LAON ES

qu'il doit protéger, mais cependant avec douceur pour éviter de léser la vessie et le péritoine.

On a donc ainsi sous les yeux la face antérieure du col et du segment inférieur mise à nu.

Aux ciseaux droits, on incise alors franchement, et bien sur la ligne médiane, en jetant de plus en plus haut sur les tranches de section, les pinces de Museux inférieures qu’on enlève tour à tour et qui abaïissent progressivement l’utérus.

L'incision doit être poussée le plus haut possible jusqu’à l'insertion du péritoine, on n’incise jamais assez haut, et la plupart des déchirures proviennent d'incisions trop timides.

Cette section saigne peu. Le plus souvent, et c’est surtout le cas des césariennes vaginales avant terme ou sur fœtus petit, cette incision antérieure suffit, mais il est préférable de ne pas s’en contenter à terme, et de la compléter par l’incision postérieure : on n’a jamais assez de jour.

On recommence alors la manœuvre en arrière, en relevant vers le pubis les pinces qui ont saisi le col.

On incise le cul-de-sac postérieur.

On décolle le péritoine du Douglas à la compresse.

On incise enfin sur la ligne médiane et toujours le plus haut possible, la face postérieure du segment inférieur, comme il a été dit pour la face antérieure.

L'utérus est ainsi largement ouvert et l’on a transformé son orifice inférieur — petit orifice du col avant

l'intervention — en un orifice large, équivalent à la

circonférence de l'extrémité supérieure du segment inférieur, limité latéralement par deux valves, deux hémi-canaux cervico-segmentaires qui ne peuvent

gêner l’extraction.

2e demps : Evacuation de l'ulérus

19 Extraction de l'enfant ::

Valves et pinces sont momentanément retirées.

S'agit-il d’un petit fœtus avant terme? Deux doigts introduits dans la cavité utérine saisissent les pieds et l’extériorisent facilement; la tête parfois est un peu plus difficile à sortir : un doigt dans la bouche la fléchit et la sort sans risquer une décapitation toujours fort désagréable. Si cette décapitation se produit, les doigts peuvent encore suffire à sortir la tête en s’aidant d’une main placée sur le fond de ,l’utérus. Dans certains cas, la pince à faux germe pourra être utile et pourra même réduire les dimensions du crâne.

S'agit-il d’un enfant à terme? L’extraction est alors le gros danger de l'intervention. L’enfant sera alors extrait soit par version podalique si la présentation reste élevée et mobile, soit par forceps si la tête est engagée et facilement accessible.

Toutes ces manœuvres d’ailleurs devront être menées avec prudence et lenteur. La prise, s’il s’agit d’un forceps sera presque fatalement oblique, mais, quelle que soit la manœuvre, il faudra avant tout éviter de faire

coincider les grands diamètres de la tête, des épaules

es

toi

et du bassin avec celui des incisions. Il faudra en outre faire franchir la brèche avec lenteur, en vériliant le plus souvent possible la tension des lèvres de la plaie,

enfin éviter toute manœuvre brutale, pratiquer les

tractions le plus possible dans l’axe. En agissant ainsi on mènera le plus souvent cette extraction à bien. Cependant, en dehors des déchirures possibles, il est des cas où une rétraction de l’utérus sur tête dernière par exemple, ou encore la rétention d’une tête d’hydrocéphale fait craindre la rupture si l’on insistait; dans

ces cas la perforation et la basiotripsie sont les seuls

moyens capables de terminer l’extraction.

D'ailleurs sur enfant mort ces manœuvres seront utiles et diminueront les risques de l’extraction.

Notons enfin en terminant que la version paraît plus dangereuse que le forceps.

29 Délivrance

Il faut toujours faire la délivrance artificielle après l'extraction du fœtus et avant de passer aux sutures, ce qui, non seulement, évite la rétention d’un placenta décollé dans un utérus refermé, mais, en outre, permet

de pratiquer une revision utérine.

3e demps : Restauration

Les valves remises en place écartent largement les parois vaginales, on place deux pinces de Museux sur la partie inférieure du col, on suture d’abord la paroi postérieure du segment inférieur, par points séparés,

au catgut: n° ?

LT SRE

soit en soulevant les pinces contre le pubis, les nœuds étant alors à l'extérieur; : |

soit, plus simplement, en laissant les nœuds à l’intérieur comme dans le procédé indiqué par notre ami J. Pareux dans sa thèse.

Dans certains cas, lorsque l’incision postérieure n’a pas été prolongée trop haut, on peut s'abstenir de la suturer. On rétrécit ensuite la brèche vaginale postérieure par un ou deux points de catgut. \

L'incision antérieure sera suturée par points séparés au catgut n° 2, en respectant autant que faire se pourra la muqueuse; un premier point sera placé le plus haut possible et: noué, ses chefs permettront de faire des tractions pour abaisser le segment inférieur et faciliter la suture de la partie toute supérieure de la plaie.

On peut en outre enfouir la première rangée de suture par un surjeb au catgut, mais dans ce cas il est bon de ne pas suturer complètement la brèche postérieure afin d'éviter une rétention des lochies. La brèche vésicoutérine sera rétrécie par 2? ou 3 points séparés ou par un surjet. Ces sutures vaginales sont d’ailleurs souvent inutiles. En tout cas il ne faut jamais suturer la vessie au col s’il ÿ a infection. Le drainage préconisé par certains auteurs est insuffisant et dangereux.

Les épisiotomies seront réparées au crin de Florence comme d'habitude

Enfin on complètera par une injection intra-utérine iodo-iodurée ou un écouvillonnage à la teinture d’iode:

une piqûre d’ergotine s’il y a inertie, un tamponne-