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Traitement chirurgical de l’éléphantiasis vulvaire
Traitement préopératoire
Comme dans tout éléphantiasis, s’il existe de l’infection locale, il faudra la faire disparaître ei n'opérer qu’à ce moment.
L'éléphantiasis vulvaire est certainement l’éléphantiasis le plus difficile à désinfecter et les interventions sont rarement aseptiques. Néanmoins on s’efforcera par des moyens multiples, repos au lit, air chaud, rayons ultraviolets, etc., d'obtenir la plus grande aseptie possible.
Eléphantiasis d’une grande lèvre
On procèdera très simplement à l’exérèse complète de la grande lèvre en l’excisant comme une tumeur bénigne. On aura soïin d’enlever tout le tissu éléphantiasique ét on suturera les bords de l’incision (en ayant soin dans nombre de cas de placer tout au moins un drainage filiforme sinon plus à notre avis).
OBSERVATION inédite Pror. LENORMANT.
T. H.:: 3o ans, opérée le 27 novembre 1925 (D' Moure). Eléphantiasis de la grande lèvre gauche. Ether. Excision large de toute la grande lèvre et d’une partie de la petite lèvre. Hémostase. Fermeture partielle.
La tumeur est composée d’une masse infiltrée. Inoculation à deux cobayes (fragments sous la peau).
Pièce conservée.
Eléphantiasis des deux grandes lèvres
* On pratique alors la vulvectomie.
Technique de la vulvectomie. — L'incision part de la face interne de la base du pédicule, contourne celui-ci jusqu'au point de départ. L’ablation des masses tumorales est facile. L'hémostase peut être réalisée au préalable par l'application de champs sur le pédicule immédiatement après l’incision de la peau, ou bien lhémostase peut être faite au moyen de pinces hémostatiques ordinaires, au cours de l'intervention au fur et à mesure que lon va coupant les tissus.
La tumeur étant extirpée 1l reste sur la zone de son implantation une surface en forme d'U renversé dont les bords sont cousus de manière à reconstituer autant que possible sa configuration normale. Parfois on est obligé d'amputer en bloc les grandes lèvres, les petites lèvres et le clitoris. Les suites opératoires sont régulières et sans complications importantes. La cicatrisation ne se fait que rarement per primam, fait bien compréhensible dès que Von considère-les mauvaises conditions de vitalité des tissus suturés et la difficulté de conserver la région en bonnes conditions hygiéniques.
De toutes façons il faudra associer une thérapeutique spécifique appropriée.
OBSERVATION Marconnes pe MourA
RÉSUMÉ, —L.. C:.:, négresse brésilienne de 32 ans, veuve, vient consulier le /25 février 1929 pour volumineuse tumeur siégeant au niveau des organes génitaux externes. Elle raconte que cette tumeur a commencé à se former vers 1927 sans cause apparente, à peine nola-t-elle que quelque temps avant elle avait eu à la région une petite saillie ressemblant à un clou. Celle-ci se tranforma ‘plus tard en une plaie de petites dimensions.
Elle ne se rappelle pas si elle à eu de la fièvre à cette occasion.
Elle se (raita avec des pommades et des applications banales.
La maladie débuta par un gonflement peu prononcé légèrement douloureux qui céda pendant quelques jours, pour recommencer de nouveau à grandir.,
Depuis lors le volume de la tumeur à augmenté lentement et progressivement jusqu'à atteindre la grandeur actuelle.
L'examen montre les organes génitaux externes ehvahis par une grande tumeur bilobée, suspendue par un pédicule qui se continue avec la peau de la région pubienne et des cuisses, recouvrant toute Ja région vulvo-anale.
Ces deux lobes latéraux formés aux dépens des grandes lèvres sont inégaux en grandeur.
Le gauche, bien plus grand, atteint le volume d’une tête d’adulte.
Leur surface est irrégulière et pleine d’élévations mamiloïdes, disséminées, de grandeur variée, ne manquant que sur la portion confinant,au pubis.
En écartant les deux lobes qui se juxtaposent sur la ligne médiane par deux surfaces planes relativement lisses et humides, on voit au fond l’orifice vaginal sur lequel les peliles lèvres de dimensions très réduites s’insèrent de chaque côté.
Une grande partie de la région périnéale se présente dépigmentée, le toucher vaginal qui se fait avec difficulté nous indique un corps utérin volumineux, mobile, iadolent, en antéverso-flexion, Les annexes ne sont pas palpables.
Rien à signaler de notable dans l’interrogatoire ni dans l’examen somaltique de Ja malade. °
Les examens de laboratoire ont montré un peu d’albumine dans les urines, mais {ous les autres examens sont négatifs, en particulier le B. W., l’intradermoréaction de Mantoux, et la recherche de microfilaires dans Je sang.
Opération. — Le 26 février 1929, par le D' Ayres-Nerro, assisté du D' Marconpes pe MouRra.
Anesthésie rachidienne à la stovaïne, incision de la base du pédicule. Hémorragie abondante, artérielle et veineuse.
Pincement des vaisseaux saiognants et ligature au cateut. Ablation des masses tumorales. Suture de la surface cruentée par rapprochement des bords cutanés, avec points séparés à la soie.
Suites, opéraloires. — Apyrélique. Légère céphalée au deuxième jour, conséquence de Ja rachianesthésie disparue au 3° jour. Quelques points de la suture rompus. Introduction d’une sonde vésicale permanente, Cicatrisation d’une parlie de la plaie par deuxième intervention. Sort guérie le 13 mars.
OBSERVATION DELANGE
RÉSUMÉ. — Mme E.…., 30 ans, entre le 4 février 1929, à l'Hôpital Pasteur, du Havre.
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Aurait eù une péritonite tuberculeusé âvéc ascite et des adénites froides sous-mraxillaires dans son énfancé. En 1924, aurait eu une éruption suspecte qui la fait traiter par des injéctions de novar (a eu un BW. dont on ignore les résultats).
En 1925, hypertrophie vulvaïire apparente. Il y eut d’abord apparition sur la pétite lèvre gauche d’uné saillie indolore du volume d’une noisetté surveñueé de facon insidieuse sans ulcération ni érosion préalable. La malade, ne souffrant plüs, n’y attaché aucune importance. Cependant, l'accroissement s’opérait lentement.
Mais ce n'’ést qu'à partir de juin 1928 que la tuméfaction devint rapidement envahissante et s’étendit à toute la vulve sans phénomènes douloureux, sans troubles du coït, de la miction ou de la défécation.
La malade éprouvait seulement une gêne de la marche, mais con- Uüinuait encore son travail el s’imposait tous les jours, sans douleur ni grande fatigue, une course dé 26 km. environ à bicyclette.
Devant l'augmentation croissante de la tumeur, Mme E... se décide à entrer à l'hôpital.
Examen local. — La région vulvaire ést considérablement déformée. La vulve offre à la vue au premier abord une tumeur médiane comme pédiculée, tombant au-devant de l’orifice anal.
Cette tumeur est piriforme, À grosse extrémité inférieure el présente dans ses plus grandes dimensions 13 cm. de longueur sur g cm. de largeur.
Sasconsistance est dure, égale dans toute son étendue,
Elle ést insensible au toucher ou même à une pression plus forte. Si on la soulève el si on l’examine avec soin, on reconnaît qu'elle se continué avec la petite lèvre gauche dans toute son éténdue dont elle est évidemment une prolongation.
Cette base étendue en hauteur n’a pas plus d’r cm.' d'épaisseur. Les grandes lèvres sont considérablement tuméfiées, plus que triplées de volume. Toutes deux sont d’une couleur pâle, avec un aspect bleuâtre, élastiques, indolores. [La peau qui les recouvre est saine et mobile et présente des stries analogues aux vergetures.
Le clitoris atteint le volume d’un pouce d'’adulte.
On ne remarque aucune ulcération.
Il n'existe pas de ganglions inguino-cruraux.
Il n’y à pas de fistule ni de rétrécissement ano-rectal.
L'examen oynécologique est négatif.
L'examen général montre la présence d’un foyer de râles humides, surtout perceptibles en avant, sous la clavicule. La malade a eu sa première hémoptysie pendant son séjour à l'hôpital.
Amaiorissement sensible.
Rien par ailleurs,
Opérée le or février 1929. Extirpation totale de la tumeur pédiculée et des grandes lèvres. Suture primitive aux crins.
| Vo =#
| Depuis, là maläde est soumise X un läilement spécifique el nous n'avons Observé aucuné récidive.
WirnersPoon (Oxon) et E. M. Mac Ferrince (New-Orléans) ont opéré vingt malades atteintes d’éléphantiasis
vulvaire. -
: Deux cas furent traités par l’ablation unilatérale des grandes lèvres.
Dix-huit cas furent traités par une vulvectomie plus ou moins complète (Sept fois Le clitoris fut excisé en même temps que les lèvres).
Les résultats furent bons dans l’ensemble, mais deux malades moururent : l’une de myocardite aiguë, la deuxième de péritonite pelvienne au vingtième jour.
Drainage des grandes lèvres
A côté de l’amputation des grandes lèvres, quelques auteurs s'inspirant des méthodes de drainage des membres, ont réalisé le drainage des grandes lèvres.
DRAINAGE TYPE HANDLEY
OBSERVATION René Come (Thèse Paris, 1930, p. 198.
Eléphanti asis de la vulve. — Drainage type Handley
RÉSUMÉ. —. If s'agit d’un éléphantiasis vulvaire apparu au 6° mois d’une grossesse sans poussées aiguës ou subaiguës,mais se développant par l'accroissement d’un œdème légèrement inflammatoire.
Le tout chez une femme ne présentant aucun antécédent vénérien.
Accouchement le 76 octobre 1929 (D Canonwx).
Accouchement très difficile en raison de l’éléphantiasis qui nécessité une épisiotomie. [Le siège (siège complet) s’aécouche, mais l'accouchement des épaules est dystocique, d’aulant plus qu'un bras s’est relevé. La manœuvre de Mauriceau est impossible, la bouche étant inaccessible. On termine par un forceps sur tête dernière.
L'enfant naît en étal de mort apparente, il est ranimé au bout de 45 minutes, il ne présente aucune malformation.
Le »8 octobre. — Bon état général. Pas de complications infec-
tieuses. L’éléphantiasis vulvaire est stationnaire avec peut-être une légère augmentation. [La couleur rouge persiste à la partie inférieure, mais la malade ne souffre pas et n’a pas présenté de poussées inflammatoires.
Le 9 novembre. — La malade est remise de son accouchement et allaite normalement son enfant.
Localement, l'ædème a disparu, et il semble que tout processus inflammatoire ait cessé ; la zone rouge et molle que l’on conslatait à la fin de la grossesse a maintenant la même consistance élastique et éléphantiasique que le reste des grandes lèvres ; elle est restée lisse. La cicatrice d’épisiotomie qui semblait pourtant siéger en lissus sains, s’est disjointe et a donné lieu à une ulcéralion de 1 cm. de large environ, ulcération atone, de couleur grisâtre, à fond régulier, un peu bosselé cependant par places, à bords épais, linéaires à base infiltrée. !
En raison de celle ulcération, on diffère toute intervention jusqu'à cicatrisation el l’on prescrit des lavages au Dakin suivis de poudrage au PDermatol.
Le 16 décembre 1929. — L'’ulcération est complètement cicatrisée, l’éléphantiasis est stationnaire.
Le 23 décembre. — Intervention (D° ne GAUDART D’ALLAINES).
Anesthésie à l’éther, drainage bilatéral à la Handley, incision à la base de chacune des grandes lèvres éléphantiasiques, ineision dans la région inguinale droite, enfin dans la fosse iliaque droite.
Un fil de lin est introduit par chacune des incisions vulyaires, attiré vers l’incision de la fosse iliaque où ils sont fixés à l’aponévrose du Grand oblique.
Suture des plans superficiels.
Suites opératoires normales.
Voici un autre genre de drainage qui rappelle le drainage tvpe OPPpEz Rozanov que nous étudierons plus loin au chapitre du traitement chirurgical de l’éléphantiasis des membres.
DRAINAGE DE LA VULVE PAR LE PROCÉDÉ DE DIMITRIU (Spitalul An EL, n° 3, mars 1930).
Divirrit ayant été frappé de la difficulté de réaliser une chirurgie aseptique au niveau des organes génitaux féminins, à imaginé un procédé de drainage qui permet de travailler en dehors des téguments du périnée qui reste isolé pendant toute l'opération.
Ce procédé consiste essentiellement à préparer un lam-
beau taillé au niveau du muscle grand adducteur ou fes-
sier. Ce lambeau restant inséré par une de ses extrémités est libre par l’autre. On l’introduit dans un tunnel souscutané et on le fixe dans la tumeur éléphantiasique.
1° Procédé de drainage par le muscle grand adducteur.
Ce procédé convient à l’éléphantiasis limité à la vulve.
La malade est placée en position gynécologique.
On prépare le champ opératoire en dégageant la vulve et la face interne de la cuisse correspondant au côté de la lésion éléphantiasique.
Puis on pratique une incision s'étendant depuis un poini situé à un centimètre au-dessous de la partie antérieure de l’ischion et se dirigeant vers le condyle fémoral interne, c'est-à-dire dans la direction des libres du grand adducteur. L'incision a une longueur de r2 à 14 em.
Après séparation de la peau et du tissu cellulaire souscutané, on incise l’aponévrose d’enveloppe du muscle grand adducteur ; on dégage une bandelette musculaire épaisse d’un centimètre, large de deux. Ce faisceau reste inséré sur l’ischion.
Dans l’angle interne de la plaie, au moyen d’une pince longuette, ou d'une paire de ciseaux manœuvrée en dilacérant, on creuse un tunnel sous-cutané pénétrant dans la tumeur éléphantiasique suivant une direction perpendiculaire à l'axe du périnée.
Dans le fond du tunnel on va fixer un gros catgut à l’aponévrose au moyen d’une aiguille de REVERDIN.
On charge alors l'extrémité libre du lambeau musculaire, avec ce même catgut. On insinue le lambeau dans le tunnel et on noue le catgut.
L'installation du drainage est terminée.
On suture l’aponévrose laissant seulement libre la place par laquelle passe le faisceau musculaire.
On ferme la peau.
Si on veut faire une intervention bilatérale, on peut
fixer ces faisceaux Sur la partie latéralé du vag in, c'est: à: dire sur le releveur dé l’anus.
On peut aussi éxécuter cette Er rbehilion à en HER dES un faisceau du droit interne ou du moyen ädductéur, mais le orand est préférable. |
Procédé fessier.
Il s'adresse aux éléphantiasis de la région ano-vulvare dus à une rectite sténosante.
Le maläde est placé à plat ventre. L'intervention étant
généralement pratiquée sur les deux fessiers.
L'incision part d’un point situé à deux travers de doigt en dehors de la crête sacrée et se termine sur la ligne continuant le bord postérieur de la crête trochantérienne (à deux travers de doigt au-dessous de celle-ci).
L'incision sépare la peau et le tissu cellulaire puis expose le muscle. |
À ce moment le long des fibres inférieures du grand fessier on sépare un fascicule épais d'un centimètre, large de trois. Ce fascicule est sectionné perpendiculairement au sens des fibres du côté de l’insertion trochantérienne.
On dégage ainsi ce lambeau musculaire qui reste inséré au niveau de la région sacrée.
Dans ces manœuvres il faut prendre garde au sciatique.
De l'angle interne de l’incision, se dirigeant vers le périnée avec la pointe d’un ciseau courbe on pratique un tunnel sous-cutané traversant la fosse ischio-rectale, allant à l’ischion.
Dans le fond de ce tunnel avec une aiguille de REVERDIN on répète la même manœuvre que celle pratiquée dans le cas précéderit.
On amarre aussi au moyen d’un catgut le fascicule fessier qui drainera la tumeur éléphantiasique. Il faut veiller à ce que le faisceau fessier ne fasse pas un angle plus grand que 45° quand il est fixé dans sa nouvelle place.
Dimirrit a utilisé une fois le procédé du grand adductéur et obtenu une grande amélioration des lésions.
Traitement chirurgical de l’éléphantiasis du sein
Cette localisation est assez rare.
L'acte chirurgical consiste à pratiquer une mammectomie simple.
Suture sans drainage.
Le point important est de pratiquer l'intervention en dehors d’une poussée inflammatoire.
Traitement chirurgical des éléphantiasis des zones cutanées limitées
Il est assez fréquent de rencontrer des éléphantiasis intéressant des zones cutanées limitées.
On peut les voir au niveau des cuisses (MANsoN) au niveau des aines (CornEy, DANIELS), au niveau du cou (Siz- UOK).
Ces tumeurs plus ou moins pédiculées peuvent avoir encore comme localisation, le nez, les paupières, le cuir chevelu, le lobule de l'oreille.
La nature éléphantiasique de ces tumeurs a pu être discutée, mais il n’en est pas moins vrai qu'il en existe des cas authentiques ainsi que l’a établi Darter.
Le traitement chirurgical est extrêmement simple : il consiste à les extirper.
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Traitement chirurgical de l’éléphantiasis des membres
Deux méthodes se proposent de traiter l’éléphantiasis des membres.
La méthode du drainage superficiel : Rate de Han»- LEY, et procédé de eue
La méthode de drainage profond : Fe de Lanz et dérivés, procédé de Aa et dérivés.
Soins pré-opératoires. — Nous ne reviendrons pas sur la nécessité de désinfecter soigneusement les téguments éléphantiasiques avant toute intervention.
En cas de localisation au niveau des membres inférieurs, On exigera au moins dix jours de lit, davantage s’il existe des ulcérations, qu'il faudra cicatriser, on nettoiera soigneusement les replis des bourrelets éléphantiasiques.
Le membre sera maintenu sur un plan surélevé par rapport à celui du lit, on pratiquera des massages légers.
La peau étant nette, l’éléphantiasis pourra être opéré.
Au niveau du membre supérieur, il sera bon, en plus des soins généraux et locaux, de faire reposer les memres en abduction sur une attelle genre appareil de Pou- LIQUEN.
Méthodes de drainage superficiel DRAINAGE SUPERFICIEL PAR LE PROCÉDÉ DE HANDLEY C'est en 1908 qu'Hanprey eut l'idée d'appliquer cette
méthode. Elle consiste essentiellement à drainer la Iymphe du tissu cellulaire sous-cutané pathologique, vers
le tissu cellulaire sous-cutané sain sus-jacent. HANDLEY utilisait pour cela de gros fils de soie. Il a donné à cette méthode le nom de lymphangioplastie.
Il l'appliqua à la fois à des éléphantiasis du membre supérieur consécutif à l’ablation d’un cancer du sein avec curage ganglionnaire et à des éléphantiasis du membre ru
Technique. — Elle est extrêmement simple.
On utilise des fils de soie n° 6 ou n°8 d’une longueur variable (20 à 30 cm. en moyenne).
Au niveau du membre supérieur ils sont conduits de la partie moyenne du bras pathologique dans l’aisselle correspondante qui est perméable.
On réalise cela au moyen de trois petites incisions “genre boutonnière, faites dans le tissu cellulaire souscutané : une supérieure dans Vaisselle, une inférieure à la partie moyenne du bras, une intermédiaire.
On fait cheminer une pince longuette de l'incision moyenne vers lincision inférieure qui se trouve en tissu pathologique ; cette pince saisit une extrémité du fil de soie qu'elle tire jusqu'à louverture moyenne.
La pince longuette étant introduite dans [a boutonnière
supérieure située en zone saine, va ressortir au niveau
de lincision moyenne où elle saisit le fil de soie.
Gelui-ci est alors tiré jusqu’à l’incision supérieure, il est alors situé en plein tissu cellulaire sous-cutané et draine la région pathologique.
Les incisions sont fermées par quelques crins. : .
On place généralement, par une manœuvre, quatre ou cinq fils ensemble au lieu d’un fil, et on installe deux ou trois systèmes de drainage.
Au niveau du membre inférieur, les fils de soie sont conduits du tissu cellulaire sous-cutané de la partie supérieure de la cuisse, dans lé tissu cellulaire sous-cutané abdomina] qui est sain.
Voici un certain nombre d'observations résumées d'opérations tvpe Haxpzey, que nous empruntons à LEFEBYRE :
OBSERVATION I (Haxpzey)
Femme de 56 ans. Opérée de carcinome du sein en 1894. En 1905, augmentation de volume du bras.
Le 1% février 1908, un certain nombre de «oies sont enfouies, alfant du poignet au {issu lâche de la paroi thoracique. Diminution rapide et importante du ‘bras.
Mensuration 6 février 24 février ï Ke + Avant-bras, sous le coude ...... S pouces 1/2 7 pouces 3/8 FRE LS et TU ARTE RATS PLAT poUCES g pouces 3/4
OBSERVATION 11 (Haxprex)
Femme. Cas récent. Diminution notable dès le lendemain de l'opé: ration.
OBSERVATION III (Hannzey)
Homme de 46 ans. Eléphantiasis du membre inférieur gauche depuis 189.
Le 18 avril 1908, pose de fils de soie allant du pied à la fosse iliaque. Dès le lendemain, diminution importante. Le mollet a diminué au Q° jour de 24 pouces 1/2 à 17 pouces.
Mais accidents d'infection (antiseptiques et vaccination).
Nouvelle Iymphangioplastie le 17 octobre 1908.
Mensuration 14 octobre 27 octobre Au-dessus du cou-de-pied ........ 21 3/4 “HAN SOUDE DIEM EROL (ets Sat DEA 17 À q pouces au-dessus du/Leénou 2 24 3/4 21 1/2
