CHAPITRE II

Indications.

L'opération césarienne s'adresse surtout aux bassins rétrécis dans lesquels il y a une disproportion nette entre le mobile fœtal et le conduit qu'il doit franchir.

Dans d'autres cas, beaucoup plus rares, ce sera une tumeur prœævia : fibrome, kyste de l'ovaire et du parovaire — voire placenta — qui mettra obstacle au passage du fœtus et obligera l’accoucheur à intervenir par voie haute.

Dans les 43 observations que nous rapportons plus bas, 36 relèvent de la première cause et 6 seulement de la seconde; celles-ci se répartissent en :

3 fibromes, 1 kyste de l'ovaire, 1 kyste du parovaire, 1 placenta prœvia.

Une césarienne fut enfin faite pour esthiomène de la vulve.

Les rétrécissements du bassin.

Les rétrécissements du bassin qui ont provoqué ces césariennes sont de divers types : aplati, asymétrique, canaliculé, justo minor.

Dans l’étiologie de ces cas, on trouve, en général, le rachitisme. En effet, dans de nombreuses observations, on relève chez ces femmes des chapelels chondro-sternaux, des déformations variées des membres, inférieurs, de même une marche tardive, vers 4 ou 5 ans, parfois même à 7 ans. |

Dans d’autres observations, le rachitisme a déterminé des déviations de la colonne vertébrale : scoliose, cyphose, lordose, qui ont provoqué ultérieurement des viciations du bassin avec rétrécissement de la lumière du canal pelvien.

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Dans 2 cas, nous relevons dans les antécédents des troubles thyroïdiens. Dans 2 autres, c'est le nanisme qui doit être incriminé ; il s'agit, en effet, de femmes mesurant respectivement 1" 43 et 1M34, taille qui ne permet pas d'espérer, d'une façon générale, un bassin de dimensions suffisantes pour l’accouchement normal. D'autant plus que les enfants pesaient 3 kil. 450 dans le premier cas, et 2 kil. 830 dans le second.

Enfin, dans le bassin de Nægelé que nous avons observé, on ne peut qu'imputer une cause congénitale localisée : l’atrophie, pendant le développement intra-utérin du squelette, d'un groupe de points d'ossification correspondant à l'aileron du sacrum.

Les rétrécissements du bassin représentent donc la majeure partie des causes de nos césariennes.

Il est des cas cependant où ces rétrécissements étaient modérés et auraient peut-être permis un accouchement par les voies naturelles si quelque cause secondaire n'était venue aggraver les difficultés. C’est ainsi que dans 2 observations {IX et XXXVI) des déchirures profondes des parties molles ont nécessité une intervention par voie haute pour éviter des désastres du côté du périnée; dans une autre (Obs. VI), les parties molles étaient dures, résistantes, en état de contracture. Dans d'autres cas encore, nous relevons comme complications du rétrécissement la persistance d'une ‘fistule recto-vaginale (Obs. XITT) ou les hémorragies pour insertion basse du placenta

(Obs. XXX VID. | |

Les tumeurs prœvia.

Les tumeurs prœvia sont à l'origine de six de nos césariennes : deux kystes de l'ovaire (Obs. X) et du parovaire (Obs. XXXIX) furent extraits avec facilité; trois, gros fibromes (Obs. XXI, XXVI et XXVII) nécessitèrent l’amputation de l'utérus; un placenta prœvia, enfin, fit intervenir par voie haute, à cause du danger auquel il exposait la vie de la mère et de l'enfant par ses hémorragies abondantes et rebelles au traitement médical.

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Une césarienne fut enfin faite pour esthiomène de la vulve (Obs. XXVII). M. le professeur Rivière, dans une communication qu'il faisait à ce sujet à la Société d'obstétrique et de gynécologie de Bordeaux, exposait la question en ces termes :

« On peut se demander si le fœtus pourra passer spontanément et sans effraction.. S'il y a effraction dans un milieu éjà infecté, cela ne va-t-il pas ouvrir les voies à l'infection ascendante ?... L'état infectieux des parties génitales externes joint au manque d’étoffe et de souplesse de la région, rend particulièrement aléatoire un accouchement par voie basse, qui se terminera sans doute par un forceps pénible, et vraisemblablement par de l'infection. »

Au cours de la discussion, M. Le professeur Rivière, MM. Andérodias, Balard, Pery, Roche, conclurent à la césarienne. « L'accouchement ne sera peut-être pas dystocique, résumait M. Andérodias, mais il faut avant tout craindre l'infection. »

Telles sont les indications que nous avons rencontrées.

Elles ne suffisent pas, la nécessité de l'intervention étant indiscutable pour décider cependant une césarienne conservatrice classique ; il faudra auparavant observer avec soin l'état général de la malade, Le pouls, la température. Il faudra encore, si la femme est en travail, considérer avec attention le degré d'avancement de ce travail, pour en tirer d’autres indications primordiales.

Pour qu'il y ait indication de césarienne conservatrice classique, il faut, en effet, que la poche des eaux ne soit pas rompue ou soit rompue récemment, et surtout qu'il n'y ait pas d'infection possible, même si les membranes sont intactes.

C'est l'examen attentif de la parturiente qui permettra de s'en rendre compte et de choisir ainsi l'opération qui convient.

Daus le cas d'infection, fût-elle minime, la césarienne conservatrice classique doit être abandonnée en effet. Elle le sera encore dans tous les cas suspects, chaque fois qu'il y a quelque risque pour la mère, même sans température (Couvelaire). On la remplacera alors avec avantage, et suivant les cas, par la symphyséotomie, l'opération récemment proposée par Le docteur

Portes (extériarisation temporaire de l'utérus), la césarienne suprasymphysaire ou l’ablation de l'utérus.

La symphyséotomie chez la multipare pourra s’employer dans les cas où l'infection est douteuse, mais dans les seuls bassins dont le promonto-sous-pubien atteint au moins 9 centimètres et qui peuvent être agrandis à coup sûr, sans grands risques pour la mère et pour l'enfant. Cependant, de nombreux chirurgiens préfèrent la césarienne suivie d’'hystérectomie: cette intervention a sur la symphyséotomie l'avantage de supprimer radicalement le foyer infectieux.

La césarienne suprasymphysaire a été également pratiquée avec succès dans quelques cas douteux (Brindeau). Cette opération est toutefois très discutée, en particulier par M. Couvelaire qui ne lui reconnaît aucun avantage.

À propos de l'observation de M. Balard dont nous parlons plus haut, il y eut à la Société d’obstétrique et de gynécologie de Bordeaux une discussion intéressante que nous n’hésitons

pas à rapporter. |

M. Balard, en terminant son exposé, conclut qu'une opération si fortement prônée à Strasbourg par Schickelé, et à l'étranger par Hauch, Kouwer, etc., doit mériter de la part des accoucheurs autre chose que de timides essais.

Au cours de la discussion, M. Pery déclare qu'il est exact que l'on ne voit pas les anses intestinales au cours de l'opération. « Mais, ajoute-t-il, l'étendue de l’incision du segment inférieur n'est pas toujours suffisante pour laisser passer Le fœtus; on est alors obligé d’intéresser Le corps de l’utérus. »

M. Marc Rivière fait remarquer qu'aucun des cas de M. Balard ne remplit les indications de cette intervention : « La propagation au corps serait moins à craindre si le segment inférieur était complètement formé. »

MM. Favreau et Loubat pensent qu'il faut être sobre de cette opération plus longue et plus compliquée que la césarienne classique. « Le tissu cellulaire se détend moins bien que le péritome, et la protection des anses intestinales peut très bien être réalisée dans la césarienne classique, ‘tandis qu'ici les

liquides peuvent s'écouler jusqu'à l'intestin puisque l'utérus n'est pas extériorisé. Pour queM. Couvelaire n’en soit pas partisan et que M. Brindeau la pratique rarement, il faut qu'il y ait de sérieuses raisons. »

Le docteur Portes a préconisé une opération qui semble appelée à quelque succès : la césarienne suivie d’extériorisation temporaire de l'utérus.

Elle comporte deux temps :

1° « Extériorisation de l'utérus et fermeture de l’abdomen avant que l'utérus ne soit ouvert »;

2° « Réintégration de l'utérus dans le bassin quand on est définitivement à l'abri de l'infection utérine; ou, au contraire, hystérectomie secondaire si l’état local ou général de la malade l'indiquent » (Portes).

IL rapporte à l'appui de sa communication 10 cas où l’opération fut pratiquée avecsuccès sur des femmesinfectées. M. Berson, dans une étude récente, rapporte 2 autres cas heureux.

C’est donc là une opération qui peut rendre service en cas d'infection certaine ou même probable (œuf rompu depuis longtemps). Elle n'a cependant pas encore fait ses preuves quant à l'avenir de l'utérus, et il semble qu'elle doive rester « une opération d'exception tirant ses indications du fait qu'on n’a pas fait en temps utile l'intervention de choix qui est la césarienne conservatrice avant la rupture des membranes » (Portes).

Elle montre toutefois combien est vain le reproche qu'on a fait à l’extériorisation de l'utérus de favoriser la dénutrition de cet organe. La coudure du paquet vasculaire utérin ne gêne en rien la nutrition puisque ces utérus, restés de douze à vingt jours en dehors de l'abdomen, n'ont jamais présenté la moindre diminution de vitalité, ni la moindre trace de sphacèle.

Les diverses opérations que l'on pratique en cas d'infection sont, on le voit, ou mal réglées, ou dangereuses. Et encore ne s'adressent-elles qu'aux cas où l'infection est douteuse! Si le pouls et la température sont élevés, si l'état général est grave, on peut évidemment avoir recours à l’hystérectomie ou à l'opé-