/ simple, 1853.

^ Bulletin de la Société de chirurgie, 1853-54, t. IV, p. 5G0.

lions pathologiques caractérisées par leur continuité et leur insuffisance, mais aussi dans les cas où « la dilatation est lente et douloureuse ». Danyau appelait ainsi d'une façon spéciale l'attention des accoucheurs sur le fait d'aller, avec Fanesthésie, audevant de certaines conditions défavorables de la dilatabilité de l'orifice utérin.

Simpson, au contraire, qui avait commencé (et en cela la majorité des anesthésistes l'ont imité) par ne désirer l'indoloréité que pour la terminaison seule de la période expulsive^, et qui, ainsi que le prouve le relevé publié par lui de ses premiers faits d'anesthésie pendant l'accouchement naturel, n'avait guère eu affaire qu'à des multipares (dans la proportion de 5 sur 4 cas), et chez lesquelles il existait même une dilatation complète ou à peu près, Simpson, dis-je, au lieu d'entrer dans aucun détail sur ce point, au cours de ses observations particulières, se contente de dire, à la fin d'un de ses chapitres, « qu'il avait l'habitude de commencer l'emploi du chloroforme quand l'orifice utérin était pleinement dilaté (well dilated), ou vers la fin de la première et le commencement de la seconde période du travail. Mais, ajoute-t-il, quand les douleurs ont été fortes, je l'ai commencé plutôt et à un moment où l'orifice utérin n'était que peu dilaté. Il n'y a, je crois (dit-il en terminant), aucune

* Anœsthesia, ch. I, p. 91-92; ch. il, p. 102.

SUR L'ANESTtlÉSIE OBSTÉTRICALE. 131 limite pour l'instant (thedate) du travail où l'on peut donner le chloroforme ^ »

Le 24 mai 1854, devant la Société de chirurgie de Paris, Danyau fut plus explicite. Il formula, pour I ainsi dire, l'indication de Tanesthésie pour la fin de la première période, et cela, je dirais presque au détriment de celle qu'on réservait généralement à la période expulsive^ Il y a là un fait et une date à retenir. Le fait consiste en une extension réelle donnée à notre anesthésie obstétricale, et ce fait suggère naturellement l'idée de la différencequi doit exister, au point I de vue de la réussite facile de l'anesthésie, entre l'état 1 de primiparité et l'état de multiparité, question dont il nous a paru qu'on a peu tenu compte jusqu'ici et que nous nous réservons d'étudier plus tard.

Nous reviendrons aussi, dans la Deuxième partie de

1 Anœsthesia, ch. VII, p. 150.

I Danyau, Discours à la Société de chirurgie. Voir Bulletin de la Société, 1853-54, t. IV, p. 560. Voici ses propres paroles : « Ces divers motifs me font penser que, dans les accouchements naturels, il faut encore user avec modération du chloroforme, même à dose simplement atténuante. Cette réserve ne va pas cependant jusqu'à en limiter l'usage au cas oii la rigidité de l'orifice donne aux contractions utérines un caractère vraiment pathologique ; je pense qu'on peut aller plus loin et y recourir dans ceux oii la dilatation est lente et très-douloureuse, dût-on d'ailleurs y renoncer plus tard, au début de la période de l'expulsion, en général beaucoup moins pénible et d'ailleurs presque toujours si vaillamment supportée par les femmes. Je ne Tex- I dus pas non plus de cette dernière partie du travail si elle doit être 1 longue, difficile et par conséquent accompagnée de très-vives douleurs, mais à la condition qu'une attention égale pourra être donnée à la chloroformisation et à l'accouchement. »

ce Mémoire, sur cette autre question que réveillent quelques-unes des paroles de la citation que j'ai faite du discours de Danyau, celles où il s'agit de la façon dont les femmes « supportent presque toujours si vaillamment » les douleurs de la période d'expulsion. » Il y a, sur ce point, une telle divergence dans les opinions rapportées par divers accoucheurs des différents pays, entre ceux qui ont écrit avant l'introduction de Tanesthésie et ceux qui ont écrit depuis, entre ceux qui la défendent et ceux qui l'attaquent, qu'on en vient à se demander si c'est bien le même fait qui a été observé de part .et d'autre, ou si quelques-uns n'ont pas omis de faire, dans cette période du travail, au point de vue des différences dans la douleur subie, les divisions nécessaires. On se demande enfin, en comparant surtout les descriptions des autéurs français avec celles des auteurs anglais, américains et allemands, si, dans l'optimisme des premiers et le pessimisme des autres, eu égard à la tolérance de cette douleur chez les parturientes qu'ils ont observées, il ne faut pas voir un reflet de cette loi qui existe, paraît-il, pour le traumatisme chirurgical, et qui reconnaît une différence dans la vitalitédes tissus comme dansl'habitus moral chez les opérés de races et de nationalités différentes.

Les accoucheurs, de leur côté, qui avaient d'abord suivi tous les errements de Simpson éthérisant ses patientes, entourés soit d'approbation , soit d'opposi-

SUR L'ÂNËSTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 135 tion, selon les effets obtenus dans leurs tentatives, en vinrent bientôt, comme Simpson lui-même, entraînés plus encore par la nature nouvelle des choses que par leur volonté raisonnée, à graduer les doses, à les rendre plus petites, intermittentes, bien différentes, en un mot, de celles qu'on avait l'habitude d'administrer dans le cours de la seule aneslhésie qu'on eût connue jusqu'alors. C'est quand il eut abandonné l'emploi de l'éther et qu'il eut en main le chloroforme tout récemment introduit par lui-même dans la pratique à titre d'agent plus rapide et moins excitant dès le début de l anesthésie, que l'émincnt accoucheur d'Edimbourg formula la nouvelle loi des : doses en conservant toutefois de ses derniers errements éthériques (et à tort selon nous) la première dose massive [the first fall dose). Le 25 novembre 1847, il disait ceci : « Dans le travail naturel, il n'est pas besoin de donner le chloroforme à aussi j hautes doses qu'en chirurgie. Après la première I pleine dose, quelques inhalations avant le retour de j chaque contraction utérine suffiront le plus souvent. L'anesthésie doit être rendue plus profonde à mesure que la tête accomplit la traversée périnéale et vulvaire. S'il se trouve que la narcose devienne extrêmement profonde, et cela sans nécessité, elle diminuera sans doute ou même suspendra momentaiié-

I ment les contractions utérines ^ — »

i 1 Simpson, AnœstJiesia, p. 200-207.

Peu à peu se répandit dans toute la Grande-Bretagne, autour de l'anesthésie obstétricale, comme une insinuation défavorable, la remarque générale (Irèsvraie au fond) que, sans qu'on eût besoin de la porter à beaucoup près jusqu'aux limites extrêmes que Simpson avait dénoncées comme inutiles dans es accouchements naturels, elle n'en produisait pas moins et très-fréquemment une certaine altération dans la fréquence et dans l'intensité des contractions utérines. Mais soit que le ralentissement qui pouvait en résulter pour une certaine partie du travail eût paru compensé suffisamment, et même au delà, par une rapidité acquise à une période plus avancée du travail; soit surtout, parce qu'aucun cas fatal n'était venu interrompre ce procédé déjà entré dans les habitudes de tous, le fait est qu'on laissa ainsi aller les choses jusqu'au jour où la Société Royale Médico-Chirurgicale de Londres, voulant savoir à quoi s'en tenir sur la réalité du fait signalé, fit faire une enquête dont on trouvera le rapport traduit en français, dans la deuxième partie du présent mémoire, au chapitre des Pièces justificatiiiesK

1 « Rapport de la commission nommée par la Société royale médicochirurgicale de Londres pour étudier l'application et les effets physiologiques, thérapeutiques et toxiques du chloroforme, etc.» Londres, 1864.

Ce document a été, je crois, peu connu du monde médical français. Je l'ai trouvé mentionné, pour les règles qui y sont formulées, dans l'excellente thèse du docteur Frédet (de Clermont-Ferrand), intitulée : De remploi du chloroforme dans les accoiicheme?its, etc., ISQl , p. 81.

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 155 Le fait de raltération de certaines conditions du travail par une anesthésie même incomplète fut reconnu réel à une très-forte majorité d'opinions. Il réj sulta de cette enquête qu'on sut au moins qu'on avait j affaire à un phénomène relativement peu compromet- I tant, et il en sortit un code de lois destinées à ne jamais laisser dépasser telle ou telle indication. On venait donc d'acquérir la certitude que ces conditions n'étaient pas dues uniquement, comme on l'a prétendu depuis, à une anesthésie véritablement dangereuse, ni même à une narcose qui fût tout à fait semblable à I celle que veut la pratique delà chirurgie. Le fait était là, mais l'explication restait encore à trouver.

Avant, pendant et depuis l'observation de ces phénomènes pratiques de l'anesthésie, les physiologistes en avaient, de leur côté, et principalement en France, étudié les conditions intimes et profondes : Flourens et Longet dès février 1847 ; Claude Bernard dans ses leçons au Collège de France en 1869, par la publication de son livre sur les anesthénques en 1875, puis en 1876 par une communication faite à la Société de ])iologie. Ce sont ces travaux qu'il sera toujours bon de consulter dans la question pratique de l'anesthésie obstétricale.

Yoilà le résumé des principes généraux et des motifs particuliers qui ont paru dominer la pratique de notre anesthésie telle qu'elle a été comprise par nous; et c'est là la progression suivie dans le développe-

ment que la question a pris à notre point de vue spécial. Ces motifs et cette progression devront se refléter dans la classification des faits au fur et à mesure qu'on a pu y faire coopérer les découvertes dues à l'observation et à l'expérience.

Mais pour bien faire comprendre la valeur de cette classification, qui devra tenir compte des modifications graduellement introduites par les progrès de la science, nous avons cru devoir faire en même temps une étude anatomique et physiologique qui sous le , nom de « Parturition et Anesthésie):» formerai, comme i nous l'avons dit, la Deuxième partie de ce Mémoire et | dans laquelle toutes les conditions d'action réciproque i i entre ces deux facteurs seront déterminées. j ]

De cette étude comparative, générale et particu- i lière, des phénomènes du travail naturel et de celle c de la narcose chloroformique qu'on veut lui appli- a quer, ressortiront clairement définies, nous l'espé- t rons, la plupart des particularités les plus intéres- p santés de l'anesthésie obstétricale. La spécificité de | n cette dernière n'en tranchera que mieux sur l'ensem- (|i ble des phénomènes de l'anesthésie générale lors- i i qu'on l'aura comparée à la narcose des chirurgiens I m et qu'on aura déterminé, autant que faire se peut 4 dans l'état actuel de la science, l'action de la narcose chloroformique sur le travail et, réciproquement, celle du travail sur l'éthérisme.

On verra ainsi, par exemple, que de certaines dis-

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 157 positions anatomiques nous croyons pouvoir déduire le caractère de ces douleurs étrangères à l'utérus luimême, métastatiqnes, comme les nommait jadis Taccoucheur anglais J. Power \ et dont l'atténuation nous a paru assez importante et assez évidente, dès le début de l'anesthésie, pour que nous l'ayons signalée sous le nom de soulagement initial simple, périutérin ou temps préliminair^e de l'anesthésie. Seronsnous aussi heureux quand nous chercherons dans une autre condition anatomique de l'utérus, produite par l'état de grossesse, à nous rendre compte, pour une partie du moins, de ce fait si réel de l'éloignement des contractions utérines et de la diminution de leur intensité dès les premières inhalations ; de ce phénomène encore inexpliqué, croyons-nous, mais que, à coup sûr, il n'est pas rationnel d'attribuer toujours aux effets d'une narcose extrême, voisine de la mort?

Nous n'avons voulu, en faisant les citations qui précèdent, que donner une idée de la tendance que nous voudrions imprimer à ces recherches. Quant aux questions plus pratiques, et, pour n'en citer qu'une des plus importantes, celle de la constitution anatomique des orifices utérin et vulvaire, au point de vue de l'anesthésie qui convient à chacun d'eux, elles occuperont bien entendu toute notre attention.

D'un autre côté, s'il est bien reconnu que c'est grâce

^ John Power, A treatisc on Midwifery, 2' édit., p. 55, 1825, chapter Vr*" on Melastatic Labour.

à certaines conditions physiologiques observées au cours de la chloroformisation pratiquée sur les animaux et sur l'homme qu'on a pu entrevoir la genèse toute particulière de l'anesthésie provoquée, il faut admettre aussi que jamais il n'a existé de conditions plus favorables pour voir se dissocier les éléments de la sensibilité que celles qui s'observent pendant le cours même de la fonction de la parturition. Celleci devient ainsi, pour l'accoucheur, une véritable expérimentation physiologique humaine, et, comme telle, la seule admissible, à notre avis, quand il s'agit d'avoir un compte rendu, à peu près exact, des sensations perçues ou non perçues par le moi. C'est encore grâce à certaines données anatomiques et physiologiques combinées et fournies par l'observadon et l'expérience, qu'on pourra être amené non-seulement à fonder l'espoir d'une certaine immunité chez les parturientes soumises au chloroforme, mais encore à essayer de remonter jusqu'à la cause de cette immunité.

Cette tentative nous l'avons faite en prenant en considération toute particulière un des principaux éléments du travail lui-même, l'effort obstétrical. Nous avons même posé, d'abord comme hypothèse, puis comme une loi fort probable de garantie, cette influence à laquelle a dû salutairement obéir, avant même de s'en être rendu compte, la très-grande majorité des accoucheurs. De cette particularité toute

SriR L'ANESTHÉSÏE OBSTÉTRICALE. • 159 spéciale à Tanestliésie des accoucheurs, comparée aux visées bien plus complètes de la narcose chirurgicale, ressortiront enfin et l'analogie très-partielle des deux anesthésies et leur bien plus grande différence.

Ce sont de semblables données, étayées sur l'expérience multipliée des accoucheurs et, en quelques points, sur des observations qui me sont personnelles, ce sont ces données, dis-je, qui devront fournir une base pratique à la classification des faits.

Car pour nous, étant acceptées les idées émises par Cl. Bernard sur l'état de l'anémiation relative des centres nerveux pendant l'anesthésie chloroformique, l'effort, de par son action périodiquement hyperémiante, devra jouer un rôle prédominant dans la tactique de la chloroformisation applicable à l'accouchement naturel. L'effort, caractérisé par ses intermittences et ses variations, devra marquer sa place dans le schéma que nous aurons à tracer pour nous rendre compte des phénomènes de l'accouchement soumis à l'éthérisme, et l'on aura par là acquis, pensons-nous, la conviction qu'il est le modérateur de l'anesthésie, qu'il segmente, et qu'il en est en môme temps la garantie, en ce qu'il la maintient dans de justes limites et la défend contre tout entraînement non voulu par nous, du côté des compromissions chirurgicales.

XVHI

Je ne suis pas sans savoir que, dans la classification des faits observés, ce n'est pas seulement leur nombre mais aussi leur valeur qu'il faut prendre en considération. Aussi je reconnais sans peine que les faits, au nombre de 947, qu'il m'a été donné d'observer, sont loin d'avoir tous la même valeur absolue ou relative, ni d'avoir tous la même portée. Je dois faire remarquer, cependant, qu'à ne les considérer qu'en masse, leur nombre n'est pas dénué d'intérêt, quand ce ne serait qu'au point de vue bistorique de la question de l'anesthésie obstétricale. Du moment qu'on est venu, d'un côté, nous apprendre, en parlant des prétendus dangers de cette anesthésie, que « l'on pourrait citer des exemples de mort subite survenue chez des femmes en couches à la suite de quelques inhalations de chloroforme faites dans un but anesthésique » et que, de l'autre, le même orateur veut bien ajouter « qu'il n'incrimine nullement la pratique deM. Campbell S), cette dernière phrase signifie, sans doute,

* Bulletin de r Académie de médecine, 2* série, l. IH, ti° 26, séance du 30 juin 1874, p. 583.

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 141 que sauf les cas de mort plus ou moins tardive et en aucune façon attrihuable au chloroforme, et que j'ai eu soin de signaler dans mon Mémoire, je n'en ai pas eu à déplorer d'autres à aucun degré de l'anesthésie dont j'ai fait usage neuf cent quarante-sept fois^

Ce résultat personnel, dont je suis loin de prendre avantage, quelque perdu qu'il soit dans l'océan de faits d'une immunité analogue, ne laisse pas d'être déjà assez digne de remarque, en ce sens qu'il prouve que pour peu qu'on ne vienne pas me contester d'avoir soumis mes patientes à une dose quelconque d'éthérisme, elles ont dû être forcément soumises, toutes sans exception, au moins aux dangers tant de fois signalés comme étant inhérents aux premières inhalatiom.

Mais, ceci admis, je ne veux pas dire non plus, qu'à partir de là, tous mes faits aient une égale valeur au point de vue de la quantité d'éthérisme permise par moi en telle ou telle conjoncture. Les différences — et

* Il nous sera peut-être permis d'insister davantage sur ces paroles prononcées à l'Académie, à nous qui, malgré bien des recherches, n'avons pas réussi à trouver un seul fait de mort, nettement attrihuable au chloroforme, dans l'anesthésie des accouchements, et qui désirons connaîti'e un peu plus en détail ces faits « que l'on pourrait citer », ne serait-ce que pour savoir, par exemple, si, quand l'accident mortel est arrivé dans ces cas, qu'on ne cite point, les femmes en couches étaient en train d'accoucher ou déjà accouchées, ce qui serait bien différent et ce que le mot « en couches » qui est à double sens (Dictionnaire de Littré) n'est pas fait pour déterminer exactement.

m CONSIDÉRATIONS NOUVELLES

elles onl réellement existé à cet égard — ont tenu probablement à ce que tous mes faits n'ont pas été recueillis aux mêmes dates de l'histoire progressive de l'anesthésie obstétricale, ni avec le même degré d'habitude acquise dans la tactique des inhalations, ni avec la même instruction dans le maniement des faits idiosyncrasiques, ni peut-être avec la même disposition d'esprit de la part de l'observateur.

Sur les 947 faits d'anestliésie qui me sont passés sous les yeux et par les mains, les uns n'ont pas été. notés au moment même du travail et ne peuvent guère être comptés que comme des négations ré-' pétées d'accidents immédiats quelconques. Ce sont, pour moi, aujourd'hui autant d'observations incertx sedis^ mais non inutiles.

Ils peuvent figurer, à un autre titre, dans ma récapitulation numérique de faits parce qu'ils sont, presque exclusivement, les premiers faits de ma clientèle privée et que, comme tels, je suis sûr au moins qu'ils étaient — comme ont été, depuis, ceux que j'ai notés avec le plus de soin — l'objet d'une anesthésie des plus réservées. Car, ainsi que je l'ai déjà dit, j'ai toujours été, en anesthésie, obsédé d'une certaine préoccupation timorée, dont je ne tiens nullement à me défaire même aujourd'hui, tant elle me paraît devoir être, ici comme ailleurs, la première garantie de la sagesse des entreprises.

Placé entre les audaces toutes magistrales de Simp-

SUR L'ÂNESTHÊSIE OBSTÉTRICALE. 145 son — dont je n'osais jamais, je l'avoue, adopter les pleines doses initiales — et la judicieuse prudence ' de mon maître, Paul Dubois, — dont je confesse j d'avoir parfois regretté les lentes réserves, — je me ! contentais de viser à obtenir, vers la fm du travail, une expulsion indolore. Ce n'est que bien plus tard, après que M. Danyau eut fait connaître au public médical et m'eut particulièrement relaté en détail les j faits qu'il avait observés à la Maternité, en 1854, que ' j'osai faire remonter, quoique bien rarement encore, I l'influence anesthésique jusqu'à la période du travail où se fait l'engagement de l'œuf à travers l'orifice utérin, et là, obtenir un demi-sommeil que je ne maintenais déjà plus aussitôt que la tête de l'enfant avait pénétré dans le vagin, mais que je savais repren- I dre pendant qu'elle franchissait les derniers obstai des combinés de l'orifice vaginal, du périnée et de la i vulve.

Cependant et à mesure qu'on avançait dans la pratique de cette anesthésie discrète et très-sauvegardée, tout en laissant prendre à l'indoloréité procurée à la femme une plus grande part en étendue et en durée, les faits d'innocuité d'une pratique similaire se multipliaient à l'infini partout, excepté en France. Ils s'accumulaient autour de nous par milliers. On I était absolument étonné de voir que cette immunité des femmes parturientes contre les accidents chloroformiques était si générale. Je l'attribuais, quant à