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médiaire au col et au corps, se différenciant pendant la grossesse et apparaissant avec tous ses caractères pendant le travail, est ce qu'on nomme le segment inférieur.
En somme l’utérus pendant le travail peut être encore divisé en deux parties
d’une part le corps.
d'autre part le canal de Braune ou canal cervicosegmentaire (Demelin) qui correspond lui-même à 2 portions :
le segment inférieur du corps.
et le col.
Du corps, nous ne dirons que peu de choses, nous rappellerons simplement deux points d'anatomie dont il faut se souvenir pour la question qui nous intéresse :
d’une part son adhérence intime avec le péritoine :
d’autre part sa torsion normale de gauche à droite qu’il ne faut pas oublier au cours d’une césarienne vagi-
nale si l’on ne veut pas laisser obliquer l’incision vers
la gauche. On risquerait ainsi d’aller léser l'artère uté-
rine gauche. Le segment inférieur s’ébauche vers le 6e mois, il atteint son complet développement au moment du travail.
A terme chez une primipare, il se présente sous la forme d’une calotte renversée, dont la paroi antérieure serait plus développée que la paroi postérieure. Le col est appendu à cette calotte.
On distingue au segment inférieur un orifice supé-
rieur, un orifice inférieur et des parois. =
Bo
Bandl le premier fixa, après examen de coupe, la
limite supérieure du segment inférieur, au nivéau d’un
anneau musculaire purement physiologique, dit anneau de Bandl ou anneau de contraction de Schræder, situé à environ 7 à 8 cm. au-dessus de l’orifice interne du col. I y a là une notable différence d'épaisseur entre la paroi du corps et la paroi du segment inférieur. De plus, c’est à ce niveau que le péritoine ayant adhéré intimement à la portion corporéale, devient décollable, relié uniquement au segment inférieur par du tissu conjonctif ayant subi limbibition gravidique et permettant une séparation facile du muscle et de la séreuse.
Signalons en outre que c’est en ce point que les auteurs allemands ont décrit dans la paroi la veine coronaire, qu'Hofmeier a montré que l’utérine donne sa première branche importante pour le corps utérin et: qu'à ce niveau se trouve la limite d’adhérence intime des membranes ovulaires.
Cet orifice supérieur est orienté dans un plan oblique en bas et en avant. Nous n'insisterons pas sur l’o-
rifice inférieur, simple rétrécissement, faisant commu-
niquer le segment imférieur et le canal cervical. Cet
orifice en effet, au moment du travail, va, par suite de l'effacement du col, se rapprocher progressivement de l’orifice externe du col. Le col s’incorporant au seg-
ment inférieur, cette limite devient impossible à pré-
ciser.
La paroi antérieure du segment Inférieur plus haute
et plus concave que la paroi postérieure est en outre
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plus mince. Cette disposition s'accroît encore pendant le travail car lampliation du segment inférieur étant inégale, la portion antérieure se développe plus que la postérieure, cequi explique que le col se trouve déplacé dans sa position, parfois même très loin, au devant du sacrum. Le phénomène inverse est plus rare.
L'origine du segment inférieur ne nous arrêtera pas, qu'ilsoit constitué aux dépens du col, ou aux dépens du corps, ou d’origine mixte ou aux dépens de l’isthme peu nous importe, ce qui nous intéresse c’est son existence.
Au point de vue de sa structure, notons simplement que les fibres des couches externe et interne s’intriquant au niveau du corps en une couche moyenne plexiforme, deviennent moins nombreuses et moins plexiformes au niveau du segment inférieur, ayant une tendance à être longitudinales. Au niveau du col, elles deviennent si grêles que leur existence à pu être miée.
La muqueuse du segment inférieur plus mince, moins tomenteuse que celle du corps, possède des cellules déciduales plus petites, elle peut servir à la placentation.
Des rapports de l'utérus gravide, nous ne retiendrons | que ceux du segment inférieur.
Le segment inférieur est en rapport intime avec le péritoinme, mais alors que sur le corps de l'utérus le péritoine adhère intimement au muscle, au niveau du segment ‘inférieur 1l est facilement décollable, surtout en avant.
En avant, la ligne de solide attache du péri-
toine qui limite en haut le segment inférieur va, pendant la grossesse s'élever progressivement
à 2 mois, elle est à 2 cm. de l’orifice utérin;
du 3€ au 4€ mois, à 3 cm. environ;
à 6 mois, à 4 cm. ;
APTEMOIS AD Ul: ;
à 9 mois, de 5 em. à 7 cm. (Hofmeier et Benkiser).
En outre le ramollissement très marqué du tissu cellulaire sous-péritonéal, dont Bar a souligné l’importance, va permettre au cours de la césarienne vaginale un décollement très facile.
En arrière, le péritoine recouvre toute la hauteur de la face postérieure du segment inférieur descendant même Jusqu'à la partie supérieure du vagin. Le péritoine à ce niveau adhère plus que sur la face antérieure mais beaucoup moins que sur le corps, on pourra le décoller au cours de la césarienne vaginale.
En dehors du péritoine, le segment inférieur entre en rapport avec différents organes :
La face antérieure du segment inférieur entre en rapport avec la vessie dont elle est séparée en haut par le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin, en bas par du tissu cellulaire lâche, facilement décollable. Mais en réalité cet espace inter-vésico-utérin comprend deux régions : l’antérieure, rétro-vésicale, non décollable adhère intimement à la vessie et contient des artérioles, branches des vésico-vaginales et surtout la portion postérieure du plexus veineux périvésical; la postérieure, à peu
près avasculaire est lâche, et c’est là qu'il faut prati-
Jon
quer le décollement : ce plan de clivage est à rechercher soigneusement; c’est un des moments les plus importants du début de la césarienne vaginale, une fois le plan de clivage trouvé, le décollement est des plus faciles. Malheureusement cette disposition physiologique peut faire défaut lorsque du tissu cicatriciel, consécutif à des inflammations péri-utérines s’est substitué au tissu cellulaire normalement lâche. Les uretères à ce niveau sont beaucoup trop bas et trop en dehors de la ligne médiane pouronstituer un rapport sérieux.
En arrière et par l'intermédiaire du péritoine, le segment inférieur répond au rectum dont il est séparé par le cul-de-sac de Douglas.
En somme, sur ces deux faces où doivent porter les incisions, peu de danger. Au contraire, nous allons voir que latéralement il y aurait un gros danger à laisser obliquer l’incision.
Latéralement les rapports du canal cervico-segmentaire sont des plus importants. Entre les deux feuillets du ligament large, nous trouvons en effet : l’artère utérine et ses branches et le plexus veineux latéroutérin; les uretères présentent un rapport d'importance moindre. Sans insister sur les détails de la vascularisation du segment inférieur, nous dirons simplement que les rameaux transversalement dirigés diminuent d’importance en se rapprochant de la ligne médiane. Il existe donc à ce niveau une zone presque avasculaire dont il faut s'éloigner le moins possible au cours des
ncisions du canal cervico-segmentaire. Cn voit donc
po
la grosse différence anatomique qui existe entre le corps et le canal cervico-segmentaire
1° différence considérable d’épaisseur des parois;
29 différence dans les rapports péritonéaux;
30 différence de structure de la paroi. À ces différences anatomiques s'ajoutent et correspondent des différences physiologiques.
La fonction du corps étant une fonction motrice, fonction active, le corps étant avant tout un muscle qui se contracte pour chasser le fœtus.
La fonction du canal cervico-segmentaire est au contraire une fonction passive. Très faiblement musculaire, le segment inférieur se contracte bien, mais ses contractions sont faibles, contrairement aux contractions puissantes du corps, elles sont peu efficaces. Leur rôle dans l’accouchement n’est qu’un rôle de second plan. Le rôle du canal cervico-segmentaire qui est une région souple, comme une région de tissu élastique, est avant tout de se laisser distendre, de s’effacer pour laisser passer le fœtus. Poussé par les contractions du corps, lé fœtus est comme «chaussé» par le segment inférieure et le col, qui sont donc attirés vers le haut et dilatés.
‘Cette ampliation du segment inférieur est le plus souvent inégale, la paroi antérieure se développe en règle plus que la postérieure, le col se trouve déplacé en arrière. Puis le col s’efface, s’incorporant au segment inférieur par le même mécanisme qui a provoqué l’ampliation du segment inférieur et l’ensemble du canal
cervico-segmentaire arrive ainsi à ne former qu’une
nas
cupule dont l’orifice inférieur, orifice du col, va progressivement se dilater. On conçoit donc que, suivant l’état du canal cervico-segmentaire, on pourra intervenir de façons différentes pour ouvrir suffisamment ce clapet, afin d’évacuer l’utérus gravide.
Alors que tout au début de la grossesse une simple dilatation sera suffisante pour sortir un œuf petit, on voit qu’au fur et à mesure qu’on s’approche du terme, le fœtus devenant de plus en plus volumineux il faudra une ouverture de plus en plus grande. Le col fermant en bas le canal, il faudra donc inciser largement jusqu’à la partie la plus élevée du segment inférieur (limite qui, nous l’avons vu, s'élève à mesure que la grossesse évolue) afin de séparer le clapet en 2 valves latérales qui vont permettre le passage du fœtus. Et ceci est vrai tant que l’effacement du col ne s’est pas produit.
La césarienne vaginale crée en quelque sorte un effacement — et une dilatation, évidemment — artificiel. Une dilatation simple du col transformerait l'orifice du canal en un canal un peu plus large mais insuffisant, elle serait donc inutile et dangereuse et son aboutissant serait, si l’on sortait le fœtus par version par exemple, une craniotomie dans les cas heureux, une déchirure utérine si l’on insistait trop.
Les incisions du col seraient aussi insuffisantes et dangereuses, on n’a évidemment aucun bénéfice à changer l’orifice externe du col pour son orifice interne avant l'effacement complet.
Eros tr
Que reste-t-il donc pour les incisions du col? Mais les cas où l'effacement du col étant parfait, c’est la dilatation qui ne se fait pas. On est alors dans les circonstances les plus favorables pour cette intervention l’extrémité inférieure de l'utérus bombant largement
dans le vagin, les cul-de-sacs étant profonds à souhaits.
