THORAX

Coté droit. — Épanchementpleurélique avec adhérences d'une organisation peu avancée.

( 120 ) Poumon 1res pâle, en quelque sorte exsangue, excepté dans son lobe inférieur qui est très injecté et un peu ramolli. — Calé gauche parfaitement sain. Le cœur et son enveloppe n'offrent non plus aucune altération.

ABDOMEN

Sérosité abondamment répandue dans le péritoine qui offre des traces d'une inflammation chronique. Il est très injecté, épaissi et farci de granulations tuberculeuses jaunes plus volumineuses et plus rapprochées à mesure qu'on s'avance vers le bassin où la séreuse est d'un rouge noirâtre. Epiploon ratatiné et comme roulé en boule.

Surface des intestins généralement injectée ; la courbure sigmoïde du colon et le rectum sont d'un noir foncé , comme charbonné ; des ulcères existent à la surface interne de l'iléum , et augmentent de nombre et d'étendue vers la

valvule ilio-cœcale. D'autres plus petites se rencontrent dans le colon ascendant. Elles sont entremêlées de taches noires qui annoncent d'anciennes cicatrices. Elles disparaissent dans le colon transverse et une partie du colon descendant jusqu'à la fin de sa courbure, où se rencontrent deux perforations distantes d'un

( 121 ) pouce l'une de l'autre , à bords lisses , arrondis, noirâtres; elles ont. près d'un pouce de diamètre; elles sont transversales et semblait! résulter de l'écartement forcé de deux plis valvulaires. Elles correspondent à l'endroit où vient finir le trajet fistuleux sous-péritonéal , dont l'origine commence évidemment à la fistule inguinale. Le tissu cellulaire qui entre dans la composition de ce trajet, est condensé et de couleur noire. Au-dessous des deux perforations indiquées, se dessinent des ulcérations d'un rouge brun de plus en plus nombreuses à mesure qu'on se dirige vers la fin du rectum.

ORGANES GÉKTITO-URIN AIRES.

Les reins ont leur tissu flasque ; leur bassinet est rempli de mucosités purulentes ainsi que les deux uretères. — Vessie petite; ses parois ont trois lignes d'épaisseur ,• sa membrane interne est épaissie et rougeàtre. La portion de l'urètre comprise entre le bulbe et la prostate offre une injection très prononcée, celle embrassée par le corps prostatique est convertie en une ouverture alongée, conduisant à une cavité plus vaste qui n'est autre cbose que la coque fibreuse de ce corps dont le parencbyme a été presque complète-

ment détruit ; le col de la vessie et une partie de son bas-fond se trouvent ainsi minés en dessous par une excavation pleine de pus , et dans laquelle s'ouvrent directement les vésicules séminales par un hiatus de 5 à 6 lignes de diamètre. Il ne reste plus de traces des canaux éjaculateurs au milieu de cette énorme destruction de toutes les parties. Les vésicules séminales sont remplies d'une matière purulente qui est sanieuse et noirâtre dans la gauche, tandis qu'elle est jaune dans la droite. 11 ne reste du testicule gauche qu'un moignon en forme de calotte de sphère , converti en une sorte de bouillie noirâtre, sans vestiges de vaisseaux séminifères. Le testicule du côté opposé, du volume d'une pomme reinette, ovoïde, régulier, offre de très gros noyaux de matière tuberculeuse, blanche, jaunâtre, séparés par de simples lignes de substance testiculaire. Ces masses purulentes concrélées résistent à l'action du bistouri , comme du fromage un peu consistant-, une d'entr'elles est à moitié changée en un pus liquide. On rencontre aussi du pus liquide dans le conduit déférent correspondant dont les parois ont augmenté d'épaisseur , et dont la cavité contient çà et là des cylindres de substance jau-

( 123 ) nâtre, d'autant plus concrets qu'on se rapproche du testicule. Des adhérences existent entre les feuillets de la tunique vaginale du même testicule , excepté en quelques endroits où de la sérosité est accumulée.

Réflexions.

Il importe ici de ne pas oublier que tout a débuté par une blennorrhagie; or, on sait. que le siège principal des écoulemcns réside dans la portion du canal correspondante à la prostate qui est composée d'une multitude de follicules muqueux. Pougat a négligé cette blennorrhagie et a travaillé : une inflammation est survenue dans le testicule gauche, elle a été peu soignée encore, et il est venu s'y joindre une phlegmasie de la glande du côté opposé. C'est alors qu'il est venu demander des soins à l'hôpital S1 Eloi.

La prostate était, comme nous l'avons vu , entièrement détruite , réduite à sa coque fibreuse , à tel point que son ouverture de communication avec le canal avait plus d'un pouce de diamètre. Les vésicules séminales étaient pleines de pus ; celui contenu dans un des canaux déférens devenait de plus en plus concret à mesure qu'on avançait vers le testicule; ici

( 124 ) dense, compacte, plus lié dans le canal déférent , il devenait tout-à-fait liquide dans les vésicules séminales. Comment interpréter la matière tuberculeuse observée? Tout devient d'une clarté remarquable , si l'on a recours à l'inflammation. On ne saurait contester celte dernière : elle s'est étendue de l'urètre à la vessie , et de là est remontée par les uretères jusqu'aux bassinets. Les reins étaient encore intacts, ce qui s'explique par la direction ascendante de la phlogose. Elle s'était propagée d'une autre part , à une époque plus ancienne , à la prostate, aux canaux éjaculateurs , aux vésicules séminales, aux canaux déférens, aux testicules , et à la tunique vaginale, qui a présenté un épanchement séreux là où des adhérences n'ont pu s'établir , de même qu'on l'observe dans la plèvre.

Les vives douleurs qui accompagnaient , pendant la vie, l'excrétion de l'urine, étaient déterminées par la pénétration de ce fluide dans la cavité prostatique. La sonde entrait facilement dans cette dernière au lieu d'arriver dans la vessie : on aurait pu se méprendre, si la matière purulente épaisse, bourbeuse, que ramenait la sonde et le défaut d'évacuation des urines n'avaient indiqué de grands désordres

( 125 ) qui commandaient une sage circonspection. Quant à l'abcès qui s'était formé à l'aine et qu'on avait pris pour un bubon, il a résulté de la perforation ulcéreuse de l'intestin dans un point où il n'était pas recouvert par le péritoine. Le pus a fusé sous cette membrane dans la direction des vaisseaux iliaques externes jusqu'à la région inguinale gaucbe où s'était formée une ouverture fîstuleuse. Des gaz et des fluides fécaux en étaient sortis d'après le récit du malade.

OBSERVATION 6me.

Carie scrophulense du sternum. — Tubercules dans le cœur et dans la plupart des organes.

Térisse , cultivateur, âgé de 48 ans, entra à l'hôpital S'-Éloile 28 décembre 1833, portant à la région sternale une tumeur qui avait succédé à une contusion violente reçue six mois auparavant sur cette partie. La tumeur avait fait successivement des progrès, était devenue molle, fluctuante et avait donné lieu, en s'ouvrant spontanément, à un ulcère fistuleux d'où s'échappait une grande quantité de pus fétide,

( 126) surtout pendant la toux qui était fréquente et sèche. Respiration gênée , expectoration ; état fébrile , décubitus sur le côté gauche ; détérioration générale de P-économie indiquée par l'aspect sale et terreux de la peau et par une maigreur générale. Le 30 décembre une ponction pratiquée dans un point ramolli de la tumeur sternale donne issue à une grande quantité de pus cailleboté et laisse une ouverture fîstuleuse. Le malade éprouve les jours suivans une fébricule avec exacerbation le soir , et en même tems de la douleur dans tout le côté droit de la poitrine. Il avait eu quelques années auparavant une double pleurésie. Les nuits sont mauvaises : une suppuration très abondante et fétide est fournie par les ulcérations ; les forces vont en s'affaiblissant; les pommettes sont habituellement colorées ; la respiration est très gênée et la toux fatigante. Térisse s'éteint dans le marasme, le 25 janvier 1834.

Autopsie le 26 janvier (18 heures après la mort).

POITRINE

La peau qui recouvre la tumeur sternale est décollée. La portion spongieuse de l'os est envahie par de la matière tuberculeuse; et l'os

lui-même est percé d'une ouverture de 4 lignes de diamètre, qui fait communiquer la tumeur extérieure avec les masses tuberculeuses entremêlées de pus liquide qui s'étaient développées dans le médiaslin antérieur.

Plèvre droite renfermant une grande quantité de sérosité purulente, criblée, de même que la gauche , d'une quantité considérable de points jaunes tuberculeux, consistans, de forme et de volume lenticulaires.

Poumons remplis de noyaux tuberculeux crus, disséminés, de consistance assez ferme, et réunis en grappe en certains endroits sous forme miliaire. Ganglions bronchiques volumineux, convertis dans une moitié en une matière tuberculeuse jaunâtre , tandis que l'autre moitié est d'un beau noir.

Le cœur contient deux tubercules du volume d'une noix et à l'état concret, dont l'un siège près du sillon oriculo-ventriculaire gauche , tandis que l'autre est placé près de la pointe du ventricule du même côté. Adhérences des deux feuillets du péricarde dans les deux endroits correspondans à ces tumeurs ; on ne sépare ces feuillets qu'en rompant des filamens nombreux qui vont de l'un à l'autre.

ABDOMEN

Epancheraient de sérosité ; mésentère , parois des intestins et foie tuberculeux : pancréas occupé par une énorme masse tuberculeuse ramollie, de consistance de fromage cuit. Sous la convexité de la rate se trouve une dépression , une cicatrice à laquelle vient adhérer l'épiploon.

Réflexions .

Nous arrêterons principalement notre attention sur les adhérences du péricarde qui existent seulement dans les points occupés par les deux noyaux tuberculeux. Les adhérences comportent nécessairement dans leur formation le concours de l'acte inflammatoire , et l'on ne saurait dire ici que l'inflammation a été postérieure en date à la production du tubercule, puisque celui-ci était à l'état concret. C'est évidemment la même inflammation locale et circonscrite du cœur qui a produit à la fois le tubercule et les adhérences : l'étendue des deux productions normales était exactement la même.

Les observations qu'on vient de lire ne sont pas sans intérêt pour l'étude de la formation des tubercules. D'autres faits non moins instructifs auraient pu prendre place à côté d'elles. Disons toutefois que l'utilité de ces derniers n'aurait pas compensé l'inconvénient de donner une étendue trop grande à ce travail, puisque d'ailleurs nous pouvons leur emprunter ce qui a trait à l'histoire anatomo-pathologique du tubercule, dans le résumé suivant de ce que nous avons observé de relatif à cette formation morbide.

En examinant certains poumons, nous avons trouvé disséminées à leur surface des taches purpurines, arrondies, correspondant à des noyaux d'engorgement sanguin dont le volume offrait tous les intermédiaires entre celui d'un pois ou même d'une lentille et celui d'une noix. Ce premier degré de l'inflammation aiguë et circonscrite du poumon est décrit avec détail dans l'observation n° 3.

A côté de ces petits phlegmons, d'autres fois en leur absence, nous avons distingué, au centre d'une infiltration rouge, des points jaunes ou blanchâtres. Celte partie centrale consistait en une gouttelette de pus qu'on pouvait déloger facilement du godet où elle était déposée, mais

( 130 ) il n'était pas rare de la voir adhérer avec quelque ténacité au tissu qui la contenait , et présenter alors une forme solide. On assistait ainsi au moment où la suppuration s'établissait dans le point central, premier endroit qui devait suppurer par la raison qu'il avait été le premier enflammé. (Voyez encore l'observation 3e ).

En d'autres endroits où l'inflammation avait fait de plus grands progrès, on rencontrait du pus liquide en plus grande quantité, et sous deux apparences différentes : ici, il était infiltré , là , il était réuni en un petit foyer. Dans le premier cas, emprisonné dans des cellules séparées, on le voyait sourdre sous forme de gouttes de rosée à la surface des deux tranches obtenues par l'incision de la masse globuleuse et hépatisée du tissu pulmonaire correspondant (hépatisation grise ) : la pression latérale était souvent nécessaire pour faire sortir le pus des cellules; d'autres fois on le voyait s'en échapper aussitôt que la lame du scalpel avait opéré la section. Dans le second cas, c'est-à-dire, lorsqu'on rencontrait du pus réuni en un petit foyer, une incision déterminait à l'instant même son évacuation complète.

Dans les tumeurs formées par du pus ainsi infiltré ou bien réuni en foyer, une matière plus consistante , d'un jaune orangé , ou blanchâtre , semblait quelquefois avoir pris la place de ce dernier. Ailleurs , l'épaississement de cette matière s'était tellement accru, qu'elle était devenue semblable à du plâtre desséché, à de la craie. Criant sous le scalpel , elle ne pouvait être énucléée qu'en bloc du tissu qui la recelait.

D'autres fois, des excavations creusées dans le poumon contenaient à la fois une matière condensée, résistante, et une autre fluide. Autour d'elles existaient toujonrs des points jaunâtres en plus ou moins grand nombre.

Enfin , dans plusieurs circonstances , la matière tuberculeuse était environnée d'une poche membraneuse, d'un véritable kyste.

Les diverses nuances qui viennent d'être mentionnées ne s'observaient guères isolées; le plus souvent elles coexistaient en grande partie dans le même organe. Il n'était pas rare de les trouver toutes ensemble , l'une à côté de l'autre , et de pouvoir ainsi examiner leurs transitions.

JL.es mêmes remarques s'appliquent, à peu de choses près, à ce que nous avons observé pour les tubercules du foie, des vertèbres et

( 132 ) des autres organes. Les variétés de texture rendaient compte de tout ce qui n'était pas exactement analogue.

Ajoutons que tous les individus chez lesquels nous avons trouvé, à l'autopsie, les altérations décrites, ont présenté sans exception des circonstances qu'il serait peu convenable de négliger. Le plus grand nombre portait tous les attributs du tempérament lymphatique ou scrophuleux. Ceux dont la charpente et d'autres caractères physiques indiquaient qu'ils avaient reçu en naissant une organisation vigoureuse , avaient été plus tard détériorés par des causes débilitantes qui avaient long-tems exercé sur eux leur influence. ( Séjour dans les hôpitaux et les prisons , mauvaise alimentation , onanisme, etc.)

Pour expliquer maintenant la palhogénie du du tubercule, il n'y a qu'à traduire en quelque sorte la série des faits précités.

Nous voyons d'abord une inflammation peu étendue, circonscrite, bien différente, par conséquent, de celle qui envahit chez un sujet sanguin une grande étendue d'organe. C'est la différence des états de l'organisme qui explique celle de l'intensité de la phlogose produite par une même cause: soumis à l'action de cette

dernière, le poumon d'un individu pléthorique, iV(j&.pxQçy comme dit Hippocrate, s'infiltrera de sang et de pus depuis la base jusqu'au sommet, pendant que chez un sujet lymphatique, il ne se manifestera, à cette même occasion, que des pneumonies partielles, bornées à un petit espace, et ne produisant que des symptômes peu prononcés, de la toux , des crachats avec des stries de sang, etc.

Dans ces inflammations disséminées du poumon dont la résolution est rare pareequ'il manque pour cela une réaction suffisante, une sécrétion purulente vient à se former. Chaque molécule de pus est séparée de sa voisine par une cloison membraneuse formée par le tissu cellulaire de l'organe : une hépalisation jaune circonscrite a succédé à l'hépatisalion rouge. Quelquefois les parois des cellules, ramollies par la phlogose, se déchirent, et le pus qui était disséminé dans un certain nombre d'aréoles se trouve réuni dans une seule cavité : un abcès unique a remplacé 4, G, 8 petits abcès. La substance du poumon se trouvant richement pourvue de tissu cellulaire, trouve dans cette organisation une grande facilité à se laisser distendre : aussi l'action mécanique du pus qui opère la distension des aréoles est-

( 134 ) elle à peu près nulle pour aider à leur rupture et à la formation d'un foyer commun. Cette structure analomique est ici rappelée parce qu'elle rend compte à la fois et de la rareté des vomiques et de la disposition très grande du poumon aux tubercules.

La matière purulente, infiltrée ou réunie en foyer (ce dernier cas est plus rare), se condense de plus en plus par l'effet de l'absorption incessante à laquelle elle est soumise et qui s'exerce d'abord sur ses parties les plus ténues : elle se transforme peu-à-peu en une masse compacte , ressemblant , à du plâtre gâché ou au fromage le plus ferme : c'est là ce qu'on appelle le tubercule à l'état cru.

Parvenu alors à la 2e période , le tubercule reste plus ou moins long-tems stationnaire , mais il subit tôt ou tard une des deux terminaisons suivantes: ou il devient une masse calcaire à peu près innocente pour l'économie, ou bien une nouvelle inflammation s'en empare et en détermine la fonte.

Dans le premier cas, la matière tuberculeuse qui n'est autre chose que le pus dépouillé par les vaissaux absorbans de ce qu'il leur était plus facile de soustraire , c'est-à -dire , de la séro" site, devient peu-à-peu plâtreuse, desséchée1,

( 135) par l'action continue de la même absorption dont le dernier terme est de réduire le pus aux sels calcaires qui entrent dans sa composition. Or, c'est ce résidu pierreux, crayeux, réfractaire à l'absorption qui constitue le tubercule dit crétacé : les analyses chimiques de M. Thénard (1 ) ont fait voir précisément que le tubercule qui à l'état de crudité donne sur 100 parties 98 de matière animale, pendant que le reste consiste en phosphate et carbonate de chaux , muriate de soude et un peu d'oxide de fer, fournit à l'état crétacé des proportions inverses. Le tubercule ainsi arrivé à une consistance pierreuse ne saurait être confondu avec le tissu osseux : il a moins de dureté que ce dernier, il s'écrase facilement par la simple pression des doigts. Lorsqu'on soumet le tissu osseux à l'action des acides, le phosphate de chaux est éliminé , et il ne reste plus qu'une base, une gangue animale qui, analysée ellemême, fournira de la gélatine, etc. Or, cette base, ce réseau animal ne se rencontrent pas dans les tubercules crétacés. Il n'est pas inutile d'insister sur ces caractères opposés, parce qu'on a confondu les granulations miliaires,

(1) Au Collège de France.

( 136 ) demi-transparentes , cartilagineuses, formées d'une substance gélatino-albumineuse, avec les \rais tubercules, quoiqu'il existe entr'eux une différence bien tranchée. La terminaison des granulations miliaires est toujours l'ossification, jamais la suppuration et la phthisie. Les tubercules crétacés, au contraire, qui sont très probablement l'altération élevée par Bayle au rang d'une maladie séparée, sous le nom de -phthisie calculeuse , ne sont point susceptibles de s'enflammer.

La seconde terminaison , c'est-à-dire le ramollissement du tubercule, est malheureusement bien plus fréquente que la précédente : elle constitue la 3e période. Nous nous sommes arrêtés au point où le tubercule n'est autre chose que du pus concrète dans les mailles du tissu aréolaire : c'est alors une substance inerte , faisant l'office d'un corps étranger , en ce sens qu'elle gêne par sa présence les fonctions de l'organe , mais différant de ce corps étranger, comme serait une balle par exemple, en ce qu'elle participe à la vie au moyen des vaisseaux qui parcourent la gangue cellulaire où elle est contenue. Vienne une nouvelle inflammation de l'organe pulmonaire , elle s'établira le plus souvent et par préférence dans

( 137 ) la trame vivante qui enveloppe la matière tuberculeuse déjà existante, et qui a subi déjà une fois l'épreuve inflammatoire. Ce n'est pas le pus qui s'enflamme, mais bien au contraire la trame cellulaire; elle seule en effet participe à la vie et reçoit, des parties voisines, des vaisseaux sanguins : on peut voir ces derniers, au moment de cette inflammation , former une atmosphère injectée entre le tubercule et le tissu de l'organe. Le pus ancien, ne se trouvant plus emprisonné dans la gangue parenchymateuse ramollie et détruite par la phlogose nouvelle, se mêle au pus liquide fourni par celle-ci : le premier offre alors des débris solides, caséeux, tenus en suspension dans le second. Ainsi fondu , le tubercule n'est plus susceptible de faire partie de l'organisme, de se combiner de nouveau avec les tissus environnans, puisqu'il ne reste plus rien de ce réseau cellulaire qui le frisait participera la vie de ces derniers : il devient une substance offensante qui doit être nécessairement expulsée.

Le plus souvent, en même temps qu'un tubercule tombe en déliquescence , la substance pulmonaire qui l'environne s'infiltre de pus, et il se forme de nouveaux tubercules: l'identité de caractère de l'inflammation non-

f 138) velle et de l'ancienne explique très bien celle de leurs résultats. Dans le groupe des tubercules miliaires qui s'observent alors autour des tubercules fondans , ceux qui sont les plus voisins du point central peuvent à leur tour se confondre avec ce dernier, et par suite de cette marcbe successive donner lieu à des cavernes considérables.

Le caractère destructeur de l'inflammation qui préside à la fonte tuberculeuse, est une conséquence de la loi en vertu de laquelle tous les tissus accidentels , formés par des matériaux sans analogues dans l'organisme , se détruisent par l'inflammation. Dans le tubercule, de même que dans le cancer, on voit d'abord les produits liquides de la pblogose s'épancher, plus tard se condenser et finir enfin pour faire corps avec le tissu cellulaire de la partie. Les aréoles de ce tissu vivifient en quelque sorte les matières insolites qu'elles contiennent; mais, tout en participant à la vie, elles ne jouissent plus de toutes leurs conditions physiologiques. Etouffées , pour ainsi dire, par les produits qu'elles contiennent, elles ne sont plus aptes à subir les effets ordinaires de l'acte inflammatoire : lorsque celui-ci surgira, sa marche ne saura êlre fran-

( 139 ) che, et son terme obligé sera la destruction des tissus. Que si, au contraire, les tissus de nouvelle formation ne sont que des répétitions des tissus normaux de l'économie, ils éprouvent, sous l'influence de la phlogose., des effets absolument semblables à ceux que Ton remarque, en pareille circonstance, dans les mêmes tissus normaux. Cette autre loi d'analomie pathologique explique pourquoi les granulations miliaires, demi-transparentes, etc., deviennent successivement (ibro-cartilagineuses, cartilagineuses et enfin osseuses.

Les kystes , dans lesquels sont renfermés quelquefois les tubercules, ne se forment pas par un mécanisme différent de celui des abcès ordinaires. Nous avons vu qu'aux gouttelettes de pus disséminées dans les mailles du tissu cellulaire peuvent succéder des collections produites par le ramollissement et la rupture des cellules. Il se fait alors un refoulement , nne condensation des parois qui circonscrivent la cavité unique, par suite de l'augmentation de la quantité de pus qu'elle contient. Bientôt les parois de cette cavité se tapissent d'un tissu floconneux , tomenteux , qui s'organisent en membrane, en kyste. Chez un sujet dont nous avons recueilli l'observation dans les sal-

1 HO ) les de M. Lallemand, le foie nous présenta, à l'autopsie, un tubercule du volume d'une noisette , ayant la consistance du plâtre gâché et renfermé dans un kyste, de la circonférence duquel partaient des prolongemens caudaux et sinueux remplis de la même matière. Après avoir enlevé celle-ci, on distinguait nettement le revêtement fibreux. Dans cette circonstance, il paraissait évident que les choses s'étaient passées de la manière suivante : le pus infiltré dans le tissu de l'organe, s'était déjà réuni en un foyer commun dans la partie centrale où avait commencé l'inflammation. Des petits abcès de date postérieure s'étaient développés en s'écartant successivement de ce point de départ. Or, il est venu un moment où l'inflammation s'est arrêtée • un kyste s'est trouvé formé à l'endroit où la réunion des petits foyers en un seul a eu le tems de s'effectuer , tandis que ceux qui s'étendaient plus au loin n'ont pu réaliser la même fusion avec leurs voisins, et ont gardé la disposition qu'ils avaient au moment où leur marche progressive vers les prolongemens adjacens a été brusquement interrompue.

En jetant les yeux sur les tubercules des autres tissus de l'économie , quels qu'ils soient,

on les voit suivre la même marche que celle qui vient d'être tracée. Détailler les observations d'anatomie pathologique qui prouvent la vérité de la théorie mentionnée, serait une tâche qui dépasserait les bornes d'un mémoire.

Contentons- nous d'examiner les tubercules sous-cutanés dont le développement et les progrès sont entièrement du ressort des sens. Tous les auteurs ont observé que les engorgemens scrophuleux des ganglions du cou , de l'aisselle, des aines, naissent sous l'influence d'une inflammation des parties qui leur sont voisines. Ainsi, dans l'enfance, à cet âge où s'exécute le travail des deux dentitions , nous voyons les sujets lymphatiques principalement avoir au cou des tumeurs ganglionnaires dont le développement a été presque toujours précédé et déterminé par la présence de teignes , de croûtes laiteuses, et autres inflammations des tégumens épicraniens. Depuis la puberté jusqu'à l'âge de cinquante ans, ce sont les ganglions de l'aine qui deviennent le siège fréquent d'engorgemens scrophuleux., et leur apparition reconnaît, pour cause, des inflammations du scrotum, du prépuce, du périnée, des membres abdominaux , etc. , ou bien en-

fin, se sont les ganglions de l'aisselle qui sont affectés de la même manière à la suite d'un panaris, etc. On voit d'après ce premier aperçu, que c'est presque toujours à l'inflammation que remonte évidemment l'origine première des tubercules qui se forment dans les ganglions sous-cutanés. Ces derniers se tuméfient , deviennent sensibles , surtout à la pression : d'autres fois, ils sont indolens et ne provoquent aucune réaction fébrile , ce qui leur a fait donner le nom de tumeurs froides. La marche sourde , chronique, de cette inflammation , bien différente de celle qu'on remarque dans le phlegmon, a fait nier son existence par les observateurs inattentifs. Après avoir été plus ou moins long-tems slationnaires, suivant la susceptibilité des sujets, les tumeurs scrophuleuses des ganglions deviennent le siège d'une nouvelle inflammation qui a les mêmes caractères de lenteur et de chronicité que celle qui a présidé à leur formation, et qui a pour résultat inévitable la fonte de la masse du pus concrète. Dans cette période de déliquescence que l'on a prise généralement pour point de départ de l'histoire des tubercules, sans tenir aucun compte de ce qui avait précédé, le tissu cellulaire, servant de gangue

( 143 ) à la matière tuberculeuse, ne jouit pas d'une assez grande vitalité pour résister à l'inflammation nouvelle, il périt dans cette épreuve et apparaît sous forme de lambeaux ou de mèches , lors de l'évacuation naturelle ou artificielle des produits de l'inflammation nouvelle et de l'inflammation ancienne. La démonstration de l'origine inflammatoire des tubercules se trouverait dans ce tableau seul, exposé tous les jours à nos yeux , si leur étude nécroscopique dans les autres tissus ne fournissait l'exhibition des mêmes phénomènes.

Le raisonnement nous oblige déjà à admettre que le liquide sécrété dans un point enflammé, et devenant plus tard de la matière tuberculeuse, ne peut être autre chose que du pus. Voyons maintenant si l'analyse chimique confirmera cette identité de nature entre les deux substances.

Le pus , récemment sorti d'un phlegmon , mis en contact avec de l'acide sulfurique , se dissout, et forme un liquide transparent, de couleur purpurine : en ajoutant de l'eau 3 on obtient un précipité qui présente tous les caractères du pus. Traité de nouveau par l'acide, il se comporte de la même manière que précédemment et se précipite par l'addition de l'eau :

les mêmes phénomènes s'observent successivement autant de fois qu'on veut les reproduire. Le même précipité, soumis plusieurs fois à l'ébullition, ne perdra aucun des caractères du pus. Seulement, à chaque ébullition, une portion du liquide viendra à se troubler : ce qui paraît dépendre de la décomposition de certains matériaux qui sont unis au pus. Celuici en effet ne forme pas un tout parfaitement homogène. 11 est composé, d'après Schwilgué, • d'albnmine à un état particulier, de matière extractive, d'une matière qui se rapproche beaucoup de l'adipocire, de soude, de muriate, de soude, de phosphate de chaux et d'autres sels. La nature de la matière extractive est encore mal connue : c'est, dJaprès la plupart des chimistes , un mélange d'albumine et de fibrine avec prédominance de la première.

Voici maintenant ce qui a été observé par MM. Lallemand et Bérard dans plusieurs analyses qu'ils ont faites de la matière tuberculeuse :

Malaxez de la matière tnberculeuse avec de l'eau , vous aurez un mélange trouble qui pressé dans un linge se sépare en deux parties distinctes : l'une, qui reste dans le nouet, s'y dessèche et a tous les caractères d'une ma-

( 1*5 ) tière animale offrant au microscope la trame aréolaire d'un tissu et contenant de la fibrine, de l'albumine; l'autre, qui se tamise à travers le linge, a toutes les apparences du pus : c'est un liquide visqueux, de couleur jaunâtre, laissant, après la décantation, un dépôt qui , traité par l'acide sulfurique se dissout en offrant une couleur cramoisie et se précipite par l'addition de l'eau. Le même dé. pot , soumis aux épreuves de ce genre multipliées à volonté , donnera invariablement des résultats semblables, et subira en outre des ébullitions répétées sans perdre aucun de ses caractères : ce sera toujours du pus. M. le Pr Lallemand s'étant servi un jour, dans ces expériences chimiques, de tubercules qu'il avait tenus conservés pendant six ans dans de l'alcool concentré , s'avisa de mettre sous le nez le dépôt purulent au moment où il l'exposait pour la cinquième ou sixième fois au contact de l'acide sulfurique, après un même nombre d'ébullitions. Il fut frappé de l'odeur douceâtre, nauséabonde, particulière au pus sortant d'un phlegmon, que développa dans cet instant l'action de l'acide.

La matière animale qui, d'après l'analyse de M. Thénard, entre pour 98 parties sur 100

dans la composition du tubercule n'est autre chose, d'après M. Lallemand, que la gangue où est déposé le pus concret, et celui-ci doit en être dépouillé , si on veut le mettre en contact immédiat avec les réactifs chimiques. C'est cette matière gélatino-albumineuse qui est la seule susceptible de se transformer en couenne, en fausse membrane et de former des adhérences. Or, si cette matière se trouve à l'état cloisonné , feutré , emprisonnant la matière tuberculeuse dans ses aréoles, on est en droit de conclure que le tubercule résulte de la condensation de ces deux matières hétérologues. Cette condensation se fait 1° par absorption de la matière aqueuse; 2° par influence nerveuse.

De tout ce qui précède ressort évidemment l'origine inflammatoire du tubercule. Mais ce serait s'écarter étrangement de la vérité que de prétendre que l'inflammation produit le tubercule, abstraction faite des modes d'organisme. Cette étiologie incomplète serait défendue avec peine contr'une foule d'argumens qui lui ont été opposés avec un avantage qu'ils perdent tout-à-fait , si on les dirige contre l'étiologie exposée ici. C'est pour cela que j'ai eu déjà le soin de noter que le travail phlogis-

( HT ) tique qui précède la luberculisation emprunte ce qu'il y a de spécial dans sa marche, son intensité, ses terminaisons, aux tempéramens lymphatiques plus ou moins exagérés , innés ou acquis, des. individus.

Ces deux ordres de causes ont une influence si manifeste sur le développement de la tuberculisation que certains auteurs leur ont attribué isolément assez d'efficacité pour y suffire. Il eut été plus conforme à l'observation de reconnaître la nécessité de leur action simultanée. Qu'apprend en effet l'observation, en prenant pour exemple la phthisie scrophuleuse ou tuberculeuse ? De l'aveu de presque tous les praticiens, on voit d'une part, cette maladie sedévelopper, dans l'immensemajorité des cas, chez des individus qui présentent soit un tempérament lymphatique, soit une constitution scrophuleuse ou détériorée par l'action prolongée des causes débilitantes, soit enfin, des vices de conformation propres à gêner le développement et le jeu des organes respiratoires. Les cas exceptionnels deviennent de plus en plus rares par une étude plus approfondie des circonstances qui dérobent à l'appréciation de nos sens leur analogie d'origine avec la masse des autres. D'une autre part, en négligeant mè-

( 1*8 j me d'insister sur les expériences de M. Cruvei- Iher qui a obtenu à volonté la formation des tubercules dans les poumons au moyen d'inflammations artificielles provoquées dans ces organes, on ne peut nier combien est grand le nombre des individus cbez lesquels ces formations accidentelles sont la conséqnence évidente de la bronchite , de la pneumonite , de la pleurésie. ( M. Broussais. — Phlegmasies chroniques. ) On n'a refusé d'admettre la préexistence de la phlogose que par rapport au très petit nombre de cas où la présence des tubercules ne s'est révélée par aucun symptôme d'irritation. Mais si l'on tient compte de la difficulté qu'on éprouve dans les hôpitaux pour obtenir des récits complets et véridiques de ce qui s'est passé pendant les années précédentes, si l'on réfléchit aussi au grand nombre de modes et de degrés de lésions organiques dont l'existence, silencieuse pendant la vie, n'est reconnue qu'à l'autopsie , on sera porté à faire rentrer ces cas en apparence insolites dans la classe commune.

En résumé, le tubercule doit être. considéré comme le produit d'une phlegmasie suppurée qui , par cela même qu'elle a lieu chez des individus faibles, a trop peu d'intensité pour

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occuper une étendue considérable d'organe et pour se terminer par résolution.

Il est facile de voir, d'après ce qui a été dit , qu'en admettant l'inflammation comme point de départ des tubercules, nous ne croyons pas qu'il soit nécessaire, afin d'expliquer la spécialité de son caractère, d'en séquestrer le siège dans un ordre particulier de vaisseaux. Cette hypotbèse d'un médecin célèbre n'a été faite que d'après les observations fournies par les ganglions lymphatiques tuberculeux , et c'est seulement par analogie qu'on a attribué à l'inflammation des capillaires blancs les tubercules qui se développaient dans des parties où n'existaient pas des ganglions lymphatiques. Dans un cas de pleurésie suppurée, comment se rendre compte de la formation de la matière tuberculeuse dans un tissu cellulaire accidentel, formé de toutes pièces, au milieu de la sérosité renfermée dans le sac séreux, si l'on adopte la théorie de l'inflammation des vaisseaux blancs ? Ce fait qui se présente assez souvent et dont on trouve quelquefois des analogues dans les péritonites , est inexplicable avec la doctrine dont je viens de parler, et présente la même obscurité avec celle qui admet dans le tissu cellulaire des germes, déposés par une

( 150 ) puissance occulte au milieu des parties , et devant irrévocablement donner naissance aux tubercules, abstraction faite de l'organisme. Où est, en effet, dans les cas que nous venons de supposer, le tissu cellulaire normal contenant des germes primitifs ? D'une application bien plus générale, la théorie que nous exposons embrasse tous les faits et permet de concevoir comment de la matière tuberculeuse a pu se développer dans un tissu accidentel. Sous l'influence d'une pleurite ou d'une péritonite, il s'est fait une exhalation de matière gélatinoalbumineuse qui s'est transformée successivement en fausse membrane , en tissu cellulaire. Par suite du progrès de la même phlogose , l'exhalation purulente a succédé à la précédente. Ainsi, dans l'observation n° 4, où nous avons à la fois dans la cavité de la poitrine des adhérences et du tubercule, est-il possible d'admettre l'existence de deux maladies différentes ? Il est évident au contraire qu'il s'agit d'un seul état morbide qui a produit suivant ses degrés deux sortes de matériaux : un tissu cellulaire accidentel et un épanchement de matière purulente qui a acquis la consistance tuberculeuse, le premier circonscrivant le second. Ajoutons que la matière tuberculeuse

trouvée, dans le cas dont il est question, a fourni à l'analyse chimique les mêmes caractères que ceux déjà exposés.