INCIDENTS, ACCIDENTS ET COMPLICATIONS

Les incidents, accidents et complications de la césarienne vaginale sont assez nombreux mais ne comportent pas tous une gravité très grande. Grâce à la connaissance anatomo-physiologique du segment inférieur, et surtout grâce à une technique parfaite, la plupart peuvent, ainsi que nous l'avons déjà dit, être évités. On peut les observer :

A\ Au cours de l'intervention

1° Difficulté de déceller la vessie. — C’est un simple incident mais fort désagréable, il se produit d’ailleurs assez rarement. Le plus souvent, 1l s’agit d’une femme ayant déjà eu une césarienne vaginale antérieure et chez laquelle il est impossible de trouver le plan de clivage, la zone inter-vésico-utérine étant transformée en un tissu fibreux impossible à décoller; c’est le cas par exemple cité dans la thèse de notre ami le D' Pareux (obs. 4). D’autres fois, c’est à la suite de lésions inflammatoires de la région, Le danger, on leconcçoit aisément, est la lésion possible de la vessie et du péritoine. Sur Al cas que nous avons étudiés le fait ne s’est produit qu’une fois (obs. 2).

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29 Hémorragies. — Des hémorragies s’observent assez souvent, elles sont exceptionnellement graves, En effet dans les différentes statistiques (Hauch, Peterson, Wilhelm, etc.) les écoulements sanguins paraissent rarement importants. Sur les 41 cas réunis par nous de petites hémorragies sont parfois signalées mais cèdent rapidement aux traitements habituels dirigés contre elles : hypophyse, ergotine, tamponnements, avec, si le besoin s’en fait sentir, sérum physiologique intraveineux et même transfusion dans les cas les plus graves, mais cependant nous y relevons 2 cas de mort par hémorragie. Il s'agissait il est vrai de placentas prœvia ayant déjà saigné abondamment, de ces malades chez lesquelles la perte d’une seule cuillerée à café de sang est mortelle (obs. 3 et 4).

Les hémorragies s’observent soit pendant le décollement vésical : -elles indiquent dans la plupart des cas, comme nous l’avons dit, que l’on est dans la zone rébro-vésicale non décollable. C’est une erreur de technique facile à corriger. Cependant certaines femmes saignent même lorsqu'on est bien dans la bonne zone, ces hémorragies d’ailleurs sont minimes. Soit encore au moment de l'hystérotomie, les tranches de section saignent plus abondamment que de coutume et cela d'autant plus que le segment inférieur est moins bien formé, ce qui explique qu’on les observe surtout au cours d’avortements thérapeutiques. C’est encore ce qu'on peut voir en incisant un utérus fibromateux (obs. 5). Elles peuvent être aussi dues à une faute de

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technique comme nous y avons déjà suffisamment insisté : plus on s'éloigne de la ligne médiane, zone avasculaire, au cours de l’hystérotomie, plus l’écoulement de sang est abondant, mais ces hémorragies sont en général sans gravité. S'il s’agit d’un placenta prœvia on a une hémorragie assez abondante au moment où l’on sectionne le placenta, elle est en règle

bénigne et vite arrêtée.

Mentionnons, en outre, les hémorragies exceptionnelles, mais de la plus haute gravité; une technique rigoureuse doit faire éviter cet accident. De plus après la délivrance l’inertie peut créer comme toujours des hémorragies qui peuvent être mortelles comme dans les deux cas cités plus haut, mais qui en général cèdent ‘au traitement habituel. D’autre part, ces hémorragies au lieu de se manifester à l’extérieur, peuvent créer un hématome sous-péritonéal après fermeture trop complète de la brèche antérieure ou postérieure, le sang de la tranche de section s’accumulant dans l’espace trop bien cloisonné, ou enfin exceptionnellement l’hémorragie peut se faire dans la cavité péritonéale, s’il

y a déchirure de l’utérus et du péritoine.

30 Lésions de la vessie et du péritoine. —- Ce sont des lésions assez rares. Pour la vessie, la manifestation précoce est l'émission d’urine par orifice créé, les mictions sanglantes par la sonde; parfois cen’est que plus tardivement qu’elles se manifestent, créant une fistule

urinaire, comme nous le verrons, de pronostic sérieux.

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Le péritoine peut être lésé. Le plus souvent, c’est le cul-de-sac de Douglas qui est ouvert, l’accident n’a pas une gravité particulière; plus rarement, c’est le cul-de-sac vésico-utérin, accident plus grave, mais cependant si la blessure est minime et s’il n’y a aucune trace d'infection comme dans un cas que nous avons observé tout récemment où il ne s'agissait que d’une piqûre par l'aiguille, la lésion ne comporte aucune suite

fâcheuse.

B) Au cours de l’exiraclion du fœtus divers accidents

peuvent se produire

1° Difficulté d'extraction des bras, de la tête, etc., ce sont, nous l’avons vu, des cas nécessitant souvent l’embryotomie (tableau 21-2-27, obs. 6), parfois il est absolument impossible d'extraire le fœtus (obs. 18).

Nous en rapprocherons les cas de rétraction de l’utérus sur tête dernière, et ceux de décapitation d’un fœtus au cours d’un avortement thérapeutique.

29 Déchirure utérine ou utéro-vaginale. — Sur 41 opérations, nous ne l’avons observée qu’une fois, ayant nécessité une hystérectomie et ayant entraîné la mort de la malade par péritonite (obs. 7).

Rappelons qu’elles peuvent être longitudinales, ou transversales, risquant alors d’aller léser les vaisseaux utérins. Nous avons déjà insisté sur les dangers de cette variété.

30 Lésions de la vessie et du péritoine consécutives

soit à une extension de la brèche utérine, soit, pour

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la vessie, à une compression entre la tête fœtale et le pubis. Cette dernière lésion est alors à manifestation tardive, ce n’est que dans les jours qui suivent, que, par suite de la chute de l’escharre, une fistule urmaire s’installe, Nous ne l’avons jamais notée au cours des cas étudiés, mais nous l’avons observée il y a moins d’un an après un Braxton-Hicks particulièrement pénible,

40 Enfin le fœtus peut être blessé au cours de l’extraction par forceps ainsi qu'une de nos observations le mentionne {tabl. 26-12-27).

C) Après l'intervention on peut voir des accidentsse produire :

a) Soit dans les suites immédiates comme :

10 Le shock opératoire; dans notre statistique 2 cas (dont un mixte : shock et hémorragie) ayant entraîné la mort et un cas sans suites graves (obs. 5, tabl. 21-5-27). |

2° Nous ne reviendrons pas sur les hémorragies post-opératoires dont nous avons parlé plus haut.

b) Soit dans les suites- éloignées :

10 L’infection dont il est difficile, pour ne pas dire impossible de connaître la cause : infection préexistante, touchers répétés ou opération elle-même. En comptant comme infection tout crochet thermique post-opératoire la morbidité semblerait d’après les différentes statistiques osciller vers 33 %, la mortalité vers 1 à 2 % (cas aseptiques compris).

Voici d’ailleurs une observation d'infection postopératoire mortelle. Elle date de 1924 et n’est donc pas comprise dans les 41 cas que nous avons étudiés plus particulièrement :

Obs. L — Césarienne vaginale à tcrme avec basiotipsie sur enfant mort. (Opérée par M. le Professeur Jeannin).

Mme A... I pare, 20 ans. Admise le 20 novembre 1924, D. K. 6 avril. Examen d'entrée. Hauteur utérine 36 cm.

Palper. Fœtus mobile, tête en bas, dos à gauche.

Ausc. +.

Toucher. — Tête mobile, col mou dévié à gauche. $. I. non formé.

Examen général. — Femme de petite taille assez forte, légères varices au creux poplité.

22 novembre. — Hauteur utérine 38 cm., tête non fixée, dos à gauche, ausc. +.

27 novembre. — Hauteur utérine 39 em.

1% décembre. — Hauteur utérine 40 cm. Utérus impalpable, excavation vide, col mou.

6 décembre. — Hauteur utérine 36 cm. l’utérus est devenu palpable, tête en bas, dos à gauche. Ause. +, excavation vide.

16 décembre. — Hauteur utérine 42 cm., œdème des membres inférieurs, tête en bas, dos à gauche, tête mobile très haute, col long fermé, légèrement dévié à gauche. $. I. très > mal formé. Ause. +.

17 décembre. — La femme accuse une dyspnée causée par la hauteur anormale de l’utérus, palper très difficile. Utérus en contraction permanente. Souffle utérin, mouvements actifs. U. N,.