Considérations pratiques sur les varices artérielles du cuir chevelu /

Le hasard m’ayant donné l’occasion rare de recueillir en peu d’années plusieurs observations de varices artérielles du cuir chevelu, j'ai pensé devoir en communiquer les résultats à l’Académie. Trop peu étudiée encore pour être bien connue, cette maladie présente un très grand intérêt par sa gravité extrême et surtout par la stérilité des eirorts tentés jusqu’à ce jour pour en arrêter les progrès. J’ose donc espérer que l’Académie voudra bien accueillir favorablement ce travail, qui n’est point, il est vrai, une monographie complète , mais dont le but est de soulever, sinon de résoudre, les questions principales qui se rattachent à l’ histoire clinique de cette maladie. '

La lésion connue sous les noms de varice artérielle, d’anévrisme cirsoïde (1), consiste, comme l’on sait, en une altération dans laquelle les artères se dilatent , s’allongent , de-

(I) Mémoires de l’Académie de Médecine, t. III, p. 136.

viennent tortueuses et présentent sur divers points de leurs trajets des bosselures ou renflements ampulliformes. Ce n’est point une hypertrophie du tube artériel, mais bien une dilatation avec amincissement, éraillure, disparition de la tunique moyenne du vaisseau , dont l’aspect rappelle alors celui des veines affectées de varices.

Le cuir chevelu en est le siège de prédilection. Cette circonstance m’a frappé tout d’abord, et m’a fait rechercher si , abstraction faite de la position superficielle des artères des téguments du crâne, de leurs rapports avec des plans osseux, de leur inclusion dans le derme du cuir chevelu et de l’intimité de leurs connexions avec lui, il existait dans ces artères des conditions de structure capables de les prédisposer à ce genre d’altération. A ma sollicitation, MAI. Verneuil et Robin se sont livrés à des études microscopiques sur les artères frontales, temporales, occipitales et auriculaires, soit à leur origine, soit dans leurs ramifications terminales; mais ces travaux n’ont eu aucun résultat : les éléments histologiques de ces vaisseaux se trouvent dans les mêmes proportions, eu égard à leur calibre, que dans les vaisseaux analogues des autres parties du corps. Peu éclairé par ce genre d’étude , je me suis demandé si l’on pourrait mieux expliquer ces maladies par la richesse du réseau artériel épicranien, par les nombreuses flexuosités qu’il décrit, par les raptus dont il est si fréquemment le siège dans les contentions d’esprit ou les émotions morales, etc. ; mais ce ne sont là que des hypothèses plus ou moins probables sur lesquelles je ne crois pas devoir insister.

Quant aux causes occasionnelles, elles sont peu nombreuses; les seules jusqu’ici connues sont les plaies confuses et les tumeurs sanguines congéniales.

On a lieu de s’étonner d’abord qu’une cause traumatique puisse provoquer une lésion de cette nature sur le système artériel du cuir chevelu, tandis que dans les autres régions

du corps la même cause est ordinairement suivie de l'oblitération du vaisseau lésé. Cependant l’observation ne laisse aucun doute à cet égard.

Je rapporterai bientôt le fait d’une jeune fille chez laquelle un anévrisme de toutes les artères du sommet de la tête s’est manifesté à la suite d’un coup de pierre qui avait intéressé les téguments du crâne dans une petite étendue. Mais je dois à AJ. Maisonneuve la conuaissance d’un cas plus concluant encore, puisqu’il est accompagné de nécropsie. Une femme de trente-huit ans se heurte violemment la région pariétale droite contre l’angle d’un meuble. Quinze jours après , une tumeur bosselée, comme variqueuse et pulsatile, apparaît dans le lieu frappé. Les progrès en sont tellement rapides qu’au bout de deux mois elle devient menaçante et oblige M. Maisonneuve à lier l’artère carotide externe. La malade ayant succombé aux suites de celte opération, on trouve les restes affaissés de la tumeur constitués par un lacis d’artères très dilatées, flexueuses, parsemées de renflements en ampoules, et appartenant aux ramifications dilatées des artères temporale et auriculaire postérieure droite. J’ai fait représenter par un dessin cette remarquable altération.

Quant aux tumeurs sanguines cutanées congéniales , elles prennent une part plus fréquente et incontestée à la production des varices artérielles. C’est surtout à l’époque de la puberté, où l’accroissement de ces tumeurs sanguines reçoit une impulsion plus rapide à l’occasion de causes irritantes , de violences extérieures , que l’on voit se manifester cette singulière affection. Tantôt elle procède de la circonférence de la tumeur sanguine en s’irradiant plus ou moins loin; tantôt, comme dans un fait que j’ai observé , la tumeur semble disparaître en même temps que se développe l’anévrisme cirsoïde, comme si les éléments vasculaires qui la constituent s’étaient transformés ou identifiés avec lui.

Un fait très curieux à noter dans l’histoire de cette mala-

die, c’est la solidarité des artères des téguments du crâne. Cette solidarité est telle, que l’altération variqueuse, bien que localisée à son début soit dans le pavillon de l'oreille , soit à la tempe, soit au front, soit enfin sur le sommet de la tête, s’étend de proche en proche et menace quelquefois d’envahir les téguments du crâne dans leur presque totalité. Vidusvidius rapporte un fait où les artères du cuir chevelu étaient dilatées en varices depuis le vertex jusqu’à l’occiput (1). Pelletan a vu la maladie occuper : dans un cas, le pavillon de l’oreille et les tempes; dans l’autre , l’extrémité supérieure de l’artère carotide externe et la tempe jusqu’au sommet de la tête (2). Dans une observation de Dupuytren , la dilatation artérielle avait envahi le pavillon de l’oreille , la tempe et l’occiput (3). Dans un fait publié par M. Kotter, toutes les artères extérieures du crâne étaient transformées en énormes varices (4). Je rapporterai moi -même bientôt deux observations qui confirment pleinement cette loi desolidarité, loi de laquelle il est facile de prévoir dès à présent le peu d’efficacité des moyens hémostatiques ordinaires appliqués à la cure radicale de ce genre de maladies.

Le développement des varices artérielles s’opère en général avec lenteur, mais quelquefois aussi avec une rapidité effrayante. La région malade devient plus volumineuse , plus saillante, mais sans délimitation bien marquée; s’il y a complication de varices, la peau offre la couleur rouge-violacée ou brune propre à ce genre d’altération ; sinon elle reste incolore jusqu’à l’époque où, distendue par les progrès du mal, elle s’amincit et laisse apercevoir la teinte bleuâtre des artères pleines de sang. Alors aussi la tumeur présente des bosselures arrondies, des ondulations qui rappellent la forme des

(1) De curatione generatim, t. II, p. 510.

(2) Clinique chirurgicale, t. II, p. 59.

(3) Répertoire d'anatomie, t. VI, p. 429.

Û) Bulletin de la Société de Médecine de Gand. — 1836, p. 192.

veines variqueuses. Si l’on applique légèrement la main sur elle , on reconnaît qu’elle est molle et élastique; on y perçoit des mouvements d’expansion et de resserrement isochrones aux battements artériels, et un frémissement vibratoire continu redoublé , très fort, comparable au bruit d’un rouet. Ce bruit se propage plus ou moins loin, et souvent jusque sur le trajet des artères carotides. Dans un cas, j’ai pu le percevoir jusqu’au niveau du cœur. Lorsqu’on comprime le tronc carotidien correspondant au côté malade, on diminue les mouvements et le bruit. On les suspend tout à fait en comprimant à la fois les deux artères carotides.

Autour de la tumeur, on trouve toujours des artères tortueuses et dilatées; mais il est difficile de préciser le point où cette altération se termine, soit parce qu’en deçà des téguments du crâne les artères , devenues plus profondes , se laissent moins facilement explorer, soit aussi parce que sur les confins de la lésion, les artères , sans être manifestement malades , sont le siège de battements très prononcés et capables d’induire en erreur sur l’état de leurs tuniques. C’est ainsi que, dans un cas où de fortes pulsations se faisaient sentir sur le trajet de l’artère carotide primitive, je n’ai été convaincu de l’intégrité de ce vaisseau qu’après l’avoir mise à découvert pour en pratiquer la ligature.

La dilatation des artères du cuir chevelu ne borne pas ses effets à soulever et à distendre la peau; elle réagit aussi sur les os du crâne par la pression et les battements dont elle s’accompagne. Chez une jeune fille affectée d’anévrisme cirsoïde de tout le front, l’os coronal était creusé de sillons et d’anfractuosités d’une profondeur remarquable.

Tels sont les phénomènes locaux dont s’accompagne cette maladie. Les troubles fonctionnels sont peu nombreux et se bornent à la sensation de battements incommodes et d’un bruit souvent assez fort pour troubler le sommeil. Deux des malades que j’ai observés se plaignaient d’éprouver de violents maux de tête.

Abandonnées à elles-mêmes, les varices artérielles du cuir chevelu tendent presque toujours à s’accroître, et il arrive un moment où les téguments, très amincis sur les points culminants de la tumeur, se rompent ou s’ulcèrent, et donnent lieu à de graves hémorrhagies dont la répétition conduit les malades à l’épuisement et à une mort inévitable. Le sang qui s’échappe alors est moins vermeil que le sang artériel proprement dit; il s’élance avec moins de force ; le jet en est continu et moins fortement saccadé.

J’arrive à l’un des points les plus importants et les plus difficiles de mon sujet : je veux parler du diagnostic. Il semble au premier abord qu’une maladie dont le siège est superficiel et dont les symptômes sont faciles à constater, doive toujours se reconnaître sans peine. Cela est vrai quand l’anévrisme cirsoïde succède à une tumeur érectile ; mais quand , à la suite d’une blessure ou même d’une contusion sans plaie, on voit apparaître les symptômes que j’ai signalés , le doute est permis; car il est une lésion qui peut se développer dans les mêmes conditions de traumatisme et donner lieu à des phénomènes analogues à ceux par lesquels se manifeste l’anévrisme cirsoïde; c’est l’anévrisme artérioso-veineux.

Au cuir chevelu , cette lésion est très rare. Il me parait donc utile de rappeler les faits que possède la science avant de me livrer à la discussion du diagnostic différentiel.

Le premier exemple d’anévrisme artérioso-veineux des téguments du crâne a été communiqué à l’Académie en 1838 par M. Rufz, de la Martinique.

Anévrisme artérioso-veineux de la carotide externe.

Un mulâtre, nommé Janvier , âgé de trente-huit ans, vint consulter M. Rufz pour une hémoptysie. Indépendamment de lésions graves du côté des organes de la respiration , ce malade portait au côté gauche de la face des tumeurs qui se prolongeaient jusque sur le sommet de la tète. La plus volu-

mineuse de ces tumeurs s’étend de haut en bas, du tragus à l’angle de la mâchoire, et d'arrière en avant , depuis l’oreille jusqu’au bord antérieur du masséter ; cette tumeur est arrondie et grosse comme une pomme d’api ordinaire. Au-dessous d’elle se trouve une tumeur de même forme , mais plus petite ; celle-ci est à son tour surmontée par un grand nombre d’autres, qui toutes se suivent comme les grains d’un chapelet. Ces tumeurs occupent les régions temporale gauche , frontale et crânienne, presque jusqu’à l’occiput.

Cette masse est visiblement formée par le développement des veines temporale , frontale, pariétale et même occipitale du côté gauche ; la veine frontale droite y participe un peu , ainsi que quelques ramifications de la temporale du même côté. En quelques endroits, au lieu de tumeurs, on observe seulement des dilatations. C’est ainsi que les veines frontales ont acquis les dimensions des sous-clavières. La tuméfaction s’étend au grand augle de l’œil gauche, ainsi qu’aux deux paupières.

Ces tumeurs sont molles , évidemment remplies par un liquide ; elles sont tout à fait sous-cutanées ; la peau qui les recouvre n’otfre aucune coloration particulière , mais elle est si distendue qu’il semble qu’une simple piqûre d’épingle en ferait jaillir le sang. Elles sont le siège d’un bruissement anévrismatique très sensible au doigt et à l’oreille, et qui se fait sentir dans presque toutes , mais plus fortement dans les plus grosses.

En comprimant l’artère carotide du côté gauche, le bruissement cesse et les tumeurs deviennent flasques. La veine jugulaire interne, au-dessous des tumeurs , est un peu plus développée que du côté droit ; elle se distend considérablement lorsqu’on la comprime pour empêcher le retour du sang au cœur, mais elle n’est le siège d’aucun mouvement anormal. La compression de l’artère faciale an-devant du masséter ne produit rien de remarquable. Il y a un peu d’exoph-

thalmie à gauche. Les vaisseaux de la conjonctive sont un peu variqueux ; mais la vue est très bonne. Point de douleur à la face.

Cet individu n’a jamais de migraine , il n’a d’étourdissements que lorsqu’il se baisse ; il n’a pas de véritables tintements d’oreilles , mais il perçoit continuellement le bruit anévrismatique qu’il compare au bruit d’une forge qui battrait incessamment à son oreille; il n’a jamais eu de syncope. En un mot, ses tumeurs ne le gênent nullement.

Cette maladie existe depuis environ quinze ans ; elle s’est développée à la suite d’un coup de bouteille reçu dans une rixe ; il existe une petite cicatrice linéaire, presque invisible aujourd’hui , située au sommet de la seconde tumeur. A l’époque de la blessure, le malade se rappelle avoir perdu beaucoup de sang; mais on ne fut pas obligé de comprimer pour arrêter l’hémorrhagie.

Depuis l’accident jusqu’à ce jour , la dilatation des veines n’a pas cessé d’augmenter d’année en année. AI. Rufz pense que l’artère carotide externe a été blessée entre l'angle de la mâchoire et le lobule à l’oreille (1).

Auguste Bérard , chargé par l’Académie de faire un rapport sur ce fait remarquable , éleva quelques doutes sur l’interprétation donnée par l’auteur, et inclina vers l’idée d’un anévrisme cirsoïde. Deux faits publiés depuis cette époque nous ont permis de mieux juger par comparaison l’observation de AI. Rufz , et nous portent à adopter son diagnostic. La dilatation des veines frontales, mentionnée dans cette observation, suffirait, ce nous semble, pour exclure l’idée d’un anévrisme cirsoïde , puisque ces veines suivent un trajet distinct de celui des artères ; mais la circonstance majeure , selon nous , est la marche lente et bénigne de la maladie , l’absence d’ulcérations , d’hémorrbagies. Il n’en serait pas

(1) Bulletin de l’ Acad, de Méd., 1838, p. 278.

ainsi de l’anévrisme cirsoïde parvenu à un tel degré de développement. — Le second exemple d’anévrisme artériosoveineux des téguments du crâne appartient à M. Gabe de Masarellos.

Varice anévrismale dans la région temporale droite.

Un étudiant en médecine reçut en duel, en 1835, un coup de sabre dans la région temporale droite ; la blessure, longue de trois pouces et demi , presque verticale , donna lieu à une forte hémorrhagie. On fit une suture ; mais le côté droit de la face resta tuméfié et comme paralysé. Quelques jours après apparut un sifflement particulier dans l’oreille droite, à l’extrémité inférieure de la cicatrice, et une petite tumeur élastique , indolente et animée de pulsations vibratoires. On y fit peu d’attention ; le jeune homme reprit son genre ^le vie ; la tumeur augmenta peu , mais la veine temporale et les frontales se dilatèrent dans toute leur étendue : la première offrait sur tout son trajet les pulsations vibratoires.

En septembre 1836, dix mois après l’accident, on tenta la ligature de la carotide interne ; mais le vaisseau , mis à nu , parut tellement dilaté qu’on referma la plaie sans le lier. Le mois suivant , Chélius fut consulté ; la maladie présentait alors les phénomènes suivants : tumeur bleuâtre, à bords inégaux , située près du lobule auriculaire, du volume d’une noix, offrant des pulsations vibratoires isochrones au pouls, et visibles de temps en temps à l’œil nu. L’oreille y percevait un bruissement particulier analogue au souffle placentaire, et s’irradiant dans la veine temporale très dilatée. Les veines frontales , également très volumineuses , avaient creusé de profonds sillons dans l’os frontal. La compression de l’artère carotide primitive ou de la temporale au-dessous de la tumeur s’effacait complètement , faisait cesser le bruissement et les pulsations, et disparaître la saillie des veines dilatées.

La compression de la temporale au-dessus de la tumeur

rendait celle-ci plus dure , plus tendre ; les pulsations y devenaient plus obscures. Cliélius diagnostiqua un anévrisme variqueux, et soumit le malade à un régime diététique sévère qui amenda beaucoup les symptômes.

En novembre et en décembre, on essaya la compression de plusieurs manières, mais sans succès. On se décida enfin à lier la carotide primitive droite le 18 janvier 1836 ; il ne survint pas d’accidents sérieux. Dans les premiers temps, l’opération eut tout le succès désirable ; mais lorsque la circulation collatérale fut rétablie, les symptômes du mal reparurent , de telle sorte que le malade se trouva dans le même état qu’avant la ligature.

Au printemps de 1841, cinq ans plus tard, les professeurs Walther et Stromeyer de Munich , furent consultés. La tumeur présentait les caractères que nous avons déjà décrits ; les veines du côté droit et les frontales avaient encore augmenté de volume de manière à acquérir le diamètre du petit doigt. La veine blessée était oblitérée au-dessous de la blessure ; les battements de la carotide primitive liée par Cbélius étaient redevenus perceptibles dans toute l’étendue de ce vaisseau ; la carotide interne était visiblement dilatée derrière l’angle de la mâchoire ; l’artère temporale au-dessus du sac anévrismal n’oflrait pas de battements.

Les paupières du côté droit ne se fermaient qu’à demi pendant le sommeil. Tout excès était interdit. Le travail intellectuel occasionnait de violents maux de tète.

Walther et Stromeyer reconnurent une varice anévrismale, et proposèrent l’opération par la méthode ancienne , qui fut acceptée et pratiquée le 3 mai 1842. La carotide fut comprimée contre l’angle de la mâchoire ; un aide refoula de haut en bas le sang des veines dilatées pour tendre plus complètement le sac, et Stromeyer ouvrit le sac par une incision transversale de deux pouces et demi.

Les parois veineuses du sac étaient peu épaisses; l'incision

donna issue à une grande quantité de sang liquide , et les veines dilatées se vidèrent. La compression fut cessée ; le sang sortit alors de la partie inférieure du sac par un jet saccadé. On tenta vainement de placer une sonde dans la lumière du vaisseau artériel ; mais la varice se prolongeait en forme d’entonnoir dans la substance de la carotide. Le chirurgien posa donc la ligature sur la partie inférieure du sac veineux, aussi près que possible de l’endroit où il entrait dans la carotide.

Le sang artériel cessa de jaillir de la partie inférieure ; mais un jet apparut à la partie supérieure , provenant sans doute de l’artère auriculaire postérieure. Cette artère fut mise à nu et liée; le sang ne reparut plus.

17 mai. Les pulsations au-dessous de l’oreille ont cessé , la plaie est couverte de bourgeons charnus; on réunit les lèvres de la plaie avec les agglutinatifs. Le 21 juin , la cicatrisation est complète.

Le troisième cas d’anévrisme artérioso-veineux des téguments du crâne a été observé récemment par M. Laugier. Il offre plus d’intérêt encore que les autres ; c’est le seul exemple accompagné de nécropsie (1). Une femme, âgée de vingtdeux ans, reçut , au commencement de l’année 1849, un violent coup de poing sur la région occipitale gauche, en arrière et au niveau de l’oreille ; les téguments ne furent pas lésés. Admise à l’hôpital de la Pitié quatre mois environ après l’accident , elle offrait, à la région blessée et dans l’étendue de la paume de la main , un gonflement diffus parsemé çà et là de bosselures molles et fluctuantes. Au toucher, on y sentait un frémissement vibratoire et des mouvements d’expansion et de resserrement isochrones au pouls. L’auscultation y faisait percevoir un susurrus continu-saccadé, dont les redoublements correspondaient à la systole du cœur.

(1) Ce fait est encore inédit; nous en devons les détails à l’obligeance de M. le professeur Laugier,

Ce bruit avait son maximum d’intensité au niveau du bord postérieur de l’apopkyse masto'ide ; il était également très marqué dans la région parotidienne. Enfin, la compression exercée sur l’artère auriculaire , derrière le conduit auditif, faisait disparaître le frémissement , le susurrus et l’expansion ; circonstance importante qui avait éclairé le diagnostic et fait entrevoir àM. Laugier la possibilité de lier cette artère avec avantage.

La malade, étant enceinte, ne put être opérée; et pendant quatre mois que dura son séjour à l’hôpital , sa tumeur demeura stationnaire. Parvenue au terme de la grossesse , elle mourut d’hémorrhagie utérine à la suite de l’accouchement.

Une injection grossière, poussée par la carotide primitive, remplit à la fois les artères et les veines du cuir chevelu. Il existait en effet , à trois travers de doigt en arrière du conduit auditif externe, une communication entre l’artère auriculaire et sa veine satellite postérieure : communication directe et assez large pour permettre aisément l’introduction d’un stylet de trousse. L’artère auriculaire était sinueuse et dilatée depuis son origine à la carotide jusqu’à la perforation ; au delà de ce point elle n’était guère plus volumineuse qu’à l’état normal. Dans la première partie de son trajet elle présentait deux rétrécissements notables, dont l’un répondait au bord antérieur, et l’autre au bord postérieur du muscle sterno-mastoïdien. Les parois de ce vaisseau étaient indurées. Les artères occipitales et temporales ne paraissaient avoir subi aucune altération. Les veines auriculaires lésées étaient beaucoup plus volumineuses qu’à l’ordinaire ; mais la dilatation était surtout très remarquable dans les veines occipitales et temporales. Ces vaisseaux étaient très flexueux. La même disposition se voyait, quoique à un degré moindre, sur toutes les veines sous-cutanées du même côté, et même un peu sur celles du côté opposé.

(Cette pièce a été déposée dans le Musée Dupuytrcn.)

Telles sont les trois observations authentiques sur lesquelles nous tâcherons d’établir le diagnostic. Les données qu’elles nous fourniront, nous le reconnaissons à l’avance, sont insuffisantes pour nous mettre à l’abri de toute erreur. Nous voulons indiquer seulement les bases sur lesquelles ce diagnostic doit se fonder, en attendant que des faits plus nombreux élucident complètement ce sujet difficile.

Ainsi qu’on vient de le voir, l’aspect extérieur, la forme de la tumeur n’offrent rien qui puisse caractériser l’anévrisme artérioso-veineux et le faire distinguer de la varice artérielle. Dans ces deux maladies, le cuir chevelu présente des tumeurs sous-cutanées, molles, fluctuantes, bosselées , plus ou moins diffuses.

Mais les signes fournis par la palpation et l’auscultation ont beaucoup plus de valeur. Dans l’anévrisme cirsoïde , tous les points du cuir chevelu envahis par la maladie sont agités de pulsations isochrones aux battements du cœur ; ces pulsations sont d’une intensité extrême ; elles soulèvent avec force la main et l’oreille de l’observateur. Elles ont leur maximum d’intensité là où les varicosités artérielles sont plus nombreuses et plus développées; mais, je le répète, elles siègent dans toute l’étendue du mal. Dans l’anévrisme artérioso-veineux , au contraire, les pulsations, également isochrones au pouls, sont beaucoup plus circonscrites et moins énergiques. On ne les perçoit ordinairement que dans une région limitée, et à peu près au niveau et aux environs du point où a porté la cause vulnérante. Ainsi , dans l’observation de M. Gabe , les pulsations eurent toujours pour siège principal la tumeur située sur le lieu même de la cicatrice. Dans le fait de M. Laugier, on les percevait un peu plus bas, et de plus elles s’irradiaient en descendant le long du trajet, et jusqu’à l’origine de l’artère auriculaire. Mais ce symptôme va toujours en décroissant quand on s’écarte de la communication artérioso-

veineuse, de telle sorte que, dans les tumeurs qui en sont éloignées, il ne retentit que faiblement.

Dans les deux maladies , l'auscultation constate un susurrus continu-saccadé , dont le redoublement coïncide avec la systole du cœur, et qu’on peut comparer au bruit d’un rouet. Dans la varice artérielle, le bruit se perçoit dans une étendue rigoureusement proportionnelle à celle de la dilatation des vaisseaux , avec des degrés d’intensité qui sont en rapport avec le maximum des pulsations et reconnaissent la même cause. Dans l’anévrisme artérioso-veineux , au contraire , ce bruit est limité au point blessé ou à ses environs. Il peut néanmoins s’irradier sur le trajet de l’artère, quand celle-ci présente une dilatation très marquée, comme l’a observé M. Gabe, ou qu’elle offre des alternatives de dilatation et de rétrécissement, comme cela est évident sur la pièce de M. Laugier.

Enfin , et c’est là , je crois , un des points culminants de la question, l’artère blessée, dans l’anévrisme artérioso-veiueux, étant reconnu , si on la comprime entre la tumeur et le cœur, on fait cesser les battements et le susurrus ; la tumeur se vide en partie ou en totalité. Si on la comprime entre la tumeur et les capillaires, celle-ci devient plus tendue et plus rénitente ; c’est du moins ce qui s’est passé dans le cas de M. Gabe, où l’examen a été très complet.

Rien de semblable n’a lieu dans la varice artérielle ; car elle est constituée par un lacis compliqué de vaisseaux et alimentée par des sources nombreuses. Pour y empêcher l’abord du sang, il faut appliquer la compression soit sur les téguments placés autour de la base du crâne, soit sur l’artère carotide primitive en particulier; néanmoins, lorsque la varice artérielle est à son début, qu’elle n’est encore alimentée que par une seule artère, comme cela se voit dans le fait de AI. Alaisonneuve , la compression , limitée à sa naissance, pourrait faire cesser les battements et le souffle. Dans ce cas, le dia-

gnostic offrirait des difficultés que l’on ne surmonlerait qu’en étudiant la marche de la maladie.

Ainsi, en résumé, dans l'anévrisme artérioso-veineux , les pulsations et le susurrus sont limités à la région blessée ; ils ne s’étendent pas au delà. La compression exercée dans un lieu convenable, mais restreint, peut les faire cesser et affaisser la tumeur principale. Les autres tumeurs, quand elles existent, sont dues à des dilatations veineuses dans lesquelles ni battements, ni susurrus ne peuvent se développer, et qui , tout au plus, reçoivent l’écho lointain des phénomènes produits par la communication artérioso-veineuse.

Dans l’anévrisme cirsoïde, la maladie est partout homogène ; partout oùelleexiste, existent aussi les conditions génératrices des pulsations et des bruits. Aussi les perçoit-on dans toutes les bosselures du cuir chevelu. Toutes les parties de la tumeur sont solidaires : aussi la compression , limitée à un seul point, ne suffit-elle pas pour faire disparaître les tumeurs et leurs signes. Il faut , pour obtenir ce résultat , arrêter d’emblée le cours du sang dans l’artère carotide primitive.

La marche de la maladie peut, elle-même, fournir des éléments de diagnostic assez importants. Ainsi , dans la varice artérielle, cette marche est toujours envahissante, quoique plus ou moins rapide. Au bout d’un temps variable, on voit survenir constamment des ulcérations rebelles et de formidables hémorrhagies.

Dans l’anévrisme artérioso-veineux , au contraire, la tumeur principale, une fois formée, reste à peu près stationnaire. L’accroissement ultérieur porte surtout sur les veines voisines, qui se dilatent, deviennent variqueuses, serpentines, et forment des tumeurs indolentes, molles, fluctuantes. Cette altération présente une tendance remarquable à se généraliser à tout le système veineux sous-cutané du crâne. Cette diathèse variqueuse, si je puis m’exprimer ainsi, est

beaucoup plus marquée ici que dans les autres régions du corps où l’anévrisme artérioso veineux a été observé; mais elle n’entraine avec elle aucune conséquence funeste, et n’amène ni ulcérations, ni hémorrhagies.

Traitement. — Nous venons de le voir, l’anévrisme cirsoïde est une maladie redoutable, qui, par sa marche naturelle, doit le plus souvent amener la mort. On comprend donc tous les efforts des chirurgiens pour en arrêter les progrès. L’indication curative essentielle est d’empêcher l’abord du sang dans le lacis vasculaire que forment les artères du cuir chevelu.

L’analogie que cette affection présente avec les tumeurs érectiles artérielles explique comment on a cherché à lui opposer les moyens usités dans la thérapeutique des nœvi materni. Toutefois, nous pensons qu’à ce point de vue, on doit établir une distinction fondamentale , suivant le degré de développement de la maladie. En effet, à son début, quand la tumeur est peu volumineuse, quand la dilatation occupe un nombre très limité de branches artérielles, nous croyons la cure possible par diverses opérations, telles que l’extirpation, la cautérisation, l’électro-puncture , l’emploi des aiguilles ou de la suture entortillée, tous moyens qui ont plusieurs fois réussi à guérir les tumeurs érectiles.

Mais, dans la majorité des cas , les malades viennent réclamer les secours de la chirurgie quand déjà la lésion est ancienne et s’est considérablement accrue. Il faut alors recourir à des moyens d’un autre ordre que ceux que nous venons d’énumérer.

La compression a été appliquée soit sur la tumeur ellemême, soit sur les branches artérielles qui s’y rendent, à l’aide de tampons de charpie , de bandages divers , de plaques solides soutenues par des ressorts d’acier, de plâtre moulé et solidifié sur la tumeur, etc.

Cette méthode promettait d’autant plus de succès, que, les artères du cuir chevelu étant superficielles et reposant sur

des plans osseux , il semblait facile de les aplatir et d’en effacer la cavité; mais ces prévisions ont été déçues. La compression n’a pu être supportée que pendant un temps généralement très court, ou bien la force d’expansion considérable de la varice artérielle a toujours surmonté la pression, quand celle-ci était assez modérée pour être tolérable. La compression doit donc être rejetée comme méthode curative ; elle ne peut convenir que temporairement pour arrêter une hémorrhagie.

Reste une dernière méthode : la ligature des artères qui alimentent la tumeur. Elle peut être appliquée tantôt sur les branches de la carotide externe qui se rendent au cuir chevelu, tantôt sur la carotide primitive.

La ligature de plusieurs branches a été tentée assez souvent , mais sans succès. Elle a échoué ici comme à la face , où elle a été souvent opposée aux tumeurs érectiles de celte région.

Quant à la ligature de l’artère carotide primitive , l’opinion généralement accréditée aujourd’hui est que c’est une opération à peu près inutile, opinion fondée sur ce que les anastomoses qui réunissent entre elles et avec celles du côté opposé les branches artérielles des téguments du crâne sont beaucoup trop nombreuses pour jamais permettre au cours du sang d’être arrêté dans la tumeur.

L’anévrisme cirsoïde est donc regardé comme étant audessus des ressources de l’art. Cela est rigoureusement vrai si l’on considère qu’aucun des moyens précités n’amène la guérison radicale, c’est-à-dire la disparition complète de la varice artérielle et l’oblitération des vaisseaux dilatés.

Mais à défaut de ce résultat qu’elle n’a point encore pu atteindre , la chirurgie doit-elle rester désarmée en présence d’une affection terrible? Ne pourrait-elle point, par un traitement palliatif sagement dirigé, ralentir ou arrêter les pro grès du mal , mettre un terme aux hémorrhagies , faire cica-

iriser les ulcérations , et prolonger presque indéfiniment la vie des malades?

Je vais soumettre à l’Académie une série de faits qui aideront peut-être à résoudre cette importante question.

En 1825 , je rencontrai à la consultation de l’Hôtel-Dieu le nommé Dumand, à qui Dupuytren avait lié l’artère carotide droite, sept ans auparavant, pour une tumeur érectile de l’oreille , compliquée de varices artérielles des régions temporale et occipitale du même côté. Cette tumeur reconnaissait pour cause un nævus ; elle était parvenue à un volume considérable, et avait donné lieu à des ulcérations rebelles, à de graves hémorrhagies; enfin elle avait résisté à la compression et à la ligature des artères temporale , occipitale et carotide externe droite. Depuis que l’artère carotide primitive avait été liée (1), la tumeur n’avait pas , il est vrai, diminué de volume ; mais les hémorrhagies n’avaient pas reparu; les ulcérations s’étaient cicatrisées, et Dumand avait pu reprendre sa vie active. C’était là un résultat très heureux , et dont je fus vivement impressionné.

Je perdis de vue le malade, et j’ignorais depuis longtemps ce qu’il était devenu, lorsqu’en 1850, c’est-à-dire trente-deux ans après l’opération , je le rencontrai de nouveau. J’étais curieux de savoir ce qui s’était passé chez lui durant cette longue période.

Voici les renseignements qu’il m’a donnés :

En 1832 , seize ans après la ligature, une hémorrhagie se manifesta pour la première fois, à la suite de fatigues physiques et d’émotions morales très vives. L’écoulement sanguin provenait de l’oreille; on eut quelque peine à l’arrêter. Dans le cours de la même année cet accident se renouvela deux ou trois fois; mais on parvint toujours à le maîtriser par la compression.

(1) Voir pour les détails de ce fait le Répertoire général d’anatomie et de physiologie, 1828, t. Vf.

En 1848, les mêmes causes produisirent une nouvelle hémorrhagie assez abondante, ayant le même siège, et dont on triompha parles mêmes moyens. Depuis cette époque il n’est rien survenu de nouveau. Voici aujourd’hui dans quel état se trouve la maladie : L’oreille droite est volumineuse, déformée, rouge, chaude, tendue; elle offre, en un mot, les caractères des productions érectiles. A son pourtour, et surtout à la tempe , se voient plusieurs tumeurs de la grosseur d’une noisette, fournies par la dilatation variqueuse des artères auriculaire, occipitale et temporale. L’une d’elles, plus volumineuse, placée au-devant du tragus, est, depuis ces dernières années, le siège d’un accroissement progressif extrêmement lent. Toutes ces parties présentent un mouvement d’expansion sensdile à la vue et au toucher, mais peu considérable.

Il m’importait beaucoup de savoir par quelles voies le sang artériel vient alimenter ces tumeurs. J’ai donc exploré l’artère carotide primitive et l’externe derrière l’angle de la mâchoire ; elles ne présentent que de très faibles battements. Mais l’examen des téguments du crâne m’a fourni des résultats sur lesquels j’appelle toute l’attention : le rameau frontal de l’artère temporale gauche, considérablement dilaté, a acquis le volume de l’artère radiale ; il est très fluxueux et traverse le sommet de la tête pour aller se rendre dans les tumeurs du côté droit. Le toucher et la vue y constatent de très forts battements.

En arrière, l’artère occipitale gauche a subi une ampliation plus considérable encore , et se comporte de la même manière. C’est par les artères téguinentaires de la carotide gauche que le sang est rapporté dans la tumeur. Je reviendrai bientôt sur ce fait important.

L’observation que je viens de rapporter montre que la ligature de l’artère carotide, si elle n’a pas guéri le malade, a été pour lui, du moins, un immense bienfait. A part quelques

hémorrhagies survenues à de longs intervalles, il a pu traverser sans accident une période de trente-deux ans, alors qu’il était voué avant l’opération à une mort inévitable et prochaine. Aujourd’hui il se livre à des occupations parfois pénibles; et néanmoins sa santé est telle, qu’il ne présente pas moins de chance de longévité que tout autre individu de son âge.

Conduit par cet exemple remarquable , j’ai pratiqué la même opération dans un cas analogue, et j’ai eu lieu de m’en applaudir.

Voici les détails de ce fait.

Varice artérielle du cuir chevelu portant sur les artères temporales et occipitales, particulièrement du cote droit ; ligature de V artère carotide primitive droite. Amélioration considérable.

Amélie Laisne, tisseuse, âgée de dix-neuf ans, d’une bonne constitution, reçut à l’âge de huit ans un coup de pierre sur le sommet de la tête. Il en résulta une plaie qui saigna abondamment , et se cicatrisa au bout de quinze jours. Trois ans après, elle découvrit en cet endroit une petite tumeur pulsative , molle, qui fit des progrès continuels, et devint le siège d’un bruit de souffle très incommode perçu dans l’oreille droite.

Quatre mois avant son entrée à l’hôpital , elle entama la tumeur à deux reprises différentes en se peignant ; chaque fois cette légère blessure fut suivie d’une perte de sang abondante. Dans les trois mois qui suivirent , de nouvelles hémorrhagies apparurent spontanément pendant la nuit et dans le décubitus dorsal. La station verticale, des applications froides suffisaient pour les arrêter. La malade fut admise à l’hôpital Beaujon le 26 novembre 1844.

Elle porte au sommet de la tète une tumeur aplatie, molle,

fluctuante , ayant 10 centimètres environ de diamètre , couverte par les cheveux , excepté dans son milieu , qui est acuminé et présente une petite cicatrice. Cette tumeur offre du reste à la vue, au toucher et à l’auscultation, tous les sigues de l’anévrisme cirsoïde, tels que je les ai décrits plus haut. La compression de la carotide primitive droite diminue considérablement les pulsations et le bruissement. La compression simultanée des deux carotides les fait complètement disparaître. De la circonférence de la tumeur partent des vaisseaux flexueux et dilatés, branches des artères temporale et occipitale droites. Ils sont très volumineux; on y retrouve, comme dans les tumeurs , les battements et le bruissement continu saccadé.

L’état général est bon, sauf un peu d’anémie causée par les hémorrhagies.

J’établis , à l’aide de compresses graduées et de bandages, une compression générale sur le cuir chevelu et principalement sur la tumeur et les troncs des artères temporales et occipitales. Je la continuai pendant trois mois; ce qui n’empêcha pas l’apparition de trois hémorrhagies abondantes précédées de congestion céphalique et venant à l’époque des règles. Je me décidai alors à lier la carotide primitive droite, le 21 avril 1845. Dès que la ligature fut serrée , les battements et le souffle cessèrent dans la tumeur et le côté droit de la tête; à peine resta-t-il quelques battements dans la tumeur. Aucun accident sérieux ne se manifesta ultérieurement ; la ligature tomba le dix-neuvième jour, et la plaie fut complètement guérie au trente-neuvième. L’appareil compressif du cuir chevelu fut enlevé, et l’on trouva cicatrisée la plaie qui avait fourni les hémorrhagies.

Deux mois après l’opération , la malade était dans l’état suivant : la tumeur du sommet de la tête et les varices artérielles de la tempe droite ont conservé à peu près le même volume, mais sont moins tendues. On n’y perçoit ni frémisse-

ment , ni souffle , mais seulement de légers battements qui s’affaiblissent beaucoup par la compression de l’artère temporale gauche. Ce vaisseau , ainsi que l’occipitale du même côté, sont dilatés, et présentent des battements très marqués. On y entend le bruissement saccadé jusqu’au niveau de l’arcade zygomatique.

La malade retourne dans son pays. Depuis lors, elle m’a donné plusieurs fois de ses nouvelles. Deux ans après l’opération , la santé générale est très bonne ; aucun accident nouveau ne s’est manifesté du côté de la tumeur.

Cette observation offre beaucoup d'analogie avec la précédente. Comme dans celle-ci , les branches artérielles du cuir chevelu du côté sain ont été la voie suivie par l’organisme pour entretenir la circulation dans la tumeur. Du reste , comme moyen palliatif, l’opération a eu tout le succès désirable.

Un résultat aussi avantageux s’est fait remarquer dans une observation communiquée récemment à la Société de Chirurgie par M. Hippolyte Larrey, et dont je vais donner l’analyse succincte :

En 1828 , Larrey père fut consulté par un sergent de la ligne, jeune encore et bien portant , pour une tumeur fongueuse sanguine de la tempe droite , probablement congénitale , mais qui s’était considérablement accrue dans les dernières années. Il fut d’avis , ainsi que Dupuylren , qu’il ne fallait pas opérer , et le malade retourna dans son pays. La tumeur devenant de jour en jour plus saillante et plus étendue, M. Williaume, alors chirurgien de l’hôpital de Metz, se décida à lier l’artère carotide primitive. La tumeur s’affaissa aussitôt un peu et se décolora. Depuis lors, elle est restée stationnaire et n’a donné lieu à aucun accident (1).

Il me reste un dernier fait à rapporter; celui-ci, il est vrai,

(1) Gabelle des Hôpitaux. 1849, p. 542.

n’a pas trait à l’anévrisme cirsoïde du cuir chevelu , la maladie siège à la face; néanmoins il me parait devoir en être rapproché par les heureux résultats de l’opération. J’en dois les détails à M. le docteur Pinel Grandchamp.

Une religieuse , âgée de cinquante ans , portait depuis vingt années , au côté droit de la face , une tumeur formée par un développement énorme des artères des lèvres, de la joue et de la paupière inférieure. Cette tumeur offrait des battements isochrones à ceux du pouls. La peau très amincie qui la recouvrait, surtout aux lèvres, se gerçait fréquemment et donnait lieu à des hémorrhagies effrayantes. En 1838 , M. Pinel Grandchamp lia successivement les deux faciales , la transversale de la face, la sous-orbitaire et la temporale du côté droit ; ces opérations ne modifièrent presque pas la maladie. En 1839, il lia la carotide primitive droite; M. Hippolyte Larrey et moi l’assistâmes dans cette opération. Aussitôt la ligature serrée, la tumeur s’affaissa et pâlit. Il ne survint aucun accident , et pendant près d’une année on put regarder la malade comme guérie. Au bout de ce temps , la turgescence reparut peu à peu; néanmoins les hémorrhagies, auparavant si terribles , ne se montrèrent plus que très légères et à des intervalles fort éloignés. Aujourd’hui la malade jouit d’une bonne santé ; il lui suffit de se faire saigner de temps en temps.

En présence de faits aussi nombreux et aussi probants , je me crois en droit de poser les conclusions suivantes :

1° On n’a pu jusqu’à ce jour obtenir, par aucun moyen , la cure radicale de l’anévrisme cirsoïde du cuir chevelu.

2° La ligature de l’artère carotide primitive du côté malade est la seule opération que l’on puisse opposer à ses progrès.

3° Cette opération met un terme aux hémorrhagies formidables qui menacent à chaque instant la vie des malades , ou tout au moins les rend très rares et beaucoup moins graves ; elle permet aux ulcérations de se cicatriser.

4° Les anastomoses qui existent entre les artères temporale et occipitale de chaque côté sont les sources principales du rétablissement de la circulation dans la tumeur.

La dernière proposition que nous venons de formuler soulève ici une discussion nouvelle. Le rétablissement de la circulation par les anastomoses est, certes, un effort précieux de l’organisme. Mais, dans le cas qui nous occupe, ce bienfait peut devenir fâcheux ; et le sang ramené dans la tumeur peut y reproduire les battements, le souffle, les ulcérations, les hémorrhagies, en un mot, tout le cortège des accidents auxquels une première opération avait soustrait le malade. Que faudrait-il faire si un cas semblable se présentait?

Quand on a lié une des carotides, la circulation se rétablit principalement dans le cuir chevelu par les artères tégumentaires du côté opposé; et lorsque, après celte opération, la varice anévrismale présente encore des battements, on les fait cesser instantanément par la compression de l’artère carotide du côté opposé. Il faut donc lier encore cette artère.

Mais quelle chance de succès présente cette nouvelle opération? Peut-il être sans danger immédiat pour la vie d’interrompre le cours du sang dans les deux troncs principaux de la tête? Sans nous préoccuper des raisons théoriques invoquées pour justifier à priori cette tentative hardie, sans recourir aux résultats des expériences faites sur les animaux vivants, examinons les faits observés chez l’homme.

Ces faits peuvent être divisés en deux catégories :

1° Les deux carotides primitives ont été plusieurs fois liées simultanément ou à très court intervalle : la mort s’en est toujours suivie dans un délai assez bref.

Langenbeck lia les deux carotides, le même jour, pour arrêter une hémorrhagie très abondante produite par une tumeur vasculaire artérielle du corps thyroïde. La malade mourut vingt-quatre heures après.