OBSERVATION III

GLANTENAY et Gosser. Bull. Soc. anat., 5 mars 1896, P. 216.

Contribution à l'anatomie pathologique du rein mobile.

Autopsie. — À l'ouverture de l’abdomen d'un homme de 50 ans et après écartement vers la gauche de tout le paquet intestinal, on aperçoit, au niveau de la fosse iliaque droite, une masse rétro-péritonéale faisant bomber le péritoine en avant. Un examen superficiel fait immédiatement reconnaître que cette masse n’est autre que le rein droit abaissé, mais ce n’est qu'après avoir enlevé l'intestin qu’on peut se rendre compte de l’état du rein, de ses connexions, de son pédicule et de ses enveloppes.

Etat du rein. — Le rein est couché à la fois dans la fosse lombaire et dans la fosse iliaque, surtout dans la fosse iliaque. La crête iliaque croise sa face postérieure à l'union du tiers supérieur avec les 2/3 inférieurs, les deux fosses n'étant pas de niveau, le rein se coude sur l’arête de la crête iliaque, de telle sorte que sa face postérieure est fortement arquée à la façon d’un utérus en rétroflexion. Son grand axe mesure 9 centimètres et le point le plus déclive de l'organe est constitué non pas par le bord convexe, comme il est de règle dans les grandes

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mobilités rénales, mais par l'extrémité inférieure du rein. Les deux pôles sont également distants de la ligne médiane, en somme le rein est resté vertical.

Etat des vaisseaux. — La longueur normale des vaisseaux mesurée de l’aorte au hile du rein est en moyenne de 5 centimètres à droite et 7 centimètres à gauche. Sur ce sujet le pédicule droit est notablement allongé, l’artère naît au niveau habituel, mais elle mesure 12 centimètres. Son calibre est inférieur à celui de l'artère rénale gauche. Tandis que la circonférence de la rénale gauche mesure 25 millimètres, celle de la droite n'’atteint que 18 millimètres. La principale modification de l'artère consiste dans son élongation. Il n’y a rien de semblable pour la veine. Normalement la veine rénale droite mesure 1 centimètre de moins que l'artère. Ici elle a conservé sa longueur habituelle. Ce n’est pas la veine rénale qui a permis par son allongement la descente du rein, c’est la veine-cave elle-même qui s’est coudée et déviée vers la droite, comme attirée par le rein et La veine rénale n’a pas eu à faire ce que la cave a accompli en son lieu. On est surtout frappé en examinant de face la veine-cave inférieure de l’arc qu'elle forme vers sa portion moyenne et la partie la plus saillante de la courbe correspond à l’abouchement de la veine rénale. Tandis qu'entre la veinecave inférieure et l’aorte, il n'existe au niveau de la 4e lombaire qu'un écartement de 7 millimètres, il y a au niveau de la première lombaire un intervalle de 3 centimètres. Et cela avant toute dissection qui aurait pu permettre l’écartement des deux vaisseaux.

Il existe toujours un écart un peu plus grand entre les deux vaisseaux au niveau du pédicule rénal, mais jamais il n’atteint ces proportions, jamais on

ne voit cette courbure exagérée de la veine-cave. Les modifications vasculaires consistaient donc en une coudure très marquée de la veine, coudure latérale à convexité droite, en une élongation de l'artère rénale, la veine rénale restant au contraire presque normale. L'origine des vaisseaux se fait au niveau normal. À gauche l'artère rénale n’a rien de spécial, mais la veine vient déboucher dans la cave une vertèbre et demie plus bas que d’ordinaire ; au lieu de croiser la face antérieure de l'aorte, elle s’insinue derrière, entre le tronc artériel et la face antérieure des corps vertébraux. Cette anomalie vasculaire serait en faveur d’un rein en ectopie, mais elle siège justement du côté où le rein a conservé sa siluation normale.

Etat des enveloppes rénales. — Nous venons d’étu-

dier le rein dans la situation où il a été trouvé à l’au-

topsie. Cherchons maintenant à le mobiliser et à le réduire. Il n’est pas fixé, mais au contraire se laisse mobiliser facilement de bas en haut puis de haut en bas etdans cesmouvements d’ascension et de descente le péritoine se déplace avec lui. Aussi pour permettre ces déplacements la séreuse périlonéale présente dans la portion sous-jacente au rein, une série de plis transversaux s’exagérant lorsqu'on fait remonter le rein pour disparaitre au contraire quand celui-ci redescend.

Il ne paraît se passer aucun glissement entre la surface antérieure du rein et le péritoine, rein et péritoine ne font qu'un. C’est sur les plans profonds que glisse le rein grâce à une vaste bourse séreuse développée aux dépens du fascia propria. Si l’on vient à mobiliser le rein on voit cette poche se gonfler et faire hernie à la périphérie de la glande, en particu-

lier au niveau du pôle inférieur à la manière des séreuses articulaires. C’est une vaste poche complètement fermée à surface intérieure lisse et brillante et limitée par deux feuillets. Le feuillet antérieur se dédouble pour embrasser le rein, en deux lames dont l’antérieure très mince. Au niveau du hile les deux lames se rejoignent et se continuent sur les vaisseaux. Le feuillet postérieur est plus fort c’est le feuillet fixe, celui sur lequel le rein compris entre les deux lames du feuillet antérieur exécute ses mouvements. En dedans les deux feuillets se fusionnent le long du bord droit de la veine-cave, en haut sur la face antérieure de la douzième côte, en bas à 5 centimètres au-dessous de la crête iliaque et en dehors à 8 centimètres de la ligne médiane.

La hauteur de la poche atteint 15 centimètres et sa largeur est de 7 centimètres.

En un mot il existe derrière le rein une vaste poche, une sorte de bourse séreuse « poche rétrorénale » dans laquelle le rein tapissé sur sa face antérieure par le péritoine qui lui adhère peut exécuter ses mouvements. Les glissements ont lieu entre la face postérieure du rein — tapissée par une mince lame fournie par le fascia propria — et le feuillet postérieur de la poche. Ei dans cette poche beaucoup trop vaste le rein se meut facilement.

La capsule graisseuse a complètement disparu.

Etat de l’uretère. — L'uretère est flexueux, mais le bassinet, absolument normal, n'offre pas le moindre indice en faveur d’une ancienne coudure uretérale, rein et uretère sont mobiles à la fois. Il faut ajouter qu'il n’y a pas la moindre trace d’uretérite ou d’inflammation péri-uretérale ce qui vient à l’appui de l'opinion d’après laquelle les coudures uretérales

sont le fait de l’abaissement du rein avec mobilisation incomplète de l’uretère. Et la mobilisation

incomplète de l’uretère serait sous la dépendance d’adhérences inflammatoires périuretérales.