A8 CONSIDÉRATIONS NOUVELLES

personnelles, quelques explications que le lecteur trouvera sans doute d'autant plus nécessaires qu'elles font défaut dans ma première esquisse sur l'anesthésie obstétricale, et où leur absence a pu être la cause regrettable de quelques malentendus.

Il est évident que pour indiquer qu'on n'allait pas, en anestliésie obstétricale, aussi loin qu'en chirurgie, on pouvait dire qu'on s'y contentait d'atteindre, pour l'atténuer ou l'abolir, la sensibilité à la douleur, en laissant au delà, et en y touchant le moins possible, cette sensibilité tactile viscérale qui se trouve à la limite de la vie organique et de la vie de relation. Ce tact intérieur — qui persiste et qui semble, dans sa manifestation plus obscure, retarder un peu sur le sens du tact extérieur ou toucher, lequel relève plus directement de la sensibilité générale , — permettait d'affirmer qu'on faisait déjà une anesthésie incomplète du moment qu'on ne visait ni la susdite sensibilité tactile d'abord, ni, à fortiori, l'abolition complète d'aucune forme de la motilité volontaire , réflexe ou automatique. A ne considérer que cette insensibilisation à la douleur seule, on pourrait encore se demander si, en ne recherchant que l'extinction de ce premier mode de la sensibilité, on n'obtenait pas, chemin faisant et graduellement, des fractions d'insensibilité à la douleur. Car, il ne faut pas l'oublier, dans la pratique, c'était bien plutôt à une modification de ce premier mode

SUR L'ANESTIIÉSIE OBSTÉTRIC.y.E. 49 de la sensibilité que nous devions tenir qu'à l'altération du second modo, celui de la sensibilité au contact ou à la pression, dont la conservation, je ne saurais trop le répéter, semble aux accoucheurs, pour des raisons bien connues d'eux, devoir s'imposer, puisqu'elle devient tout à fait indispensable à une parlurition naturelle.

Mais alors, pourront objecter les physiologistes, que devient, pendant l'anesthésie de la douleur, cette deuxième forme de la sensibilité, le sens du tact ou de la pression intérieure, et comment le protége-t-on contre l'envahissement d'une narcose progressive? A cela l'accoucheur n'a que ceci à répondre : qu'il s'applique, au moyen de petites doses de l'agent anesthésique, à ne pas dépasser un certain degré d'analgésie. Il y sera aidé, d'abord, comme nous le croyions exclusivement jadis, par l'antagonisme excitant de l'éréthisme général créé par le travail lui-même, et ensuite, comme nous commençons à le croire aujourd'hui, par l'influence sans cesse désanesthésiante de re//bri obstétrical. L'observation prouve que du moment où, par une tactique convenable des inhalations, on sera arrivé à éteindre graduellement la quantité de douleur qui, pendant l'accouchement, est tout spécialement inhérente à cette forme de la sensibilité appelée tact intérieur ou pression, il ne restera que la sensation d'une pression pure et simple, sensation dont la femme peut même, quand son in-

telligcnce reste encore nette, avoir assez souvent une perception consciente, mais indolore. Ce sera cette pression, consciente ou inconsciente, et dont on aura (si je puis me permettre ce terme de chimie) précipité, au moyen de l'anestliésie, tout Vélément douleur, qui présidera au développement de Veffort, lequel, volontaire ou involontaire, utérin ou costoabdominal et diapliragmatique, — n'ayant qu'une seule de ces origines ou les présentant toutes à l'état de combinaison synergique, — devient la condition essentielle de toute parturition normale. C'est à ce titre que la sensibilité au tact, une fois que la douleur propre en est écartée, doit être, autant que possible, tenue à l'abri de toute aneslhésie uniformément progressive; c'est au maintien, soigneusement entretenu par nous, de cette influence à la fois effective et protectrice de l'effort, que, par un cercle heureux, l'effort lui-même vient contribuer, en segmentant périodiquement les effets anesthésiques qui pourraient entraver son jeu. On conçoit dès lors tout l'intérêt qu'il y a à ne pas dépasser, dans un accouchement simple, une anesthésie qui se borne à atténuer ou même à abolir le seul élément douleur, et aussi tous les inconvénients, pour ne pas dire plus, qui, pour le même accouchement naturel, peuvent résulter d'une anesthésie pleine et entière, laquelle, atteignant toutes les formes de la sensibilité et de la motilité même inconsciente, vient jeter le trouble,

SUR L'ANESTUÉSIE OBSTÉTRICALE. 51 le désarroi parmi toutes les puissances expulsives.

Ce n'est pas sans de sérieuses raisons, fondées sur des faits d'observation personnelle, que je me trouve autorisé aujourd'hui à signaler ces inconvénients des anesthésies portées au delà de Vanalgésie dans le cours d'un accouchement naturel. Dans ma pratique il m'est arrivé, quoique rarement, de dépasser parfois cette limite, et il m'a semblé, je dois l'avouer, que quelques-unes de mes applications de forceps avaient été nécessitées peut-être par un état anesthésique en disproportion avec telle ou telle idiosyncrasie. Je tiens à signaler bien haut ce fait que ne devront jamais perdre de vue les jeunes accoucheurs appelés à anesthésier certaines femmes obèses, molles, à forces moyennes, ou certaines primipares chez qui les résistances dernières, dans les régions périnéale et vulvaire, sont si difficiles à prévoir, à calculer et à vaincre. Je signale ce vice par excès de l'anesthésie obstétricale, parce qu'il intéresse au plus haut degré l'accoucheur. 11 peut le forcer à intervenir, à un moment où celui-ci pouvait le moins s'y attendre, pour obvier à une parésie utérine procurée par une anesthésie devenue ou trop profonde, ou trop prolongée. Il arrive ici, mais dans un sens inverse, ce qui peut se passer en chirurgie, où l'on voit parfois le défaut contraire, à savoir une anesthésie incomplète dérober à l'opérateur le but qu'il ambitionne pour la perfection de ses opérations. En un mot, trop anesthésier dans la fonction

de parlurition nous semble le défaut corrélatif de trop peu anesthésier en chirurgie. Et ce n'est pas, constatons-le en passant, une des moindres différences qui distinguent les deux anestliésies.

Je ne sais si l'on peut expliquer par le fait seul de certaines idiosyncrasies l'arrêt du travail que je viens de signaler. En dehors de quelques conditions individuelles que j'ai notées, le fait est assez rare à la période de l'expulsion, période pendant laquelle l'effort abdominal devient prédominant. En d'autres termes, le ralentissement du travail est un phénomène ordinairement passager et qui se corrige de lui-même la plupart du temps. Mais à la première période, où l'utérus seul est en jeu, il se passe un fait d'ordre analogue, mais bien plus distinct, et qui est de nature à mettre sur la voie d'une action dont on a peu tenu compte jusqu'ici : je veux parler de Y éloignemeiU des contractions utérines et leur diminution en intensité et en durée, et cela à une dose relativement modérée de chloroforme. 11 m'a semblé tellement impossible d'expliquer la cause de ce ralentissement — en l'attribuant : soit aux premières doses de chloroforme qui n'agissent guère que sur l'intelligence et à un faible degré encore sur la sensibilité à la douleur; soit à une narcose organique obtenue par les voies ordinaires cérébro-spinales et ganglionnaires — que je me suis demandé si ce degré d'anesthésie relativement légère n'exercerait pas une action bien

SUR L'ANESTIIÉSIE OBSTÉTRICALE. 55

plus directe et toute locale sur l'utérus lui-même. , J'ai exposé ailleurs les conditions physiques et les raisons qui permettent de croire à la réalisation de cette hypothèse, au moins pour la première période du travail. Il n'en devient que plus intéressant de savoir si le même phénomène peut exercer une influence sur la période de l'expulsion. L'observation nous éclairera sur ce point. L'essentiel aujourd'hui est de savoir qu'il n'est pas nécessaire d'aller, comme on l'a dit, jusqu'à une anesthésie de degré ultime pour agir sur la motricité utérine ^

Quant à la limite à établir dans le cours de l'anesthésie, entre les deux formes fondamentales de la sensibilité, — limite que nous avons essayé d'obtenir dans un grand nombre de faits observés par nous — c'est précisément en vue de caractériser ce fait capital d'un point d'arrêt nécessaire que nous

' De la narcose utérine directe pendant l'anesthésie obslétricale, par C. J. Ciimphcll. In Journal de llidrapeidique, n" des 10 et 25 août 1877. — Tinigc h pari. Librairie G. Masson.

eussions volontiers adopté comme très-pratique et comme très-facile à comprendre par le lecteur cette expression de demi-anesthésie. Cette expression que nous trouvons comme pressentie déjà et inscrite d'ailleurs dans l'histoire scientifique de l'éthérisme, par Blandin% Bouisson ^ Laborie', pourrait signifier deux choses en apparence différentes, bien qu'au fond identiques, et cela à cause du vague même de l'expression et d'une certaine allure d'équivoque qu'on n'a pas été sans lui reprocher, mais dont un jour il sera fait bonne justice.

Le mot de demi-anesthésie, en effet, pouvait vouloir désigner : ou bien une anesthésie de la première moitié des deux formes fondamentales de la sensibilité (je néglige pour le moment le sens de température), à savoir, la sensibilité à la douleur, sensibilité qui se trouve, comme on le sait, la première sur la route de l'envahissement anesthésique ; ou bien, — en supposant qu'il puisse exister un moment qui précède la dissociation des deux principaux éléments de la sensibilité, dissociation généralement admise aujourd'hui, et qui se montre dès l'application de l'anesthésie, — ce mot pourrait signifier l'anesthésie d'une moitié seulement du faisceau entier de toutes

• Blandin. Cité' par Bouisson in Traité de la méthode anesthésique, p. 365.

2 Bouisson. Ouvrago cité p. ^278.

5 Laborie, Rapport à la Société dt cliirurgie sur lu mémoire do M. Houzelot(l854).

SUR i;anestiiési1': obstétricale. hb

les formes de la sensibililé réunies et présuméesi non dissociées. Or il faudrait, pour admettre cette dernière hypothèse, supposer gratuitement (ce que nous savons ne pas être) que le faisceau des sensibilités ne se trouvât pas désagrégé dès les premières approches chloroformiques. Mais il y a longtemps que Bouisson a signalé l'existence de ces phénomènes de dissociation pendant l'éthérismeS et plus récemment, M. Guibert (de Saint-Brieuc) ^ et MM. Budin et Coyne", dans leurs intéressantes recherches, ont magistralement affirmé ces particularités pendant Tanesthésie chloroformique, soit simple, soit combinée avec le morphinisme.

J'avais d'abord essayé de prouver, au moyen d'un sciiéma géométrique, que détruire successivement chacune des deux moitiés du faisceau des sensibilités revenait en somme à détruire successivement deux moitiés de douleur, deux moitiés de tact, etc., et équivalait, en définitive, à l'effacement complet et successif de toute la douleur, puis du tact tout erir tier, etc., lesquels, par le fait même, deviennent dissociés. J'en ai trouvé une démonstration bien plus simple dans le schéma que m'a tracé ici même mon

* Bouisson, Traité théorique et pratique de la méthode anesthésique, p. 217,1850.

* Guibert (de Saint-Brieuc), Académie des sciences, mars 1872. Budin et Coyne {Archives de phijsiologie, 1875), et P. Budin, in

Progrès médical, 2 et 7 mai 1874; De V emploi des anesthésiques en obstétrique (Revue analytique).

excellent et savant ami, le docteur Onimus, et qui est ainsi composé :

FIGURE SCHÉMATIQUE DE LA DEMI-ANESTHÉS4.E I D ï M

L'influence chloroformique est représentée par la flèche A A .

SUR L'ANESTIIÉSIE OBSTÉTRICALE. 57 Une ligne ponctuée désigne les limites extrêmes, début et terminaison de toute anesthésie complète : I intelligence etMmotilité. L'influence chloroformique ayant dépasssé la ligne I, en la modifiant d'une façon incomplète, se trouve en présence des deux formes fondamentales de la sensibilité D (douleur) et T (tact), qui se dissocient comme on a voulu l'indiquer par l'écarlement des lignes verticales DD' et TT'. Le chloroformisme progressant éteint d'abord en d'à' une certaine somme de douleur, celle à siège extra-utérin, par exemple. Ce sera, si l'on veut, le soulagement général du début de l'anesthésie; ensuite il atteint graduellement la ligne d" d" qui représente pour nous une certaine quantité de la vraie douleur à siège central que nous désignerons sous le nom de douleur utéro-vagino-vulvaire {analgésie incomplète) ; puis il arrive, en se développant, à anniliiler toute la douleur de la parturition en DD'. C'est là notre point d'arrêt, et la figure fera comprendre en outre comment il se fera que, l'anesthésie contmuant, le tact sera affecté de la même façon, puis un peu plus tard en MM' la motilité de nature complexe que doit comprendre l'anesthésie, plus qu'entière, de la chirurgie.

Lorsque après avoir modifié à sa façon et aussi d'après les susceptibilités individuelles l'intelligence, qu'elle envahit d'abord, l'influence anesthésique se trouve en présence du faisceau sensitif complexe, que vtt-t-il se passer en ce point? Il s'y produira une dis-

nociation des élcmenls de la sensibilité. C'est un phénomène capital et constant, mais qni sera plus ou moins remarqué par l'anesthésiste, selon le but qu'il voudra obtenir : chirurgien, s'il vise à l'anesthésie qui comprend, outre l'effacement de toutes les sensibilités, l'abolition des mouvements volontaires et inconscients; accoucheur, s'il désire simplement l'atténuation, l'extinction de celui des modes de la sensibilité qu'il lui importe le plus d'effacer au cours d'une fonction douloureuse comme la parturition, à savoir, l'élément douleur. Dans les deux cas, le phénomène dont nous voulons parler, à savoir, la dissociation de la sensibilité, n'en aura donc pas moins lieu, mais d'une façon différemment aperçue et appréciée, selon l'indication qu'on veut obtenir, ou à laquelle on juge à propos de s'arrêter.

Est-ce à dire que ce soit sa seule volonté à lui, anesthésiste, qui produira cet isolement, cette extraction, d'un seul élément de la combinaison binaire ou ternaire des sensibilités? Logiquement, l'opérateur et l'accoucheur savent ce qu'ils veulent obtenir, et ils y coopéreront sans doute chacun à*a façon , soit au moyen des doses pleines et continues de la chirurgie, soit au moyen des doses petites et interrompues de l'obstétrique, par une tactique particulière à chacun, et ce fait entendu, qu'en obstétrique, les effets anesthésiques paraissent singulièrement modifiés, — et

SUR L'ANESTIIÉSIE OBSTÉTIJICALE. 59 modifiés indépoiidamment toujours de la volonté de l'accoucheur, — par un agent spécial et très-actif de la parturition, l'effort. Mais tout cela étant, il existe encore, au-dessus de la volonté du chirurgien et de l'accoucheur anesthésiste, un fait qui les mène, un fait qui existe par la nature même de Vanesthésie chloroformique au moins : c'est, nous le répétons, la dmociation plus ou moins rapidement obtenue de deux au moins des éléments fondamentaux de la sensibilité : la doîdeur et le tact.

Les chirurgiens qui, au cours de leur anesthésie rapide et profonde, volent d'un trait vers le but, lequel, une fois atteint, leur permet toute leur entreprise exacte et précisée d'avance, ont bien, si l'on veut, constaté ce fait comme un incident de la route, mais très-rarement quelques-uns d'entre eux (Forget, Hervez de Chégoin, Blandin) ont-ils consenti à s'y arrêter pour exécuter quelques opérations d'importance secondaire. La majorité des opérateurs dédaignent ce point d'arrêt comme étant un éthérisme de degré inférieur, incomplet, insuffisant, non satisfaisant, voire môme dangereux (Perrin, etc., etc.). Aussi le dépassent-ils pour arriver droit à leur but final et complet, comme un train rapide dépasse une station inlerinéd.iaire. L'accoucheur, au contraire, vise une station secondaire où s'arrêter. Indépendamment de sa volonté qui l'y engage, il s'y trouve invité par la nature même du chloroformisme interrompu qui, du

60 COiN'SIDÉRATlONS NOUVELLES

moment qu'il n'avance pas, ne reste pas acquis et stationnaire , mais offre constamment des retours et des déperditions d'effet. D'ailleurs il y est un peu obligé, nous le croyons du moins, par le cachet particulier de cette fonction rhythmique caractérisée par une série de congestions et de décongestions alternant entre les centres nerveux et le muscle utérin.

Voilà justement comment il est advenu que le terme demi-anesthésie s'est trouvé assez exactement désigner cet arrêt à mi-chemin de l'anesthésie à grande vitesse.

Mais, avant d'aller plus loin, je veux insister, en le constatant, sur ce point très-difficile de l'appréciation réelle de ce qui a été enlevé et de ce qui reste de douleur dans un travail à une période qui précède l'analgésie.

A qui reviendra, en effet, le rôle de pouvoir établir, avec quelque exactitude, la mesure de cette demi-insensibilité? Est-ce la parturiente, avec un intellect déjà plus ou moins troublé, mais qui perçoit peut-être encore mieux qu'il ne raisonne ; est-ce la parturiente, apte à présenter, dès les premières atteintes de l'éthérisme, toutes ces bizarreries intellectuelles, toutes ces perversions conceptives qui sont le propre des moindres degrés de l'anesthésie, qui sera capable de donner cette mesure avec une précision quelconque? D'un autre côté, est-ce le médecin qui

SUR L'àNESTUÉSIE OBSTÉTRICALE. 6i sera juge, lui qui ne peut êlre guidé que par l'expression parlée ou criée, mais souvent trompeuse, de la douleur perçue par la femme? Dans ces conditions, qui sont en train de devenir l'analgésie complète, mais qui n'ont pas encore réussi à la constituer, il y a une grande difficulté d'analyse exacte et de description complète. Pour moi, j'accepte volontiers le témoignage de la parturiente, témoignage que j'essaye de contrôler par l'observation de la marche du travail et des phénomènes de sensibilité périphérique; j'entends par cette dernière expression non-seulement les sensations spéciales dévolues à la surface cutanée, mais aussi celles qui sont dans le voisinage de l'utérus considéré comme organe central de la parturition. Ces dernières sensations peuvent être considérées comme des dépendances anatomico-physiologiques ou purement métasta tiques du siège exclusif des douleurs vraies (l'utérus), comme des retentissements sympathiques vers les organes sensitifs plus ou moins éloignés (plexus ovariques, lombaires, cœliaques, etc.) des irradiations vers les membres inférieurs, etc. Elles m'ont semblé disparaître tout d'abord pour laisser, entre le soulagement général et initial (qui est le propre des premières atteintes de l'éthérisme) et l'analgésie qui est le but à obtenir dans notre narcose, une période de transition qu'il fallait caractériser. Les assertions de la parturiente subissant la contre-épreuve des observations de l'ac-

62 CONSIDÉKATIONS NOUVELLES

coucheur, qui peuvent être confirmées ou contredites par l'attitude physique et morale de - la femme en travail , n'aboutissent souvent qu'à ceci : qu'elle souffre moins. — Voulant marquer que l'anesthésic avait déjà obtenu cet amoindrissement de la douleur, j'ai cru devoir, dans mes notes, donner à ce fait intermédiaire le nom de demi-insensibilité à la douleur, que je mesurais jadis par diverees fractions d'insensibilité, et que je proposerais volontiers d'appeler une analgésie incomplète, parce que c'est un état réel dont parfois la patiente et l'accoucheur se voient obligés, par une circonstance quelconque, de se contenter.

Tous les anesthésistes ont pu être les témoins de ce • fait dans presque tous les accouchements naturels, et s'en être trouvés plus ou moins embarrassés. Le seul moyen d'en sortir c'est de passer outre avec le chloroforme et de le pousser vers notre vrai desideratum: ^analgésie complète. C'est à la douleur seule qu'il faut viser, car, pour la parturiente qui dit déjà qu'elle souffre moins, il ne peut s'agir que de l'élément douleur; elle n'en est pas à apprécier un demi-tact ni une diminution de moitié dans la perception de la température; c'est donc, en somme, la douleur qui demande un soulagement. Nous devions soigneusement noter, en passant, cette analgésie incomplète, qui a bien aussi sa valeur relative, puisqu'elle constitue parfois tout ce que nous pouvons, pour une

SUll L'ANESTIIÉSIE OBSTÉTRICALE. 63 raison ou pour une autre, procurer à la femme en travail, bien que nous ne perdions jamais de vue que c'est à une véritable analgésie que doivent tendre tous nos soins. Celle-ci obtenue, le tact son voisin restera ce qu'il doit être, isolé comme tact, c'est-àdire indolore, entier même et non atteint. Et c'est en réalité ce qui a lieu, parce que nous savons que le tact, dégagé et privé de toute douleur, peut devenir, à l'état de pression, extrêmement énergique et être néanmoins très-facilement supporté. Parfois même, cette pression intérieure, devenue indolore, loin d'être redoutée, sera même désirée par tout individu lorsque, constituant chez lui Venvie de pousser, elle viendra solliciter des efforts effectifs pour toute évacuation, quelle qu'elle soit : exonération alvine, émission d'urine et de gaz excrémentitiels, tout comme pour l'expulsion du produit de la conception.

Ces incidents variables qui caractérisent notre route anesthésique et qui, comme disent les philosophes à propos des mots d'une langue en état de transformation, sont dans un « perpétuel devenir », ne l'empêchent pas d'aboutir à ce point où la douleur n'est plus. Elle s'est trouvée, en effet, comme physiologiquement séparée du tact qui, lui, persiste soit à l'état tout à fait indépendant, c'est-à-dire indolore, soit en ne conservant qu'un faible soupçon, une sorte d'arrière-goût de son union première. Pour nous, le tact persiste sous la forme de pression obstétricale.

Telle est la vraie mesure physiologique de noire ancsthésie d'accoucheur; et c'est comme en étant l'expression la plus vraie qu'on a dû considérer le mot DEMi-ANESTiiÉsiE. Que daus la pratique nous n'obtenions pas toujours la chose aussi nettement que le ferait présumer la formule théorique ou le mot, cela est possible et cela est vrai ; toutefois ce fait même, et nous l'avons constaté, ne laisse pas d'avoir de précieux avantages sous le nom d'analgésie incomplèle. Mais nous devons affirmer ici que l'idéal à poursuivre s'obtient chez quelques patientes avec une facilité qui n'est pas sans un certain rapport avec la considération des races, des nationalités même, des habitudes sociales et des idiosyncrasies physiques et morales. Cette facilité, nous devons le dire, dépendra aussi d'une certaine éducation, de la part de l'accoucheur, pour ce qui regarde la tactique de la méthode et le but à atteindre qui est non-seulement Vatténuation, mais Vabolition de Vunique élément douleur. C'est là le vrai desideratum de la demi-anesthésie ou de ce qu'on peut, de ce qu'on doit appeler Vanesthésie obstétricale.

SUR L'ANESTIIÉSIE OBSTÉTRICALE.

Si, restant toujours dans la partie théorique de l'anesthésie, nous laissons de côté notre figure schématique, pour formuler une discussion physiologique sur la même question, nous dirons que, omettant, au point de vue de l'anesthésie obstétricale, sa portée dernière, poussée à l'extrême comme pour la chirurgie, et ne l'envisageant qu'eu égard à son effet sur le faisceau des éléments de la sensibilité, elle s'adresse aux trois modes de sentir qui sont développés par une excitation et qui s'expriment par les termes douleur, tact et température.

Maintenant, qu'un courant sanguin chargé de l'agent anesthésique administré par inhalation, après avoir accompli en quelques secondes son circuit complet, vienne baigner les centres nerveux cérébro-spinaux et ganglionnaires, l'éthérisme les affectera par son influence spécifique qui est, pour l'étheret le chloroforme (sans parler encore de son effet intime par semi-coagulation de la cellule nerveuse (Cl. Bernard), d'y troubler d'abord, puis d'y^détruire la sensibilité.

Nous aurons à voir, plus tard, si la composition tout exceptionnelle des réseaux nerveux intra-musculaires de l'utérus, caractérisée par l'absence de ganglions, — lesquels sont extrêmement multipliés, au contraire, dans les muscles à fibres lisses d'autres organes de la vie végétative (vessie, estomac et tube intestinaP), — ne porte pas une influence différentielle quelconque sur l'anesthésie de cet organe. Au même titre et par une raison connexe à la précédente, il sera important de savoir aussi jusqu'à quel point la constitution circulatoire spéciale des parois de la matrice, pendant l'état de gestation, ne donne pas un cachet particulier à une influence narcosique envahissant l'organe par une autre voie qui serait toute différente de celle qu'on admet généralement.

On peut se demander si tous les éléments dont nous savons que se compose la sensibilité seront, pour leur destruction, influencés soudainement et d'un seul et même coup. La douleur, le tact et le sens de température s'évanouiront-ils instantanément et simultanément? L'expérience répond que non ; l'expérience prouve que le faisceau où ces trois modes de sentir paraissent réunis pour le fonctionnement pratique de la vie se désagrège au contact de l'anesthésie, qui le dissèque, l'analyse et y fait élection de l'élément

1 Sappcy, Trailê d'analomie, t. III; Névrologic, p. 512, 1872, où se trouve citée la monographie de Fraiilcenhauser, 1807.

SUR L'ANESTUÉSIE OliSTÉTIUCALE. 67 doulour qu'elle dégage de toutes ses combinaisons intimes avec les cléments voisins et congénères. Ainsi le tact devient non douloureux; mais il reste tact pur et simple.

Telle est la véritable analgésie. Pour nous, dépasser en anestbésie obstétricale ce point d'où, après avoir vu s'évanouir la douleur, il nous serait encore demandé d'abolir tout le tact et son congénère le sens de température, nous croyons que ce serait vouloir nous faire empiéter sur le domaine chirurgical que, dès le début de cet exposé physiologique, nous avons déclaré ne pas vouloir aborder.

Tel nous paraît devoir être aussi le modus ayendi de l'anesthésie obstétricale effectuée par les inhalations chloroformiques. Les faits ne manqueront pas pour nous servir de transition entre les considérations ou théoriques ou physiologiques auxquelles nous avons dû nécessairement nous livrer, et l'exposé pratique des limites spéciales de notre anestbésie dans les accouchements simples. Je les emprunterai de préférence, en les y cherchant même, à l'observation journalière de faits familiers. Us n'en serviront que mieux àfairésubir la contre-épreuve, s'il en était besoin, aux assertions de nos devanciers relativement soit à la dissociation des éléments de la sensibilité, soit à leur réintégration après leur séparation momentanée, la constatation de ces deux modes inverses étant également instrucive. Ces observations, ces expériences

08 CONSlDÉUATIOiNS NOUVELLES

familières seroiil détaillées plus loin, en leur lieu et place. [Collection d'observations, dans la Deuxième partie de ce Mémoire.) Qu'il me suffise de dire aujourd'hui qu'elles ont trait : 1° au fait de la reconstitution très-rapidement possible et très-rapidement effectuée des trois modes de la sensibili té préalablement séparés par l'anesthésie, fait observé au cours d'accidents chloroformiques propres à la chirurgie, et auquel on pourrait donner le nom de méthode du rappel de la sensibilité par la flagellation à températures extrêmes; 2° à l'observation d'un fait emprunté à la pathologie de tous les jours, à savoir le pincement comparatif de la peau du côté affecté et du côté non malade chez un individu atteint de sciatique simple unilatérale ; et 3° à l'observation d'un fait physiologique confinant à un état maladif et dont les conditions sont très-analogues à celles de la parturition elle-même : je fais allusion à un fait de trèspénible exonération du rectum dans le cours d'une constipation des plus opiniâtres \

1 . Le premier fait consiste dans une pratique que j'ai vue adniirablemenl réussir entre les mains de mon excellent ami le chirurgien Léon Labbé, qui fit revenir à elles deux opérées chez lesquelles s'étaient manifestées des menaces d'accidents graves à la suite d'une aneslhésie profonde. Elle consiste en une ilagellation vigoureuse de la figure, du cou et de la poitrine du sujet anesthésié, au moyen d'une serviette trempée dans de l'eau trcs-chaude ou très-froide. J'ai vu, sous celte iniluence, la sensil)ihté se rétablir dans l'ordre suivant : la peau se congestionne en rouge, se réchauffe, puis devient enfin, sous ce contact violent et répété, sensible à la douleur, au point de faire crier

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 69

Ce que nous venons de dire au sujet de ces effets de l'anesthésie sur la sensibilité nous permettra, du moment qu'on y trouvera notre profession de foi sur la chose, de ne plus nous appesantir désormais sur le mot de demi-anestliésie, qui a servi à désigner la part congrue que nous empruntons à l'anesthésie pour l'appliquer à nos indications obstétricales.

Avant de clore cette fastidieuse discussion de la nomenclature, qui ri'a été rendue nécessaire que par le discrédit où ses détracteurs s'évertuent à précipiter

le patient, qui dès lors peut cire considéré comme hors de danger. — Le second fait consisti; dans le pincement comparatif d'une jambe anesthésiée par suite d'une sciatique ancienne, et de la jambe saine. Du côlé affecté le pincement ne donne que la sensation indolore d'une pression plus ou moins forte ; de l'autre, un pincement d'égale intensité est Irès-douloureusement perçu. — Le troisième fait a trait à l'histoire d'un patient héinorrhoïdaire et opiniâtrement constipé, qui parfois ne parvenait à obtenir une évacuation de véritables scybales qu'à l'aiiie de quelques inhalations de chloroforme, lesquelles avaient pour résultat immédiat d'enlever les douleurs intolérables de la distension anopérinéale et du spasme des sphincters, pourne laisser que la sensation d'une forte pression qui permettait dès lors cl favorisait même, aidée par quelques efforts volontaires, une expulsion tout à fait indolore des concrétions fécales.

On peut rapprociier de ce dernier fait iVaneslhésie viscérale, à petites doses de chloroforme, les faits similaires que vient de signaler mon ami Tarnier dans le Journal de médecine et de chiriirgiepraiiaues (numéro d'août 1877). — Je connais aussi un l'ail de coliques hépatiques de très-longue durée, où l'existence n'a été rendue supportable que grâce Il de très-petites inhalations chloroforiniques intermittentes et longuement continuées.

Le phénomène ti'ès-probablc de la narcose utérine directe, quoique plus spécial j)cut-ctre dans sa nature intime, ne laisse pas d'offi'ir une grande analogie avec U's faits précédents d'anesthésie viscérale.

la méthode, nous ferons remarquer que nous avons cru devoir donner à ce terme, qui s'y prêtait par son élasticité même, une extension et une importance plus grandes que ne le faisait Laborie. Nous y ramenons, en effet, et nous y faisons rentrer, comme dans un cadre unique, non-seulement toutes les variétés des degrés ancsthésiques fractionnés, au-dessous de l'insensibilité complète de la douleu7\ plus proprement appelée analgésie, mais l'ensemble des états désignés partout sous les noms d'atténuation, de soulagement, de demi-insensibilité, et jusqu'à V insensibilité complète à la douleur elle-même, — car ce dernier état (sous le nom plus précis d'analgésie) une fois obtenu n'implique l'abolition ni du tact, ni du sens de température, ni de la conscience entière, ni de la motilité volontaire ou réflexe.

L'analgésie n'est donc pas à elle seule la complète et absolue anesthésie. Elle n'en serait, au figuré et approximativement, que la moitié. Telle quantité d'éthérisme qui ne vise à la dépasser que peu ou point et le moins possible, et celle, à fortiori, qui n'atteint pas jusqu'à l'analgésie bien déterminée, peuvent être considérées encore comme une dépendance de la simple anesthésie en général, ou comme une portion encore restreinte de la demi-ancsthésieqne nous visons. A ce même terme viennent donc serattacher aussi, comme nous venons de le faire entendre, tous ces degrés inférieurs d'éthérisme que, pour la

SUR L'ANESTIIÉSIE OBSTÉTRICALE. 71 rapitlilé de rannotalion au lit des patientes, nous désignions sommairement par des formules numériques fractionnaires, plus commodes peut-être qu'absolument exactes, mais qui n'en servaient pas moins à présenter synoptiquement à l'esprit le tableau de toutes les variations, du minimum au maximum, de V insensibilité à la douleur. Ces variations successives, tantôt progressives ou tantôt rétrogrades, allaient depuis le simple soulagement initial jusqu'à l'insensibilité presque complète au pincement de la peau, insensibilité qui a été jusqu'ici notre critérium pour le point d'arrêt. Je fais cette réserve pour le pincement, parce que je trouve qu'il vaut mieux, pratiquement parlant, rester en deçà du pincement complètement indolore que de l'obtenir et de viser à y rester en s'avançant vers le degré chirurgical. Il faut savoir, d'ailleurs, que le critérium en question, étant une dépendance de la sensibilité générale, offre une grande variabilité en ce qui regarde le moment où il se produit, et bien des différences sous le rapport de la région où on le cherche. Je me contente, le plus souvent, d'une compression d'un très-mince pli de la peau au poignet, compression perçue très-lentement par la parturiente quand elle est au degré de l'analgésie et plutôt comme pression que comme douleur.

Le pincement cutané désignera donc pour notre anesthésie spéciale un point d'arrêt qui n'aura rien de bien précis ni de fixe; ce sera un point Ouctuant

et mobile, comme une bouée à longue attache, mais autour duquel, par la répétition prudente des petites doses, il sera facile de se maintenir dans un à peu près suffisant, au milieu de ces phénomènes d'éthérisme que vient sans cesse modifier l'influence désanesthésiante de l'effort.

L'esthiométrie indienne, si méthodiquement étudiée par MM. Budin et Coyne ' quand il s'agit d'anesihésie chirurgicale profonde, pour les quelques fois que j'ai voulu l'observer dans ces derniers temps, n'a pas semblé devoir nous servir plus que l'inspeclion de la pupille faite au cours de presque toutes mes anesthésies ^ Cela tient au peu de profondeur de notre anesthésie obstétricale et à son inconstance de degré.

Mais à quoi bon essayer de justifier par tant de raisons l'adoption que nous avons cru bon de faii-c de termes moyens pour servir à désigner une anesthésie moyenne, sujette à tant de mutations, et qui

* Budin el Coyne, Archives de pinjsiologie, 1875, p. 61.

* Mémoire sur Vuneslhésie obslélricale, p. 16.

SUR I/ANESTUÉSIE OBSTÉTRICALE. 75 nous a semblé devoir être, par cela même, tout spécialement affectée aux accouchements simples? A quoi bon tant de fois motiver notre conduite en cela, quand c'est le principe lui-même qu'on attaque aujourd'hui? A quoi sert de défendre la méthode vis-àvis de ceux qui discréditent l'usage et la généralisation du chloroforme dans les accouchements naturels, comme étant en dehoi^s de la nécessité et de la science ?

D'abord, quant à la question de nécessité, nous déclarons que, pour nous, même dans les accouchements « qui se font seuls », mais qui se font, comme presque toujours, douloureusement, il y aura une indication non nécessaire peut-être, mais suffisante toujours (toutes précautions prises bien entendu), pour soulager la souffrance chez une femme qui, à tort ou à raison, ne peut pas, ne sait pas ou ne veut pas la supporter.

A plus forte raison chloroformerai-je une parturiente chez qui la douleur peut constituer, au point de vue des suites, une aggravation d'état par l'épuisement des forces physiques et morales. Aux doses où nous donnons le chloroforme, aux conditions dont nous reconnaissons l'importance et aux restrictions que (en cas de contre-indication) nous savons mettre à son emploi, nous estimons que le primb non nocere est sauvegardé. Les statistiques du monde entier qui, depuis trente ans, ont prouvé l'innocuité de

rél.licrismc obstétrical, sont en notre (nveur. Cela posé, nous ne comprenons pas pourquoi nous attendrions une nécessité autre pour accorder le soulagement qui nous est demandé. Tous les accouchements simples ne peuvent pas. Dieu merci, pour être jugés dimes d'anesthésie, — et encore de la seule ancstliésie qu'admettent nos adversaires, — devenir des cas pathologiques, des cas rares, à douleurs déviées, que sais-je? Or, qui nous prouvera que les accoucheurs de tous les pays, en anesthésiant tout simplement au cours d'accouchements naturels qui s'y prêtaient, n'ont pas su précisément éviter, et dès avant le temps présumé de leur apparition, tous ces symptômes pathologiques dont, à Paris, vous semblez vraiment attendre avec indifférence l'évolution graduelle et l'invasion scientifiquement prévue, avant de consentir à les combattre? Et c'est alors, enfin, que, pour des états douloureux que vous pouviez atténuer et peutêtre éviter dès le principe, on vous voit déployer tout à coup, à la tête d'un bataillon d'aides, le formidable foudroiement de la seule anesthésie que vous consentiez à manier. N'est-ce pas prendre une mitrailleuse pour tuer une mouche, qu'à l'état de larve vous pouviez chasser d'une chiquenaude?

Certes, je ne vais pas jusqu'à demander, avec Simpson, si, en présence des merveilles de l'anesthésie appliquée aux accouchements simples, le soulagement de toute parturiente n'est pas un devoir, et si le refus

SUR L'ANESTIIÉSII-: OBSTÉTRICALE. 75

d'en conférer le bienfait en pareil cas serail moralement justifiable; mais ce que je maintiens, c'est que l'atténuation de la douleur obstétricale, à quelque degré que ce puisse être, et peu importe le nom qu'on lui donne, est un droit que peut exercer tout médecin prudent et bien familiarisé d'ailleurs avec toutes les particularités de cette pratique. Ce droit, il peut l'exercer à tout moment qu'il jugera opportun dans le cours du travail, toutes les contre-indications cessantes ou réservées, et sous sa propre responsabilité professionnelle, lorsqu'il aura obtenu les consentements désirables. Ce faisant, il agira au point de vue purement humain, avec une nécessité plus que suffisante, et sans qu'on puisse venir le déclarer, pour cela seul, hors d'état de grâce scientifique.

Je veux croire que les hommes qui sont arrivés à une position scientifique péniblement acquise et liautement méritée sauront mieux que personne expliquer à une parturiente pourquoi elle souffre, lui apprendre à distinguer où finit la douleur physiologique et où la souffrance pathologique commence. Mais, au plus beau point de ses arguments antianeslliésiqucs, l'accoucheur finira par comprendre aussi qu'il a affaire à plus savante que lui quand, à toutes ses ol.)sci-va lions et à toutes ses consolations banales, la fiMume, arrivées au summum de cette agonie du triiv.iil, n'|i()ii(lni : « iVfais je souffre; — soulagez-moi donc! »

76 CONSIDÉRATIOA'S NOUVELLES

Et cet appel au secours, elle le redira cent fois avec toute l'énergie de ses entrailles qui se déchirent. A cette femme qui est de son temps, de ce temps qui a vu naître l'anesthésie chloroformique, dont, à coup sûr, elle a entendu vanter les bienfaits, irez-vous répondre qu'elle n'a pas le sens commun, qu'elle ne sait pas souffrir? Essayerez-vous de lui prouver qu'elle n'entend rien aux choses de la médecine, et que le soulagement qu'elle implore, il n'y a que les « inintelligentes » de son sexe qui y croient?

Sérieusement, peut-on admettre qu'avec toute la science qu'on voudra supposer à un homme il puisse s'ériger en juge aussi infaillible de la quantité de douleur que supportera telle ou telle nature de femme? Je n'ai rien à dire de celles qui refusent Loule anesthésie; mais je plains celles qui, voulant èLre soulagées par la chloroformisaLion, ne trouvent dans leur accoucheur qu'un homme du monde qui cherchera à les distraire par des récits plus ou moins aptes à captiver leur intérêt.

Si des concours brillamment soutenus, des leçons éloquemment faites, si des livres clairement écrits confèrent une réputation scientifique méritée et font des professeurs autorisés, il ne s'ensuit pas qu'à certains points de vue, celui de l'anesthésie obstétricale par exemple, l'éducation pratique doive être comptée pour rien. Si maître illustre qu'on soit, on ne déroge pas à savoir accepter, à l'occasion, l'expérience des autres.

SUR L'ANESTIIÉSIE OBSTLTRICAI-E. 77 Lu pratique du monde entier en narcose obstétricale venant proclamer son innocuité constante, l'adhésion, de jour en jour plus éclatante, de la majorité des accoucheurs, la satisfaction et la reconnaissance, quoi qu'on en dise, des parturientes raisonnables, toutes ces conditions du passé et de l'avenir doivent rassurer le monde médical au point de vue de la sécurité et de l'utilité de la méthode. L'expérience apprendra bientôt à en diminuer les très-légers inconvénients, s'il s'en trouve toutefois. Nous savons bien que faisant cela nous n'en passerons pas moins à certains yeux pour des naïfs voués à la propagation de pratiques banales. Ne nous en défendons point, et contentons-nous de rappeler aux esprits chagrins qu'il est peu de choses soi-disant banales qu'on n'ait eu moins de peine peut-être à introduire dans l'usage journalier de la vie qu'on n'en aurait à vouloir les en extirper aujourd'hui.

Nous avons assez fait comprendre, sans avoir à y insister davantage, croyons-nous, ce qu'il y a d'inhumain à ne pas vouloir faire partager aux femmes parturicnlcs, en général, les bienfaits d'une anesthésie restreinte, mesurée selon leurs besoins. Nous ne voulons pas plus encourir le reproche d'une exagération systématique que celui d'une sentimentalité déplacée. Les raisons déjà données en faveur de l'adoption de l'anesthésie obstétricale, telle que nous l'avons formulée, sont assez importantes, assez valables, pour

que le premier reproche d'une trop grande parLialilé ne nous touche point. Quant au second, ce n'est pas dans un pays où l'on a tant à cœur le respect et le bien-être de la femme qu'il saurait se produire sérieusement. J'aimerais encore mieux l'encourir toutefois que d'avoir à céder à des objections tirées de l'imprudence ou de la banalité de la pratique.

D'autres objections faites aux premiers jours de la chloroformisation se sont déjà et depuis longtemps évanouies. N'en déplaise aux derniers adversaires de l'anesthésie obstétricale, leurs rangs se sont singulièrement éclaircis. Ils savent qu'ils ne peuvent plus compter parmi eux Gream,qui, au nom de scrupules religieux, s'opposait à l'anesthésie obstétricale, et qui aujourd'hui, depuis la réfutation que lui opposa Protheroe Smith, est devenu un des plus ardents adeptes de cette pratique. M. le docteur Atthill, sur les publications duquel on s'appuyait, il y a quelques années, pour constater que l'Irlande était opposante, m'écrivait, il n'y a pas deux mois, qu'il donnait luimême le chloroforme dans l'accouchement naturel, mais pas jusqu'à l'anesthésie complète, dans la crainte d'hémorrhagies post-puerpérales dont la fréquence lui avait paru alors plus grande. J'ignore si d'autres opposants, en d'autres pays, ne sont pas revenus également à résipiscence. Toujours est-il que Paris reste le dernier rempart des antianesthésistes dans l'accouchement normal. Mais c'est aussi à Paris même.

SUll I/MESTIIÉSIE OBSTÉTRICALE. 79 an milieu de la place ennemie, que s'élèvent déjà des voix jeunes et intelligentes qui s'étonnent qu'on n'anesthésie pas en obstétrique plus qu'on ne le fait. Attendons, écoutons; il en viendra d'autres qui se feront entendre.

Quant aux aménités de langage, scolaire ou académique, dont on s'est servi pour envelopper de ridicule l'anesthésie obstétricale et pour jeter quelque discrédit sur ceux qui la préconisent; quant aux piquantes allusions qui percent le velours des phrases; quant à tout ce qui sent ce que les Anglais appellent imidiousness, maintenant que la question de l'anesthésie obstétricale est venue au monde, je ne veux en avoir cure, et je laisse aller aux oubliettes, où tombent les débris des œufs éclos, ces impedimenta dont on a voulu envelopper, obscurcir ou étouffer la question.

Donc, pour nous résumer, nous dirons que nous ne pensons pas avoir fait une anesthésie en dehors de la science parce que, dans les accouchements simples, nous avons franchement restreint notre degré de narcotisme. Après avoir donné toutes les raisons qui nous déterminent à nous arrêter à la demi-aneslhésie des accouchements naturels, faisons-nous en cela un acte plus extra-scientifique que celui qui consiste à préférer à l'ancienne et dangereuse méthode des céphalo- Iripsies d'emblée les principes mieux motivés des céphalotripsies répétées ?

Évidemment la méthode qui consiste à faire une

80 CONSIDÉRATIONS NOUVELLUS

anestliésie incomplèle a dû paraître d'une haute inconvenance scientifique aux esprits entiers qui n'admettent que l'anestlicsie de nécessité, n'y veulent reconnaître, môme alors et pour rester dans la science, aucun degré inférieur à l'anesthésie entière, vraie, profonde des chirurgiens, et qui, au lieu d'admettre l'anomalie de notre narcose comparée à celle des opérateurs et d'en étudier les détails, aiment mieux tenter de l'entraîner dans un déluge de qualifications qui relèvent plus deRabehis que de Pascal, et qui se résument en ceci que notre anesthésie est pour le médecin une illusion plus ou moins honnête et, pour la clientèle, un moyen purement dilatoire, bon tout au plus à leurrer des femmes inintelligentes.

C'est à se demander vraiment comment ceux dont la devise absolue en ce point de thérapeutique paraît être tout ou rien se comportent en présence des vieilles pratiques de notre art, la saignée, l'usage de l'opium, du tartre stibié, par exemple. Toute saignée, pour eux, devra-t-elle donc être fatalement poussée jusqu'à la syncope? Le narcotisme opiacé devraitil, pour valoir quelque chose, être porté jusqu'à l'intoxication réelle, et ne reconnaissent-ils aucune valeur à la tactique si variée qui caractérise l'administration des doses du sel anlimonial, selon le résultat qn" l'on en veut obtenir? Prétendre que nous nous illusionnons en disant qu'on peut et qu'on doit, pour obéir aux besoins restreints de l'indication obstétri-

SUR L'ANESTIIÉSIE OBSTÉTIUCALE. 81 cale, s'arrêter au beau milieu d'une anesthésie comniericée, c'est montrer un aveuglement tout aussi étrange que celui qu'on nous suppose, c'est montrer (ju'on ne peut pas, qu'on ne sait pas désapprendre les errements des premiers jours. C'est cette anesthésie absolue qu'ils affectent, — alors peut-être avec opportunité, — aux besoins de l'obstétrique opératoire dont ils se sont presque exclusivement préoccupés, c'est cette anesthésie qui a servi à nos contradicteurs, comme unité de mesure, pour nous juger et conclure contre nous par un ordre de faits tout différent.

Ce ne serait encore là qu'un tort relatif, dont je laisserais volontiers aux adversaires de la méthode toute la responsabilité, si, partant de ces prémisses exclusives, non-seulement ils ne mettaient en doute, en posant leurs conclusions, l'efficacité réelle des résultats ainsi obtenus à tel ou tel point du travail, mais ne semblaient, pour quelques-uns d'entre eux, contester aussi jusqu'à la réalité d'un soulagement ([uelconque, en qualité ou en quantité, soulagement que nous soutenons avoir pu procurer à nos patientes. 11 semble, pourtant, que pour ramener nos opposants à une plus saine appréciation des faits, il n'y avait qu'à leur rappeler, d'un côté, la série des phénomènes secondaires d'anesthésie par où passe, en la dédaignant presque toujours, le chirurgien qui vise, lui, (et cela se conçoit), au prototype d'une anesthésie pleine et entière, et à leur faire remarquer, de l'au-

tre, que cette aneslhésie incomplète a bien paru sufsante aux yeux de quelques praticiens, pour certaines indications chirurgicales d'une importance moindre quant à l'intensité et à la durée de la douleur ressentie.

J'ai déjà dit qu'on pourrait aviser cependant à chercher s'il n'y a pas lieu, quant au terme demi-anesthésie, de satisfaire jusqu'à un certain point la critique systématique, en marquant, par une nomenclature plus scientifiquement détaillée, non-seulement le résultat final obtenu, mais aussi les degrés par où l'on passe pour arriver au but. Cette nomenclature comprendrait les états divers qui jalonnent la route toujours fort accidentée de l'anesthésie obstétricale, les stations par où, elle passe et tend sans cesse à repasser, la série, en un mot, des avances, des haltes et des retours que nous impose le moteur spécial qui mène le travail même de la parturition.

Soit; et qu'à cela ne tienne. Nous admettons volontiers que le terme demi-anesthésie ne pouvait con-

SUR L'ANESTHÉSIE OliSTÉTRICALE. 85 centrer m lui toutes ces nuances. Mais il y a loin de là à prétendre que, si le mot est incomplet et insuffisant, la pratique qu'il désigne doive être, par cela seul, vaine et illusoire et que jamais nous n'arrivions à abolir complètement la douleur obstétricale.

Tout d'abord, et faute de meilleures raisons, le simple bon sens ne disait-il pas assez haut que, pour peu que nous nous missions à faire de l'anesthésie, c'était bien pour le moins à celle des deux formes fondamentales de la sensibilité que, dans nos visées d'indoloréité, nous devions premièrement nous adresser. Cette indication semble d'autant plus naturelle que ce premier mode de la sensibilité, la douleur, se trouve placé au premier rang, sur le chemin anesthésique. Et puis la raison et le jugement professionnel impartial qui doit présider à l'appréciation non-seulement de la conduite pratique, mais aussi des assertions consciencieuses d'un confrère honorable, pouvaient-ils admettre que, pendant vingt-cinq ans et sur 947 faits d'anesthésie, nous n'ayons jamais ni voulu, ni pu, ni su, ni osé atteindre V insensibilité complète à la douleur ?

Était-ce admissible, quand il est de la plus absolue évidence que cette insensibilité complète à la douleur, à un moment quelconque du travail, vers la fin surtout, a dû être et a été, pour nous comme pour tous ceux qui se servent du chloroforme, l'unique désidératum, qu'à l'exemple de nos maîtres, de nos prédéces-

84 COINSIDÉRATIONS NOUVELLES

seurs et de nos émules, et en tenant compte des audaces et des timidités de chacun, des préceptes de tous, nous avons toujours essayé d'obtenir? Ce n'est guère qu'après avoir été encouragé par les faits de M. Danyau, publiés lors de la discussion du rapport de M, Laborie, en 1854, que nous avons osé porter l'anesthésie jusqu'à la période douloureuse qui précède immédiatement et qui accompagne le passage de l'enfant à travers l'orifice utérin.

Que nous ayons toujours atteint ce but de nos désirs, et satisfait, en cela, le rêve de toutes nos patientes, c'est là une autre question.' Mais quand j'affirme, par exemple, avoir sur 947 cas obtenu 411 fois, à la fin du travail, cette analgésie qui donne à un accouchement ce cachet terminal qui permet de dire qu'il a été, en une certaine partie au moins de sa durée, tout à fait indolore; 258 fois une demi-insensibilité à la douleur; et 80 fois un soulagement simple, je ne vois pas comment on peut venir contester le fait dont un très-grand nombre de femmes elles-mêmes, d'assistants et de confrères peuvent encore témoigner aujourd'hui. Si d'ailleurs je fais entrer ici en ligne de compte les faits d'obstétrique opératoire oii l'anesthésie a été poussée plus loin que la simple analgésie et parfois jusqu'à l'anesthésie complète (des chirurgiens, je ne compte pas, d'autre part, au nombre des accouchements indolores ceux dans le cours desquels s'est manifestée, momentanément seule-

SUR L'ANESTIIÉSIE OBSTÉTRICALE. 85 ment, quoique à plusieurs reprises peuL-élre, une analgésie complète qui, pour un motif quelconque, ne s'est pas maintenue jusqu'au moment de la terminaison. Si pour le médecin ces accouchements, rendus tout à fait indolores à certaines périodes du travail, mais qui finissent par l'être moins au moment même de l'expulsion définitive, sont tout aussi intéressants, tout aussi importants à noter au point de vue de l'ancsthésie que ceux où la naissance de l'enfant n'a pas été sentie, il n'en est pas de même pour les femmes, qui, à tort ou à raison, n'apprécient guère le bienfait de l'anesthésie que d'après le fait de l'indoloréité terminale. Eh bien, ces cas dont je parle, ceux où la fin de l'expulsion a été perçue, ont encore été rangés par moi, tant je tenais à ne pas exagérer les résultats heureux, au nombre des cas où un soulagement simple ou une demi-insensibilité à la douleur, ou bien, en termes plus généraux, plus nets, une analgésie incomplète avait été obtenue. On ne devra donc pas m'accuser d'avoir grossi le chiffre des cas d'insensibilité complète à la douleur, quand je ne consens à considérer comme tels que ceux que la femme, — à son réveil d'abord, puis d'après ses impressions recueillies plus tard et comme à tête reposée, — caractérisait positivement comme n'ayant pas été sentis par elle, en tant que douleur; la question de pression, comme perçue ou non perçue, étant réservée. Que si l'on me reproche de n'avoir pas indiqué ces

nuances dans mon premier mémoire sur l'anesthésie obstétricale, je répondrai que dans l'esquisse sommaire qui m'était demandée de ma pratique personnelle en anesthésie appliquée aux accouchements na turels, je n'avais pas à entrer dans des détails de doctrine que je réservais d'ailleurs, comme je l'avais annoncé dès cette époque, pour un travail plus complet, celui que je présente aujourd'hui. Et puis, je l'avoue, je ne pensais pas alors que l'on pût contester jusqu'au point où on l'a fait, à l'Académie de médecine comme à l'Ecole de Paris, et les phénomènes propres à la demi-insensibilité et la méthode ellemême de la demi-anesthésie. Le tort que je puis avoir eu est de n'avoir pas posé en principe que la demianesthésie qui se présentait à nous comme un degré inférieur de 1 anesthésie pleine et entière des chirurgiens, pouvait, de par des lois de physiologie bien connues, comprendre dans l'effacement du seul élément douleur auquel elle s'adressait les degrés successifs : ]' d'un soulagement initial; 2° un peu plus tard, de V atténuation de la douleur, autrement dit une demi-insemibilité à la douleur, et 5" enfin, de V insensibilité complète à la douleur ou analgésie, — sans cesser, pour cela, d'être la demi-anesthésie, en ce sens qu'il lui manquait tout ce qui rend complète et entière l'anesthésie des chirurgiens, dont nous ne voulions pas.

Nous allions même plus loin : cette anesthésie ah-

SUR L'ANlîSTHÉSIE OBSTÉTRWALE. 87 sûlue, nous la redoutions pour l'accouclienicnt naturel toutes les fois qu'elle nous débordait par surprise ou par le fait d'une idiosyncrasie de la femme. Or, on sait que la médecine opératoire requiert, au delà de nos indications obstétricales, Yabolition absolue de l'élément tact ou pression et de la motililé tant volontaire que réflexe. Et cependant, la conservation du sens du tact ou de la pression intérieure, ce point extrême de nos visées semi-anesthésiques , n'avait-elle pas été suffioamment reconnue et mentionnée par nous? A la page 18 de mon premier mémoire il est dit, en substance, que par les doses faibles et intermittentes, on arrive graduellement à neutraliser l'angoisse résultant de la pression occasionnée par le passage de l'enfant ; et, un peu plus loin, que la femme qui nous entend la solliciter à pousser obéit sans peine en disant n'éprouver qu'une pression non dour loureuse, pression l'invitant même à faire un effort qui n'a plus rien de si pénible. Enfin, dans l'observation, si intéressante à plus d'un point de vue, de madame T.... \ je disais ceci : « La contraction utérine se traduit plutôt, pour elle, par une pression en bas que par une sensation douloureuse. »

Telle était l'expression courante, pure et simple, (le tout ce que demandait l'anesthésie obstétricale. Eût-il fallu dire, et détailler à cette occasion, ce qui

* Étude sur la tolérance anesthésique obstétricale, p. 50/

sautait à tous les yeux, à savoir les phases bien con nues par lesquelles nous devions successivement passer pour atteindre ce maximum de notre anesthési(spéciale? Doit-on nous reprocher de n'avoir pas expliqué, dès le premier jour aussi, l'influence de l'effort? Je puis dire de ce dernier, au moins, que nous ne l'entrevoyions encore, à cette époque, qu'à l'état d'une garantie hypothétique contre les dangers de l'aneslhésie et dont l'action ne nous a paru bien réellement effective et digne d'être prise en considération, que lorsque nous eûmes, à un moment donné, l'occasion de l'observer en pleine évolution dynamique. Je ne pouvais, avant le fait, expliquer par l'action de l'effort notre progression toute spéciale en anesthésicobstétricale, avec ses alternatives d'avancement e'. de recul qui ont fait le sujet d'un mémoire publi quatre mois seulement après mon premier travail*. Dans une première esquisse aussi courte que cell que je devais fournir au Journal de thérapeutique, de^ détails de la première espèce me semblaient au moinsuperflus; ceux de la seconde eussent été quelque pc: prématurés, par la simple raison que le fait n'étail pas encore venu réaliser ce que l'esprit pouvait avoir conçu. C'est comme si l'on venait me reprocher aujourd'hui même, de ne pas avoir expliqué un phénomène dont j'ai maintes fois, avec nombre d'autres

* Éliule sur la tolérance anesthésique ohsiélricale (juin 1874).

SUR L'ANESTIIÉSIE OBSTÉTRICALE. 89

accoucheurs, constaté la présence, à savoir Véloignement et V affaiblissement des contractions utérines observables à une période de l'anesthésie qui précède de beaucoup la narcose organique. Cette particularité, fort intéressante à noter en ce qu'elle a une influence très-réellement modificatrice et souvent heureuse, sur une partie de la marche du travail, ne peut, j'en suis convaincu, s'expliquer par le seul fait d'une anesthésie portée à l'extrême, soit même à la deuxième période, celle des chirurgiens, soit encore moins à la période de la sidération des fondions nerveuses de la vie organique. Il y a là en jeu, trèsprobablement, un autre modus agendi de l'éthérisme obstétrical, tout à fait spécial au travail de la parturition, à la première période surtout, et que je m'efforce d'analyser. Jusqu'ici mes faits à cet égard ne sont pas suffisants pour me permettre de résoudre ce problème de physiologie et je ne pourrai peut-être prouver que demain ce que nos adversaires veulent dès aujourd'hui réfuter en appelant hérésie scientifique une opinion qu'ils feraient mieux de se mettre à étudier avec nous, attendu que notre commune ignorance sur ce point me paraît à peu près égale.

J'avais annoncé, dans mon premier Mémoire, mon intention de reprendre un jour cette histoire de l'anesthésie obstétricale ; je regrette moins aujourd'hui le retard qu'une longue et douloureuse maladie est venue apporter à l'exécution de ce projet,

90 CONSIDÉR^TIONS NOUVELLES

puisqu'il m'a éLc donne, dans l'intervalle, d'ajDprendre, d'un côlé, tout ce que le terme, sans doute un peu équivoque, de demi-anesthésie, a pu jeter d'incertitude dans l'esprit des critiques et, d'un autre côté, ce que les recherches récentes de quelques auteurs nous permettent d'espérer pour la désignation plus claire et plus précise des divers résultats obtenus en anesthésie obstétricale.

Comme le présent travail a pour but non-seulement d'envisager les critiques les plus importantes adressées à notre méthode et que j'ai déjà relevées en passant, mais encore et surtout de fixer en les expliquant, les principales conditions qui doivent servir de bases actuelles à l'aneslhésie obstétricale, — celle du moins qui se fait par la méthode des inhalations chloroformiques, — je me suis empressé, dès que je l'ai pu, et mettant tout faux amour-propre de côté, de revenir sur les points obscurs et les omissions qui ont pu exister dans le passé et particulièrement dans mon travail antérieur, comme aussi de consigner ici avec confiance les espérances que, plus que jamais, j'entretiens sur l'avenir de ce genre d'ahesthésie.

Je crois donc important, au point où nous sommes arrivés de cette intéressante histoire, de résumer en quelques lignes les degrés divers de narcose qui m'ont semblé devoir être compris sous la dénomination de demi-ariestliésie et de les faire suivre d'un ensemble de considérations qui, je l'espère, achèveront de dé-

SUK LWNESTllÉSIE OBSTÉTRICALE. 91 montrer les légitimes particularités de la méthode préconisée par nous.

Je me servirai indistinctement, quant à présent, des termes anciens tels que je les trouve dans mes notes et des termes nouveaux, quand ceux-ci, sans rien changer au fond des choses, me sembleront rendre l'idée d'une manière plus précise, plus claire et plus brève.

Je dirai donc que, à mon sens, la demi-anesthésie comprend :

1" Une période initiale, état de simple sovlagement général;

2° Une période d'analgésie incomplète ;

5° Une période ou état d'analgésie complète.

Je reprends :

i° Une période initiale, état de simple soulagement général, caractérisée tout d'abord par un vague intellectuel qui procure un léger effacement du moi et par la production, chez la très-grande majorité des parturientes arrivées au passage de la première à la seconde phase du travail, d'un apaisement physique et moral où manque par conséquent, et cela presque toujours, cette excitation cérébrale particulière au début de toute anesthésie expérimentale ou opératoire.

Un autre effet de cette première période de l'anesthésie obstétricale et qui ne tarde pas à s'y faire remarquer, c'est que l'influence anesthésique paraît atteindre, surtout et d'abord, les irradiations doulou-

92 CONSIDÉHATIONS NOUVELLES

reuses dont les parturientes se plaignenl si souvent et dont elles rapportent le trajet ou le siège vers des organes situés en dehors de la région utérine proprement dite, laquelle, tout en restant comme le loyer central des contractions douloureuses, semble réagir sur des régions plus ou moins éloignées et qu'on pourrait appeler circumutérines on para-pelviennes. Ces rayonnements douloureux s'expliquent peut-être par des effets sympathiques de voisinage, par une propagation de proche en proche; mais il en est r(!ndu suffisamment compte, ce nous semble, par la seule considération des connexions nerveuses qui étendent leur réseau entre l'organe point de départ de la douleur centrale et ceux qui se trouvent à dislance mais qui relèvent, comme lui, du même mode d'innervation. Cette innervation, on le sait, est en très-grande partie ganglionnaire pour le corps utérin et une portion du col; elle est très-partiellement d'origine cérébro-spinale pour cette région du col qui est en rapport avec le canal utéro-vulvaire et pour le canal lui-même.

Je ne rechercherai pas, pour le moment, si ce ne ser.iit pas par une voie non encore signalée, je crois, à l'attention des thérapeutistes de la douleur, que parvient à se produire ce soulagement presque immédiat des douleurs circonvoisines de l'utérus. Outre que ce nouveau modus agendi que je voudrais signaler pour le chloroforme nous semble devoir être moins

SUR L'ANESTHÉSIli OBSTÉTUICALE. 93 applicable à la douleur utérine, qu'il ne pourrait Tètre tout d'abord au muscle utérin lui-même, j'estime qu'il est plus sûr jusqu'à présent, de n'attribuer ce soulagement extra-utérin, acquis dès le début de notre anesthésie, qu'à un simple effet de la loi posée par C. Bernard, en physiologie anesthésique, à savoir que, bien que l'éthérisme ait une action pour ainsi dire générale et simultanée, ses effets ne se font point sentir, comme on pourrait le croire, à l'origine niùme des nerfs qui émanent des centres nerveux mais bien à l'extrémité périphérique de ces mêmes nerfs.

Cette première période de l'anesthésie obstétricale peut donc être considérée, en définitive, comme un état général de la narcose chloroformiquc. L'intelligence est à peine effleurée ; l'excitation manque presque toujours. Dans la très-grande majorité des cas, ce sont les douleurs circumutérines erratiques qui s'amoindrissent tout d'abord, si toutefois elles ne sont pas trop fortement accusées pour se laisser éteindre aux premiers effluves chloroformiques. Elles finissent d'ailleurs par céder invariablement un peu plus tard, à l'influence anesthésique accumulée qu'elles ne peuvent manquer de subir. La douleur, la vraie douleur, si bien connue des parturientes, semble, à mesure que cette première période se confirme, se retirer, se localiser, se concentrer dans l'organe utérin lui-même. Et c'est elle qui, dès maintenant aussi, va

94 CONSIDÉRATIONS NOUVIÎLLES

être, comme de proche en proche, atteinte par l'éthcrisme, mais poussé à un degré supérieur en dose et en durée.

Avant de terminer l'esquisse de cette première période de notre anesthésie, je me suis demandé si Tabsence presque constante d'une phase d'excitation que signalent si fréquemment les expérimentateurs et les chirurgiens, ne tient pas à ce que l'anesthésie employée par nous, à la fin de la première et au commencement de la deuxième période du travail, intervient précisément à un moment où la douleur qui a son siège dans l'utérus et les parties voisines se Irouvc tellement forte qu'elle a atteint un maximum presque insupportable et donne lieu, elle-même, à une grande excitation nerveuse chez la parturiente. Or si l'on est venu jeter l'anesthésie en plein effet de cet éréthisme nerveux et sanguin pré-existant, qui pourrait reconnaître dans ce conflit un fait d'excitation qu'on pût dire propre à l'anesthésie ? Je ne pense pas qu'il y ait lieu dans de pareilles conditions à signaler une excitation chloroformique quelconque. Ce que je sais, au contraire, c'est que dès les premières inhalations chloroformiqut s on ne voit guère ce que sont devenues et les excitations réellement dues au travail et cette excitation que l'on dit inhérente aux premières approches de l'agent anesthésique. Ce que j'ai presque constamment constaté, c'est qu'il se produit un calme pour ainsi dire immédiat et un

SUR L'ÂNESTIIÉSIE OBSTÉTRICALE. 95 grand silence pendant V intervalle des contractions, bien que celles-ci, lorsqu'elles reviennent, soient pourtant encore douloureusement perçues \ Le pouls qui s'agite parfois, niais pas toujours, pendant l'éréthisme dû au travail, devient calme, si ce n'est pourtant dans les cas rares où l'émotion due à une certaine crainte du chloroforme m'a paru ou le maintenir élevé ou même l'accélérer pendant un temps passager. La respiration devenue haletante par les excès d'un travail qui la surmène rentre dans l'ordre. Les inhalations chloroformiques (s'il n'y a pas d'appréhension chez la parturiente) se font de plus en plus régulièrement et profondément. La femme la plus émue, la plus novice dans cette pratique, devient courageuse et confiante; elle comprend encore et obéit à notre voix; elle nous donne dès ce simple prélude d'indoloréité des témoignages très-nettement et très-intelligemment accusés d'un bien-être qui la console de tout ce qu'elle a souffert avant l'anesthésie et l'encourage pour ce qui reste à accomplir. Ce sont toutes ces conditions

' A ce propos, il est bien de noter ici que l'intervalle indolore dont il vient d'èlre question peut souvent paraître allongé sans rêtre toujours en réalité. Il ne faudrait pas le confondre avec l'intervalle que nous signalerons plus lard entre les contractions utérines qui peuvent s'éloigner pendant l'analgésie incomplète ou complète ou pendant une aciiiésie due à une cause encore hypotlK'li((ue. Dans le premiei' cas, il s'agit d'un allongement apparent à cause du silence et du calme survenus dans l'intervalle. Dans le second, il est question d'une véritable prolongation de l'intervalle, due à l'anesthésie, et qui devra être, comme dans le premier cas, constatée la montre en main.

96 CONSmÉRATIONS NOUVIiLI.ES

que nous venons d'examiner qui consliluent le soulagement initial et qui, le temps et les doses aidant, deviendront d'abord une analgésie incomplète, laquelle ne tardera pas à se convertir en une analgésie complète qui est notre but en obstétj-ique naturelle.

2" Une période d'analgésie incomplète, état que j'avais désigné dans mes notes par le terme demi-insensibilité.

Cet état est caractérisé par une atténuation de la douleur, mais de la douleur utérine proprement dite cette fois, celle qui, comme d'un siège central, semble, à chaque contraction, partir du fond de l'organe geslateur, pour passer par l'orifice utérin, et s'étendre jusqu'à la région périnéo-vulvaire. C'est dire que si la première période a été ce que nous l'avons presque toujours vue, les douleurs lombaires, intercostales, pelviennes et crurales ont déjà à peu près disparu en totalité, et que cette seconde phase de l'anesthésie obstétricale s'adresse particulièrement à une diminution de la douleur située, si je puis m'exprimer ainsi, sur toute la ligne centrale de la voie de la parturition.

La parturiente sent moins; elle le dit, et en termes si souvent les mêmes et que personne ne lui a appris, termes figurés qui semblent tellement nés de la sensation éprouvée par la plupart, que je les rapporte ici : « Je souffre moins, dit la femme, c'est comme

SUR L'ANESTIIÉSIE OBSTÉTRICALE. 97

si on avait jeté un voile sur mes douleurs. » N'est-ce pas le dolor velo obduclus des anciens?

Cette seconde période de l'anesthésie obstétricale peut donc recevoir le nom d'analgésie incomplète.

C'est déjà vers cette période de la demi-analgésie utérine qu'on voit plus fréquemment peut-être que dans l'état de simple soulagement général, commencer à se produire, à se dessiner une certaine diminution dans Vintensité et dans la fréquence des contractions utérines, phénomène d'autant plus appréciable que le travail est moins avancé. C'est ici que, indépendamment de la voie anesthésique cérébro-spinale et ganglionnaire indiquée par Cl. Bernard, ou plutôt concurremment avec elle, j'ai pensé qu'il y avait peut-être lieu d'admettre un Ruire modus agendi de la narcose obstétricale et cela d'après quelques faits anciennement observés par moi et dont, avant de me prononcer, je cherche à augmenter le nombre et la précision; d'après l'impossibililé d'expliquer ces modifications dans la contraction utérine à une période d'anesthésie très-restreinte d'ailleurs et qui ne ressemble en rien à l'anesthésie dite ultime ou organique; enfin, d'après certaines expériences du professeur de physiologie du Collège de France, qui lui ont permis de formuler la théorie physico-chimique de l'anesthésie. J'attends avec impatience que d'autres faits soient venus légitimement corroborer mes hypothèses à ce sujet.

98 GONSIDÉIIATIOMS NOUVELLES

3° Une période ou état d'analgésie complète, qui correspond à ma division désignée par les mots insemibilité complète {à la douleur sous-entendu). De quelque manière que se produise la narcose obstétricale, de quelque façon qu'on s'y prenne pour se rendre compte de la disparition de la douleur, cet état existe; il se trouve caractérisé par une entière absence delà douleur sew/e. Celle-ci s'est ainsi dissociée du tact, en se laissant abolir avant lui, et ce dernier se trouve ainsi préservé pour devenir, en ce qui nous concerne, le tact intérieur ou la pression obstétricale.

Dans cette période se passe une série de phénomènes complexes où l'idiosyncrasie intellectuelle de chaque parturiente semble jouer un rôle important et essentiellement variable, selon que la femme anesiliésiée à cette limite ne conserve plus ou conserve encore la conscience d'elle-même. En effet, chez quelques-unes, l'impressionnabilité particulière peut avoir été atteinte de très-bonne heure et presque tout d'un coup; chez celle-ci l'éréthisme préexistant à l'auesthésie peut lui avoir départi, au cours de cette dernière, une plus longue résistance à la narcose ; chez celle-là une certaine tactique des inhalations et la durée de l'anesthésie peuvent avoir créé — c'est ce qui arrive le plus souvent — une tolérance remarquable prouvée par la survie de l'intelligence en l'absence de toute douleur; chez d'autres, enfin, une excitation cérébrale, fort rare d'ailleurs, peut prédominer à cette

su II L'ANESTUÉSIE OliSTÉTIUCALE. 99 période d'analgésie au moins apparente et faire crier ces femmes, plus fort pour ce qui leur reste de douleur réellement perçue peut-être, que si elles eussent été laissées à la pleine conscience d'elles-mêmes. On peut résumer toutes ces variétés, toutes ces nuances, infinies comme les idiosyncrasies elles-mêmes, chez la parturiente analgésiée, en disant qu'elle subit, à ce degré d'anestliésie, un trouble intellectuel plus ou moins grand qui se traduira, selon les cas, soit p;ir la persistance très-fréquente et presque complète de la conscience du moi, soit par la diminution allant rarement jusqu'à l'abolition entière, soit même, au contraire, par l'exagération de cette même conscience.

C'est à ce degré, une fois atteint, que doit se borner l'anesthésie obstétricale dite la demi-anesthésie. Nous verrons bientôt à quelle combinaison d'influences opposées l'anesthésie destinée aux accouchements naturels doit de pouvoir se maintenir le plus près possible de ce point idéal de nos visées, de ce point qui, fluctuant et mobile, constitue, tout en nous permettant de donner l'indoloréité à nos patientes, la meilleure garantie, pour elles et pour nous, de toute la sécurité désirable.

Aller au delà de ce point, ou, en d'autres termes, dépasser Vanalgésie une fois obtenue, c'est s'exposer à voir s'éteindre la sensibilité au tact ou à la pression, la conscience complète, toute la motilité soit volontaire, soit réflexe. C'est vouloir, en un mot,

aborder les eondi lions de la narcose chirurgicale, vraie, profonde et entière, qui est devenue le type de toute anesthésie provoquée, nous ne l'ignorons pas, mais qui dépasse, selon nous, en les entravant plus ou moins, les conditions requises par un accouchement normal.

Après avoir sommairement esquissé, dans mon premier Mémoire, les conditions de l'anesthésie obstétricale quant à son moment d'élection, sa durée et ses principaux effets, j'abordais la question capitale de Vinnocuité de ce genre de narcose appliqué aux accouchements naturels. Je notais ce fait que sur les 1,500 cas de parturition auxquels j'avais assisté, on^e femmes avaient succombé, dont cinq au nombre de celles qui avaient pris du chloroforme (947) et six parmi celles qui n'avaient pas été anesthésiées. Je racontais les circonstances particulières qui, chez les cinq personnes anesthésiées, avaient entouré leur accouchement et leur mort, et je pense qu'après en avoir pris connaissance, on ne pourra entretenir la

SUR L'ANESTHÉSIE OliSTÉTRIC.VLE. lOl

moindre idée d'incriminer le chloroforme d'avoir eu une part quelconque dans l'issue fatale.

Je signalais, enfin, chez toutes les autres femmes anesthésiées, à quelque degré que ce fût, les suites de couches constamment heureuses, et bien que les éléments d'une comparaison absolument exacte soient assez difficiles à réunir, mon impression générale aujourd'hui est que les convalescences ont été en général plus rapides chez les femmes auxquelles on avait épargné, à un degré quelconque, la douleur, la fatigue et l'énervement dus à la parturition, que chez celles qu'on avait laissées sans le moindre soulagement.

Toutes ces circonstances heureuses m'avaient permis de formuler une pratique pardonnable, je l'espère, chez un observateur qui n'a guère d'autre moyen de mesurer le degré de douleur subie par une parturiente : c'était de noter Vexpression de cette douleur avant et pendant l'anesthésie, sauf à la contrôler au moyen de ce que j'en pouvais apprendre après la terminaison de l'accouchement. Ce contrôle était surtout nécessaire pour quelques femmes hystériques demi-inconscientes qui criaient plus fort que d'autres, mais qui ne conservaient aucun souvenir de leur douleur ni de leurs cris. — Cette manière de procéder, fort critiquée depuis, admet bien qu'on trouvera par ci par là une femme désappointée dans son rêve d'indoloréité complète et absolue (une des

102 CONSIDÉRATIO.NS NOUVELLES

« inLelligenles » bien entendu) ; mais elle permet de croire et de dire que la très-grande majorité des femmes accouchées avec le chloroforme s'en est montrée satisfaite, émerveillée, voire même reconnaissante. Or je pense encore à l'heure actuelle ce que je pensais alors, et pour moi, comme pour une infinité de praticiens, l'opinion de la femme devra, quoi qu'on dise, et en écartant toute exagération contingente, conserver sa valeur absolue. Pourquoi voudrait-on, de par les accoucheurs aniianesthésistes, que la femme n'eût plus voix à ce chapitre? Et chez qui donc trouvera-t-on une compétence plus naturelle et plus spéciale que chez celle qui, dans cette question de la souffrance de la parturition, peut, à bon droit, se déclarer en même temps juge suprême et partie?

De ce nombre déjà fort respectable de faits heureux qui me sont personnels, rapprochés des merveilleux résultats obtenus par tous les accoucheurs anesthésistes de tous les pays, sans tenir un compte rigoureux des ignorances, des imprudences et des imperfections, et m'en tenant aux statistiques constamment et uniformément heureuses , je concluais à une innocuité insuffisamment expliquée peut-être , mais éclatante du moins, de l'anesthésie appliquée aux accouchements naturels. Puis, laissant momentanément de côté la question de l'immunité des parturientes vis-à-vis de la chloroformisation , j'esquissais les conditions de cette pratique, qui n'avait

SUR L'^NESTIIÉSIE OBSTÉTR[r,ALF:. 103 tlii être, ni partout ni constamment, entourée des précautions scientifiques par lesquelles on a su la perfectionner de nos jours.

J'exposais alors les conditions préliminaires d'une anesthésie prudente, en ce qui regarde la patiente, le médecin et l'agent anesthésique ; puis je m'occupais de la tactique des inhalations chloroformigues, qui se trouve d'ailleurs fort bien décrite partout, avec cette réserve pourtant que je donnais la préférence aux petites doses initiales sur les doses massives recommandées par Simpson dans les premiers temps. Parmi les effets produits, je m'arrêtais à signaler la signification trompeuse des cris chez certaines patientes, qui deviennent plus bruyantes pendant l'anesthésie qu'avant l'approche du chloroforme. Cette surexcitation a été souvent notée dans la pratique anesthésique des chirurgiens, surtout quand la narcose est incomplète, et ils n'y font pas autrement attention, persuadés qu'ils sont que les patients ainsi affectés ne se souviennent pas ordinairement du mal dont ils paraissent avoir souffert, et qu'ils obéissent dans cette phase d'agitation et de cris, bien plutôt à des mouvement réflexes automatiques, qu'à une perception psychologique de la douleur ^ Je signalais ce fait capital, pour éviter à l'accoucheur prévenu la

* Blandin, De Vusage des inhalalio7is cVélher dans les opérations chirurgicales, Paris, 1847, elBoukson, Méthode anesthésique, p. 281,

tenlaLion d'augmenter indéfiniment la dose du chloroforme, cians le but de mettre fin à cet état auquel me paraît étrangère, du reste, l'excitation propre à la première période anesthésique, et qui manque bien plus souvent en obstétrique qu'en chirurgie. Cet état me paraît aussi plutôt dû à la susceptibilité et à l'excitabilité particulières de certaines femmes, qu'à l'insuffisance des doses.

Je donnais enfin l'indication de suspendre l'anesthésie au moment où la femme devient insensible au pincement de la peau, c'est-à-dire au moment du passage du premier au deuxième degré de l'anesthésie chirurgicale ^ Nous verrons en effet, que c'est autour de cette limite marquée par Vinsemibililé au pincement, tantôt au delà, tantôt en deçà, que dans Vétat demi-anesthésique nous obtenons, soit au delà: Vanalgésie complète qui nous suffit; soit en deçà : Vaîialgésie incomplète, ou ce qu'on a nommé la demi-insensibilité à la douleur. En d'autres termes, nous cherchions, et cela bien avant de soupçonner le concours que nous prêtait l'effort, à atteindre cette insensibilité au pincement. Pour ne pas la dépasser, nous éloignions ou suspendions le chloroforme, afin de ne pas trop nous laisser engager dans la direction d'une anesthésie complète, et c'est ainsi qu'il se faisait que nous n'atteignions pas en plein la sensibilité

* Traité d\inesthésie chirurgicale, par MM. Pcrrin et L. Lallemand, p. 171.

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 105 au tact OU à la compression, sensibilité qu'il nous a toujours paru utile de respecter pour le meilleur accoRiplisseraent de la parturition arrivée à la période d'expulsion. Pendant toute cette première période de nos observations, l'effort ne nous a toujours paru que comme un moteur essentiel de l'acte puerpéral, moteur dû à une action réflexe née elle-même d'une pression intrinsèque.

Mais quand nous commençâmes à comprendre lapossi bili té d'une coopération désanesthésiante de l'effort, il nous sembla que notre réserve pour les doses donnait à l'analgésie une fixité moindre, et que même celte analgésie n'avait de chance certaine de durée qu'à la condition de voir l'action chloroformique poussée un peu plus loin. Il arrivait souvent, en effet, que la parturiente subissant d'abord une simple pression indolore (l'analgésie persistant avec l'entière perception du tact) , en arrivait bientôt à éprouver une pression douloureuse (l'analgésie redevenue incomplète avec la même condition de sensibilité à la pression). Dans ces cas où l'effort était énergique , nous insistions un peu plus sur les inhalations. Delà résultait, pour la sensibilité, un état oscillatoire et variable, tantôt au delà, et tantôt en deçà de la ligne d'insensibilité au pincement, laquelle, nous le répétons, a toujours été, faute de mieux, notre critérium moyen.

Le but que vise l'anesthésie obstétricale consiste, on le voit donc, à passer d'abord par une première période

que, dans mes notes, j'ai appelée hsoulagement simple, et dont j'ai déjà donné à plusieurs reprises la description, et au delà de laquelle certaines patientes, pour des raisons de temps ou d'indications spéciales, ne sont jamais allées; puis, à entrer dans une deuxième période ou la sensibilité du trajet utéro-vagino-vulvaire se trouve simplement émoussée, et fournit une étape de demi-insensibilité à la douleur, ou d'analgésie incomplète; enfin, à atteindre l'wsensibilité complète à la douleur ou analgésie, à un point plus ou moins bien caractérisé par Vinsensibilité au pincement de la peau.

Il y a là une ligne fictive et de très-relative valeur notée pourtant par les mots insensibilité au pincement, limite qu'on peut franchir avec plus ou moins de facilité , mais qu'en anesthésie obstétricale on ne doitviser à dépasser que de très-peu et pour un temps très-court; cette ligne dans le voisinage de laquelle on essaye de se tenir, mais en deçà de laquelle on finit par trouver que l'anesthésie obstétricale, étant ce qu'elle est (et par l'effort aussi bien que par les doses petites et intermittentes que nous recommandons), a beaucoup plus de tendance à revenir dans le sens de la demi-analgésie, qu'elle n'en a à la dépasser dans le sens de V analgésie.

Avant d'aller plus loin, je dois répéter ici que le pincement ne me paraît avoir qu'une valeur très-relative dans la constatation d'un degré d'analgésie aussi

SUR L'ANESTIIÉSIR ORSTÉTRICALE. iû7 superficiel que celui qui doit nous intéresser. Léger, le pincement ne sera pas senti ; Lrès-fort, il finira par être perçu comme douleur; à un point intermédiaire, il pourra n'être signalé que comme une pression indolore, ainsi que je l'ai constaté dans l'expérience qui consiste à pincer à divers degrés la peau d'une jambe affeclée d'anesthésie consécutive à la sciatique.

C'est dans ces dernières années seulement que j'ai cru comprendre que l'influence désanesthésiante de l'effort obstétrical pourrait bien coopérer dans le même sens que la petitesse et surtout que l'intermittence des doses anesthésiantes. J'aurai plus tard l'occasion d'insister particulièrement sur ce point. Je ne veux pas dire, cependant, qu'il ne puisse jamais arriver et qu'il n'arrive pas quelquefois que l'anesthésie dépasse, malgré nous, la ligne fictive que nous venons d'indiquer, mais cela m'a paru toujours explicable , soit du côté de la femme par une impressionnabilité au chloroforme particulière , soit du côté de l'accoucheur par des doses immodérées

OU inconsidérément administrées ; ou enfin par l'absence relative d'un effort suffisamment intense et répété. Loin de moi l'idée de soutenir qu'on n'ait pu, souvent et rapidement, dépasser les lignes de l'insensibilité à la douleur et au lact, celles de l'abolition de la motilité volontaire ou réflexe, pour se trouver en pleine anesthésie chirurgicale ; mais ce qui me semble incontestable, c'est que l'accoucheur en est averti avant le chirurgien, non-seulement par la diminution en fréquence et en intensité des contractions utérines, mais par l'affaiblissement de l'effort et l'inertie absolue de la parturiente et conséquemment par un réel ralentissement du travail et aussi parfois, dans les cas extrêmes, par l'état du pouls et de la respiration, qui préludent à l'invasion d'une anesthésie organique.

Pour nous, cette dernière phase ne pourra être évitée, dans ces cas, qui côtoient le danger d'aussi près (aussi bien en chirurgie qu'en obstétrique), que par la suspension immédiate de toute anesthésie; et spécialement pour nos cas de parturition, par le rappel des efforts, — qu'on peut solliciter, en pleine narcose, au moyen de pressions artificielles pratiquées dans le vagin, — ou enfin, si cela devenait absolument nécessaire, parla manœuvre accessible à tous et assez promptement effectuée, de V inversion totale de l'individu, inversion pendant laquelle on peut avoir recours simultanément à la respiration artificielle par

SUR L'ANESTIIÉSIE OlîSTÉTlUCALE. 109

la pression intermillcnle du thorax el à l'électricilé.

C'est pour évitera la parturiente et à raccoucheur de pareils dangers et de semblables surprises que je voudrais qu'on se persuadât bien qu'il ne s'agit de voir dans l'anesthcsie obstétricale qu'une forme de l'anesthésie, destinée à éteindre, avant tout, un des modes de la sensibilité, celui qui perçoit la douleur, à l'exclusion des autres modes de la sensibilité et de la motilité que nous ne visons pas à atteindre, quoique ces derniers puissent être, du même coup, un peu altérés ou obscurcis. N'avons-nous pas tout intérêt, en effet, à respecter la sensibilité au tact, une fois qu'il est rendu indolore, du moment que c'est en lui que réside le pouvoir excitateur de la motilité volontaire ou automatique, laquelle préside à cet effort si essentiel à l'accomplissement régulier de l'acte de la parturition?

On comprendra, enfin, d'après ce que nous venons de dire, que l'état d'équilibre instable qu'il s'agit d'imposer à l'anesthésie obstétricale, dans le voisinage de la ligne de l'analgésie complète, doit y être maintenu par une espèce de pondération entre les doses anesthésiantes et l'influence désaneslhésiante du travail lui-même.

Ce fait explique, d'un côté, les difficultés qui peuvent être inhérentes à cette lactique spéciale des inhalations — qu'il faut, en obstétrique, avoir apprise pour pouvoir s'en servir opportunément — et de l'au-