FISTULES OMBILICALES D'ORIGINE HÉPATIQUE CU VÉSICALE

La glande hépatique est le siège d’un certain nombre de' lésions qui, en. vertu de la position et des rapports de ce viscère peuvent donner naissance à des fistules de l’ombilic.. Parmi ces affections la lithiase biliaire est de beaucoup la plus fréquente, et c’est sur elle que nous insisterons parüculièrement dans ce chapitre.

À.:— Nous avons vu, dans le chapitre deuxième de cette thèse que certains kystes hydatiques du péritoine pouvaient venir s'ouvrir, au ‘niveau du nombril, soit spontanément, soit encore à l’occasion d’une intervention chirurgicale. I] en est de même pour des kystes analogues qui siègent dans le parenchyne même de la 'glande, et en particulier dans son lobe gauche. Cepeñdant il faut dire que ces collections liquides s'ouvrent très rarement d’elles-mêmes à la surface péritonéale. Le plus souvent c’est le chirurgien qui, se décidant à intervenir activement, ouvre la poche pour donner issue à son contenu, et s’efforce de Provoquer une inflammation adhésive. Nous nous rappelons avoir vu un fait de ce genre dans le service du D A. Desprès. On avait fait une application de pâte de Vienne, deux centimètres environ au dessous du niveau de lombilic. L'ouverture, de la grandeur d’une pièce de cinquante centimes, livra passage

A0 au liquide carcatéristique, aux vésicules filles, à des débris de membranes, et resta fistuleux pendant très longtemps. Nous avons perdu ce malade de vue, mais la dernière fois que nous l’avons examiné (juillet 1884) son état demeurait stationnaire, avec tendance à la cachexie.

B. — Les abcès du foie peuvent, comme les phlegmons de la paroi abdominale venir s’ouvrir au niveau de la cicatrice ombilicale. Cependant ils n’ont point comme ces derniers, une prédisposition marquée pour s’évacuer en ce point. Ils ont plutôt une tendance à s'ouvrir dans lhypocondre droit, au niveau du rebord des fausses côtes, quel- -quefois dans la cavité pleurale.

. CG. — Fistules consécutives à des calculs hépatiques. — L'on sait que les fistules biliaires sont loin d’être rares. Elles sont presque toutes consécutives à la présence de calculs dans la vésicule du fiel, et la plupart des malades qui les ont présentées étaient de vieux calculeux, ayant présenté déjà depuis longtemps les symptômes classiques de leur affection. L'ouverture de la poche a été généralement précèdée par des phénomènes d’inflammation du côté de la vésicule, et l’ouverture extérieure donne issue à du pus plus ou moins lié, à des calculs, et à de la bile. Dans certains cas même la quantité de bile qui s’écoulait, était véritablement très considérable. Les calculs étaient généralement très volumineux, parfois en grand nombre : dans une observation du docteur Dassit ils étaient au nombre de 40 environ. Dans ces fistules le siège de l’orifice varie : on le trouve au niveau du bord des fausses côtés (correspondant approximativement à la vésicule) tantôt près de l'ombilic

ni lui-même. Dans dix-neuf observationsrapportées dans l’ouvrage de Fauconneau-Dufresne nous n’avons pas trouvé un seul véritable cas de fistule biliaire ombilicale (1). Enfin les trajets fistuleux ont parfois été mulliples, et venaient s'ouvrir en différents points de la paroi abdominale.

Dans The American Journal d'avril 1871 (p. 409) nous trouvons l'observation suivante da D'Mac Pherson qui a êlé traduite par À. D’Espine dans les Archives générales de Médecine (871) Tome I. p. 485).

OBservarion X.

M°eE. M. mourut après avoir souffert de son iufirmitép endant 30 APS te AE Le —; A:

Je fus appelé à la visiter la première fois le 4°" mars 1868, et je la trouvai souffrant beaucoup de douleurs abdominales. Après avoir entendu l’histoire de sa maladie : douleurs périodiques, insomnie, perte d'ane substance verdâtre par l'ombilie et fait quelques questions Sur son état présent, je lui prescrivis les rémèdes internes et externes lés mieux indiqués. Plus tard je la revisidans: des conditions pareilles“et: toujours il y avait du. mieux pendant un-ow deux: jours, aprèsunécou: lement abondant par l’ombilic. Nouveaux Symptômes: vers mai 1868, besoin urgent et répélé d’uriner, douleurs continuelles de la vessie. et le long de l'urèthre. Douleurs pelviennes. Le décubitus dorsal est seul. supporté par la patiente, les épaules fortement soutenues et les jambes fléchies. De temps-en temps fortes douleurs däns là région lombaire.

Aulopsie. — Corps très émacié, Jaämbe droite œdérhatéuse. Un: sinus,se terminant à: l'extérieur | à: l'ombilic et contenant une petité quantité de. matière jaune verdâtre -est exploré “ai l'aide d'üne sonde;

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1. Fauconneau-Dufresne. Traité de l'affection calculeuse. du foie el du pancréas. Pâris 1851. |

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qui pénètre obliquement en bas eten dehors entre la paroi abdominale et le péritoine, jusque près de la crête iliaque droite, où le sinus s’élargit et prendi la forme d’unisac. La-fistule change de direction, remonte le long du. colon. ascendant jusqu’au hord inférieur du foie, suit le bord du lobe droit jusqu’à la fissure, et communique finalement avec le canal cystique.

Vésicule biliaire épaissie, vide, fortement rétractée sur un calcul biliaire d’une forme ovale, qui remplit exactement toute la cavité de la: vésicule, Le canal cholédoque est un peu rétréci dans sa partie supérieure, et Jorsqu’ils’enflammait, ce qui arrivait périodiquement, la: bile. était forcée.de. suivre.le long, trajet sinueux: que nous avons décrit: plus haut.

Nous allons maintenant, et très rapidement, aborder l'étude des fistules ombilicales dites urinaires. Elles sont pourtant nombreuses, et lon verra, à l'index bibliographique, que les observations n’en sont point rares. Au point de vue symplomatique et purement descriptif, l'étude peut en offrir un grand intérêt, mais la pathogénie en est aisée à saisir-el à exposer.

Disons tout d'abord que la grande majorité de ces fistules sont congénitales. Certaines cependant n'arrivent à leur période d'état qu’à l’âge adulte.

L’ouraque est la portion moyenne de lPallantoïde, celle qui est comprise entre la vessie en voie de formation et l'ombilic. Vers la quatrième semaine de la vie intra-ntérine, là vésicule ombilicale se flétrit, et la circulation qui est d’abord alimentée par quatre vaisseaux est, à ce moment; réduite à deux, une artère et une veine omphalomésentérique qui persistent toutes deux plus tard, en partie, la première sous le nom de veine porte, la seconde sous celui d’artère mésentérique. À‘la fin de la dixième

he semaine celte vésicule n’a plus, en dimension, que deux à. trois millimètres, et elle disparaît vers le quatrième mois. En même temps que la vésicule ombilicale disparaît, apparait au contraire la vésicule allantoïde. Sphérique d’abord, elle devient presque aussitôt pyriforme et pédiculée. Elle franchit l'ouverture ventrale du fœtus. Le pédicule, lui, devien! de plus en plus mince, ce qui s’explique par le rapprochement progressif des deux capuchons amniotiques, le capuchon céphalique et le capuchon caudal, qu'a formés le feuillet interne du blastoderme. À ce moment l’allantoïde se scinde en deux parties. L’une est intra-ventrale, elle est de dimensions réduites et formera la vessie et l’ouraque, l’autre extra-abdominale, complétera cet ouraque, canal élendu de la vessie où il prend naissance vers l’ombilie vers lequel il sort de l’abdomen. La cavité de ce canal S’oblitère en général trés promptement, et l’on remarque alors qu’elle s’efface de sa partie terminale vers sa partie initiale, c’est-à-dire de la vésicule allantoïde vers l’ombilic et de celui-ci vers la vessie. Dans la majorité des cas c’est vers le milieu de la gestation que le canal de l’ouraque devient plein de libre qu’il était, souvent plus tôt, quelquefois, mais rarement plus tard (Sappey). En un mot l’ouraque est le débris des pièces du pédicule de lallantoïde. | à IL résulte de 82 autopsies faites par Gruget (4) aux Enfants assistés, que la perméabilité de l’ouraque est très rare, passé le sixième mois de la grossesse. Ces 82 autopsies portent sur des sujets dont l’âge est compris entre deux