Légère douleur dans le testicule droit

Le canal est libre , mais l'émission de l'urine est accompagnée encore de quelque cuisson. Le lendemain, le testicule est revenu à son état normal.

18. Prat demande à sortir : on introduit avec facilité le N° 10, et Ton s'assure ainsi que depuis la suspension de l'usage des corps dilalans, il ne s'est pas fait une nouvelle diminution dans la capacité de l'urètre.

28. Le malade quitte l'hôpital dans un état parfait de guérison qui ne s'est pas depuis lors démenti.

S vu.

Nous venons de passer en revue les catégories bien tranchées de rétrécissemens qui exigent, d'une manière exclusive, ou la cautérisation ou la dilatation. Le mode thérapeutique précédemment assigné aux rétrécissemens par ulcération , nous conduit par une transition naturelle à examiner l'emploi de la dilatation simple dans les cas qu'on observe le plus fréquemment ( induration du tissu cellulaire sous-muqueux)., et celui de la cautérisation combinée avec la dilatation, lorsque celle-ci est insuffisante. Personne que nous sa-

chions n'oserait aujourd'hui prétendre qu'une méthode unique de traitement doit être appliquée indistinctement dans toutes les circonstances : chaque cas particulier a pour ainsi dire son individualité thérapeutique. Tout ce que nous avons dit jusqu'ici a déjà mis cette vérité en lumière.

1° Dilatation. — La dilatation permanente qu'on employait jadis ne saurait nous occuper. Prolongée pendant des semaines et même des mois entiers , elle exposait à des abcès , à des fistules urinaires, à des orchites., aux perforations de la vessie, etc. ; mais , modifiée d'une manière convenable, elle rend les plus importans services. Voici comment nous la voyons pratiquer tous les jours 3 à l'hôpital S'-Éloi, par M. Lallemand, que l'on suppose trop généralement employer, d'une manière absolue, la cautérisation. Le rétrécissement a-t-il son siège dans la portion droite du canal , une bougie en gomme élastique d'un diamètre qui lui est proportionné est introduite au devant, et, si cela est possible, au dedans de l'obstacle. Ce n'est que lorsque celui-ci existe dans la portion courbe, qu'une sonde en argent est employée dès le début, parce qu'elle glisse mieux et se laisse diriger plus facilement

( 72 ) Elle est remplacée au bout de douze à quinze heures par une sonde en gomme élastique à laquelle on en substitue d'autres successivement plus volumineuses toutes les deux heures. Le gonflement que l'humidité du canal imprime à leur tissu étant en général relatif à son épaisseur, il arrive qu'après le laps de tems indiqué, la sonde a acquis des dimensions équivalentes à celles d'un numéro supérieur. H y a plus : le passage de l'urine entr'elle et les parois de l'urètre démontre que celles-ci se sont écartées au-delà du degré de gonflement survenu dans le corps dilatant. Il s'est donc passé autre chose qu'une simple pression excentrique. Ce phénomène que feu M. le PE Dupuytren a décoré du nom de dilatation vitale , n'est autre chose , d'après l'explication qu'il en a donnée lui-même, qu'un dégorgement des parois du canal déjà signalé par Chopart, et qui est le résultat de la sécrétion excitée dans la muqueuse à son point de contact avec la sonde. Ajoutons encore à cela, que la contraction spasmodique da canat qui avait lieu pendant l'introduction du corps, dilatant, venant à cesser au bout d'un quart d'heure ou d'une demi-heure, ce relâchement contribue pour sa part à la dilatation indiquée*.

Il arrive aussi souvent qu'il n'est pas nécessaire d'observer la graduation des calibres , et Ton peut en être averti d'avance si l'on a la précaution, avant de retirer la sonde, de lui faire exécuter des mouvemens, de la Taire monter ou descendre d'un pouce à peu près. Si elle est immobile, comme étranglée par la slricture , on la laisse en place. A-t-elle, au contraire , de la liberté , on pourra passer tout-à-coup du N° 4 au N° 6 ou 7 , en négligeant les numéros intermédiaires. L'habitude apprend à apprécier, d'après le degré du jeu de l'instrument, le nombre de numéros que l'on peut ainsi laisser de côté. Avec de la patience et de l'intelligence , il arrive par fois d'introduire en vingt-quatre heures le N° 12 après avoir commencé par le N° 1 . Au moyen de cette dilatation rapide, on obtient d'aussi bons effets qu'avec la dilatation que l'on continuait autrefois pendant des mois entiers, et on en évite tous les inconvéniens. Il est encore vrai de dire que la dilatation rapide n'expose pas à des récidives plus promptes ni plus fréquentes que la dilatation permanente, ce qui prouve que la célérité dans la reproduction des rétrécissemens ne tient pas à celle de la dilatation, mais à la disposition organique

des obstacles qu'on a à combattre. Après que la dilatation rapide a été obtenue, on laisse reposer le malade pendant trois semaines , un mois et quelquefois un laps de tems plus considérable encore , et on attend ce qui arrivera. Les rétrécissemens mous sont les seuls qui ne tendent pas à se reproduire et dont la guérison soit radicale. Ce sont les cas les plus simples : la cautérisation est devenue inutile. A-t-on au contraire des motifs de craindre le retour de la stricture , on apprend au malade à se sonder et on lui recommande de mettre une sonde dans le canal dès que le jet urinaire lui paraîtra devenir plus mince.

Un resserrement du canal s'observe quelquefois vingt -quatre heures après qu'on a retiré la sonde. On n'a pas lieu de s'inquiéter de ce phénomène qui est dû à une congestion inflammatoire à l'occasion de laquelle il serait imprudent de se hâter de revenir au cathétérisme. Il suffira d'avoir recours aux applications de sangsues, aux bains, aux lavemens. Si le rétrécissement ne se reproduit qu'après un tems plus long, on obtient en quatre ou cinq heures , par la dilatation rapide , l'introduction de la sonde N° 12, qu'on laisse à demeure pendant une demi-journée : cette

( 75 ) nouvelle dilatation produit nécessairement un meilleur effet que la première, parce que les parties se trouvent mieux disposées, et parce que le rétrécissement n'est pas revenu au même point où il était précédemment. Enfin le rétrécissement se reproduit-il une troisième fois, on introduit dans un moindre espace de tems encore des sondes plus volumineuses dont on abrège le séjour , en sorte que la brièveté croissante dans la durée de l'application conduit à ne plus être obligé d'y revenir.

Il importe beaucoup, lorsque les malades éprouvent de nouveaux symptômes de rétréeissemens, de ne pas se tromper sur la cause qui peut diminuer le jet de l'urine. Il faut ^'informer toujours avec soin s'ils ne coïncident pas avec une orgie, avec des fatigues excessives d'équitation, etc ; car alors des moyens appropriés suffiraient, et il serait inutile, ou même dangereux, de recommencer l'usage des corps dilatans.

Après que le rétrécissement a été guéri par la dilatation , il reste quelquefois un écoulement muqueux, abondant, (gleet des Anglais). Lorsque les moyens appropriés n'ont pas suffi pour le faire disparaître, il est bon èe pratiquer une cautérisation superficielle

( 76 ) •lu canal depuis le col de la vessie jusqu'au siège de la coarctalion. Nous avons vu cette cautérisation toujours suivie de succès.

Telle est la méthode de la dilatation comme l'entend et la met en usage M. Lallemand. Applicable aux cas les plus simples, aux indurations médiocres, elle n'échoue au contraire que trop fréquemment dans les rélrécissemens durs, multiples, et doit alors faire place à la cautérisation dont elle prépare les bons effets.

2° Cautérisation. — Les porte-caustiques imaginés par Ducamp avaient les deux grands inconvéniens de rendre la cautérisation latérale impraticable dans la portion courbe du canal, endroit où résident précisément les neuf dixièmes de rétrécissemens , et celui d'exposer par leur petit calibre à intéresser les parties saines. Aussi, malgré le juste enthousiasme qui accueillit l'ouvrage de Ducamp , ses instrumens ont été oubliés au proflt des sondes portecaustiques droites et courbes que leur a substitué M. Lallemand. Il peut avec leur secours cautériser en une séance, dans un même canal y plusieurs rétrécissemens, en terminant par celui qui est le plus repproehé du gland. L'expérience lui a appris que les sondes portecaustiques d'un mince calibre dont il s'était

d'abord servi quand le rétrécissement était petit , rencontraient avec difficulté l'ouverture de ce dernier; pendant qu'on cherchait à y pénétrer, de l'humidité s'introduisait dans la sonde et faisait fondre le nitrate d'argent. D'une autre part, les cautérisations opérées sur des rétrécissemens étroits exposent à laisser des escarres qui , après s'être détachées , s'enroulent dans l'intérieur de l'obstacle ou derrière lui, de manière à causer une rétention complète d'urine. Enlever cette espèce de bouchon est une tâche dont on comprend les difficultés d'autant plus qu'on est obligé d'avoir recours à des instrumens d'un faible diamètre. C'est afin de remédier à ces inconvéniens , que M. Lallemand a modifié ce point de sa pratique , et ne se sert plus actuellement -que de sondes porte-caustiques volumineuses. Les Nos 9 et 10 sont ceux qu'il préfère ordinairement; il est rare qu'il ait recours à uu numéro au-dessous. Il fait précéder cette cautérisation par la dilatation rapide telle que nous l'avons exposée , à laquelle succède un repos dont la durée est en rapport avec le degré d'excitation suscitée dans le canal. Avec de telles précautions, le caustique peut avoir une action large, forte, superficielle à la fois,

C 7B ) exempte d'un grand nombre d'accidens qui ne lui étaient que trop familiers. Le plus souvent le resserrement consécutif à la chute des escarres n'exige pas une nouvelle cautérisation. Après celle-ci il faut se garder de recourir aux corps dilatans, qui ont l'inconvénient ou d'emporter la cicatrice qui s'est déjà formée ou de provoquer une irritation favorable aux récidives.

M. Lallemand est dans l'usage de pratiquer la cautérisation quand il s'agit de rétrécissemens durs, multiples, dont la reproduction est très facile après la cessation du séjour des sondes. Il renonce dès-lors à la dilatation , surtout si le rétrécissement est très sensible et rend pénible la présence des corps dilatans. Les rétrécissemens fîbro-cartilagineux ne sont pas ceux qui résistent le plus à l'action du caustique , à laquelle leur épaisseur les rend moins sensibles que les autres , en même tems qu'elle protège davantage les tissus sains sous-jacens. Les rétrécissemens multiples sont attaqués successivement en procédant du plus profond au plus antérieur : les inconvéniens d'une marche inverse sont trop évidens pour y insister.

Nous résumerons ce paragraphe en disant

que dans les rétrécissemens ordinaires la dilatation est toujours avantageuse lorsqu'elle est employée de primo abord, parée que, si elle est insuffisante pour guérir, elle permettra du moins l'introduction des sondes porte-caustiques les plus volumineuses. La caulérisatio?i doit être employée dans tous les eas où la dilatation échoue; son opportunité aura de plus pour gage la promptitude des améliorations qu'elle entraîne. Elle sera rapide, superficielle dans la majorité des cas où il s'agit principalement de modifier la vitalité des parties et de solliciter la résolution par une suppuration consécutive. Dans d'autres circonstances , lorsqu'il est question , par exemple , de rétrécissemens durs, rebelles à la dilatation, elle doit plutôt détruire que modifier.

En faisant l'exposition succinte des méthodes de traitement employées par M. le Pl" Lallemand contre les divers genres de rétrécissement , nous nous sommes peu occupés de les étayer par une longue énumération des succès nombreux dont nous avons été le témoin dans l'espace de plusieurs années et qui en proclament les avantages. Nous n'éprouvons que le regret de n'avoir pu embrasser dans une description générale cette multitude de cas

épineux, insolites, en dehors de tonte prévision , contre lesquels nous avons vu ce célèbre Professeur opposer avec avantage les ressources de son talent et de son expérience.