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réflexe lumineux, ainsi qu’une diminution dans la sensibilité à l’atropine.

Vision. — Au sujet des modifications dans la vision, onze de nos observations contiennent des détails intéressants. Les troubles de la vue surviennent de très bonne heure. Ils sont parfois Le premier symptôme. « Le 24 novembre la femme de l’obs. (XXX) avait sa connaissance. Mais elle était dans un état de torpeur profonde et, sans qu'on l’interrogeât, se plaignait d’avoir la vue affaiblie et presque perdue ».

La vision distincte est rapidement abolie ; quelquefois instantanément. Rarement elle persiste plus de 2 ou 3 jours.

Quant à la perception des impressions lumineuses, elle

dure ordinairement plus longtemps, jusqu’à 5 et 6 jours au plus, bien qu’elle puisse elle aussi être abolie d'emblée. . L’amblvopie est ordinairement progressive. Elle peut porter sur tout le champ visuel également ou supprimer en tout ou en partie la vision dans un segment de ce champ. Ces derniers faits ne sont pas rares.

Le terme final est l’amaurose habituellement complète vers le 6° jour au plus tard.

B. SIGNES PHYSIQUES. — Quant aux signes physiques, nous étudierons successivement ce qui à trait aux annexes de l'œil, puis ce qui concerne les éléments constitutifs de l'œil lui-même.

a) Annexes de l'œil. — Conjonctwe. — La conjonctive est très fréquemment atteinte de chémosis. On le rencontre dans presque tous les cas. Ordinairement considérable, il n'est pas rare de le voir faire hernie à travers la fente pal-

pébrale, et empiéter largement sur la cornée. Il n’est qu’ex- RANCUREL 3

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ceptionnellement peu prononcé. Il occupe la totalité de là conjonclive oculaire. Quelquefois pâle au début, il ne tarde pas en général à devenir rouge vif. I peut même prendre d'emblée cette teinte. Son début est le plus souvent brusque et précoce. Dans les cas où les malades survivent il revient progressivement sur ses pas, après avoir duré 30 à 40 jours dans le plus grand nombre des cas. Il s’estmontré parfois éphémère, d’une durée de 8 jours, 48 heures même.

Gonflement palpébral. — Le gonflement palpébral est fréquent, moins cependant que le chémosis. Il peut, mais rarement ne pas se montrer. Il débute plus tard que lui, du 2 au 5° jour, ou lentement, ou quoique plus rarement d’une façon brusque. Dans ce dernier cas, on a pu voir l’ectropion immédiat de la paupière inférieure.

Les deux paupières sont le plus ordinairement prises. Quand une seule est tuméfiée, c’est la paupière supérieure.

Ce gonflement arrive à son acmé en 3 à5 Jours. À ce moment la paupière est quelquefois tendue, luisante.

Quand il a le temps d'évoluer, il peut régresser rapidement, en 8 jours ou durer plus longtemps et ne disparaître que tard versle 30°, le 40° jour.

Exophtalmie. — La protusion du globe oculaire est rare, débute ordinairement du 4° au 6° jour, parfois d'emblée et si elle évolue vers la guérison, disparaît brusquement à la rupture de l'œil ou progressivement, lentement.

Mobilité de l'œil. — La mobilité du globe oculaire dans sa loge peut être atteinte aussi. Elle diminue progressivement, jusqu’à disparaître entièrement bien que ce fait soil rare. Ces troubles dans la mobilité débutent dans les 6 premiers jours.

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Hypotonie. — Dans trois cas, du 6° au 8° jour, l’hypotonie de l'œil est signalée. Dans deux cas, nous trouvons

-au contraire indiquée une augmentation de tension, au 5°

Jour dans l’un des faits.

Comme faits rares signalons l'injection péricornéenne et les hémorrhagies conjonctivales.

b) L'œil lui-même. — Cornée. — La cornée peut pendant tout le cours de l'affection conserver son brillant, sa limpidité, mais c’est la très rare exception. Fort rapidement, avant le 3° jour et fort souvent, elle devient trouble, nuageuse, opaque. Son poli épithélial disparaît et ses altérations peuvent aller jusqu’au ramollissement, àla destruction. Des abcès de la cornée peuvent se produire.

Elle peut sans se rompre redevenir claire, ses altérations peuvent disparaître ; mais plus souvent, elle est détruite ou s’ouvre pour livrer passage à l’hypopion, aux produits de la suppuration et de la destruction oculaires. L'ouverture peut siéger en un point quelconque du limbe, aussi bien dans son segment supérieur que dans sa moitié inférieure. Et La plaie qui en résulte peut rapidement se c1catriser.

Notre observation (XXIV) mentionne l’insensibilité de la cornée parmi les symptômes présentés par la malade. Si nous en croyons Desbierre ce fait est rare. Il peut être ajouté à celui qu’il signale (obs. 1).

Chambre antérieure. — Sa profondeur est parfois diminuée. La propulsion de l'iris suffit à produire ce symptôme.

Humeur aqueuse. — Elle peut se troubler, mais il est bien plus fréquent d'observer l’hypopion.

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Celui-ci s’installe assez rapidement: deux à cinq Jours au plus suffisent. Il débute habituellement par la partie inférieure de la chambre antérieure, et revêt la forme d’un: croissant dont la concavité regarde en haut. Il s'accroît progressivement, jusqu'à occuper, ce qui est exceptionnel, toute la chambre. Il peut régresser, disparaître, ou se frayer une route à travers la cornée, qui se cicatrise après lui avoir livré passage.

[ris. — Fréquents aussi, rapides, puisqu'ils se déclarent de 2° au 8° jour, les troubles du côté de l'iris consistent en la production d’exsudats épais, presque constants, parfois annulaires. L’épaississement de l'iris, sa décoloration, la production d’une teinte verdâtre sont des phénomènes moins fréquents.

Pupille. — La pupille prend souvent une teinte grisblanchâtre. L’exsudat irien l’envahit. Il la peut déformer, rétrécir, denteler ; en obstruer la totalité.

Des synéchies postérieures apparaissentrapidement quelquefois.

Les accidents pupillaires se déclarant dans les cinq premiers jours.

Assez souvent immobile, la pupille est habituellement resserrée, exceptionnellement et momentanément dilatée.

Elle réagit mal à l’atropine.

Cristallin. — 1 se trouble, se recouvre assez fréquemment d’un exsudat sur l’une ou l’autre de ses faces.

Corps vitré.— Le corps vitré avant le 5° jour, a été trouvé ordinairement trouble, nuageux, gris jaunâtre. Ce trouble peut aller jusqu’à l'opacité absolue. Rarement il disparaît.

Fond de l'œil. — L'opacité rapide de la cornée, les ex-

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sudats pupillaires, les altérations de l'humeur aqueuse, du cristallin et de l’humeur vitrée, rendent de très bonne heure impossible l'examen ophtalmoscopique du fond de l'œil. Les cas les plus favorables à cet examen sont ceux (obs. XXV) dans lesquels les altérations portent sur les deux yeux, mais à des stades différents. On a pu ainsi prendre sur le fait cette affection au début dans l’œil dernier pris. Ajoutons que parfois des segments du fond de l'œil sont partiellement ou totalement inéclairables, que dans ces cas on pourra trouver un rétrécissement ou une suppression du champ visuel correspondant. Terminons ces remarques en insistant sur ce fait qu'on ne saurait pratiquer de trop bonne heure l'examen du fond de l'œil, la possibilité de l’éclairer disparaissant rapidement : quelques heures, deux ou trois jours au plus suffisent généralement.

Les rares examens qu’on a pu faire montrent la fréquence des hémorrhagies réliniennes tout à fait au début. Dans notre observation (XXV) avant même les troubles de la vision, avant lesaltérationsiriennes, l’hypopion, ces hémorrhagies existent.

Les infarctus quirésultent de ces hémorrhagies, sont entourés d’une zone gris-blanchâtre. Quant à la rétine, en général elle est infiltrée et de même teinte.

Le décollement de la rétine se montre plus rarement, s'accroît progressivement et présente une coloration blanchâtre.

La papille peut rester claire assez longtemps, jusqu’à 4 jours, puis brusquement devenir invisible.

D'une façon générale le fond de l’œil a dès le début un

aspect trouble qui rend plus ou moins nettes les perceptions que nous décrivons.

Il résulte de l'étude des symptômes de cette affection, que la physionomie de la choroïdite n’est pas toujours la même. À côté de symptômes qu’on peut regarder comme constants, chémosis, troubles de la vision, il s’en rencontre d’essentiellement inconstants, tels par exemple Les troubles de la cornée, l’exorbilis. Quant à son mode de début, il n’est pas moins irrégulier. Tantôt douloureuse, tantôt non, la choroïdite mélastatique se révèle tantôt par des signes physiques, chémosis elec... tantôt par des troubles visuels dont la malade est avertie.

MarcHe. — L'évolution des phénomènes généraux de la septicémie, de ses localisations encéphaliques, thoraciques, abdominales, dont la variabilité est trop grande pour que nous entrions dans des détails ; les complications qu’on voit survenir du côté des sinus et des méninges, ne laissent le plus souvent pas à l’affection oculaire le temps d'évoluer.

Quand il en est autrement, la choroïdite a pour aboutissant ordinaire la suppuration de l'œil. Car ainsi que le dit Hirschberg, « la caractéristique de l’embolie septique rétino-choroïdienne, c’est de provoquer la suppuration de l'œil ». La panophtalmite qui en résulte se Lermine communément par la rupture de la sclérotique, plus rarement le pus se fraie une route à travers la cornée. Le point qui lui donne issue n’est pas toujours aisé à trouver.

Un flot de pus s'écoule, l'œil s’affaisse et les lèvres de la plaie se cicatrisent. L'œil reste atrophié à un degré plus ou moins accentué. Celle atrophie dans nombre de cas s’observe sans qu’il y ait eu rupture du globe de l'œil.

PUS es C'est l’atrophie au sens propre du mot, la phthisis bulbi oculi. |

Cette évolution a été décrite magistralement par Hirschberg à qui nous empruntons le passage suivant : « L’embolie, dit-il, qu’elle se soit faite dans les vaisseaux rétiniens ou choroïdiens, détermine une inflammation qui gagne rapidement la totalité de la région uvéale et vient apparaître dans la chambre antérieure.

Un exsudat dans le champ pupillaire, de l’hypopion, (tandis que la pupille réagit encore relativement bien à l’atropine), du chémosis avec injection péri-cornéenne, apparaissent rapidement, après que l’abolition de la vue s’est produite. L'iris participe de plus en plus à l’affection. Il se produit de l’exophtalmie. L’ulcération de la cornée ou la rupture de la sclérotique conduit finalement à l’atrophie du globe qui est alors absolument détruit. »

TerMiNaison. — La chorio-rétinite aboutit ordinairement à la mort. Nous avons trouvé 19 cas de mort parmi nos observations. Kænigstein en a reproduit 9, von Reup 2, Hirschberg 4, Hall et Higginbottonn 6. Ce qui fait un total de 40 faits. D'autre part, si aux deux cas de guérison de Kœnigstein, nous ajoutons les 17 cas que nous avons recueillis, nous arrivons à un total de 19, soit environ un tiers de survies.

Quant à la survie elle s'accompagne de la perte du ou des organes atteints, avec abolition de la fonction.

Pronostic.

Ces résultats nous permettent de nous faire une idée du pronostic de l'affection.

Distinguons immédiatement ce qui a trait à l'existence de la femme de ce qui a trait à la fonction de l'organe.

Au point de vue de la survie nous venons de voir qu'on l'observe dans un fiers des cas environ.

Ces résultats sont en discordance avec l’opinion émise par Hirschberg: « Le pronostic de l’inflammation métastatique des yeux est toujours défavorable, surtout dans l’ophtalmie causée par la septicémie puerpérale. Toutes les malades que J'ai vues succombèrent, quoique au moment où les yeux furent pris les symptômes semblassent peu menaçants. La mort suivit aussi tous les cas au nombre de. 6, observés par Hall et Higginbottonn. Il en est de même pour toutes les observalions aussi haut qu’on remonte ».

Barnes sans préciser, paraît moins absolu. « C’est, ditil, une complication de mauvais augure qui précède l'obscurité de la mort ; mais nous avons vu la guérison se produire après la perte de la vue ». (Traité d'obstétrique).

Enfin C. Kipp émet un avis très différent de celui de Hirschberg. Il a déjà groupé un certain nombre de faits démonstralifs de l’assez grande fréquence de la survie. Nous avons du reste puisé aux données de Kipp publiées dans Amer. Journ.of the médical sc., p. 117. Les données de ses

SAS © Quant rca de Fo lésé, elle est abdiie dans tous les cas. L'œil s’atrophie à un degré plus ou moins : qu'il tt ou non ets ouverle au de- es,

Traitement.

Les auteurs paraissent à peu près d'accord à ce sujet. La choroïdite métastatique, n’étant qu’un épiphénomène au cours de l’infection puerpérale, c’est contre l’état général infectieux que luttera surtout la thérapeutique. On pratiquera en outre une antisepsie active el sévère des voies génitales. Et l’on s’abstiendra de l’énucléation dont les résultats sont fort discutables.

Dans aucun des cas que nous publions, l’énucléation n’a été pratiquée. Plusieurs cependant, un tiers ont été suivis de la survie de la malade.

L’œil atrophié pourra permettre l'adaptation d’une pièce prothétique.

Dans quelques cas, on pourra être appelé à pratiquer l'extirpation de l'œil atrophié, à cause des accidents sympathiques auxquels il a pu donner naissance (obs. XI, XI, XV) ou à cause des phénomènes douloureux dont il a pu lui-même être le siège. Ces faits d’énucléation secondaire pour accidents sympathiques sont intéressants. Ils infirment les assertions de Knapp qui n’a jamais dans ces cas rencontré l’ophtalmie sympathique. On les peut rapprocher du fait signalé par Desbierre (obs. IT).