COTON

Cependant, l’hypotension du 1. C. R. par agrandissement des espaces sous-arachnoïdiens, contenant ce liquide, ne nous semblerait pouvoir être durable, que si la quantité du liquide contenu était invariable: cette hypothèse nous paraît difficile à soutenir, étant donné qu’on admet l’existence d’un mécanisme régulateur de la tension.

La réalité de ce mécanisme régulateur est d’ailleurs démontrée par les remarquables expériences d’Euzière et Grynfeltt (22 bis et ter). Ges auteurs ont constaté 1° la différence qui existe dans les plexus choroïdes &e deux sujets appartenant à la même espèce, l’un tué par saionée, l’autre tué par pendaison: 2° le parallélisme qui existe entre les figures données par un animal dont la tension sanguine a été diminuée par une hémorragie abondante et celles d’un animal de la même espèce dont les plexus choroïdes ont été mis en hyperactivité sécrétoire

par intoxication par la pilocarpine. Et ils concluent que

les plexus choroïdes ont, entr’autres fonctions, celle de

suppléer très rapidement par une sécrétion très active à

la diminution de la pression intra-cranienne.

Pour nous, l’hypotension ne peut être durable que s'il y a altération profonde du mécanisme régulateur de la tension, par trouble dans la résorption, l'évacuation om la production du L. C. R.

3° IL Y A TROUBLE DANS LA RÉSORPTION, L'ÉVACUATION OÙ LA PRODUCTION DU L. C. R. — Nous envisagerons successivement chacune de ces hypothèses:

a) Troubles dans la résorption

Peut-être pourrait-on, dans certains cas, expliquer l’hypotension par la résorption du L. C. R. à travers des méninges rendues trop perméables par leurs altérations:?

Rien ne nous permet de donner une opinion sur cette

pathogénie, Mais il semble bien qu’en général, les altérations se manifestent par un barrage plutôt que par une hyperperméabilité.

b) Troubles dans l'évacuation du LCR.

Le liquide C. R. emprunte comme voie d'évacuation le système lymphatique et le système veineux : on sait, en particulier d’après Mestrezat, l’importance de la voie veineuse,

D'autre part, Leriche a signalé un cas d’augmentation brusque de la tension par thrombose du sinus longitudinal supérieur; il a traité l’hypotension par la ligature de ce vaisseau. On peut donc admettre, dans certains cas, l’existence d’une hypotension du L. C. R. par troubles dans l'évacuation. Cest ce qui se produirait dans le cas d’abaissement de la tension veineuse, déterminant un abaissement de la tension du LE. ©. R.

Cette hypothèse pourrait expliquer nos observations d’artérioscléreux hypotendus du 1 C. R., si l’on admet avec Villaret que la tension veineuse de ces malades est hyponormale.

c) Insuffisance de production du L. C. B. Troubles dans la dialyse

La dialyse peut être troublée: 1° par des causes générales; 2° par des causes locales; 3° par l’association de ces deux variétés pathogéniques.

1° CAUSES GÉNÉRALES. — Elles peuvent être réalisées par les cas où il y a insuffisance d'apport à Porgane dialyseur, où abaissement brusque de la tension artérielle :

a) L’insuffisance d'apport se retrouve dans: les troubles nutritifs, les cachexies (obs. pers.), les anémies (obs. de Boveri, 6), les grandes déshydratations (ce serait le cas des diarrhées estivales ou cholériques, de certaines polyuries très abondantes).

b) L’abaissement de la tension artérielle. — Dans ces cas, l'insuffisance de la pression trouble le fonctionnement du dialyseur. Nous rappelons que, pour nous, l’abaissement de la tension artérielle n’agit que s’il est brusque. S'il se e produit lentement, il semble que l’organe dialyseur s'adapte à son nouveau fonctionnement, et la tensiôn du L. C. R. se maintient normale, malgré la chute de la tension artérielle. C’est ce qui se produit vraisemblablement dans la maladie d’Addison avec tension normale où hypertension du L. C. R.

2° CAUSES LOCALES. — (Grâce aux nombreux travaux sur la sécrétion du L. C. R., qui ont illustré l’école montpelliéraine, en particulier ceux de Mestrezat (44, 45), de Gryn- -feltt et Euzière {22 bis et fer), on sait le rôle joué par les plexus choroïdes d’une part, par l’épithélium épendyinaire d'autre part, dans la production de ce liquide. On conçoit la possibilité d’hypotensions par altérations de ces organes: À Le a) Peut-être existe-t:l Re dans certains cas, des troubles fonctionnels : inhibition nerveuse, diminution de la sécrétion par insuffisance d’hormone endocrinienne : c’est ce qui se produirait peut-être dans certaines insuffisances hypophysaires ou dans certaines lésions infundibulo-tubériennes.

b) Ces altérations peuvent être anatomiques: c’est l’hypotension par inflammation ou par sclérose choroïdienne ou épendymaire.

pee

Il est possible que certaines hyÿpotensions après rachianesthésie soient causées, non plus simplement par la perte de L. C. R., mais par lésion des organes dialyseurs à la suite de non intra-rachidienne de produits toxiques? Quoi qu’il en soit, les hypotensions hHquidiennes dans certaines méningites, chez certains tabétiques, paralytiques généraux, polyscléreux, semblent bien pouvoir être réalisées par l’inflammation ou la sclérose choroïdienne et épendymaire (obs. VIII, XIX, XX).

D'ailleurs, chez la plupart de ces malades, à la maladie du dialyseur s’associe l’atteinte de l’état général.

3e Causes associées. — Les causes générales et locales de-l’hypotension semblent s’associer dans de onu cas, en particulier:

a) Dans le shock nerveux, traumatique ou autre: ici, association d’inhibition et d’abaissement brusque de la tension artérielle.

b) Dans la plupart des méningites ou méningo-encéphalites, ou méningo-myélites chroniques, à une période avancée : c’est ce qui se produit pour les myélites, les tabes, les P. G., dans lesquels s’associent: la maladie du dialyseur d’une part; la dénutrition, la déshydratation, la diarrhée, parfois la polyurie rénale d’autre part. (Observations de Roubinovitch et Paillard, de Philip; observations de Targowla; obs. pers. en particulier: VII, X, XTIT).

IT. — MÉCANISME DE CERTAINES MANIFESTATIONS CLINIQUES À | DE L’/HYPOZENSION

Nous insisterons seulement sur quelques points: : 1° Bard, ainsi que nous l’avons vu, fait He que.

dans « les cas de déperdition exagérée de L. ©. R. par Dre

en. .

traumalisme cranien, il est difficile de faire la part de cette déperdition et celle des troubles concomitants dans le déterminisme des phénomènes observés » (3). Cependant, certaines observations de Leriche, où l’amélioration a été rapide à la suite du traitement hypertenseur, semblent démontrer la réalité des syndromes d’hypotension dans certains traumatismes du crâne.

$ y 2° Vertiges, titubation. — Magendie les expliquait par l’anémie artérielle due à la compression des vaisseaux de la base du crâne par le poids. du cerveau qui ne flotte plus. I! est évident qu'il s'agissait là de très grosses soustractions de liquide, obtenues sur des animaux en. expérience.

1 Epilepsie. —— Leriche admet que certains cas d’épilepsie jacksonienne sont sous la dépendance de l’hypoten-. sion du L. C. R, puisqu il a obtenu des ANÉRDIARORS TAapides par le traitement hypertenseur.

Pour nous, nous pensons que, même dans les « crises au cours desquelles on a constaté une hypotension du EL. C. R, celle-ci n’est pas toujours la cause, mais parfois la conséquence de la crise ou de l’état de mal.

C’est ce qui paraît ressortir des expériences de D’Orméa sur le chien: en provoquant l'accès épileptique, il a constaté qu’à la fin de l’accès convulsif, l’écoulement reste complètement suspendu pendant un temps plus où moins long, suivant la gravité et le nombre des accès qui ont précédé (46). C’est ce que montre également l’observation d'état de mal épileptique que nous rapportons (obs. V); le malade a été amélioré rapidement par une injection intr'a-veineuse hypertonique, donc théoriquement hypotensive, de CaCP. Ici donc, l’hypotension semble avoir été la conséquence, non la cause de l’état de mal.

pra

THERAPEUTIQUE DES ETATS D’'HYPOTENSION DU I. C R:

Nous retrouvons au Fe de la thérapeutique les deux grandes catégories d’hypotensions que nous ont permis de séparer nos observations : ;

1° HYPOTENSIONS LENTES

Les hypotensions lentes, d’origine.spontanée, médicales, dues à la maladie du dialyseur ou à l’atteinte de l’état général, constituent, nous l’avons vu, un simple épisode au cours d’un processus morbide qui attire toute l’attention: elles peuvent servir au pronostic dans certains cas; elles ne se manifestent par aueun syndrome clinique; elles ne nécessitent aucune intervention thérapeutique particulière. |

Dans ces cas, le traitement de l’hypotension n’offre en lui-même, semble-t-il, aucun intérêt: le traitement de la maladie causale, traitement étiologique, est seul important. |

À ces hypotensions, on peut joindre — au point de vue thérapeutique -— les hypotensions qui accompagnent certaines crises épileptiques, sans les conditionner, et où le. traitement de l’épilepsie (sédatifs nerveux: CaCP, gardé-

ARBRES nal, etc.), doit être employé avant tout. L'amélioration de la crise est alors suivie d’une augmentation de la tension -

(obs. V).

2° HYPOTENSIONS BRUSQUES

Au contraire des précédentes, les hypotensions brusques, le plus souvent chirurgicales, survenant en partioulier à la suite de ponction lombaire, de rachianesthésies, : - de traumatismes craniens avec ou sans perte de L. C. R.,. se manifestent en général ‘pax des symptômes cliniques plus où moins nets et plus ou moins groupés, mais presque toujours douloureux et pénibles pour le malade (obs. I, Il, III, XII, XIX). A cette catégorie appartiennent également certains phénomènes convulsifs, certaines épilepsies jacksoniennes, susceptibles d’être amendés par le traitement. De même, pour certains traumatismes avec: coma. Dans tous ces cas, l’hypotension exige une thérapeutique spéciale. Nous étudierons: A) le traitement préventif; B) le traitement curatif.

A) Traitement préventif. — T1 ne pourra s’appliquer qu'à l’hypotension par ponction lombaire, et à certains cas d’hypotension post-rachianesthésique, si l’état de l’opéré le permet. |

Baar injecte préventivement à ses malades 500 cc. de sérum artificiel intra-veineux (2) ; d’autres auteurs ont es- : sayé les injections intra-rachidiennes de sérum pour remplacer le liquide perdu: ces thérapeutiques nous semblent trop violentes en rapport des accidents, souvent bénins, dus à l’hypotension. |

Nous retiendrons les deux moyens suivants:

r° . position ventrale. — La céphalée après ponction lombaire étant produite par l’écoulement du liquide dans les parties molles périrachidiennes, certains auteurs (Sicard) recommandent de placer le malade, sitôt après, en position ventrale, ce ‘qui obvie à l’influence de la pesanteur. De plus, on peut placer un coussin sous le ventre du malade, pour maintenir le bassin plus élevé que la tête.

2° La compression abdominale, procédé imaginé par Giraud, et qui augmente nettement la tension du L. C.R.

B) Traitement curatif. — 1° Nous ne ferons que noter le traitement chirurgical: il ne nous paraît pas avoir d’in-

dications suffisantes pour qu’on expose des malades à ses

dangers: Leriche, qui a obtenu des améliorations par la ligature du sinus longitudinal supérieur, la ligature de la Jugulaire interne, la sympathectomie péricarotidienne interne, reconnaît lui-même que les indications en sont exceptionnelles (40, 41). DE

2° Traitement médical. — Nous éRRdIer ons les procédés suivants :

1° L'injection sous-cutanée de sérum artificiel. C’est le

procédé que nous avons employé dans les cas où l’hypotension était nette cliniquement: c’est le plus simple; il

paraît très actif, puisque nous n’avons pas eu à en em-

ployer d’autres (obs. I, IT, IIT).

Les auteurs ne sont pas d’accord sur les doses: Leriche préconise des doses faibles, 150 ce., renouvelées si c’est nécessaire. ILertz emploie des & doses massives ». Pour nous, nous employons l'injection de 250 ce., qui nous paraît suffisante au début, renouvelée pen si besoin

est.