RESULTATS

1° CAS DANS LESQUELS NOUS AVONS TROUVÉ L'HYPOTENSION DU LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN

Des observations que nous rapportons, il semble ressortir nettement que nous avons rencontré l’hypotension du LE. C. R. dans deux catégories de faits bien différents :

a) Hypotension brusque. — Te plus souvent d’origine chirurgicale, elle est généralement assez marquée.

Nos observations de céphalées post-rachianesthésiques (obs. I, IT, IID), sont à rapprocher des cas dans lesquels Leriche à trouvé des tensions très basses ou nulles, produites très brusquement par des traumatismes.

b) Hypotension lente. — Le plus souvent d’origine médicale, pathologique et non traumatique, elle s’accuse par des chiffres plus élevés que ceux des cas précédents, souvent voisins de la normale; c’est le cas de toutes nos observations d’affections neurologiques.

À chacune de ces variétés semblent correspondre une pathogénie et un aspect clinique différents.

90 TRADUCTION CLINIQUE DE L'HYPOTENSION DU L. C. R. Leriche a décrit un syndrome d’hypotension, caracté-

risé essentiellement, comme l’hypertension, par: céphalée, Pare

sp are vertiges, crises épileptiformes. Mais ces symptômes présenteraient une physionomie nettement différente des symptômes de l’hypertension:

Les malades sont pâles et asthéniques ; leur asthénie est musculaire et psychique, mais ne va pas jusqu’à la somnolence des hypertendus. Sen

Le pouls est rapide et petit; la cn artérielle . + abâissée.

La céphalée survient à + fin de la matinée, et dans le milieu de la nuit; elle est nettement améliorée par les repas et les boissons; elle n’est pas influencée par la lunrière . le soleil, l’absorption d’ afeool, ‘eauses provocatrices des céphalées d’hypertension; on la soulagé par une injection de 150 cc. de sérum physiologique sous-cutané, qui relève la tension artérielle (Leriche).

Ici encore, nous croyons devoir reprendre nos deux catégories : dE |

a) Dans les hypotensions brusques, marquées, comme celles qui suivent un gros traumatisme, la: ponction lombaire ou la rachianesthésie, nous avons trouvé: dans deux cas, l’ébauche du syndrome de Leriche: la céphalée surtout marquée la nuit ow à distance des repas. Nous avons noté un caractère particulier: l’augmentation nette de la céphalée en position assise. Maïs ce symptôme ne nous’a pas paru nettement influencé par l’absorption de boissons ou l’alimentation (obs. T et TIT).

Dans un troisième cas (obs. IT), au lieu du syndrome, ou plutôt de la céphalée d’hypotension, nous avons observé un véritable syndrome méningitique: céphalée continue, sans paroxysmes nets; vomissements survenant sans gros efforts, photophobie, raideur de la nuque, raie vaso-mo- trice, exagération des réflexes patellaires. Cette observation est à rapprocher de celle de Hertz, déjà citée (24).

ST SU ee Rien, sauf le manomètre, n’aurait pu faire penser à l’hypotension du I. ©. R. :

Ces trois malades ont été d’ailleurs très rapidement soulagés par des injections sous-cutanées de sérum physiologique: et &’est là, nous semble-t-il, un caractère très net des céphalées d’hypotension.

-b) Pour ce qui est des hypotensions lentes, en particulier dans les affections du système nerveux, nous pouvons dire que dans aucun cas, nous n’avons trouvé un symptôme ou un groupement de sÿmptômes assez nets pour nous faire penser à l’hypotension. Dans ces cas, l’hynotension du L. ©. R. est une trouvaille manométrique.

À ce propos, il est intéressant de remarquer que jes neurasthéniques, les psychasthéniques, qui accusent de la céphalée, surtout marquée à jeun, souvent soulagée par les repas, de l’asthénie musculaire et psychique, tous signes qui font penser au syndrome de Leriche, ont le plus souvent une pression liquidienne normale où hypernormaie. T1 faut en rapprocher certains aliénés à type dépressif, comme les mélancoliques, qui sont en général des hypertendus du L. C:.-R. (55, 56).

3° SIGNIFICATION CLINIQUE ET PRONOSTIQUE DE L/HYPOTENSION & DU LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN

a) Hypotensions brusques. — Elles surviennent en général après une perte plus ou moins abondante de liquide C. R. A ce sujet, il faut remarquer que la petite quantité de liquide retirée au cours d’une ponction lombaire est insuffisante en elle-même à provoquer la céphalée : l’hypotension survient grâce au passage du liquide dans les parties molles périrachidiennes, à travers le trou de ponc-

LE ee

tion, filtrage qui peut continuer longtemps après la pone-. Lion elle-même; cela explique que la céphalée observée soit parfois progressive (obs. TIT). | :

Le pronostic de ces hypotensions est en général bénin, puisqu'elles sont nettement améliorées par l'injection de sérum sous-cutané ou par l'injection intra-veineuse d’eau distillée.

b) Hypotensions lentes. — Toi, il faut faire à notre avis une distinction :

1° Dans certains cas, l’hypotension est passagère: on voit se succéder chez le même malade, dans des conditrons expérimentales identiques, des ponetions avec tension élevée et des ponctions accusant des tensions basses (obs. XII), parfois à très peu de jours de distance (obs. XIV). Ces variations semblent souvent coïnecider avec des variations de l’état clinique du malade, l’hypotension accompagnant les périodes plus graves (obs. V, XVIII). Mais ce n’est pas toujours le cas, et parfois on ne saisit aucune relation nette entre les modifications de l’état du malade et celle de sa pression liquidienne (obs. XIV).

Il semble qu’il ne faut pas attacher un trop grande importance à ces hypotensions passagères.

2° Au contraire, dans un certain nombre d’affections, et en particulier de syphilis nerveuse avancée (tabes anciens, P. G. à la dernière période), dans les états de cachexie terminale, l'hypotension semble être permanente ; elle est même souvent progressive. Dans ces cas-là, l’hypotension en elle-même n’ajoute rien à l’évolution de la maladie ; mais elle peut être une indication pronostique; nous dirons, avec Philip, que (la pression du L. C. R. paraît être d'autant moins élevée que la maladie est plus avancée » (50). La chute de la courbe des tensions est d’un fâcheux indice. ed

Nous dirons quelques mots sur le diagnostic de l’hypotension du L. C. R., que nous diviserons en: 1° diagnostie clinique; 2° diagnostic manométrique.

1° Dragnosric CLINIQUE. —— a) Nous pouvons dire qué, en médecine, nous n’avons trouvé aucun signe clinique de l’hypotension du L. C. R. Tout au plus pourra-t-on y pen- “Serrien présence d’un malade très anémique, cachectique, où déshydraté (dans certaines diarrhées estivales abondantes, par exemple).

b) Dans les hypotensions brusques, nous n’avons pas rencontré avec une très grande netteté le syndrome décrit par Leriche: deux symptômes nous semblent cependant traduire indiscutablement l’état d’hypotension brusque du L. C. R.:

1° La céphalée : assez spéciale, parfois progressive, plus marquée à distance des repas et dans certains cas la nuit, exagérée et rendue parfois intolérable par la position assise. D'ailleurs, cette céphalée peut perdre ces caractères, et s'associer à un syndrome méningitique: céphalée continue, vomissements, raideur de la nuque, etc. |

29 [L'épreuve thérapeutique: la céphalée, avee où sans ses caractères spéciaux, seule ou accompagnée d’autres

symptômes méningés, est améliorée rapidement par l’in-. jection sous-cutanée de sérum artificiel.

20 DraGNosTiC MANOMÉTRIQUE. — Il n’est pas toujours facile de mesurer la tension au manomètre de Claude : c’est ainsi que notre Maître a eu l’occasion d’observer un cas de syndrome de Froin, où la coagulation fut si rapide qu’elle se fit dans l’aiguille à ponction empêchant toute mesure.

. Mais, même dans les cas où cette mensuration est possible, un chiffre au-dessous de 12 em. ne signifie pas tou. jours hypotension vraie du I. €. R. En effet:

1° Il faudra tenir compte de l’hypotension physiologique, baisse toujours peu marquée de la pression liquidienne, déjà signalée par Magendie au cours de l’inspira- tion, et qui existe probablement dans certaines circonsiances normales. ; |

2° Il existe des hypotensions partielles, topographiques, au niveau de la ponction lombaire, pouvant coïncider avec un liquide hypertendu au niveau des méninges du crâne et des ventricules cérébraux, grâce au cloisonnement de la cavité sous-arachnoïdienne.

Dans ces cas-là, le malade pourra présenter au complet un syndrome d’hypertension intra-cranienne, permettant de faire cliniquement le diagnostic. * |

Maïs, au point de vue manométrique, on tirera des conelusions intéressantes de la comparaison des pressions successives du liquide depuis le départ, à mesure qu’il s’écoule: on notera la pression au départ, qu’on pourrait appeler « tension maxima du L. ©. R. »; et la pression après évacuation d’une quantité toujours la même de liquide, 10 ce. par exemple, quand e’est possible.

ES Dans les cas de fausse hypotension par cloisonnement, la chute de la pression est très rapide (10); la tension après 10 cc. est abaissée: la tension différentielle est plus élevée que normalement: elle est supérieure à : de em. (chiffre donné par Giraud).

ESSAI DE PHYSIOPATHOLOGIE ET D'INTERPRETATION PATHOGENIQUE

Avec ce chapitre, nous entrons dans la voie des hypothèses. Certaines paraissent découler de nos connaissances sur la physiologie du L. C. R. D’autres sont de pures impressions: toutes demanderaient une étude expérimentale approfondie; elles peuvent servir de base à des travaux ultérieurs.

Nous étudierons successivement :

I. — Les rapports de l’hypotension du L. C. R. avec la circulation du sang;

IT. — Les causes anatomo ou physiopathologiques qui semblent provoquer l’hypotension.

III. — Le mécanisme de certaines de ses manifestations cliniques.

is — RAPPORTS DE L’'HYPOTENSION DU LCR, AVEC LA CIRCULATION DU SANG

Cela comprend trois points: rapports avec la tension artérielle; rapports avec la tension veineuse; rapports avec la circulation encéphalique.

a) RAPPORTS AVEC LA TENSION ARTÉRIELLE. —(ette question est très complexe et encore très discutée.

RTS a

Dans les cas où l’on trouve une coïncidence, les deux tensions étant basses, on peut se demander: la tension! artérielle a-t-elle agi sur la tension du L. C. R.? N'est-ce pas au contraire la tension du I: C. R. qui a influencé la tension artérielle? Ou bien enfin, les deux tensions ne sontelles pas simplement concomitantes, sous l’influence d’une cause,commune, mais sans interrelation? |

Pour essayer de répondre, dans une certaine mesure, il faut envisager successivement: l’action de la T. A. sur la FC R;;. l’action de la T: C. R. sur la T. A.

1° Action de la tension artérielle sur la T. C. R. — Sharpey Schafer, signalant les travaux de Weed et Cushing, sur les extraits de lobe postérieur d’hypophyse, et leur action sur l'écoulement du Li. C. R., dit: « Ce fait n’est pas sous la dépendance d’une élévation de la pression sanguine, car il peut s’accompagner aussi bien d’un abaissement que d’une élévation de la tension artérielle » (98).

C’est également l’opinion de Roubinovitch et Païllard, et de notre collègue Giraud. En particulier, il est intéressant de constater, avec H. Claude (16), avec Harvier (23), aue dans l'insuffisance surrénale, où la ©. A. est basse, le L. C. R. est souvent normal. Bien plus, H. Claude, René Porak (51) notent que dans la maladie d’Addison « le liquide C. R. a été trouvé hypertendu ».

Leriche affirme au contraire (40, 41) que l’hypotension du L. ©. R. peut être caüsée par l’abaissement de la tension artérielle: « La céphalée d’hypotension survient, ditil, à la fin de la matinée et au milieu de la nuit, aux moments où la tension artérielle est la plus basse ». Il admet également que l'injection de sérum qui fait cesser les phénomènes d’hypotensiôn agit en élevant la tension arté-

rielle.

Nous croyons qu’il faut séparer les cas où la T. A. varie brusquement, de ceux où ses modifications sont lentes ; malheureusement, ces derniers cas sont de béaucoup les plus fréquents en clinique humaine; et ce sont précisément ceux dans lesquels la T. A. ne paraît pas influencer la tension du L. C. R.

2° Action de la T. C.R. sur la T. À. — Tci, la séparation paraît encore plus nette: Laffite-Dupont et Maupetit (26), Roubinoviteh et Païllard (55, 56), Giraud (21), ont noté la chute de la tension artériélle au cours ou à la suite de la ponction lombaire. GES

Mais l’abaissement lent de la pression liquidienne ne paraît pas influencer la tension sanguine.

Quoi qu’il en soit, voici les résultats donnés par nos observations :

La T. A. a été mesurée dans quatorze a (Pachon). On a trouvé:

Tension normale ..... PRE TE o fois Tension hyponormale ......... 7 fois Tension hypernormale ........ 2 fois

Il s’agit là de la tension maxima: la minima a toujours été sensiblement normale ou hypernormale.

b) RAPPORTS AVEC LA TENSION VEINEUSE. — Mestrezat (45), Becht, et la plupart des auteurs qui se sont occupés des voies d'évacuation du L. C. R., reconnaissent le rôle prie mordial de la voie veineuse: « La voie d'évacuation veineuse est la plus rapide, dit Mestrezat. La tension veineuse règle pratiquement celle du Hquide C. R. ».

Les travaux récents de Henri Claude, de Villaret, Saint- Girons et Grellety-Bosviel (63), de Lecomte et Yacoël (27); sur la mesure de la tension veineuse, semblent pouvoir

ouvrir une voie nouvelle, pratique, à l'étude des rapports entre cette tension et celle du L. C. R.: Villaret, mesurant la tension veineuse directement, avec le manomètre de Claude, dans des conditions expérimentales qu’il à précisées, aboutit aux conclusions suivantes: 1° à l’état physiologique, la T. veineuse suit une marche parallèle à la tension artérielle; 2° dans certains états pathologiques, il y a dissociation entre la tension veineuse et la T. A. En particulier, chez les artério-scléreux, alors que la T. A. est normale ou augmentée, la T. V. est abaissée, conséquence de l’affaiblissement de la vis a tergo.

Cette constatation pourrait expliquer l’hypotension du . L. CR. chez certains artérioscléreux: c’est ce qui se passerait dans nos observations d’artérioscléreux hypotendus du L. C.R.

Dbservation XV. — Tension artérielle: 18-13; tension Ch: tem:

Observation XIX. — Tension artérielle: 15-8; tension 1 C0 R:510;6n7.

Observation XXII — Tension artérielle: 15-7; tension EXC R:+<8 em:

Il serait intéressant d’étudier systématiquement la tension veineuse chez les artério-seléreux et ses rapports, chez ces malades, avec la tension du L. C. KR.

c) RAPPORTS AVEC LA-CIRCULATION ENCÉPHALIQUE. — Leriche a signalé la vaso-constriction cérébrale au-cours des crises convulsives, chez des jacksoniens de guerre dont la plupart étaient des hypotendus du LE. C. R, (34). IT a pratiqué deux fois la sympathectomie péricarotidienne chez des hypotendus qui en ont été améliorés. Il a provoqué

gp

l'hypertension du L .C. R. par ligature du sinus longitudinal supérieur. Barré et Schrapf ont constaté des cas où aucune goutte de liquide ne s’écoulait par l’aiguille à ponction lombaire, chez des émotifs pâles et syncopaux, alors que sous l’influence de l’alcool ou de paroles rassurantes, le liquide s’échappait normalement. Giraud a produit l’hypertension passagère du L.,C. R. par l’inhalation de quelques gouttes de nitrite d’amyle. |

Expérimentalement, les travaux très importants de M Euzière et M. Grynfeltt (22 bis et ter) ont montré que les cellules des plexus choroïdes so très sensibles aux variations de la pression intra-cranienne, puisque, lorsque cette dernière baisse, comme dans la’ grande hémorragie, les cellules de ces plexus donnent des signes non équivoques d’une très grande activité sécrétoire. Et, au contraire, lorsque la tension sanguine cérébrale est augmentée, les plexus choroïdes sont pour ainsi dire au repos.

Tous ces faits montrent l’importance de la cirenlation encéphalique dans la régulation de la tension du IL C. R.

IT. — CAUSES ANATOMO OÙ PHYSIOPATHOLOGIQUES DE L'HYPOTENSION DUMECMRE:

Elles nous semblent pouvoir être groupées sous trois chefs: ; =

1° Perte de liquide C. R.; 2° agrandissement des espaces sous-arachnoïdiens ; 3° troubles dans la résorption, l’évacuation ou la production du I C. R.

1° IL Y A PERTE DE LIQUIDE C. R., lorsque les espaces sousarachnoïdiens sont ouverts dans les parties molles on à l'extérieur. Cest ce qui se passe: dans certains traumatismes du crâne (observations de Leriche. Observation

Are

pers.’ VI); après certaines opérations médullaires (Leriche: radicotomie pour maladie de Little) ; dans certaines céphalées après rachianesthésie (obs. de Hertz, obs. pers. L, TT, IID) ; dans la céphalée après ponction lombaire (obs.

XIT, XIX). À ce sujet, il nous paraît peu vraisemblable

d’admettre, avec Philip, que «la cause de la céphalée après ponction lombaire semble résider dans la sécrétion de remplacement, qui semble dépasser le but, ce qui com-

mande une seconde déplétion ». En effet, Giraud a évité

la céphalée après ponction lombaire par la compression abdominale préventive, qui augmente la tension du 14 C. R. Nous-même, dans une de nos observations !& céphalée post-rachianesthésique (obs. I), avons constaté une hvpo. tension marquée, persistant à la deuxième ponction. D’ailleurs, dans ces observations, comme dans celle de Hertz, ies phénomènes cliniques ont été amendés rapidement par l’injection de sérum.

La céphalée observée dans ces cas doit être séparée “

celles qu’on observe dans d’autres rachanesthésies, cau-

sées par l'hypertension du I. C. Re avec ou sans réaction méningée, fait bien mis en lumière par Hertz (24).

Nous dirons donc: l’hypotension du L. C. R. survenant brusquement, après la ponction lombaire, après certains

traumatismes ou après certaines interventions médullai-

res, et dans certains Cas de rachianesthésie, nous paraît

dépendre simplement de la perte de L. C. R.

20 IL y A AGRANDISSEMENT DES ESPACES SOUS-ARACHNOIpres. — Cette pathogénie expliquerait, pour Leriche, les cas dans lesquels une perte de substance cérébrale, créant une véritable porencéphalie externe, a déterminé une insuffisance relative de la quantité du L. C. R., avec hypotension consécutive.