INTRODUCTION

Pendant l’année 1891, dans le service de M. le docteur Champetier de Ribes, accoucheur des hôpitaux, dont j'avais l’honneur d’être l’interne, j’eus l’occasion d'observer un cas de choroïdite ou ophtalmie métastatique au cours d’une septicémie puerpérale. Je me suis efforcé depuis de réunir le plus grand nombre possible d'observations ayant trait à ce sujet, dans le but surtout de mettre en relief les particularités intéressantes pour l’accoucheur.

J'ai à dessein supprimé de mon sujet l’anatomie pathologique, parce qu’elle ne présente rien de particulier dans l’'ophtalmie observée au cours de la septicémie puerpérale.

J'ai pu rassembler ier plus de trente faits, quelques-uns malheureusement tronqués. Parmi ces faits figurent, deux observations inédites, l’une que je dois à l'extrême obligeance de mon distingué collègue M. Terson, interne des hôpitaux et mon observation personnelle.

RCE

J'ai de plus des renseignements sur un nombre de cas à peu près égal.

Dans cette étude je n'ai fait que suivre consciencieusement les données des observations et des renseignements que j'avais entre les mains.

Avant d'entrer en matière, j'ai l’agréable devoir d’exprimer ma gratitude à tous mes maîtres dans les hôpitaux.

J’ai pu prendre les premières notions de chirurgie et de médecine dans les services de M. le professeur Duplay et de M. le docteur Duguet, qui ont bien voulu m'accueillir comme leur stagiaire à Lariboisière tout à fait au début de mes études, en 1883-1884.

Comme externe, j'eus pour maîtres, MM. les docteurs Gerin-Roze, Quinquaud et Delens. Je les remercie tous des témoignages de sympathie qu’ils m'ont accordés. Je remercie plus spécialement M. le docteur Quinquaud, qui non seulement m’enseigna axec sa haute autorité les affections cutanées à l'hôpital Saint-Louis, mais qui, dans maintes circonstances, me donna des marques inoubliables d’inténét:

Une année d’internat provisoire passée en médecine à l’'Hôtel-Dieu me fit apprécier non seulement le savoir éminent de nos maîtres MM. les Docteur Faisans, Josias et Edgard Hirtz, médecins des hôpitaux, mais aussi leur constante affabilité.

Enfin comme interne titulaire, je dois vivement remercier M. le Docteur Marchand, chirurgien del'hôpitalSaint-Louis, clinicien si sûr, dont j'ai eu deux fois l'honneur d’être l’interne.

Toute ma gratitude est acquise à M. le Docteur Champe-

à. 5 y fs

tier de Ribes, accoucheur des hôpitaux, dont je fusl’interne pendant l’année 1891, à la maternité de l’hôpital Tenon. Il m'a laissé toute la latitude voulue pour me familiariser avec les difficultés nombreuses de l’accouchement et à toujours apporté dans ses rapports avec moi une amabilité à laquelle j'ai été très sensible et dont je lui serai toujours reconnaissant.

Que M. le professeur Pinard veuille bien recevoir mes remereiments les plus vifs, non-seulement pour le grand honneur qu’il me fait, en acceptant la présidence de cette thèse, mais encore pour la faveur qu'il me fit, en voulant bien me prendre, sur la proposition deM.leDocteur Varnier, alors son chef de clinique, pour moniteur d'accouchement à la clinique Baudelocque. Un de mes plus vifs chagrins, c’est que des circonstances indépendantes de ma volonté, m'aient empêché de devenir plus directement l’élève d’un maître aussi bienveillant à mon égard, en acceptant ces fonctions.

Pathogénie.

Nous ne nous étendrons pas longuement sur la pathogénie de cette affection.

Les théories anciennes, aujourd’hui vieillies, en sont longuement exposées dans l’article de Pousson, Arch. d'ophtalmolog. 1881, inspiré par M. le professeur Panas; et dans la thèse plus récente de Desbierre (1890). L'interprélation des faits de cetordre est connue. Elle est la même que pour toute collection purulente, observée au cours d’une maladie générale infectieuse. Il s’agit dans tous ces cas d’embolies microbiennes. Voici à ce sujet ce que nous lisons dans le nouveau traité de médecine : « Les parasites emportés par la circulation, soit libres, soit inclus dans les leucocyles, vont fonder des colonies, création dont la conséquence varie avec le nombre et la virulence de ces parasites et avec le siège de ces colonies. Ces embolies microbiennes expliquent les métastases figurées. Elles vont se greffer en un point quelconque des organes et deviennent un centre de coagulation pour la fibrine. De là une thrombose, de là une destruction, plus ou moins complète, de là un infarctus. Et au sein de ces organes, suivant ses qualités, suivant sa virulence, l’embolie qui n’est en somme qu'un ou plusieurs germes libres ou inclus dans un leucocyte, engendrera la gangrène, la suppuration ou simplement la résorption molléculaire.

La bactérie agissante dans la septicémie puerpérale, pa-

Se Qi

raît être unique. D’après Les constatations de Winckel et Widal, il semble que des agents innombrables qu’on trouve dans les voies génitales de la femme, seul, le streptocoque de l’érysipèle, parvienne habituellement à franchir la cloison » (Charrin).

Les noms de Virchow, Heïberg, Cornil, Litten, figurent parmi les auteurs qui ont le plus contribué à élucider cette question ; Virchow en montrant l'importance de l’endocardite infectieuse et le mécanisme de l’embolie, les autres en spécifiant qu'on a affaire à des embolies microbiennes.

Nous extrayons de nos observations les données pathogéniques suivantes : De l'observation de Heiberg nous reproduisons ce qui a trait à la présence des bactéries. Cette observation date de 1874.

On trouva des colonies de microcoques (Gliacoccus Billroth) dans les membranes diphtéritiques de la muqueuse utérine et les végétations valvulaires du cœur.

L’œil gauche fut énucléé, coupé et conservé dans le liquide de Müller. Dans la substance cornéenne postérieure, dans les parties périphériques et près de la tunique de Descemet, on trouva sur la plupart des coupes jusqu’à 4 fissures cornéennes remplies d’amas de microcoques, qui par leur coloration brune et leurs réactions sont faciles à reconnaître. Sur des coupes transversales de la périphérie de la cornée, on trouve ces mêmes colonies étalées et des amas de zooglées. Ces amas présentent l'aspect du Gliacoccus décrit par Billroth 187%, coccobacteria septica.

Dans les capillaires de la choroïde, trois ou quatre petits amas zoogléiques. Enfin dans la rétine on trouva plus

d’une douzaine de petits bouchons cvlindriques plus ou RANCUREL : 2

moins longs, colonies de microcoques dans les artères. Heiberg ajoute : nous devons accepter l’idée que dans ce cas les embolies de microcoques, leur multiplication, leur propagation à la cornée ont été la cause de la panophtalmie ». Pousson en 1881, examine sous la direction de Doléris le sang de la malade de l'observation (XXIV). Il y constate la présence de microcoques assemblés diversement et de chapelets très courts de trois ou quatre grains. Les liquides purulents de l'œil etle pus de l’abcès de la main contiennent ces mêmes microorganismes.

L'observation de Wagemann (obs. XXX) relate les faits suivants : les veux furent placés dans l'alcool et ouverts pour être examinés macroscopiquement. Les préparations sèches du pus décélèrent des chaïnettes de streptocoques comptant jusqu’à treize membres. Puis on plaça dans la celloïdine l'œil droit et ce qui restait de l’œil gauche. On obtint ainsi de très belles préparations : des embolies multiples de streptocoques existaient dans les vaisseaux rétiuiens ; ces streptocoques avaient envahi la rétine et le corps vitré et s’y élaient considérablement multipliés.

Ces embolies vasculaires s'étendaient à l'iris, au corps ciliaire, à la choroïde. On les trouvait abondamment jusque dans la conjonctive, les muscles et le tissu cellulaire périsclérotical.

La pathogénie de ces accidents oculaires est évidemment la même que celle des pseudo- -rhumatismes mono ou polyarliculaires, des abcès et phlegmons relatés dans nos observations. Huit fois nous trouvons ces arthrites, trois fois ces phlegmons.Tantôt ils éclatent simultanément avec les accidents oculaires, tantôt ils suivent de quelques jours ; plus

ET

HN

rarement ils préexistent. Ils tendent essentiellement à suppurer. Et dans le pus qu’ils produisent on a pu trouver des strepfocoques quiont fournides cultures pures (obs.XXXI), ou de nombreux microorganismes sans qu’il en soit spécifié la nature (obs. XXV).

En un mot, nos faits corroborent les idées générales pathogéniques émises par les auteurs.

Etiologie.

La choroïdite métastatique puerpérale n’est pas un accident aussi rare qu'on pourrait le croire. Nous avons pu comme nous l’avons déjà dit, nous procurer des documents sur une soixantaine de faits de choroïdite dont les plus éloignés remontent à 1829.

Cette affection se rencontre plus souvent chez les multipares dans le rapport de 3 à 1. Chez ces dernières le nombre des grossesses est très-variable. On trouve 2 et 11 comme chiffres extrêmes.

Elle succède aussi bien à l'avortement qu’à l’accouchement à terme. |

Les 4 avortements que nous relatons sont des avortements de 3 mois et demi à 4 mois. Nous ne possédons aucun renseignement étiologique à leur sujet. Tout ce que nous savons, c’est que dans deux des cas, il fallut extraire manuellement le placenta adhérent et déjà en voie de putréfaction.

Pour ce quiest de la grossesse à terme, si dans quelques cas, l'accouchement et la délivrance se sont terminés naturellement, il est bien plus fréquent de rencontrer signalées des interventions, principalement pour ce qui a trait à la délivrance.

Notons d'abord deux relations d’autopsies dues à Virchow (les renseignements cliniques nous manquent). L’utérus fut trouvé contenant des débris de placenta assez

SEE Ps importants, mobiles ou cohérents, dansles deux cas profondément altérés.

Un tamponnementutérin pratiqué contre l’hémorrhagie consécutive à un placenta prœvia fut également suivi de septicémie et de choroïdite métastatique. |

La délivrance artificielle que nous trouvons signalée six fois, total assez important au milieu de faits étiologiques en somme assez restreints, fut pratiquée soit immédiatement, soit dans les deux jours qui suivirent chez des femmes déjà infectées ou non.

Nous avons enfin trouvé mentionnées deux applications de forceps dont l’une seulement menée à bout.

Un fait paraît ressortir assez nettement, c’est la fréquence de l'accident oculaire dans les septicémies, suite de délivrance incomplète ou artificielle. Qu'il s'agisse d’avortement ou non, les manœuvres manuelles nécessitées pour mobiliser et extraire le placenta, surtout quandilestaltéré, en voie de putréfaction, quand l'infection a déjà fait du chemin, qu'il existe des frissons, de la fièvre, les signes en un mot de la résorption de produits septiques, les manœuvres manuelles nécessitées dans ces conditions sont toujours de la plus haute gravité. Et c’est dans ces cas [à surtout qu’on peut s'attendre à voir éclater les accidents oculaires métastatiques de la choroïdite puerpérale.

Quelles que soient les causes qui l’ont engendrée la septicémie puerpérale existe dans tous les cas d’opthalmie métastatique.

On a tantôt affaire à des accidents septicémiques intenses, caractérisés par de la fièvre, des frissons, des localisations abdominales suivies ou non de phlegmatia. Ces acci-

Mr

dents ont éclaté peu après l'accouchement, ont frappé la plupart des organes, le cœur, les poumons, les reins, la rate. Aucune accalmie dans l’évolution de l'infection ne s’est produite, quand débute le plus souvent sans bruit l’accident oculaire.

Parfois aussi, après avoir existé avec une intensité variable, les manifestalions de la septicémie se sont calmées, la convalescence est venue. Ou bien si ces manifestations pathologiques ont existé, elles ontété si légères qu’elles ont passé inaperçues, que la femme s’est levée, a repris son existence ordinaire. On voit dans ces cas, quelquefois assez longtemps après la délivrance, survenir brusquement des frissons, de la fièvre et éclater avec assez de brusquerie la choroïdite métastatique, que peuvent accompagner d’autres localisations infectieuses de même ordre.

Symptomatologie.

Dégur. — L'époque du début de la choroïdite métastatique varie entre les chiffres extrêmes de deux et trentesept Jours après l'accouchement. Lemaximum de fréquence correspond au deuxième seplenaire. (C’est du moins ce qui ressort de notre statistique qui porte sur 24 faits. Le deuxième septenaire figure à lui seul avec le chiffre 10 ; le premier et le troisième avec le même nombre 5. Enfin pour le quatrième septenaire et au delà, 4 faits seulement. Si nous ajoutons à cela la statistique de Hall et Higginbottonn, nous ne modifions guère les résultats. Sur six cas, l’époque du début est indiquée pour cinq cas, et cette époque va du 5° au 11° jour.

Œille plus fréquemment pris. — La choroïdite frappe le plus souvent un seul œil. Car sur un total de 38 malades, 8 fois seulement les deux yeux furent pris, ce qui en représente grossièrement le quart.

L’œil le plus souvent frappé est le gauche. Sur les six cas de Hail et Higginbottonn, cinq fois ce fut le gauche ; nous le trouvons pris seul dix fois parmi les faits ici réunis.

Nous arrivons pour l'œil droit à un total de 8 faits et pour les deux yeux à même nombre. Dans les cas où les deux yeux furent atteints, ils le furent successsivement dans les 48 heures. Les accidents débutèrent peut-être plus fréquemment par l'œil gauche.

Sept fois enfin un seul œil fut pris sans qu'il soit dit de quel œil il s’agit.

Nous parlerons brièvement des symptômes généraux présentés par la malade, quand nous étudierons la marche de l'affection. Nous n’étudierons ici que les symptômes fonctionnels et physiques, en suivant pas à pas les données de nos observations.

A. SYMPTÔMES FONCTIONNELS. — Douleur. — La douleur oculaire est assez fréquemment notée pour pouvoir être considérée comme la règle. Quelquefois violente d’emblée ; le plus souvent elle est spontanée, continue. C’est parfois le phénomène initial, presque constamment elle existe dès les premières heures. Elle peut persister pendant toute l’évolution de l’affection oculaire, s’amender brusquement au moment où l'œil se rompt et donne issue au pus qu'il contient ou disparaitre plus tôt.

Son absence est aussi signalée soit durant toute la durée de l’affection, soit comme dans un cas jusqu’au 7° jour. A ce jour, veille de la mort, on constata une douleur légère à la pression, au niveau de la région ciliaire.

Céphalalgie. — La céphalalgie qu’on observe quoique plus rarement, paraît ordinairement relever de l'infection. Cependant elle peut tenir à la localisation oculaire, c’est une douleur irradiée, périorbitaire ou temporale, comme dans le cas suivant: une femme dans un état subcomateux

indique nettement qu'elle souffre de la tempe droite ; l'œil pris est le droit.

Larmoiement. — Le larmoiement existe rarement. On a signalé encore la diminution, l’abolition même du