V. Mott, dans le but d’arrêter les progrès d'une tumeur

qui occupait la région parotidienne, lia presque simultanément les deux carotides. Le malade succomba le jour suivant (1).

2° Dans une seconde série de faits, la double ligature des carotides a été pratiquée; mais un laps de temps plus ou moins considérable s’est écoulé entre les deux opérations. Les résultats ont été constamment heureux.

La première opération de ce genre parait appartenir à Mussey. Il lia, en 1827, les deux carotides primitives, à douze jours d’intervalle, sur un jeune homme de vingt-cinq ans, qui portait sur le sommet de la tête une tumenr artérielle congénitale ulcérée, et donnant lieu à des hémorrhagies. Aucune des deux opérations n’amena de troubles dans les fonctions de l’encéphale. La tumeur érectile n’ayant pas disparu , Mussey crut devoir l’extirper (2).

Preston , chirurgien de la Compagnie des Indes, fit deux fois la double ligature des carotides. Dans le premier cas, pour une céphalée compliquée de paralysie partielle, il lia ces deux vaisseaux à cinq semaines d’intervalle. Dans le second, pour une épilepsie avec hémiplégie, les ligatures furent placées à huit semaines de distance. Il ne survint aucun phénomène fâcheux du côté du cerveau , et même l’état du malade fut amélioré (3). Il est bien entendu que nous ne signalons ces faits qu’au point de vue de l’innocuité de la double ligature.

En 1831 , la même opération fut pratiquée par Moeller, de Copenhague, sur un enfant de cinq ans et demi , qui portait une tumeur érectile sur le cuir chevelu et la partie droite delà face. Lors de la première ligature, pratiquée sur 'la carotide droite, les fonctions de l’encéphale ne présentèrent aucune atteinte; mais quelques jours plus tard il survint

(1) Lonclon Med. Ga octobre 1SÛ5.

(! 2 ) Americ.journ. o f Med. Sciences, feb. 1830.

(3) Trans. of the Med. and Phys. Soc. of Calcutta, vol. VI, 1835.

dans le bras et la jambe gauches de la douleur et des phénomènes de paralysie qui persistèrent. La tumeur ayant repris son volume primitif, on lia la carotide gauche quatre mois après la droite. Il ne survint aucun trouble nerveux , et , malgré la complication d’une fièvre éruptive, le petit malade fut assez promptement rétabli.

Le rédacteur du Journal de Chirurgie de Froriep, après avoir rapporté ce fait, ajoute que le professeur Bunger, de Marbourg, a également pratiqué avec succès la ligature des deux artères carotides.

En 1845, Ellis, de Michigan, a fait celte double opération à quatre jours d’intervalle, dans un cas de plaie d’arme à feu qui occupait la partie supérieure du cou , la langue et la mâchoire supérieure, et donnait lieu â de graves hémorrhagies.

La guérison fut prompte et obtenue sans accident (1).

Dans la même année, Mason Warren lia les deux carotides sur un garçon de vingt-cinq ans affecté d’une tumeur érectile congénitale occupant la lèvre inférieure, la langue et une partie de la face , ulcérée en plusieurs points et donnant lieu à des hémorrhagies. Les deux opérations furent pratiquées à vingt-cinq jours d’intervalle. Après la seconde, il se manifesta un peu d’assoupissement et de syncope; néanmoins , le malade se rétablit assez promptement.

Voici donc déjà sept observations qui démontrent la possibilité de lier les deux artères carotides primitives sans porter une atteinte fâcheuse aux fonctions du cerveau.

Encouragé par les faits qui précèdent , j’ai moi-même lié ces deux artères à six mois d’intervalle chez une jeune fille affectée d’un anévrisme cirsoïde occupant tout le front. Je vais rapporter cette observation, dont les détails me paraissent offrir un grand intérêt; et c’est par là que je terminerai ce travail.

(i) Médical Times, 18/15.

Anévrisme cirsoide du front et du sommet de la tête, compliqué d’ulcérations et d’ hémorrhagies-? traité avec succès par la ligature des deux artères carotides primitives.

Francine Priquet, couturière, âgée de dix-huit ans, d’une bonne constitution, portait sur le front , en venant au monde, une petite tache rouge de la largeur d’une tête d’épingle. A l’âge d’un an , elle eut une première hémorrhagie causée par une chute sur la tête. De trois à douze ans , elle en eut plusieurs autres qui tantôt survinrent spontanément pendant les émotions du jeu , et tantôt furent provoquées par les dents d’un démêloir avec lequel on la peignait. Quoique fréquentes, ces hémorrhagies étaient peu abondantes et s’arrêtaient d’elles-mêmes.

Pendant ce laps de temps , la tache primitive augmenta de volume , et les téguments du front se tuméfièrent autour d’elle. Cet accroissement fut remarquable surtout après chaque hémorrhagie. La malade éprouva fréquemment aussi dans la tète des douleurs et des battements que le moindre mouvement rendait intolérables.

La menstruation s’établit à l’âge de seize ans ; mais elle fut irrégulière, et n’eut lieu que tous les trois ou quatre mois. Dès lors la tumeur fit de rapides progrès; les hémorrhagies devinrent plus fréquentes et plus fortes; au lieu de s’arrêter d’elles-mêmes, elles ne cédèrent plus qu’à une compression énergique. Souvent leur apparition coïncidait avec le retour des époques menstruelles. Enfin , la partie supérieure de la tumeur s’ulcéra et devint le siège de toutes les hémorrhagies qui survinrent ultérieurement.

Au mois de décembre 1845, à la suite d’un accident de ce genre plus violent que tous les autres, on essaya de comprimer les artères temporales à l’aide de deux pelotes réunies par un cercle d’acier; mais cet appareil ne put être supporté que pendant six semaines. La malade entra alors à l’hôpital

Saint-Antoine, où la compression directe fut exercée sur la tumeur au moyen d’agaric , pendant cinq mois, sans plus de succès.

La malade rentra dans sa famille; mais elle ne tarda pas à éprouver de nouvelles hémorrhagies, dont une très abondante et accompagnée de syncope la força d’entrer à l’hôpital Beaujon le 26 mai 1846.

La tumeur occupait alors la presque totalité du front; elle s’étendait en bas jusqu’à la bosse nasale, entre les deux sourcils; en haut, jusqu’au niveau de la suture fronto-pariétale ; à droite, elle dépassait la ligne médiane de deux travers de doigt; à gauche, elle se prolongeait jusque vers la fosse temporale. Cette tumeur était peu proéminente, mal circonscrite , légèrement bosselée ; les téguments du front, amincis, offraient à sa surface une teinte bleuâtre au niveau des points les plus saillants. Elle était indolente, molle, élastique. Lorsqu’on la pressait légèrement avec le doigt , on y sentait des mouvements d’expansion et de resserrement, isochrones aux battements du cœur , et un frémissement vibratoire continu-saccadé , également isochrone aux pulsations des artères. En appliquant l’oreille à sa surface, on y entendait un bruit de souffle râpeux , continu-saccadé , très fort , qui se propageait le long des artères temporales et des carotides, et s’étendait même faiblement jusqu’au niveau du cœur.

En soulevant l’agaric appliqué sur la petite ulcération du front dont il a été parlé, on provoquait aussitôt la sortie d’un jet de sang vermeil, sans saccade bien marquée, et lancé à une faible distance.

Toutes les artères du cuir chevelu , et notamment les temporales, étaient dilatées et tortueuses. La temporale gauche , surtout, paraissait égaler au moins le volume d’une plume à écrire. La compression exercée alternativement sur chacune des artères carotides, et sur la gauche principalement, diminuait le volume , les battements et le bruit vibratoire de la

tumeur. Si l’on comprimait simultanément les deux carotides, les pulsations et le bruit cessaient entièrement.

La santé générale était bonne, à part une pâleur très remarquable due aux nombreuses hémorrhagies que la malade avait successivement éprouvées.

Le 15 juin 1846, je liai l’artère carotide gauche. L’opération présenta quelques difficultés, tenant au nombre et au volume des veines superficielles du cou et à la profondeur du vaisseau, rendue plus grande encore par la saillie du lobe gauche du corps thyroïde. J’y procédai d’après les règles ordinaires; je dirai seulement que , pour éviter de blesser la veine jugulaire interne , j’usai d’une précaution qui m’a toujours paru avantageuse en pareil cas. Cette précaution consiste à pincer et à soulever la gaine à son côté tout à fait interne, là où elle touche au larynx et à la trachée. L’on sait en effet que la veine jugulaire interne est appliquée sur la partie antérieure et externe de l’artère, et qu’elle adhère assez intimement à la gaine fibreuse commune ; de telle sorte que, si l’on cherche à ouvrir celle-ci à son côté antérieur, on peut, comme cela est arrivé, entraîner et diviser en même temps les parois de la veine. L’artère fut isolée avec soin; mais au moment où j’engageai sous elle l’aiguille de Cooper armée d’un fil, la malade s’écria : «J’étouffe! vous me pesez sur la poitrine. » Et en même temps sa respiration devint suspirieuse, son corps se couvrit d’une sueur abondante, sa voix prit un timbre particulier aigu et rauque tout à la fois. Hla première pensée , je l’avoue , fut d’avoir heurté le nerf pneumo-gastrique , ou de l’avoir compris dans l’anse du fil. Je soulevai donc un peu les deux chefs de cette anse que je tenais d’une main , tandis que de l’autre, avec l’indicateur, je comprimais doucement , à plusieurs reprises, les parties qu’elle embrassait; mais je ne provoquai ni douleur, ni malaise nouveau du côté de la poitrine. Je crus donc pouvoir serrer la ligature, et terminer l’opération.

La malade n’offrit rien de particulier pendant les sept ou huit premiers jours , si ce n’est l’altération de la voix dont je viens de parler.

Mais on était alors au fort de l’été; les chaleurs excessives portaient la malade à se découvrir fréquemment. Le 23 juin, huitième jour de l’opération, elle fut prise d’une pleuro-pneumonie qui nécessita trois saignées en deux jours. Toutefois, malgré ce grave accident, la plaie se réunit par première intention dans presque toute son étendue. La ligature tomba le dix-neuvième jour ; il resta seulement à sa place un trajet étroit et profond fournissant un peu de pus , et dont la cicatrisation, très lente à s’opérer, ne fut complète qu’au bout de huit semaines.

J’ai maintenant à faire connaître les changements survenus dans la tumeur depuis l’opération. Pendant trois semaines environ, les battements furent interrompus dans l’artère temporale gauche; la tumeur elle-même parut moins volumineuse, moins tendue, et l’on ne put y reconnaître ni mouvement d’expansion et de resserrement , ni bruit de souffle. Mais cet état ne fut pas de longue durée. Au bout d’un mois l’artère temporale droite parut se dilater, quelques battements se manifestèrent dans la tumeur et dans l’artère temporale gauche; enfin le 25 juillet, quarantième jour de l’opération , malgré un bandage compressif demeuré en permanence sur la tumeur, il y eut une hémorrhagie assez abondante par l’ulcération non encore cicatrisée.

Peu encouragé par ce résultat , je me' bornai d’abord à prévenir le retour des hémorrhagies par l’application plus exacte du bandage compressif, et à rétablir les forces par un bon régime et par l’emploi des ferrugineux. Sous l’influence de ce traitement continué avec persistance pendant plus de six mois , l’embonpoint et les forces reparurent; la menstruation se rétablit ; mais la voix conserva le timbre particulier quelle avait depuis l’opération.

Voici dans quel état se trouvait la tumeur au mois de janvier 1847.

Les hémorrhagies n’avaient pas reparu depuis six mois ; l’ulcération était cicatrisée. Les mouvements d’expansion et le bruit vibratoire , qui d’abord avait reparu presque aussi intense qu’auparavant , s’étaient affaiblis de nouveau d’une manière notable. L’artère temporale droite offrait un volume à peu près égal à celui qu’elle avait avant l’opération ; mais on ne sentait plus dans la gauche que de faibles battements. En un mot, l’influence de la ligature, restée d’abord douteuse, était devenue évidente; et nul doute qu’en modérant l’abord direct du sang dans la tumeur, l’opération n’eût fait éprouver à celle-ci un retrait assez marqué.

Toutefois, l’état de la malade laissait beaucoup à désirer. Elle était fortement incommodée par les battements de l’artère temporale droite , et souvent elle éprouvait, dans le côté correspondant delà tète, de violentes douleurs que l’on ne pouvait calmer momentanément que par la compression de la temporale ou de la carotide du même côté. Cette circonstance, jointe à ce que la cicatrice de la tumeur, mince et faible, ne me laissait pas une entière sécurité contre le retour des hémorrhagies , m’engagea à tenter la ligature de l’artère carotide droite.

Je pratiquai celte seconde opération le 22 février 1847 , c’est-à-dire huit mois environ après la première. Au moment où je serrai l’anse de fil autour de l’artère , la malade devint très pâle, et accusa une céphalalgie violente , un peu de faiblesse dans la vue , de la douleur dans l’œil droit , des envies de vomir et un peu de fourmillement dans les extrémités inférieures. Ces symptômes persistèrent pendant toute la journée ; il s’y joignit de la difficulté dans la déglutition.

Le soir, je trouvai le visage encore pâle, le pouls petit , à 100 pulsations , pas de chaleur à la peau , de la céphalalgie et des envies de vomir. Je prescrivis de l’eau très froide pour

boisson, et 30 grammes de sirop de morphine à prendre par cuillerée à café de deux en deux heures. La nuit fut calme.

Le lendemain , 23 février, les vomissements ont cessé ; mais la dysphagie continue, ainsi que la faiblesse de la vue et les fourmillements des pieds ; le visage est coloré , la peau est un peu chaude; le pouls est à 120 pulsations, peu développé. La malade se plaint de douleurs avec battements dans les membres ; elle désire prendre un peu de bouillon coupé. On continue les boissons à la glace.

Le soir, la peau est fraîche. La malade accuse une douleur vive entre les épaules. — 30 grammes de sirop de morphine pour la nuit.

Le troisième jour, même état que la veille.

Le quatrième, amélioration notable; il n’y a plus de fourmillements dans les pieds; la vue n’est presque plus altérée ; céphalalgie moindre; pouls à 100 pulsations.

Le cinquième , l’amélioration continue. La malade se plaint d’éprouver une sensation de froid dans la tumeur du front qui est affaissée et n’offre plus aucun vestige de battements. Le pouls diminue de fréquence; la plaie parait réunie à ses deux extrémités ; le milieu seul qui répond à la ligature suppure légèrement. — Potages.

Les jours suivants, l’état de la malade n’offre rien à noter. La ligature s’est détachée le dix-huitième jour; la plaie est réduite à un trajet étroit et assez profond qui suppure pendant près de cinquante jours , et ne s’oblitère définitivement qu’à l’époque où la malade a recouvré son embonpoint et ses forces.

Voici dans quel état se trouvait la tumeur au lor mai 1847, jour où la malade a quitté l’ hôpital.

L’ulcération du front , guérie depuis longtemps , est remplacée par une cicatrice légèrement déprimée, blanche et ferme. La tumeur est affaissée dans toute son étendue. Cependant en la pressant doucement , on y sent une mollesse et

une résistance élastique indiquant qu’il existe là des vaisseaux perméables au sang. En pressant un peu plus fortement, on la déprime et l’on sent à la surface de l’os frontal une foule de saillies et de gouttières assez profondes résultant de la pression exercée sur cet os par les vaisseaux dilatés. Du reste, on ne constate plus ni battements, ni expansion, ni bruit dans la tumeur. Le tronc et la branche antérieure de l’artère temporale gauche, ainsi que la branche nasale de l’ophthalmique du même côté , sont le siège de légers battements. Il n on existe pas dans les vaisseaux correspondants du côté droit.

Depuis cette époque, je n’ai point perdu de vue la malade. Les premiers résultats de l’opération ont été de faire cesser la céphalalgie, qui ne se montre plus qu’à l’époque des règles. La santé générale est devenue très bonne , et Francine s’est mariée au mois de mars 1850 ; elle est devenue enceinte quelque temps après. Au troisième mois de sa grossesse elle ressentit des maux de tète assez violents , et pendant qu’elle était au lit survint une hémorrhagie assez considérable qui se fit par une petite écorchure située au point où se trouvait autrefois l’altération principale. Le premier jet de sang jaillit fort loin ; le reste de l'écoulement se fit en nappe. L’application d’une compresse imbibée d’eau froide suffit pour l’arrêter.

Voici dans quel état se trouve la tumeur aujourd’hui 1er mars 1850 : elle a diminué de volume et parait moins pleine, plus flasque. L'œil et la main n’y perçoivent pas de battements; on y entend par l’auscultation un souffle très léger. Le bruissement incommode que la malade accusait constamment autrefois a presque complètement disparu , ii n’est sensible que dans le décubitus horizontal. Les artères temporales et occipitales présentent des battements faibles et obscurs.

L’examen de la circulation collatérale m’a offert des résultats curieux qui viennent confirmer ce qu’a déjà signalé

le professeur Porta de Pavie relativement au rétablissement de la circulation après la ligature des deux carotides. On sent battre à la partie antérieure du cou les deux artères thyroïdiennes inférieures ; la branche anastomotique qu’elles fournissent au-dessous du bord inférieur du corps thyroïde est surtout remarquable par son volume. De plus , en explorant les régions latérales du cou, on constate l’existence d’un grand nombre d’artères dilatées qui proviennent des branches cervicales ascendantes et profondes.

Ainsi, dans la ligature double des carotides, tandis que les vertébrales portent le sang aux centres nerveux encéphaliques, les branches cervicales de l’artère sous-clavière alimentent presque complètement la circulation de la face et des téguments du crâne.

Conclusions.

Les faits contenus dans ce travail m’autorisent à poser les conclusions suivantes :

1° L’anévrisme cirsoïde du cuir chevelu , parvenu à un certain degré de développement , doit être combattu par la ligature de la carotide primitive du côté malade.

2° Si cette première tentative ne suffit pas pour arrêter les progrès du mal , il faut recourir à la double ligature , en ayant soin de laisser un certain intervalle entre les deux opérations.

3° Cette pratique pallie les accidents les plus graves ; elle permet aux ulcérations de se cicatriser , prévient les hémorrhagies, dont elle diminue la gravité et la fréquence, et peut arrêter indéfiniment la marche de la maladie.