UA CONSIDÉRATIONS NOUVELLES

moi, à l'éréthisme vasculaire et nerveux se produisant pendant le travail et s'opposant à une intoxication chloroformique trop prononcée.

Plus tard survint ce lait si impressionnant pour moi et que je vois encore, où pendant une opération chirurgicale pratiquée par Marion Sims, Nélalon eut recours à une inversion totale du corps de l'opérée, pratique à laquelle il a dû en hyperémiant mécaniquement le cerveau de celte femme qui se mourait par syncope chloroformique, de la rappeler à la vie (novembre 1861).

Enfin parurent les leçons du professeur Cl. Bernard sur l'anémiation relative des centres nerveux pendant l'anesthésie (1869).

Nous savions, de par Nélaton, que contre l'intoxication chloroformique V horizontalité et Vinversion totale étaient de salutaires pratiques; l'éminent professeur du Collège de France devait nous révéler la théorie de ces faits.

Ces idées sur les conditions générales et locales de l'anesthésie provoquée semblent avoir été, pour l'anesthésie obstétricale en particulier, le commencement d'une ère nouvelle. Cette anémie relative des centres nerveux, au cours de la narcose chloroformique, ne semblait-elle pas rendre compte du succès de la pratique de l'inversion totale, laquelle faisait arriver au cerveau plus de sang ou peut-être y maintenait un autre sang moins chargé, au retour, d'agent délétère?

SLR L'INESTIIÉSIE OBSTÉTRICALE. 145 J'étais fortement préoccupé de la relation possible oL probable entre ces deux faits, l'un tout de pratique et l'autre de pure physiologie. Je ne tardai pas à trouver la cause de l'innocuité universellement proclamée de l'aneslhésie obstétricale. Cette cause devait pouvoir hypcrémier, sinon constamment, comme l'horizontalité ou l'inversion, du moins à certains intervalles, la masse nerveuse centrale qu'on venait de nous montrer affectée d'anémie relative. Cette cause qui pour être effective devait exister dans tout accouchement normal, cette cause qui ne devait, quand nous compterions sur elle, ni ralentir le travail par une absence trop longue, ni effacer par de trop fréquents retours nos effets anesthésiques, cette cause, nous l'avions à tout instant sous la main, sous les yeux, c'était Vefforl obstétrical^.

Ce n'est pas le lieu de rappeler ici l'étude que j'ai faite de l'effort obstétrical (1874), ni, comme conséquence de cette étude appuyée d'abord sur un faittype et plus tard sur des faits analogues empruntés à la chirurgie et à l'expérimentation, le rôle que j'ai cru pouvoir lui faire jouer pendant l'anesthésie ob-

• L'Effort ou les Efforts iloiil les Romains avaient fait des dieux, Di Nixi, étaient les seules divinités mâles qui présidassent aux enfantements, tandis que Lucine et une infinité d'autres déesses étaient les protectrices des femmes en travail.

Lucinam Nixosque pari clainore vocabam, dit Alcmène, parlant de son accouchement, dans les Métamorplioses d'Ovidn. (Sacombc, Lucine Française, t. I, p. 58.)

stétricale. Cette question se présentera, d'ailleurs,

dans la Deuxième partie de ce Mémoire.

Avant de pouvoir répondre à la principale objection formulée au sein de l'Académie de médecine contre notre méthode, et qui consistait à dire que « l'anesthésie obstétricale de M. Campbell n'était pas l'aneslhésie proprement dite, comme l'entendent les chirurgiens » \ avant de déclarer que je n'ai jamais eu l'idée de vouloir anesthésier chirurgicalement un cas d'accouchement naturel, il faudrait s'entendre une bonne fois, il serait bon même que nos principaux adversaires s'entendissent entre eux sur ce qu'on doit comprendre sous le nom à'anesthésie chirurgicale. D'un côté, M. Depaul, qui présente en sa personne la double autorité de professeur de clinique obstétricale et de chirurgien des hôpitaux, me semble avoir donné de cette anesthésie une définition bonne et entière quand il dit : « Les chirurgiens ont l'habitude de

* Bulletin de VAcadémie de médecine, 2° série, tome III, n" 26. Séance du 30 juin 1874, p. 584.

SUR L'ANESTIIÉSIE OBSTÉTRICALE. 147 désigner sous le nom d'ancsthésie la perte absolue du mouvement, de la sensibilité et de la connaissance que détermine chez un individu l'administration d'une quantité jdIus ou moins considérable de chloroforme ou d'élher ^

D'un autre côté, notre adversaire des Annales de gynécologie déQnit la même anesthésie avec une brièveté qui m'a semblé devoir, aux yeux d'un opérateur, laisser infiniment à désirer, quand il dit : « Le résultat est d'obtenir une demi-anesthésie, et non pas (ainsi que nos adversaires s'en défendent fort) l'anesthésie chirurgicale, g'est-a-dire l'insensibilité à la douleur^. »

Il ne m'appartient pas d'apprendre à qui doit le savoir mieux que moi, que V insensibilité à la douleur n'implique nullement une destruction corrélative de toute la sensibilité, et que cette destruction même totale de la sensibilité, les chirurgiens, en vue d'une opération réellement digne de ce nom, ne s'en contenteraient nullement, si l'on n'y ajoutait en plus la perte absolue dutact, du mouvement et de la connaissance. Mais il m'appartient du moins de faire ici cette remarque singulière, — qui résulte du rapprochement entre une anesthésie chirurgicale aussi incomplètement définie, et la narcose obstétricale — que notre méthode nous permet d'obtenir juste autant

' Ibidem, p. 583.

* Mémoire cite, Annales de gynécologie, n° de janvier 1875, p. 20.

148 CONSlDÉKATJUi^S NOUVELLES

d'indoloréilé SOUS le nom bien plus modeste de demiaiieslhésie. Nous aimons à espérer que, dans la réalité de la pratique, notre adversaire a su, dans l'intérêt de ses patientes comme dans son intérêt d'opérateur, pousser plus loin qu'il ne le dit dans sa définition, sa narcose obstétrico-chirurgicale.

Quant à moi, je puis déclarer que je n'ai jamais eu le désir ni même la pensée d'appliquer d'emblée à un accouchement naturel, l'anesthésie entière, profonde, telle que la définissent les chirurgiens, — ce qui ne veut pas dire que je ne me sois parfois laissé entraîner plus que je ne l'aurais voulu dans cette direction ; ce qui ne veut pas dire non plus que chez les femmes dont il est ici question, je sois arrivé toujours à un même degré d'une anesthésie inférieure en puissance, ni que j'aie pu les maintenir à la moyenne des doses désirables et congrues.

Il me semble toutefois que la valeur des faits n'en saurait être pour cela amoindrie. J'ai essayé de me faire une idée aussi exacte que possible des phénomènes éminemment variables de l'anesthésie obstétricale, en les notant à mesure que je les voyais se produire. Or ils restent, dans leur ensemble, ce que la nature même des choses semble vouloir qu'ils soient; et la nature même des choses, en obstétrique, paraît vouloir que, dès le début, l'anesthésie des parturientes prenne des allures totalement étrangères à l'anesthésie des chirurgiens.

SUR L'ANESTIIÉSIE OBSTÉTRICALE. 14,9 Si l'on veut bien y réfléchir un instant, on verra qu'il doit en être ainsi. Qu'on songe aux variétés infinies d'un accouchement naturel, d'abord à cause de l'état de primiparité ou de multiparité, de l'idiosyncrasie de la femme, de son âge, de son habitus physique, de sa musculature, de son état adipeux, etc., etc.; que l'on considère la période du travail à laquelle on jicut être arrivé; la nature des contractions et la mesure de l'effort, s'il existe; l'état de dilatation plus ou moins effectuée de l'orifice utérin ; la durée du travail déjà accompli, les probabilités de sa durée ultérieure; le mode naturel du travail ou lent ou rapide; l'intensité, le caractère de la sensation-douleur éprouvée : toutes ces choses et même le moment où l'accoucheur est appelé à les observer, — sans compter la mutabilité dans la manière d'être des accouchements successifs chez la même femme, — sont autant d'indicalions différentes et variées dont nous devons tenir compte.

Pour la chirurgie, rien de pareil. Il y a en notre faveur, il est vrai, du côté des parturientes, un fonds moral plus heureux qu'on ne le trouve d'ordinaire chez les individus qui vont être soumis à une intervention chirurgicale plus ou moins grave. Mais n'at-on pas à compter aussi, chez nos parturientes, avec leur susceptibilité nerveuse, indépendamment de leur intelligence et du degré particulier de leur courage; avec leur confiance plus ou moins évidente :

150 CONSIDÉRATIO>'S NOUVELLES

absolue, si elles ont déjà subi une expérience favorable de l'ancsthésie; très-conditionnelle, si c'est la première épreuve à laquelle elles se soumettent? Ajoutez à cela qu'elles y procèdent parfois sans le consentement ou malgré l'opposition de tout un entourage; qu'elles peuvent être imbues d'idées religieuses inexpugnables, et qu'elles sont presque invariablement en proie à des préjugés toujours faux, dont on s'est complu, en France surtout, à envelopper, dans leur esprit, la méthode anesthésique. Toutes ces conditions morales, qu'on peut concevoir variées à l'infini, se discutent en dehors de nous, puis s'imposent à nous au gré des patientes, tant on nous considère, au point de vue de l'anesthésie, comme gens d'élection et nullement de nécessité, tant on sait bien que sans notre anesthésie ou avec notre aneslhésie, on n'en finirait pas moins par accoucher dans la trèsgrande majorité des cas.

Même si l'on devance par une demande ou si l'on finit par accepter notre proposition d'anesthésie, c'est alors que se manifestent les nuances que toutes ces considérations antérieures peuvent venir imprimer à la tactique des inhalations. Et nous ne comptons pas ici ce que, sous l'influence du chloroforme, la fonction elle-même (mais ceci est de rigueur normale au moins, et l'on doit s'y attendre) va nous dévoiler de nuances infinies, à l'alieret au |retour de la puissance éthérique, quant au genre de douleur soulagée, atté-

SUR L'ANESTHfiSIE OnSTfiTRlGALI-:. 151 nuée ou annihilée, j\ son enlèvement loLal plus ou moins rapide, à sa persistance dans rcfi'acement, à la préservation du tact ou pression interne, etc., toutes choses dont le chirurgien n'a pas le moins du monde à se préoccuper.

Le chirurgien trouve humain pour le patient qu'il va opérer, il trouve utile pour la meilleure exécution du procédé opératoire qu'il médite, que le patient ne sente le tranchant du histouri ni à la surface cutanée, ni à la section des nerfs, et, de plus, qu'il ne s'agite pas sous l'instrument. Il Tendort en conséquence, à son heure, et ne reconnaît de limite au sommeil anesthésique qu'il procure à son malade que le respect que lui inspirent à lui-même les deux fonctions rhythmiques dont la conservation importe essentiellement au maintien même de la vie : la respiration et la circulation.

L'accoucheur, au contraire, est appelé à être le lémoin d'une fonction déjà en pleine activité, et ayant passagèrement revêtu le type rhythmique, fonction qui par sa nature n'est nullement essentielle à l'entretien de la vie individuelle, mais dont l'exercice, contrairement à ce qui arrive'pour toutes les autres fonctions valides du même type, s'accompagne ici de douleurs plus ou moins violentes.

Le rôle de l'accoucheur consiste pour le moins à atténuer, voire même à annihiler, cet élément dovleur, et il doit y réussir, en troublant le moins pos-

sible le jeu de la fonction elle-même. Pour cela, il doit savoir fractionner les doses anesthésiqnes, proportionner l'indolorcité aux moments les plus douloureux du travail ; essayer toutefois de se maintenir à une certaine limite, car il sait qu'au delà il serait dans le domaine de l'anesthésie chirurgicale qui, sans lui être nécessaire, pourrait n'être pas sans inconvénients. Ainsi retenu et se maintenant au point d'analgésie, l'accoucheur n'a plus de commun avec le chirurgien qu'un respect égal pour les deux fonctions fondamentales, la respiration et la circulation, dont il faut, avant tout, éviter de compromettre le jeu. Et en cela l'accoucheur se trouvera, je crois, particulièrement aidé par l'action intermittente et synergique de l'effort utérin et abdominal qui mènera, de concert avec lui, le travail devenu indolore.

La classification fondée sur l'observation des phénomènes d'anesthésie dont on est témoin pendant une expérimentation, ou pendant une opération chirurgicale, est des plus simples. Il s'agit de constater et de noter les faits d'insensibilité au fur et à mesure qu'ils se produisent et de bien déterminer le point d'arrêt de l'anesthésie à la dose qui paraît suffisante pour le but qu'on se propose. Il n'en est pas tout à fait de même en chloroformisation obstétricale. Il y a, pendant le travail, une segmentation des phénomènes d'insensibilité par une cause intermittente d'hyperémiation cérébrale, qui fait de la constatation

SUR L'ANESTHÉSIE ODSTÉTRICALE. 155 tîl de l'appréciation des stades observés une question toute différente, assez délicate, et ouverte à de trèsdiverses interprétations. Le sens que nous avons donné à ce dernier phénomène est consigné à la suite d'un fait- type de cette catégorie d'observations

Quoi qu'il en soit de ces variations, à un moment donné, dans l'état de la sensibilité à la douleur^ qui est la forme que nous visons surtout cà atteindre, et quoi qu'il advienne de cet état que le fait seul du travail rend « très-ondoyant et divers », la classification fondamentale des phénomènes observés n'en reste pas moins la même.

Or, nous avons dit, on se le rappelle, que celte classification pouvait se résumer de la façon suivante :

1° Une période initiale, préliminaire, de soulagement général;

2" Une période analgésie commençante ;

5° Enfin une période à' insensibilité complète à la douleur ou analgésie confirmée.

Là est notre but : si nous le dépassons en abolissant le sens du tact, en affaiblissant la motilité, nous nous trouvons sur la roule de l'anesthésie chirurgicale.

Cette classification, telle qu'elle est, n'a pas dû se

' Élude sur la tolérance ancsthésique obstétricale, 1874, p. 49 et suivantes.

154 CONSIDÉRATIONS NOUVKLLES, KTC.

faire dès les premiers jours, et même elle n'a pu se présenter comme je crois devoir la donner aujourd'hui, qu'après avoir reflété l'état des connaissances physiologiques actuellement acquises en anesthésie, telles qu'elles nous ont été successivement données par la science ou nous ont été graduellement suggérées par la pratique journalière des faits. C'est pour cethî raison qu'il peut se faire qu'un phénomène d'anesthésie noté il y a vingt ans ou il y a dix ans n'ait reçu son interprétation que longtemps après sa production, que tout récemment peut-être, et qu'il n'est pas sans exemple qu'une seule observation ail pu résumer en elle tous les éléments restés épars et obscurs dans vingt autres observations. 11 en a été ainsi, par exemple, pour le fait qui m'a le mieux permis de constater les effets de l'hyperéraiation cérébrale. C'est ainsi que l'interruption des phénomènes d'anesthésie, sans décroissance des doses de l'agent chloroformique, a pu maintes fois se manifester et maintes fois produire la dissociation des éléments de la sensibilité et leur inversion sans que j'eusse, quant à moi, songé à tirer de ces incidents une loi pratique applicable aux accouchements naturels. C'est la lecture des travaux de Bouisson, de Maurice Perrin et de L. Lallemand qui m'a mis sur cette voie. J'avais souvent observé pendant la seconde période du travail, la singulière rélrogression de l'anesthésie sans songer à l'expliquer par cette cause, qui me paraît

Io() CONSIDÉRATIONS NOUVELLES, ETC.

plus évidente aujourd'hui, à savoir la désanesthésin-

tion inlermillenle du cerveau pendant la période

d'expulsion.

J'ajoute ici une circonstance qui n'est pas sans valeur en ce qu'elle viendrait appuyer ma manière de voir à cet égard, c'est que l'influence de l'effort en anesthésie a été, depuis que je l'ai signalée dans la narcose obstétricale, observée et décrite dans le cours d'une anesthésie chirurgicale par MM. BudinetCoyneS et que des effets analogues, toujours dus à l'hyperémiation cérébrale par l'effort, ont été observés par le docteur Huchard. Je tiens de ce praticien distingué que chez une dame ayant offert, pendant sa grossesse, tous les symptômes graves d'une anémie profonde, il a vu tous ces symptômes cesser dès la seule apparition des efforts expulsifs de l'accouchement. Des effets semblables ont été récemment notés par M. A. Bergeron en faisant vomir, au moyen de l'émétine, des chiens anesthésiés. Chez ces chiens, la sensibilité revenait après chaque vomissement^. Dans le même ordre d'idées et indépendamment des observations si

^ Buflin et Coyne. Recherches cliniques et expérimenlales sur l'état (le la pvpille pendant Vaneslhésie chirurgicale par le chloroforme. — Dans Archives de physiologie normale et pathologique, 2' série, p. 61, 1875, el P. Budin, dans Progrès médical, 25 sepleralore 1874, [). 525. Voir : obs. xv {vomissement trois fois répété pendant une anestliésie ovnriotomique).

2 A. Bergeron. Le chloroforme dans la chirtirgie des enfants, 1875, p. 22.

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