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sclérose qui s en suivront seront capables d'amener une compression de l'uretère.

4° Les Hydronéphroses sans obstacle mécanique.

Elles sont dues à des troubles du fonctionnement pyélo-uréteral. Elles sont surtout bien étudiées par la pyéloscopie où mieux par la pyélographie en série. Il y a atonie de l’uretère et du bassinet. Un certain nombre de ces cas répondent à la forme décrite par Hallé d'urétéropyélite avec distension. Quand elles se pro duisent au cours des urétéropyénéphrites, on peut leur attribuer une origine inflammatoire, d'après la Joi générale qui veut qu une muqueuse enflammée provoque la paralysie des fibres musculaires sous-jacentes.

B. — HYDRONEPHROSES CONGENIT ALES

On peut les classer en Hydronéphroses :

— par anomalies de l'uretère,

— par anomalies de l'urètre et de [a vessie, — par malformation pyélourétérale,

— par atonie urétéropyélique.

SES Hydronéphrose par anomalie de l’uretère

Ces anomalies s’accompagnent souvent de dilatation du bassinet.

1°) Anomalies de nombre et de division :

— ]] peut s'agir de bifidité uni ou bilatérale avec bifurcation précoce depuis le collet jusqu à la portion intramurale. Cependant, d'après Legueu et Papin, cette bifurcation ne se limite jamais à la partie inférieure.

— ou bien on a division de l’uretère sur toute sa longueur, avec deux orifices distincts (duplicité urétérale). Dans ce cas, les deux uretères sont accolées dans une même gaîne. D'abord interne, il devient externe, puis de nouveau interne. L'uretère supérieur, dans ce cas, répond toujours au méat inférieur. Ce méat accessoire peut être situé dans la vessie, tantôt accolé à l'autre, tantôt éloigné de 1 à 15 mm. Il peut également déboucher hors de la vessie. La duplicité peut être unie ou bilatérale, mais on

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peut également: observer la duplicité d’un côté et la bifidité de l'autre. Les très gros uretères, dans ce cas, répondent surtout au bassinet supérieur. C'est un fait remarquable que l'uretère du bassinet supérieur participe beaucoup plus souvent à la dilatation sur toute sa longueur.Il arrive d'ailleurs parfois que l'un des bassinets, ou le parenchyme correspondant, est malade, l’autre restant sain. C'est dans ces cas que l'on peut être conduit à des opérations particulières telles que la néphrectomie partielle.

9°} Anomalies de position ou de direction :

a) Ce sont d’abord les abouchements anormaux de l'uretère, : qui provoquent l'hydronéphrose par rétrécissement ou déviation de l'orifice d'abouchement. Celui-ci peut se faire, rarement, à la peau au dans l'intestin : Gerster en rapporte un cas où l'uretère se terminait en cul de sac dans le rectum. Cette anomalie avait déterminé une hydronéphrose pendant la vie intra-utérine et la mort avait suivi de près la naissance de l'enfant (New-York Medical Journal 1878). L'abouchement anormal dans la vessie est essez rare : | Hydronéphrose dans ce cas est provoquée par la coudure de l'uretère qui, descendu d’abord très bas, s’infléchit et remonte pour aller s’aboucher au niveau du trigone.

En fait, les abouchements anormaux les plus fréquents se produisent chez l’homme dans l’urètre postérieur, les vésicules séminales, le canal éjaculateur ou l'utricule prostatique et, chez la femme, dans l'urètre, la vessie, le vagin, l'utérus, les trompes et même au niveau du vestibule dans un cas rapporté par Albarran.

Dans tous les cas d'abouchement anormal, il peut s'agir d'un uretère simple ou d'un uretère dédoublé : Dans ce cas, l’un s abouche au siège normal et l'autre en l’un des points énumérés ci-dessus. C’est alors que l'Hydronéphrose produite peut n'être que partielle, correspondant à l'uretère anormalement abouché, dont l’oritice est souvent rétréci et qui peut s'infecter secondairement.

x . 7 PRCEUN:

Chez la femme, les uretères qui s ouvrent dans l’urètre, le vagin ou le vestibule, déterminent une incontinence d'urine qui ne peut être guérie que par urétéro-cystonéostomie ou alors par une

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néphrectomie qui sera partielle en cas d’uretère double et totale en cas d'uretère simple.

: b) Viennent ensuite les coudures par malformation du rein. Presque toutes les malformations du rein sont en cause : rein en fer à cheval, rein double, rein en ectopie lombaire, iliaque ou pelvienne, rein étranglé, rein discoïide ou atrophie congénitale du rein. Dans tous les cas il y a, du fait de la malformation, gêne à l'écoulement de l'urine : la compression peut être, soit directe par le rien Jui-même, soit indirecte en provoquant une coudure de luretère. Cependant dans le rein en galette, l'Hydronéphrose est rare. Dans ce cas, on a un seul rein formé par la fusion des deux bords internes des reins. Cette masse unique ainsi formée est presque toujours dans le petit bassin.

c) Les vaisseaux. anormaux :

On a beaucoup discuté sur l'existence de l'Hydronéphrose congénitale consécutive à des malformations vasculaires. En s’appuyant sur les observations publiées jusqu ici par Legueu, Le Dentu, Israël, Marion, Ekehorne. Merkel, Papin et Iglesias, on ne peut mettre en doute le rôle pathologique des vaisseaux anormaux. La première notion de cette anomalie a été établie par Rokytansky en 1842 dans son traité d'anatomie spéciale. Plus tard, en 1857, Boogrand démontre qu'il est des Hydronéphroses qui sont produites par la coudure ou la compression qu'un vaisseau anormal impose à l'extrémité supérieure de l’uretère. Cette notion fut cependant contestée par English, Kustec, Israël et Bazy qui n'admettent qu'une simple coïncidence et rattachent l’'Hydronéphrose à une lésion congénitale de l’uretère. Mais Legueu cite les observations de Decressac (Bulletin de la Société anatomique 1888), Ricar (Bulletin de Ja Société anatomique 1902) et Bazy dans lesquelles le bassinet dilaté peut rencontrer des vaisseaux du hile. Or, comme l’uretère suit le bassinet dans son développement, il peut très bien se couder sur un vaisseau quil rencontre

fortuitement. L'Hydronéphrose peut être due à la présence d'un

vaisseau anormal, parfois une veine, Mais plus souvent une artère qui croise l’uretère soit en avant soit en arrière. D'après le rapport de P. Duval et Grégoire, seul le vaisseau postérieur serait capable de produire une déformation. Mais Ekehorne a bien

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montré que tous les vaisseaux peuvent avoir une influence et ceux qui passent devant l’uretère pour aller vers la face postérieure du rein, et ceux qui passent derrière l'uretère pour venir à la partie antérieure du rein.

Certains pensent que l'inflexion de l'uretère sur le vaisseau est bien la cause réelle de l'Hydronéphrose (Legueu, Luys, Groudzoff). D'autres font intervenir dans la production de l'Hydronéphrose un abaissement du rein amenant la coudure de l’uretère sur le vaisseau formant bride (Marion).

d) Quant aux brides, les observations relatives aux Hydronéphroses quelles peuvent occasionner sont rares. Leur existence est d’ailleurs controversée, puisque d'après certains, ces brides correspondraient au canal de Müller, alors que pour d'autres il s'agirait simplement d’un -uretère dédoublé. Elles interviennent en coudant l'uretère où en rattachant son extrémité supérieure aux parties voisines.

5°) Anomalies de calibre :

On peut noter la présence de valvules, de rétrécissements, de coudures, d'imperforation urétérale qui interviennent pour réduire ou oblitérer complètement la Iumière urétérale.

— Les recherches de Wolfer, English, Bazy, etc, ont démontré la présence normale de valvules dans les voies urétérales du fœtus. Il s’agit de replis transversaux plus ou moins marqués formés par Ja plicature de la muqueuse et de la musculeuse. La tunique externe présente de petites dépressions qui donnent à l'uretère un aspect spiroïde. Habituellement, ces plis s'effacent et ont disparu à la naissance. Leur persistance explique la formation des Hydronéphroses congénitales dues aux rétrécissements plus ou moins marqués que ces valvules donnent à la lumière urétérale. Elles siègent surtout au niveau de la portion iliaque de l'uretère. Elles peuvent également siéger à l'extrémité inférieure, provoquant alors une dilatation kystique de l'orilice uretéral.

— Le rétrécissement congénital du méat uretéral s’accompagne de dilatation de tout l'arbre urinaire sus-jacent.

— Il peut y avoir aussi dilatation kystique de l'extrémité inférieure de l’uretère formant dans la vessie une petite tueur arrondie qui se vide pendant les éjaculations.

— L'imperfection peut siéger soit sur le trajet de l’uretère, : soit sur l'extrémité inférieure du conduit. L'imperforation, quand elle intéresse tout le conduit, transforme l'organe en un cordon fibreux. Lorsqu'elle est unique et localisée, l’atrophie de l’uretère est Ja règle.

Cependant toutes ces imperforations congénitales sont rarement suivies d'Hydronéphrose, car souvent il en résulte une atrophie du rein qui arrête toute secrétion. |

— Les rétrécissements simples congénitaux de l’uretère, sans formation valvulaire, peuvent exister sur tout son trajet, mais il y a certaines régions plus particulièrement affectées. Telle est, par exemple, la portion pelvienne de l'uretère, au sortir de la vessie (Mathias Duncan, Carpentier). Albarran signale également [a dilatation kystique concomittante de la partie terminale de l'uretère qui forme alors une voussure dans l'intérieur de la vessie. Au-dessus du rétrécissement, l’uretère est très dilaté. Le collet de l'uretère est une région où siègent fréquemment ces rétrécissements. On a observé aussi la possibilité de rétrécissement pyélo-urétéral avec un bassinet s'ouvrant par un étranglement très serré dans l'uretère correspondant (Reynard). Ce rétrécissement peut, dans nombre de cas, se manifester sous la forme d'un repli valvulaire. Le repli est dû à un abouchement oblique ou à une implantation haute de l'uretère dans le bassinet. La lésion est parfois bilatérale.

— Enfin on a signalé aussi l'Hydronéphrose secondaire à une obstruction corigénitale siégeant au niveau de la jonction pyélo-urétérale. Cette malformation est très rare. Flle peut provenir de vaisseaux errants, de l'implantation haute ou oblique de l'uretère dans le bassinet, enfin d’une hypertrophie congénitale de la couche circulaire des fibres lisses existant au niveau de cette implantation. Dans les observations de Mac Kay, l'examen histologique indiquait une hypertrophie simple mais considérable des muscles lisses situés en collier à la jonction de l'uretère et du bassinet. I] ny avait aucune infiltration Iymphocytaire et l’absence totale de tissu fibreux permettait de conclure qu'aucune infection préalable n'était la cause de l'obstruction du conduit.

— Ja dilatation congénitale des canaux excréteurs du rein peut intéresser les méats urétéraux qui sont quelquefois énormes,

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anomalie facilement visible à la cystoscopie. Dans ce cas, la CYStographie avec liquide opaque montre la présence du reflux vésico-urétéral. La dilatation totale congénitale des uretères, y compris le méat, avec une vessie normale accompagnant l'Hydronéphrose a été décrite pour la première fois par Legueu et Papin. Ces auteurs ont constaté :

a) la dilatation permanente des orifices urétéraux,

b) l'évacuation par le cathétérisme urétéral du contenu de la vessie,

c) la réplétion de tout l'arbre urinaire par une solution de collargol poussée dans la vessie.

La bilatéralité des lésions, le degré très marqué de dilatation, l'impossibilité de trouver dans l’anamnèse une explication plausible sont autant d'arguments qui permettent de ranger ces lésions dans les malformations congénitales.