CHAPITRE III

Diverses méthodes ont été tour-à-tour préconisées pour obtenir la guérison des rétrécissement de l'urètre. La dilatation, l'incision, la cautérisation ont eu leurs partisans exclusifs. Hàtons-nous de dire, de la manière la plus formelle, qu'aucune espèce de traitement ne peut ni ne doit être employé avec une préférence exclusive. L'expérience démontre tous les jours que c'est de la nature elle-même des différentes espèces de strictures que dérivent les méthodes thérapeutiques. Nous allons exposer successivement pour chaque variété de rétrécissemens , les procédés opératoires qui lui sont le mieux appropriés et dont les succès ont sanctionné la valeur»

Si-

Les rétrécissemens dont nous devons natu- Tellement nous occuper en premier lieu, sont ceux qui se forment à l'orifice du canal de l'urètre. Rarement graves, il en est cependant qui le deviennent à un point extraordinaire, comme le prouve l'observation de Saury citée plus haut.

C'est principalement à la suite des ulcérations vénériennes que se manifestent les coarclations du méat urinaire. Il s'en est présenté des exemples dans la pratique de M. Lallemand, et entr'aulres, celui d'un notaire âgé de 72 ans, qui s'était livré à de grands excès de coït, et avait contracté à diverses reprises la syphilis. L'ouverture antérieure du canal de l'urètre, occupée par uu chancre, avait subi une diminution progressive de calibre, et plus tard , une oblitération complète. Le gland s'était gonflé , enflammé et perforé d'une multitude de petits pertuis par lesquels s'échappait l'urine : on ne pouvait mieux le comparer qu'au bec d'un arrosoir. M. Lallemand, après avoir agrandi d'un coup de lancette celle des ouvertures qui se rapprochait le plus de la.

direction du canal, parvint ainsi à introduire une sonde d'un gros calibre : elle pénétra facilement jusqu'à la vessie. En moins de quinze jours tous les autres orifices fistuleux furent cicatrisés et le gland revint à son état normal. On doit nécessairement imputer ici la cause de l'oblitération du méat aux efforts de cicatrisation du chancre vénérien qui avait existé dans celte partie. Une chose vraiment remarquable, c'est la manière dont l'urine s'était fait jour par des ouvertures Capillaires à travers le tissu enflammé et ramolli du gland.

L'inflammation blennorrhagique simple peut donner lieu à une diminution du calibre du méat, accompagnée aussi de fistules capillaires. C'est principalement au niveau du frein, endroit où les follicules sont très serrés et où le tissu du gland environnant le canal a le moins d'épaisseur, que s'établissent alors des suintemens muqueux auxquels s'ajoute une infiltration d'urine. Il est probable que les effets dont nous parlons doivent être attribués à la persistance avec laquelle l'activité du travail inflammatoire se trouve entretenue par le contact de l'urine dans un endroit où elle est gênée dans son cours. Ce travail ne peut manquer de provoquer, dans les conditions dont il est

( 30) ici question , une communication directe entre les cryptes qui s'abouchent clans la muqueuse urétrale et ceux qui s'ouvrent à l'extérieur. Pour s'assurer du passage de l'urine à travers ces pertuis , nous avons vu réussir un moyen bien simple, qui consiste à comprimer fortement le méat de manière à intercepter complètement l'issue de ce fluide; il transsude alors à la base du gland, de chaque côté du frein, comme des gouttelettes de rosée.

On peut enfin rencontrer des exemples d'oblitération congéniale du méat. Un cas de ce genre s'est présenté dans la pratique de M. Lallemand. L'enfant qui portait ce vice de conformation, avait le gland criblé d'une multitude d'ouvertures fistuleuses capillaires : c'étaient des pores presqu'imperceptibles. Une incision pratiquée avec le bout d'une lancette , en se rapprochant le plus près possible du canal, eut un plein succès.

Une remarque assez importante, c'est que les fistules capillaires du gland, avec suintemens muqueux et urinaires , non-seulement s'établissent quelquefois sans rétrécissement coexitant , mais peuvent encore > dans certaines circonstances, survivre à la blennorrhagie qui a présidé à leur formation. Ces

C 31 ) suintcmens constituent une incommodité désagréable plutôt qu'une altération fâcheuse. M. Lallemand est toujours parvenu à les faire cesser en pratiquant une cautérisation dans la fosse naviculaire.

Les rétrécissemens du méat urinaire, soit qu'ilsdépendent de la cicatrisation d'ulcérations vénériennes, soit qu'ils aient pouf origine des phlegmasies blennorrhagiques ou provoquées par l'usage des sondes à demeure, ne sont pas suceptibles d'être combattus d'une manière avantageuse ni par la dilatation ni par la cautérisation. D'abord, il est évident que la dilatation n'est pas aussi facile au niveau du gland que dans tout autre portion de l'urètre; le tissu qui environne le canal étant plus sensible et plus élastique dans ce point, la présence de la sonde y détermine une douleur et un gonflement inflammatoire très prononcés capables d'aggraver la lésion à laquelle on veut remédier. D'une autre part, s'il arrive qu'on obtienne des effets curatifs dans les cas où les rétrécissemens sont peu considérables , ces effets ne sont pas permanens et obligent souvent de revenir au cathétérisme. Le retrait des bords de l'orifice du méat s'exerce même quelquefois aussitôt après que l'on a retiré la sonde

(32) la plus volumineuse. L'expérience a prouve encore que rien n'est plus pénible que la dilatation à travers le gland, lorsque la coarctation est longue et circulaire; la structure particulière de cette partie, son élasticité, sa sensibilité, en même temps que l'épaisseur du tissu morbide, sont des obstacles tout aussi sérieux qui s'opposent aux succès de la cautérisation. Convaincu par des essais répétés des inconvéniens des deux méthodes dont nous venons de parler, M. Lallemand a été conduit depuis long-tems à adopter l'incision proposée depuis par M. Despiney. Sa méthode est fort simple et ne réclame aucun instrument spécial. A l'aide de l'extrémité d'un bistouri très étroit conduit sur une sonde cannelée , il incise dans la direction du frein l'ouverture du canal. Dans les cas où il s'agit d'une simple pellicule , il se borne à la diviser d'un coup de lancette. Dans l'une et l'autre circonstance, une sonde est ensuite introduite afin d'obvier à la cicatrisation immédiate des parties.

Une autre espèce de rétrécissemens mérite de prendre place immédiatement après ceux du méaturinaire, parce qu'ils sont évidens, palpables , en quelque sorte visibles comme ceuxci, et parce que leur traitement est à peu près le même. Nous voulons parler de ces rétrécissemens accompagnés d'une saillie plus ou moins considérable à la surface cutanée, et dus à un dépôt de matière gélatino-albumineuse opéré par une inflammation qui s'est propagée de la muqueuse urétrale aux parties sous-jacentes, ou qui a débuté par celles-ci. La blennorrhagie qui les entraîne à sa suite a été violente par sa nature, ou rendue telle par des imprudences variées, telles que les excès du coït , l'équitation , etc.

Aucune portion du canal n'est affranchie de ces indurations. Lorsqu'elles siègent en avant de la racine du scrotum , elles sont facilement reconnaissables au toucher par une nodosité plus ou moins volumineuse, et alors elles sont constamment traitées avec le bistouri par M. Lallemand , qui se propose ainsi de déterminer une abcession artificielle. Elle a pour effet de

provoquer avec la suppuration l'élimination des matériaux étrangers contenus dans les cellules de la tumeur; le tissu aréolaire devient flasque, vide, de dur, plein et tendu qu'il était.

M. Lallemand a été conduit à la méthode de l'ineision par l'observation de plusieurs cas où la guérison des indurations du canal avait succédé avec une promptitude extraordinaire à la suppuration qu'y avait provoqué le séjour plus ou moins prolongé d'une sonde à demeure . 11 n'est pas rare en effet de voir les nodosités urétrales s'abcèder à l'occasion de simples tentatives de dilatation du canal. Toutà-coup il se déclare de la douleur 3 du gonflement , et tous les signes d'une phlegmasie locale aiguë. On retire la sonde, mais cette précaution n'empêche pas l'inflammation de continuer sa marche, de ramollir progressivement les tissus et de tendre bientôt à la perforation de la muqueuse. Pour prévenir cette rupture qui est alors imminente, on ne saurait prendre un meilleur parti que celui d'inciser la tumeur lors même qu'elle n'offrirait aucun indice de fluctuation et qu'elle serait d'une dureté comme pierreuse. Ouverte par l'instrument tranchant, la tumeur se vide, à l'extérieur, du sang

et des divers produits que l'inflammation commençait a accumuler; l'envahissement dont celte dernière menaçait de plus en plus la mu* queuse se trouve enrayé , et à mesure que le dégorgement s'opère du côté de la surface cutanée , le canal reprend spontanément son calibre naturel. Nous pourrions citer une douzaine d'observations dans lesquelles la guérison de pareilles tumeurs dont quelques-unes avaient acquis la dureté du cartilage, a été le fruit de l'incision. Si , en opposition avec la conduite que nous venons d'indiquer, on attendait quela fluctuation se manifestât , une infiltration nrineuse aurait certainement de nombreuse» chances et entraînerait avec elle une gangrène plus on moins étendue de la verge et du scrotum. Une incision même trop hâtive ne pourra jamais laisser des regrets.

Les règles que nous avons vu mettre en pratique dans les cas de nodosités saillantes à l'extérieur , sont les suivantes : inciser couche par couche la peau et le tissu cellulaire extérieurs à la tumeur préalablement tendus ; arriver ainsi progressivement jusque dans l'épaisseur de l'induration en ayant soin de s'arrêter en deçà de la muqueuse ; ne pas craindre cependant d'inciser la paroi dans toute son épais-

seur, si la chose paraissait indispensable : on a vu alors la suppuration s'établir et produire dans des tissus même cartilagineux un dégorgement complet. Des rétrécissemens avec bosselures sous-cutanées, dans lesquels la dilatation et la cautérisation avaient échoué, ont été ainsi incisés par M. Vi guérie de Toulouse : la cicatrisation a succédé à la suppuration résolutive de ces tumeurs et la stricture n'a pas reparu. Les cas de même nature fournis par la pratique de M. Lallemand sont nombreux; il lui est arrivé quelquefois de dépasser avec le bistouri la muqueuse urétrale et de cautériser ensuite la plaie afin de faciliter le dégorgement des parties et le travail de cicatrisation.

L'observation qu'on va lire donnera une idée exacte de la méthode mise ordinairement en usage par M. Lallemand, en même lems qu'elle justifiera la précaution qu'il prend toujours maintenant de ne pas laisser une sonde dans le canal pendant la durée de la suppuration et de la cicatrisation de la plaie faite avec l'instrument tranchant.

S***, âgé de 38 ans, eut en 1823 la syphilis. Les symptômes variés qui l'annoncèrent , blennorrhagie , chancres, bubon, fistule anale, guérirent au bout de quatre mois de traite-

ment par la liqueur de Van-Swieten , les pilules de Sédillot, la poudre d'oxide d'or. En 1829, deuxième blcnnorrhagie qui se prolongea pendant six mois et fut entièrement négligée. À cette époque r il se manifesta un rétrécissement sensible à l'extérieur dans le milieu de l'urètre, avec émission pénible de l'urine qui ne s'écoulait que goutte à goutte. Après deux années passées dans cet état, il enlra à l'hôpital d'Aix où il fut traité par les bains de siège, la tisane de sublimé et trente cautérisations qui furent toujours fort douloureuses. Il sortit le 15 Décembre 1831 avec un peu d'amélioration. La difficulté d'uriner ne revenait que par intervalles , mais , après un mois et demi, elle fut continue; il urinait par gouttes ou en filet gros j disait-il, comme un poil de moustache. Il entra dans cette situation à l'Hôtel-Dieu-S^Ëloi le 4 Décembre 1831.

Vers le milieu de la face inférieure du pénis on observe une tumeur circulaire qui figure , avec ses prolongemens latéraux, le chaton et l'anneau d'une bague chevalière , le chaton regardant en bas. Cette tumeur grande comme une noix fait saillie à l'intérieur et obture le canal.

8 et 0 Décembre. Impossibilité de sonder

autrement qu'avec un mandrin d'argent très fin , qu'on peut remplacer le 9 par une bougie d'un fort petit calibre.

Le 25, on était parveuu à la sonde N° 12. On la retire, et on s'aperçoit bientôt qu'on n'a pas gagné une demi-ligne.

26. M. Lallemand incise la tumeur du canal : inflammation et suppuration consécutives , et enfin détuméfaction complète.

1er janvier 1832. La sonde fatigue le malade; on la retire après deux jours de fièvre.

Jusqu'au 5, la plaie est touchée avec le nitrate d'argent ; la cicatrisation marche ; le malade urine d'un jet presque naturel , et le besoin est moins fréquent.

7 et 9. Autre cautérisation. Le rétrécissement n'existe plus. Après une quatrième cautérisation, la plaie est presque fermée.

18 et 19. ïl ne restait plus de la tumeur qu'un noyau mobile sans influence sur le calibre interne du canal. On présume que les sondes pourront le dissiper. Les Nos 6 et 12 se succèdent, la dernière est introduite avec quelque peine. Le lendemain , on la retire après une nuit agitée ; la verge est enflée.

20. Le séjour de la sonde pendant les jours précédens , en déterminant un ramollissement

inflammatoire dans le point du canal correspondant à la plaie de l'incision, a amené la réouverture de celle-ci.

25 et 26. L'inflammation de la verge se dissipe, la fistule urétrale se ferme; l'excrétion urinaire se fait bien.

1er février. Le noyau du canal est réduit presqu'à rien.

5. Une sonde est engagée pour dilater l'urètre et le préparer à la cautérisation.

9. Le porte caustique est introduit, mais le canal s'est tellement contracté sur l'instrument que c~?lui-ei ne peut plus être retiré.

Le 10. On a pu en débarrasser le conduit, mais la fistule s'est rouverte et s'est refermée en quelques jours.

Quelques jours plus tard, le malade sort parfaitement guéri.

Les rétrécissemens avec nodosités appréciables à l'extérieur ne sont pas les seuls où la méthode de l'incision puisse être employée. Un fait très curieux , qui vient à l'appui de celle proposition , s'est présenté tout récemment (août 1836) dans la pratique de M. Lallemand.

Un Négociant de Gènes , ayant pris par erreur deux onces de nitrate de potasse au

lieu de <lcux onces de sel d'Angleterre que lui avait prescrit son médecin, ne tarda pas à éprouver une inflammation des plus violentes de la vessie et du canal de l'urètre, suivie d'un rétrécissement qui se manifesta vers le milieu de la longueur du canal de l'urètre. Une sensibilité extrême existait dans le point coarcté. Ce fut. après avoir vu échouer les diverses méthodes de traitement qu'avaient employées pendant trente ans les praticiens consultés , que ce négociant vint à Montpellier se confier à M. Lallemand. Le rétrécissement fut facilement constaté ; il n'était pas à la vérité très étroit, mais doué de la plus vive sensibilité. M. Lallemand voulut essayer la dilatation après avoir usé des précautions convenables , et , à cet eflet , il introduisit une sonde n° 3 qui ne fut gardée que pendant quelques heures à cause de l'agitation et de la fièvre excessives qui en résultèrent» Les tentatives ultérieures reproduisirent les mêmes accidens. L'emploi de la Belladone en injection non-seulement fut inefficace , mais détermina de plus un délire furieux; l'urine ne sortait qu'avec des douleurs violentes qui témoignaient la grande exagération de la sensibilité du canal. 11 y eut menace d'une rétention complète d'urine. La po~

sition du malade était si critique qu'elle commandait de la promptitude dans les décisions. C'est alors que M. Laliemand se laissa tout-;tcoup enlrainer à l'idée de recourir à l'incision, bien qu'il n'eut pour guide que la résistance transmise par la sonde à l'endroit du rétrécissement. La peau, le tissu cellulaire, une partie du tissu spongieux furent divisés par le bistouri dans l'étendue de deux pouces au devant de la racine du scrotum; mais le doigt ne rencontrait nulle part aucune nodositécorrespondant à la saillie dure qui avait (été constatée en dedans. Introduisant alors une sonde cannelée dans l'urètre, l'opérateur va à la rencontre de la cannelure de l'instrument en incisant, dans l'étendue de cinq à six lignes, toute l'épaisseur de la paroi inférieure du canal au niveau du point qui lui est indiqué par la «sensation de la dureté intérieure. Ce fut avec une vive satisfaction que M. Laliemand apprit le soir même que tout était au mieux, que les accès de fièvre qui tous les jours se déclaraient avec violence etduraient pendant douze heures, n'avaient pas paru; et une chose assez heureuse encore, qui fut constatée à plusieurs reprises, c'est que l'urine sortait à plein jet par le méat , sans qu'il s'en échappât une goutte

par la plaie extérieure. Ce qui semblerait devoir faire attribuer cette particularité à la turgescence inflammatoire des lèvres de la solution de continuité, c'est que cette dernière ne laissa sortir quelques gouttes d'urine que vers le septième ou buitième jour, alors qu'un resserrement des bords s'était déjà effectué. Le quinzième jour, il ne restait qu'un pertuis fistuleux à peine perceptible. Lorsque M. Lallemand fut obligé de s'absenter tout annonçait la guérison définitive de ce rétrécissement d'ailleurs remarquable en lui-même, puisqu'il était survenu sans blennorrhagie antécédente.

Des praticiens distingués de nos jours ont eu l'idée d'appliquer la méthode de l'incision à d'autres rétrécissemens que ceux qui nous ont occupés clans ce paragraphe. Divers instrumens ingénieux ont été inventés pour scarifier directement dans l'intérieur du canal le point coarcté, ou pour opérer la section des brides. M. Lallemand a toujours trouvé d'autres moyens capables de suppléer d'une manière avantageuse aux urétrotomes ; il a vu des malades où ces instrumens n'avaient pas agi avec efficacité. Toutefois il n'a pas renoncé à en faire l'essai si l'occasion se présentait de les

employer comme dernière ressource. Les seuls urètrolomes auxquels il a eu recours , sont la lancette ou le bistouri : il ^'agissait de rétrécissemens qui ne s'étendaient pas au-delà de la profondeur de quelques lignes à partir du méat.

§ ni.

Rétrécis s emens par ulcération. On avait pensé primitivement que tous les écoulemens nrètraux avaient pour origine des ulcérations de la muqueuse. Plus tard , les recherches anatomico - pathologiques firent reconnaître l'absence de ces ulcérations chez des individus qui avaient succombé avec des blennorrhagies très intenses, et l'on en tira pour conclusion opposée, qu'elles n'existaient jamais : on compara les écoulemens de l'urètre au coryza et aux flux de toutes les autres muqueuses. Puis vint Morgàgni qui observa et rapporta des fait» incontestables d'ulcérations du canal. D'autres en constatèrent après lui, et on aurait du le prévoir déjà par analogie, en réfléchissant à ce qui a lieu, par exemple, à la surface interne des intestins. On sait, en effet, que s'il existe des diarrhées fréquentes prenant leur source

dans l'irritation des follicules intestinaux, iî n'en est pas moins commun d'en trouver qui sont provoquées et entretenues par des ulcérations.

Or, les ulcérations du canal de l'urètre sont d'un diagnostic assez facile pendant la vie. Lorsque le malade excrète de l'urine, il éprouve un sentiment très vif de cuisson au moment où elle passe sur la surface ulcérée $ la verge se gonfle aussitôt, quelquefois même entre en érection, et le conduit urinaire se crispe d'une manière assez forte pour arrêter sur-le-champ l'émission du fluide. Bientôt une détente s'opère, et l'on voit l'émission recommencer pour se suspendre ensuite ; nous avons observé un malade qui rendait à chaque fois une très petite quantité d'urine par un semblable mécanisme. Dans les cas ordinaires , 3es accidens ne sont pas portés à un pareil degré : ils ne consistent guère qu'en un sentiment de brûlure , de douleur piquante , souvent comparée à un coup de canif , qui se manifeste au moment où le lieu de l'ulcération reçoit le contact de l'urine, à laquelle il n'est pas rare de voir se mêler des stries de sang, ou se joindre des hématuries plus ou moins abondantes. Si l'on introduit une petite sonde »

HO

«île passe facilement sans causer une douleur très notable; une sonde volumineuse n'éprouve pas plus de difficulté dans sa marche, mais elle excite de vives douleurs , des élancemens, de la fièvre et d'autres symptômes généraux assez graves pour obliger de la retirer, tous accidens dont on ne s'étonnera pas, puisqu'elle frotte à nu contre les papilles nerveuses de la muqueuse ulcérée.

Lorsque dans les écoulemens chroniques de l'urètre on voit une matière purulente mêlée de sang sortir du canal, en même tems qu'il existe une douleur vive sur un point fixe de sa longueur autre que le méat , et que le passage des corps dilalans est insupportable , ou s'accompagne de phénomènes nerveux plus ou moins graves, on est en droit d'affirmer que l'on a à faire avec une ulcération. Au reste, quoi de surprenant que le conduit urinaire soit susceptible de présenter à une profondeur variable des ulcérations syphilitiques, dès que nous en avons vu siéger au méat? Admettons, si l'on veut., qu'elles ne soient pas de nature syphilitique ; cela ne changera en rien la question de leur existence. Il peut arriver qu'elles persistent même après la destruction du virus, opérée par un traitement approprié. L'art n'a

pins alors d'autre mission que celle de remédier * l'obstacle qu'elles opposent au libre passage de l'urine. La dilatation ne saurait être supportée ; on ignore les effets que produirait l'incision dont il est difficile mètne de préjuger ici l'efficacité. La cautérisation a au contraire en sa faveur la conformité des cas assez nombreux, tels que les ulcères de la cornée, etc., où elle est suivie d'un plein succès. C'est à elle qu'il faut avoir recours. Une seule cautérisation suffit ordinairement pour guérir les ulcérations du canal. Elle ne doit être que superficielle, puisqu'il ne s'agit que de changer le mode de vitalité du point ulcéré, et non de produire une perte de substance. La sensation douloureuse que procure le contact de la sonde, est un guide assuré pour le lieu d'application du caustique.

11 peut arriver que l'ulcération du canal abandonnée à elle-même , guérisse ; alors ses bords se rapprochent en donnant lieu le plus souvent à la production d'une pellicule légère qui représente une sorte de diaphragme plus ou moins complet, ou de valvule, etc. Tandis que les rétrécissemens ordinaires offrent une ouverture en entonnoir avec resserrement graduel , on observe au contraire dans les cas

Al

de rétrécissemens par ulcération , que si l'on introduit un porte- empreinte , une tige droite surmonte brusquement une surface aplatie : cette configuration de la cire tient à la manière abrupte dont commence l'obstacle. D'un autre côté, au lieu de pénétrer peu-à-peu comme dans les coarctations les plus communes, la sonde, dans les rétrécissemens par ulcération, est arrêtée loul-à-coup par un obstacle qu'elle franchit dans un espace de tems indivisible, aussitôt que la lumière du canal a été trouvée, et en donnant à l'opérateur la sensation d'un ressaut. Il n'est pas alors permis de douter qu'il s'agit d'une bride.

On conçoit qu'en pareille occurence l'incision ait pu être proposée et mise à exécution comme moyen thérapeutique ; mais il reste la difficulté d'empêcher la réunion ultérieure qui tendra à s'opérer et la nécessité de lutter contr'elle par l'usage des sondes à demeure. Aussi M. Lallemand a-t il adopté une autre manière d'agir que nous avons constamment vue couronnée de succès. Une sonde en argent ouverte à ses deux extrémités est remplie exactement par ^une bougie afin qu'aucun liquide du canal ne puisse pénétrer dans son intérieur. Lorsque cette sonde est arrivée jusque sur l'obstacle,

on relire la bougie et on la remplace par une autre armée d'un cylindre de nitrate d'argent qui ne doit dépasser, que d'une ligne environ , l'ouverture postérieure de la sonde. Le caustique a alors l'avantage d'agir à sec et vigoureusement ; on peut même , afin qu'il morde mieux, lui imprimer un mouvement de rotation. On ne doit suspendre son action que lorsqu'on a senti la pellicule céder , ce qui a lieu ordinairement au bout de quelques secondes. On a le soin de faire rentrer le nitrate d'argent dans la canule avant de la retirer du canal. Ce procédé est préféré par M. Lallemand à celui de Ducamp, et à celui qu'il avait employé lui-même (cautérisation de dedans en dehors), parce qu'une partie du caustique pouvait porter sur les parties saines, pour peu que la cuvette dépassât celles qui étaient affectées. En cautérisant au contraire d'avant en arrière , on a l'avantage d'attaquer le rétrécissement diaphragmatique dans tous ses points et d'épargner ce qui doit l'être. Nous avons vu des brides guérir par une seule cautérisation pratiquée de la manière que nous venons de décrire : à une difficulté très grande d'uriner succédait une émission complètement libre. Dans aucune autre circonstance la eau-

iérisalion ne produit dos effets aussi prompts, aussi caractéristiques.

Le rétrécissement a-t-il son siège dans la portion courbe du canal, la cautérisation d'avant en arrière doit être pratiquée à l'aide d'une canule courbe dont l'extrémité sera coupée obliquement en bec de flûte, de manière à ce que la paroi inférieure se prolonge audelà de la supérieure. On évitera ainsi que le nitrate d'argent ne gagne, en fondant, la partie déclive du canal qui précède le rétrécissement et ne cautérise ce qui doit être respecté.

S iv-

Ce n'est pas seulement dans les rétrécissemens diapbragmaliques , valvulaires, que la cautérisation d'avant en arrière peut trouver son utilité. Son emploi devient indispensable dans ces cas malheureux où l'impossibilité de rencontrer l'orifice de l'obstacle qui se trouve irrégulier, très étroit, ou masqué par un repli de la muqueuse, doit exposer tôt ou tard le malade à une rétention complète d'urine. Toutefois, avant d'y avoir recours, il faut s'être assuré par des expériences multipliées que les porte-empreintes ne donnent

(50) jamais de tiges, et que rien ne peut faire reconnaître l'ouverture du rétrécissement M. Lallemand ne se décide à cautériser d'avant en arrière que lorsqu'il est las de vaines tentatives de ce genre, lorsque, par conséquent, il a acquis la certitude que l'obstacle à l'émission de l'urine n'est pas de la nature de ceux que l'on peut impunément abandonner à euxmêmes. Nul doute qu'une rétention complète d'urine arrivera presque nécessairement dans un tems plus ou moins éloigné. Il importe donc d'agir avant qu'elle n'arrive ; il ne faut pas même attendre que la menace de cette rétention soit prochaine , immédiate. On commencera par combattre les accidens inflammatoires, s'il en existe, à l'aide des anliphlogistiques, de la belladone, et autres médicamens appropriés aux indications particulières que fournit l'état des parties : on choisira ensuite le moment le plus favorable pour pratiquer la cautérisation.

On peut faire l'application des mêmes préceptes à ces cas particuliers dans lesquels une fausse route est annoncée par la double tige du porte-empreinte. Il est d'abord prudent de renvoyer la cautérisation à deux ou trois mois, en recommandant expressément au malade de

n'autoriser, pendant cet intervalle de tems, aucune manœuvre , parce qu'elle serait tout au moins intempestive. Il est en eflet arrivé dans quelques circonstances qu'au retour du malade la cicatrice de la fausse route s'était opérée : le porte-empreinte ne laissait plus aucune équivoque, les tentatives étaient faciles et avaient les meilleures chances de succès. Mais si tout délai est impossible, on ne doit pas hésiter à cautériser d'avant en arrière d'après les règles ci-dessus exposées , en se servant d'une canule droite ou courbe et taillée en biseau suivant la portion de l'urètre où siège le rétrécissement. Le caustique agira nécessairement dans la direction du centre du canal dans l'un et l'autre cas , et détruira les cloisons qui séparent -les fausses-routes du point coarcté.

M. Lallemand a pratiqué la cautérisation d'avant en arrière sur quatre malades dont le rétrécissement n'avait pu être franchi malgré des tentatives réitérées pendant une période d'un mois ou d'un mois et demi. Chez le premier, il se servit de la sonde armée d'après je procédé de Hunter, Le second fut exposé par un accident imprévu aux plus graves dangers. Un fragment de nitrate d'argent avait

( 52) été adapté à une sonde en gomme élastique dans laquelle était engagé un mandrin, et avait été présenté à l'obstacle situé dans la portion membraneuse du canal. Voulant relever le caustique vers la partie supérieure du rétrécissement , l'opérateur appuya sur le mandrin et fit exécuter à la sonde un mouvement de bascule dont l'effet fut de déterminer la fracture du nitrate d'argent qui avait près de deux lignes de longueur et dont la substance était très pure. Au bruit sec dontelle s'accompagna, il fut aussitôt tenté de retirer la sonde , mais il eut garde de le faire par cette réflexion rapide que l'instrument ne ramènerait pas le fragment détaché du caustique, et qu'il valait mieux le laisser en place et le forcer à fondre contre l'obstacle, en l'y pressant. Ce dernier parti fut mis à exécution. Le malade eut une rétention d'urine pour laquelle il sollicita vainement le cathétérisme dont l'impossibilité n'était que trop probable. Des bains furent ordonnés. Au bout de dix-huit heures il rendit , au milieu de violens efforts, un cylindre de matière noirâtre. Immédiatement après l'expulsion de l'escarre , l'urine coula à plein jet. Si cet heureux événement n'avait pas eu lieu., la ponction de la

vessie était la dernière ressource. La position du troisième malade fut aussi aggravée par une rétention complète d'urine qui succéda à la cautérisation d'avant en arrière. Elle céda à l'introduction dans le canal d'une pommade dans laquelle étaient incorporés trois grah s d'acétate de morphine. Chez le quatrième enfin , la même cautérisation fut employée pour combattre un rétrécissement très long et très dur : il ne se manifesta du soulagement que lorsque le nitrate d'argent eut franchi et dépassé la partie postérieure de la coarctation. La guérison de ces quatre malades a été obtenue au moyen de la cautérisation d'avant en arrière , mais aux prix des plus vives inquiétudes.

Nous ferons encore une classe à part, sous le rapport pratique , de ces rétrécis s emens d'une sensibilité extrême qui ne peuvent supporter le contact prolongé d'une sonde à demeure. Ils se rangent sous plusieurs catégories .

Ici devraient figurer en première ligne, s'il n'en avait été question dans un chapitre spécial, les rétrécissemens accompagnés d'ulcé-

rations. Nous avons vu qu'au moment où la sonde passe sur l'exulcéralion du point rétréci du canal, elle détermine des douleurs très aiguës , et quelquefois même des accidens fort graves , sans qu'on puisse en accuser la constitution irritable de l'individu, puisqu'on les observe souvent chez des hommes robustes et rien moins que nerveux. Nous avons dit aussi qu'il fallait alors abandonner sur-le-champ les tentatives de dilatation , et recourir à la cautérisation, en suivant certaines règles particulières.

Dans d'autres circonstances , il ne s'agit plus d'une exulcération, mais d'une blennorrhagie qui persiste à l'état chronique en donnant lieu à la même intolérance de la part du canal, pour l'introduction ou le séjour des corps dilatans. Nous n'insisterons pas sur l'écoulement muqueux , blanchâtre , ni sur les autres symptômes qui révèlent la blennorrhagie chronique. Ils ont été exposés avec détails , ainsi que le traitement qui convient en pareil cas , dans la lre livraison de la Clinique médicochirurgicale de M. le Pr Lallemand.

La sensibilité très vive de certains rétrécissemens a sa source dans le tempérament nerveux, éminemment impressionnable, des sujets

( &5 ) qui en sont affectés. A part le défaut d'écoulement, ces cas se font reconnaître à l'agitation, à la fièvre, à l'insomnie, au délire, au gonflement et à l'éréthisme du canal, que provoque le séjour de la sonde , ou chaque tentative de calhétérisme.

Il n'est pas rare, enfin, d'observer un excès de sensibilité dans les rétrécissemens , sans qu'on puisse l'attribuer ni à une exulcération coexistante, ni à la blennorrhagie chronique, ni au tempérament nerveux de l'individu. On est obligé, pour s'en rendre compte, de recourir à ces idiosyncrasies qui font que chez tel sujet, c'est la sensibilité de la muqueuse urétrale qui exerce une sorte de prédominance, tandis que chez tel autre , c'est celle du foie, de l'estomac, ou de tout autre organe.

Lorsque la susceptibilité extrême du rétrécissement et du canal est due à un état nerveux , soit général, soit simplement local et idiosyncrasique, on ne peut songer ni à la dilatation ni à la cautérisation , à moins toutefois qu'on n'ait eu la précaution de les faire précéder d'injections narcotiques, ou de l'introduction d'une pommade contenant de l'acétate de morphine ; celle-ci aura été présentée à l'obstacle au bout d'une sonde, à l'aide d'un

mandrin qui agit comme le piston dans une seringue ordinaire. Sous l'influence de la torpeur qui se manifeste alors , le rétrécissement se dilate et admet les corps dilalans qu'on a le soin d'enduire de cérat opiacé afin de continuer l'effet déjà obtenu. Nous avons observé, à l'hôpital S'-Eloi, un homme qui éprouvait des accès de fièvre toutes les fois qu'on lui mettait une sonde dans le canal ; la pommade narcotique qu'on mit en usage , fut si bien absorbée, qu'il se déclara des symptômes de l'empoisonnement par l'opium : délire, dilatation des pupilles, etc. Dès qu'ils furent dissipés, les inconvéniens du cathétérisme ne se renouvelèrent plus.

L'occasion se présente ici de dire un mot des rétrécissemens spasmodiqiies qui, isolés de tout autre état pathologique , sont dus , comme on le sait , à des contractions temporaires du canal de l'urètre. 11 est des individus dont la susceptibilité nerveuse de l'urètre est accrue au point que le simple passage de l'urine y détermine des resserremens involontaires et inaperçus qui rendent le jet de ce fluide difficile, intermittent, de manière à en imposer quelquefois pour un véritable rétrécissement. Les empreintes obtenues par la sonde expia-

ratrice ont souvent favorisé une pareille erreur, parce que la cire sur laquelle se resserre le canal , s'alonge et prend la forme d'un cône aigu. Nous avons observé à la Clinique plusieurs cas de ce genre.

Un malade qui, sur la foi des chirurgiens dont il avait reçu les soins à Marseille, se disait atteint d'un rétrécissement à quatre pouces, vint à Montpellier se confier à M. Lallemand. Ce professeur introduisit un porteempreinte dont la marche se trouva arrêtée à six pouces. Soupçonnant une erreur de la part des praticiens qui l'avaient précédé, ou de la part du malade lui-même, il voulut néanmoins réitérer l'expérience avant de procéder à la cautérisation, et il trouva cette fois l'obstacle à deux pouces en arrière du méat. Etonné de ce que ce rétrécissement avait échappé à sa connaissance lors de la première exploration, il fit pénétrer plus avant encore le porte-empreinte qui arriva avec facilité jusqu'à la vessie. Quelques jours après , il crut reconnaître un rétrécissement à sept pouces et demi , et il se décida à cautériser. Mais il ne tarda pas à s'apercevoir par la liberté du jeu de la sonde porte-caustique, que l'obstacle présumé n'existait pas en réalité. Le regret qu'il eut de cette

cautérisation ne dura pas long-tems : dès le lendemain, le malade lui apprit avec de joyeuses manifestations qu'il urinait avec la plus grande facilité.

Toutes les fois qu'on a des raisons pour soupçonner un rétrécissement spamodique , il faut introduire dans le canal la sonde la plus volumineuse possible, la maintenir en place pendant un certain tems dans le lieu rétréci, puis la pousser avec lenteur et s'arrêter encore dès qu'on sent un nouvel obstacle. Il est prudent d'attendre plusieurs minutes au moment de chaque contraction , au risque de n'arriver qu'au bout d'un quart-d'heure dans la vessie , comme cela s'est vu plusieurs fois. Le maniement du porte-empreinte comporte le même procédé qui est excellent pour reconnaître les rétrécissemens spasmodiques.

On a attribué ces rétrécissemens aux contractions des fibres musculaires du canal , et notamment à celles d'un muscle signalé par Wilson au pourtour de la portion membraneuse , et qui parait n'être que des fibres détachées du releveur de l'anus. Cette opinion est évidemment erronnée puisqu'ils peuvent se former depuis l'orifice du gland jusqu'à la portion membraneuse. D'autres admettant

la possibilité de la contraction sans le concours de fibres musculaires l'ont invoquée ici en s'appuyant de ce qu'on observe dans le dartos, dans l'élément élastique des bronches , dans la couche externe de l'uretère, etc. Si l'on refléchit qu'il entre dans la composition du canal un corps érectile extrêmement susceptible de se mettre en action et de se laisser dilater par le sang à la moindre provocation , on ne sera pas étonné qu'un gonflement partiel de ce tissu puisse rétrécir le conduit urinaire dans un point de sa longueur; mais cette tuméfaction n'est pas de longue durée; le moment de la détente ne tarde pas à venir et à la dissiper ainsi que ses effets. L'emploi d'une sonde d'argent volumineuse, en pareille circonstance, est fondé sur l'efficacité avec laquelle elle déprime la tuméfaction. En hiver, il faut avoir le soin , avant de s'en servir , de la réchauffer en la tenant pendant quelque tems dans la paume des mains , parce que la sensation de froid qu'elle détermine a souvent pour résultat des contractions spasmodiques du canal.

Ce qui précède suffit déjà pour apprécier à sa juste valeur le conseil donné par certains praticiens de passer avec une grande célérité

( 60 ) la sonde , afin de surprendre en quelque sorie le rétrécissement. Il faut évidemment lui substituer celui de n'introduire l'instrument qu'avec une lenteur des plus ménagées. Le cathétérisme rapide ne peut manquer de solliciter les contractions du canal, et d'exposer en même tems à des fausses-routes.

Appliquée aux rétrécissemens spasmodiques, la cautérisation produit des effets extrêmement avantageux. On peut présumer que son action est ici analogue à celle qui résulte pour la conjonctive chroniquement enflammée du contact du caustique qui en diminue la sensibilité d'une manière si remarquable. Elle doit être légère , superficielle , parce que son but unique est de modifier la surface de la muqueuse urétrale , et non de la détruire , d'opérer une sorte de métamorphose dans le mode de la sensibilité. Il suffit donc de barbouiller rapidement dans tous les sens, avec le nitrate d'argent, Pépilhélium de la membrane, et de déterminer une simple abrasion des villosités : cela fait , on retire tout de suite la sonde portecaustique. Sans renoncer au bon parti que l'on peut tirer des injections et des pommades narcotiques, M. Lallemand leur préfère, dans les cas d'écoulemens, la cautérisation , en

( *1 ) raison des succès dont elle est toujours suivie. Il a été conduit à l'adopter par l'observation des effets étonnans qu'il en avait obtenus sur des rétrécissemens spasmodiques , qu'une illusion presque inévitable lui avait fait prendre pour des rétrécissemens permanens.

Rétrécissemens far cicatrice , par traumatisme, A la suite d'un coup , d'une chute ou de toute autre violence physique qui a porté son action sur le périnée ou sur la verge, il peut arriver que la contusion n'ayant pas été très forte , les phénomènes inflammatoires, qui donneront lieu à un rétrécissement ultérieur, se bornent presqu'entièrement à l'extérieur de l'urètre. La contusion a-t-elle été au contraire excessive , des escarres se forment et sont éliminées par la suppuration , des collections purulentes se font jour soit au dehors soit au dedans du canal, surtout si l'art n'a pas prévenu ou dirigé sagement ces accidens redoutables dont le résultat le plus fréquent est une déperdition de substance , plus ou moins considérable , suivie d'une coarctation d'une force, et d'une étendue proportionnées.

Cette espèce de rétrécissement mérite un traitement particulier. La cautérisation soit latérale, soit d'avant en arrière, ne saurait être employée avec avantage. Agissant en effet à la surface intérieure de l'urètre, elle ne peut guère modifier heureusement des strictures dont le siège principal est à l'extérieur , et dont la partie la plus minime correspond à la muqueuse elle-même.

Les faits observés à l'Hôtel-Dieu-S'-Eloi ont prouvé que , dans ces cas difficiles , la dilatation est le moyen unique de traitement sur lequel on puisse fonder des espérances, et que son emploi est ici d'une nécessité aussi absolue que celui de la cautérisation pour les rétrécissemens accompagnés d'ulcération ou d'inflammation chronique. Cette dilatation doit être continue, permanente, afin de s'opposer aux efforts de retrait incessans , exercés par le tissu éminemment rétractile de la cicatrice. Les effets de la dilatation sont d'autant plus fugaces, que celui-ci a plus de force et d'étendue. Il peut même se faire que le malade soit condamné à la condition rigoureuse de ne se délivrer de la sonde que le tems nécessaire pour lui en substituer une autre. Un malade qui a été observé , à Marseille , par

f 03) M. Lallemand, s'était l'ait, en tombant à califourchon sur une planche de sapin , une contusion au périnée, suivie d'escarres et d'un rétrécissement de l'urètre. Bien que trois années se fussent écoulées depuis ces accidens, il était obligé de conserver à demeure dans le canal une sonde , parce que toutes les fois qu'il avait essayé de l'ôter pendant un peu de tems, il était survenu une rétention d'urine des plus graves. Afin de ne pas être privé du coït , il avait eu l'idée de couper la sonde exactement au niveau du méat, quand le pénis était à l'état de repos. Dès que celuici entrait en érection , elle s'enfonçait dans l'urètre entraînant avec elle une certaine longueur des fils qui lui avaient été fixés. L'éjaculation du sperme se frayait un passage entre les parois de la sonde et celles du canal; souvent elle n'avait lieu qu'après la cessation de l'orgasme.

Quelques cas se sont présentés où l'emploi de la dilatation n'a pas astreint le malade à des inconvéniens aussi fâcheux. Nous ne reviendrons pas sur l'histoire du nommé Gasquet consignée dans l'ouvrage de M. Lallemand. Elle est remarquable en ce qu'elle indique la marche à suivre dans le traitement des rétré-

cissemens souples, élastiques, d'une dilatation facile au moyen de la sonde, mais subissant, dès qu'on la retire, un retrait des plus rapides. Lorsqu'on était parvenu chez Gasquet à faire entrer dans le canal la sonde N° 12, il suffisait de sa soustraction pendant une demijournée pour que Ton fût obligé de recommencer par les sondes les plus petites. A force de patience , on parvint à diminuer successivement la durée du séjour des corps dilatans. Cet homme qui habite encore Montpellier les a pu mettre entièrement de côté depuis cinq ans, et nous a assuré, il y a peu de jours, que la liberté du canal n'avait plus subi la moindre atteinte.

Un autre malade s'est offert affecté d'un rétrécissement survenu à la suite de plusieurs blennorrhagies. Des abcès développés aux environs du canal sous l'influence de manœuvres malhabiles avaient été suivis de fistules urinaires. Persuadé que ces abcès avaient déterminé une perte de substance qui assimilait le cas actuel aux précédens, M. Lallemand refusa de faire la cautérisation qui lui était demandée avec de grandes instances, bien, déterminé à n'employer que la dilatation. Étant parveuu à engager la sonde Ps° 12 h

( 65 ) il observa que lorsqu'elle était gardée trop long-tems, il se manifestait dans le canal de la douleur et une turgescence inflammatoire avec émission pénible et menace de rétention complète d'urine. Il ne laissa dès-lors séjourner à chaque fois l'instrument que durant plusieurs heures , ayant le soin de régler sur la diminution de l'élasticité du tissu de la cicatrice la longueur du repos qu'il laissait prendre au canal. Cette conduite doit être formulée en précepte. Elle permet d'éviter autant que possible une congestion inflammatoire locale. Suivie avec persévérance pendant plusieurs mois ou même plusieurs années, elle finit par amener une guérison radicale. D'abord le malade peut se dispenser de corps dilatans pendant huit jours, puis pendant quinze jours, puis durant un mois, etc , jusqu'à ce qu'enfin il soit tout-à-fait affranchi de la nécessité d'y recourir. L'individu dont il vient d'être question, n'est en ce moment obligé de se mettre une sonde que pendant une demi-heure et à de très grands intervalles de tems II n'est pas trop téméraire, ce semble, d'appeler ce résultat une guérison. Nous avons observé des cas pareils en assez bon nombre. Ce n'est plus

ici, à proprement parler, une dilatation permanente, mais plutôt une dilatation temporaire souvent répétée et portée peu-à-peu au plus haut degré.

On se ferait une idée incomplète de l'action de la sonde si on n'avait égard qu'à la pression excentrique qu'elle exerce sur le tissu de la cicatrice. La présence de ce corps étranger entretient en outre dans le point rétréci et dans les parties adjacentes, une irritation sécrétoire capable de ramollir et de rendre par conséquent plus aptes à la résorption les matériaux déposés dans la trame vivante du tissu cicatrisé. Il y a plus : cette irritation, en activant les propriétés vitales de la partie, augmente l'énergie de cette absorption, en même tems que la compression s'oppose à un nouvel apport de produits inflammatoires. Suivant que ces effets seront plus ou moins prononcés (ce qui dépendra du degré d'ancienneté et de densité de la cicatrice) , la guérison sera elle-même plus ou moins prompte. Nous citerons entr'autres faits le suivant où elle ne s'est pas fait trop longtems attendre.

Prat , cultivateur , marchant dans une grange, tomba par mégarde à travers une trape,

«t fut reçu à califourchon sur une roue de charrette dans l'écurie au-dessous. Il ressentit une forte secousse, mais n'éprouva pas une grande douleur. Une heure après, il ne* ut satisfaire au besoin d'uriner, et sentit, en s'efforçant, une douleur dans le point où s'arrêtait l'urine. La sonde qu'introduisit le chirurgien détermina la sortie de nombreux: caillots sanguins : des sangsues furent appliquées, et une sonde mise à demeure. Quelques jours après, une tumeur apparut au périnée, fut incisée et laissa échapper l'urine. La fistule se ferma bientôt et le malade crut être guéri. Mais il ne tarda pas a s'apercevoir que le canal se rétrécissait : l'émission des urines devint de plus en plus difficile, puis presqu'impossible. Il vidait la vessie goutte à goutte lorsqu'il entra pour la première fois à l'Hôpital Sf-Eloi , en mars 1831. Il en sortit guéri au bout de deux mois par l'emploi de la dilatation. Nous le vîmes rentrer le 6 février 1834 à l'hospice. Il nous raconta avoir négligé le conseil qui lui avait été donné de passer de tems en tems une sonde dans le canal , s'être livré à des excès de table , et éprouver depuis sept à huit mois de la difficulté à uriner.

7-8-9 février. Tentatives infructueuses de calhétérisme. Le porte-empieinte n'indique rien. Bain.

10-11-12. Une grosse sonde est poussée par M. Lallemand jusqu'à l'obstacle, et y est maintenue pendant trois ou quatre heures , chaque fois sans succès.

13. Une petite bougie est introduite et gardée pendant quatre heures : l'urine coule goutte à goutte. — 14. On est obligé de se servir d'une bougie plus petite.

15. Cathétérisme impossible. On revient à la dilatation vitale.

16. Injection avec un demi-grain acétate de morphine dans le canal. Quelques jours après, une petite sonde peut pénétrer ; on la laisse toute la journée. Le soir , envie prononcée d'uriner, qui n'est satisfaite qu'avec douleur et difficulté, malaise général , céphalalgie.

17/ Amélioration.