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tre, la possibilité de faits qu'on rencontre journellement dans la pratique, où la môme femme, par exemple, dans le cours de la deuxième période de son travail, peut s'être trouvée dix fois imemibilisée complètement (analgésie) et dix lois seulement demi-insensibilisée (analgésie incomplète) et encore dix fois simplement soulagée. Ce fait, disons-le en passant, servirait presqu'à lui seul à distinguer les deux anesthésies, puisque l'on demande pour l'anestliésie chirurgicale une insensibilité complète et à l'abri de toute oscillation de retour''. Ici il n'a d'autre signification que de signaler au praticien l'importance qu'il y a d'établir de son mieux le parallélisme voulu entre l'analgésie dont il dispose et les moments les plus douloureux du travail. Cela est de première nécessité pour la parturienle et cela n'est pas sans intérêt pour l'accoucheur. Il est souvent arrivé, en effet, que pour la femme l'impression qu'elle conserve de son travail et de l'efficacité du soulagement qu'on a voulu lui offrir, est celle de la fin de l'accoucliement. Or, ceci est parfois injuste pour la méthode et pour le médecin. Il ne dépend pas toujours de ce dernier, en effet, que telle femme qui a refusé tout d'abord le chloroforme, — pendant les quatre cinquièmes de la deuxième période de son travail, par exemple , — puisse avoir le temps d'être tout à fait et prudemment insensibilisée pour le moment de l'expulsion ; ni que

' Perriii cl L. Lalleaiand. Ouvrage cilé, p. 170.

SUR L'ANESTIIÉSIE OBSTÉTRICALE. m telle femme déjà Irès-soulagée pendant les deux premiers tiers de cette deuxième période, consente, pour lu tîn, à aller au delà de cette demi-imemibilité à la douleur; ni que telle autre, enfin, tout à iait analgésiée d'abord, ne vienne compromettre la régularité de l'anesthésie, soit par des mouvements souvent à demi inconscients, soit par un état d'agitation et de rêves. C'est en pareil cas qu'il faut en jugeant ces incidents possibles, savoir faire la part du médecin, de la patiente et de la méthode.

C'est ainsi qu'on voit apparaître, dans le cours de l'anesthésie appliquée à la seconde période du travail, toutes les variétés possibles causées par la tactique plus ou moins habile de l'administration des doses, par la susceptibilité des femmes, par les doses elles-mêmes, leur force et leur mode d'application et aussi, comme nous l'avons dit, par la présence de l'effort qui lutte sans cesse contre les effets anesthésiques.

Une preuve de la réalité de cette dernière influence me semble résider dans ce fait pratique que, pour les opérations obstétricales, l'anesthésie, comparée à celle dont on use dans l'accouchement spontané, paraît singulièrement aisée, en ce qu'elle est portée très-rapidement, d'une façon continue et sans ressauts, jusqu'à la limite qui convient aux opérations de la chirurgie. Ce fait me semble j)Ouvoir être expliqué par celte considération que dans les cas obsté-

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Iricaux qui deviennent justiciables d'une intervention opératoire, l'effort, la plupart du temps, est devenu très-affaibli, inefficace ou nul, soit par l'épuisement dû à la prolongation du travail, soit par le fait d'une présentation anormale qui ne permet plus à la partie fœtale qui se trouve vers l'orifice utérin, d'y réveiller l'action réflexe produisant l'effort.

Une autre preuve de cette influence que j'accorde à l'effort se trouve encore dans le fait qu'on ne voit pas les opérations obstétricales, pour lesquelles on a chirurgicalement anesthésié, être suivies beaucoup plus que ne le sont ordinairement les accouchements simples, d'issues fatales vraiment attribuables au chloroforme, ainsi que cela n'arrive que trop souvent en chirurgie. Cette immunité, dont je ne veux pas cependant exagérer l'importance, pourrait bien tenir à cet effet bien connu, que dans la plupart des interventions manuelles ou instrumentales, on voit se réveiller à un moment donné et par le fait de la seule excitation utérine causée par la présence de la main ou des instruments, ces contractions et ces efforts dont le retour, quelque gênant qu'il soit pour l'opérateur, devient pour nous, ici comme dans l'accouchement naturel, une garantie très-appréciée contre les accidents chloroformiques.

Avant que l'observation ne vînt donner de la consistance à l'idée que V effort pouvait jouer un certain rôle dans l'innocuité généralement reconnue de l'anes-

SUR L'ANESTIIÉSIE OBSTÉTRICALE. 113 ihésie obstétricale, nous expliquions déjà cette immunité, non pas chez les femmes grosses, comme on nous l'a fait dire à tort, mais chez les femmes en travail (ce qui, dans l'espèce, est bien différent), par l'éréthisme circulatoire, respiratoire et nerveux, lequel pouvait sans doute, dans le cours du travail lui-même, créer une certaine résistance à l'intoxication chloroformique au profit d'un organisme à vitalité momentanément exaltée ^ Aujourd'hui, nous sommes en présence, d'un côté, d'une anémiation relative des centres nerveux, affirmée de nouveau par Cl. Bernard dans une publication récente", et, d'un autre côté, en présence d'une hyperémialion du cerveau pendant l'effort, condition relative peut-être, — d'après les recherches de M, Guyon, — quant à la congestion artérielle du cerveau, mais néanmoins très-réelle, efficace et salutaire quant à la stase veineuse qui s'y produit". Si, en outi'e, on considère les faits de désanesthésiation partielle pendant un autre genre d'effort (celui du vomissement) observés par MM. Coyne et Budin, dans le cours des aneslhésies chirurgicales, et qu'ils ont fait connaître* depuis la publication de mes deux premiers Mémoires, il semble que tous ces

* Campbell, Mémoire sur VancHlIièsie obstétricale, p. 20.

- Claude Bernard, Des aneslliésiques et de l'asphyxie, 1875. ' F. Guyon, Note sur rarrei de la circulation carotidienne pendant l'effort prolongé. Archives de Physiologie, 1" vol., jinivier 1868.

* Coyne et Budin, Mémoire cite in Archives de physiologie, 1873, p. 01, observalions ii, iv, vu cl xv.

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faits ne peuvent qu'être favorables à cette théorie, laquelle s'aflirracrait, enfin, par les effets déjà connus de l'inversion totale. Ces résultats sont encore confirmés par des expériences plus récentes de M. Bergeron, faites avec l'émétine et qui ont prouvé que les vomissements provoqués chez les chiens chloroformés « déterminaient brusquement le retour de la sensibilité \ »

On peut donc dire que dans la tactique des inhalations chlorolbrmiques, ce n'est ni le dosage môme de l'agent anesthésique, ni son intermittence, sa suspension et sa reprise, qui constituent tout le problème. Car ce problème consiste, tout en rendant l'accouchement indolore, à rendre, en outre, l'anesthésie elle-même exempte d'inconvénients et de danger.

N'avons-nous pas vu, en effet, qu'il y a là un élément de plus, y effort, dont il faudra tenir compte? Nous y reviendrons, en temps et lieu, au double point de vue de l'influence que l'anesthésie exerce sur lui et de celle que l'effort peut exercer sur l'anesthésie. En attendant que des recherches nous en apprennent davantage sur ce problème obstétrical, il faut considérer que nous avons affaire à un facteur qu'il ne faut jamais éliminer, si nous ne voulons pas atteindre la fonction elle-même dans ce qu'elle a de plus essentiellement vital. Ce n'est plus à anesthésier tel ou tel

* Beryeron, Le chloroforme dans la chirurgie des cnfaiils, p. 'Jî!.

SUR L'ANKSTllÉSIE OBSTÉTHICALE. \Ab point du Irajcl douloureux qu'il faudra consacrer exclusivement tous ses soins, c'est pendant toute la longueur de cette voie douloureuse qu'il faudra vouloir sauvegarder l'effort moteur, et l'on verra, de son côté, celui-ci s'approprier pour ainsi dire le degré d'anesthésie qui convient, et l'adapter, de concert avec l'accoucheur, aux circonstances les plus opportunes du li-avail. Mais il faut, pour cela, que l'anesthésiste sache fournir le chloroforme à propos, d'une manière synchronique avec la contraction utérine, à moins que, pour une indication spéciale, il n'ait intérêt à anesthésier pendant les intervalles des contractions. Il faut qu'il sache renforcer, diminuer ou suspendre les doses de l'agent éthérique, selon ce que le toucher lui aura appris sur les conditions anatomiques et physiologiques propres aux diverses stations du chemin que l'œuf est en train de parcourir et aussi selon ce qu'il constatera relativement à certaines mutations de rapport que la 'présentation peut affecter à tel ou tel moment de l'acte puerpéral.

Si, par exemple, on a commencé les inhalations au moment où la dilatation est à peu près complète, la tactique consistera à les accentuer pendant la série de contractions et d'efforts destinés à pousser l'œuf à travers l'orifice utérin. Une fois l'orifice franchi et pendant le trajet vaginal on pourra, dans tous les cas, diminuer les doses et éloigner les inhalations pendant un certain temps, môme s'il s'agit d'une pusi-