FORMES ANORMALES DE LA SCARLATINE

L’exanthème scarlatineux est souvent atypique par Son aspect, sa coloration, son mode d’apparition, son siège, son intensité ou sa durée.

Dans sa thèse (Paris 1932), Milliau décrit le polymorphisme de l’éruption et insiste sur l’intérê. du dépistage des formes frustes ; elles sont contagieuses et leur évolution peut revêtir la même gravité que les formes sévères.

La réaction de Schuliz-Charlton doit toujours être employée, elle est susceptible de donner un phénomène d'extinction même sur des érythèmes scarlatiniformes extrêmement discrets.

ERYTHÈMES SCARLATINIFORMES.

Il n’est pas exagéré d'affirmer que les rashs scarlatiniformes sont de beaucoup les plus fréquents. De nombreux syndromes morbides sont accompagnés de manifeslations cutanées simulant à s’y méprendre lexanthème de la scarlatine.

La rougeole confluente, la rubéole peuvent la rappeler ; de même les érythèmes au cours de maladies infectieuses : grippe, fièvre typhoïde, ostéomyélite ; les érythèmes anaphylactiques d’origine alimentaire ou sérique, les érythrodermies, la dermatite exfoliatrice, etc.

Signalons en outre les érythèmes toxiques d’une fréquence exceptionnelle ; ils peuvent être dus au novarsénobenzol, au mercure, à l’antipyrine, l’aspirine, le salicylate, la quinine, l’opium, le véronal, aux balsamiques comme le copahu et surtout aux sels d’or,

Nous avons recherché maintes fois la réaction de Schultz-Charltou chez des sujets présentant une éruption scarlatiniforme consécutive à l’ingestion de calomel, aux injections de novarsénobenzol, de sels d’or, la réaction de Schultz-Charlton a toujours été négative.

Non seulement ces érythèmes peuvent être accompagnés de température et de desquamation linguale, mais nous savons que lexistence de scarlatines biotropiques n’est plus mise en doute. Leur contagiosité et leur évolution sont en tous points semblables à celles de la scarlatine habituelle. L'intérêt de leur diagnostic a donné aux procédés biologiques une importance que les premiers expérimentateurs n’avaient pas soupçonné.

En effet, la recherche directe de l’agent de la scarlatine n’a donné que des résultats hypothétiques. Si la théorie américaine a rallié la majorité des suffrages, les auteurs ne veulent accorder cependant qu’une valeur diagnostique très restreinte à la recherche du streptocoque hémolytique dans l’exsudat rhino-pharyngé des scarlatineux.

Les épreuves complémentaires de diagnostic sont aussi nombreuses qu’inconstantes.

La formule hémoleucocytaire étudiée par Sacquépée, P. Teissier et ses élèves, etc..., ne montre la prédominance nette d'aucun élément. Comme dans toute infection aiguë, on constate une polynucléose légère qui manque dans les érythrodermies médicamenteuses ou sériques. D’après Rieux, il y aurait neutrophilie à la période d’invasion ; éosinophilie et mononucléose en fin d’éruption. J. Challier, G. Pallot et Roman, Monnier

LOF DERE

ont précisé récemment certains points touchant à la formule hémo-leucocytaire au cours de la scarlatine.

La recherche de l’urobiline, la diazo-réaction sont souvent positives dans la scarlatine, négatives dans les autres érythèmes.

Mais à la vérité, le manque de spécificité de ces réactions et la discordance de leurs résultats suivant les auteurs leur ont fait dénier toute valeur de certitude. Aussi les travaux de ces dernières années orientèrent-ils les recherches vers les réactions biologiques.

La déviation du complément de Saloz et Schiff, la réaction de Besredka et Dopter ne donnent que des résultats rétrospectifs.

Le pouvoir agglutinant du sérum des scarlalineux a été également étudié par de très nombreux auteurs. Mais pour Ciucia, l’agglutination est trop limitée, manque complètement de spécificité et ne peul être utilisée pour le diagnostic de la scarlatine, L'agglutination nécessite des cultures de streptocoque isolés de gorges de scarlatineux bien qu’il soit possible dans certains cas de faire acquérir l’agglutinabilité à des streptocoques: banaux par culture sur produits scarlatineux (urine.filtrée, exsudats amygdaliens...) (Phénomène de Canta cuzène).

Quant à la réaction de Dick, si elle peut être susceptible d’applications fécondes dans lavenir, elle ne peut, comme l’ont signalé Lesné et Mlle Dreyfus-Sée, apporter actuellement aucune aide au clinicien pour le diagnostic présent de la scarlatine.

Sans méconnaître la valeur que peuvent acquérir à

l'avenir les réactions sérologiques, on n’a pu jusqu'ici attribuer à aucune d'elles une valeur comparable à celle du phénomène d'extinction de Schultz et Charlton.

Ne tenant compte d'aucune théorie pathogénique, la réaction est basée uniquement sur l’expérimentation : les nombreuses observations ont révélé une concordance indubitable entre la clinique, l’épidémiologie el la nouvelle réaction biologique.

Mise à part l’existence relativement exceptionnelle de la scarlatine biotropique, le diagnostic des érythèmes que nous venons d'envisager est le plus souvent évident si l’on a soin d'interroger minutieusement les malades.

Beaucoup plus difficile est le diagnostic de certaines fièvres éruptives ou d’érythèmes pouvant survenir chez les blessés, les brûlés ou les accouchées et dont l’étude a éclairé partiellement l’étivlogie de la scarlatine. -

L’étude de la contagion a parfois permis de suspecter rétrospectivement la nature scarlatineuse de ces érythèmes ; mais, si l’on réfléchit à l'irrégularité du contage dans la scarlatine, on ne peut que considérer la réaction d'extinction comme une méthode très précieuse permettant leur diagnostic.

Rubéole et maladie de Dukes

La fréquence des éruptions atypiques a fait individualiser certaines d’entre elles en maladies éruptives dis-

linctes. La tendance actuelle est de leur refuser l’autonomie et de les ranger dans le cadre de la rougeole ou de la scarlatine, Les auteurs modernes ne nient pas l’autonomie de la rubéole, mais ils la considèrent comme beaucoup moins fréquente qu’on ne l’a cru. Certes, l’apparition d’une éruption chez des sujets ayant eu récemment la rougeole ou la scarlatine peut constituer un argument en faveur de l'existence de la rubéole ; mais l’étude de la contagiosité et de l’épidémiologie des rubéoles les plus typiques a montré qu’il s'agissait souvent d’une rougeole anormale, exceptionnellement d’une scarlatine. Etudiant les propriétés de trois sérums de sujets atteints de rubéole, Neumann avait signalé l’absence de pouvoir extincteur de ces sérums. Des expériences les plus récentes, il résulte que le sérum de rubéoleux a les mêmes propriétés que le sérum normal vis-à-vis de l’exanthème scarlatineux. La rubéole n’est pas éteinte localement par le sérum de convalescent de

scarlatine.

Sous le nom de quatrième maladie, Clément Dukes décrit en 1900 une fièvre éruptive dont l’exanthème est identique à celui de la scarlatine, mais dont la durée et la bénignité rappellent la rubéole. Elle avait été antérieurement étudiée par Filatow.

Le principal argument de Dukes est la constatation de celte éruption chez des sujets ayant eu la scarlatine.

Killik et Millard ne reconnaissent pas son autonomie et la considèrent comme une scarlatine fruste. Cambes-

LS ÉTOUES

sédès relate plusieurs observations de maladies de Dukes ayant provoqué des cas de scarlatine cliniquement certaine dans l’entourage des malades.

L'étude critique des cas publiés et de leur évolution est faite par Milliau dans sa thèse.

La réaction de Schuliz-Charlton n’a pas été pratiquée systématiquement ; toutefois elle s’est souvent révélée positive, lorsqu'elle a pu être faile, bien que son interprétation soit délicate sur une éruption aussi fugace et aussi fruste que celle de la quatrième maladie. La méthode indirecte esl souvent en défaut : comme dans les scarlatines frustes, les sérums n’acquièrent qu’un pouvoir extincteur faible ou nul, témoin d’une immunité incomplète ou lente à s’établir.

Il est enfin certain que les mêmes hésitations sont permises en face du syndrome décrit sous le nom de cinquième maladie ou de mégalérythème infectieux.

Scarlatine puerpérale

Les partisans de l’origine streptococcique ont vu dans la Sscarlatine puerpérale un argument puissant ; son étude présente de ce fait un intérêt pathogénique considérable. |

Elle fut considérée par la plupart des auteurs allemands du siècle dernier, comme un érythème toxi-infectieux lié à la septicémie puerpérale. Les principaux arguments de cette théorie étaient l'absence habituelle. de l’angine, l’atypie fréquente de l’éruption, l'absence de contage originel et le début dans les jours qui sui-

vent l’accouchement, comme celui de Pinfection puerpérale.

Les partisans de la doctrine scarlatineuse se basent sur l’existence de quelques cas de transmission, l’apparition dans les quatre ou cinq jours qui suivent l’accouchement (lemps d’incubation de la scarlatine), l’assimilation de linfection puerpérale légère à l'angine habituelle.

Quelques auteurs plus éclectiques comme Colson, adinettaient une pathogénie double. L'étude de lévolulion, de l’épidémiologie de ces érythèmes a permis à Teissier de les diviser en scarlatines normales ou modifiées chez une accouchée, et en érythèmes scarlatiniformes liés à la septicémie puerpérale.

Ce point de vue est confirmé par la recherche systématique de lextinction locale. Les arguments cliniques de MM. Lemierre et J. Bernard montrent l’identité entre la scarlatine puerpérale et la scarlatine commune.

R. Debré, Ramon, Bonnet et Lamy ontéludié la scarlatine puerpérale du point de vue biologique et démontré la netteté du phénomène de Schultz-Charlton. La présence dans les lochies, de streptocoques hémolytiques avec lesquels ils ont pu aisément produire une toxine analogue à la toxine de Dick, alors que la gorge n’en contenait pas, leur permet d'envisager les érylhèmes scarlatiniformes des infeclions puerpérales comme une manifestation due aux streplocoques érythrogènes. L'existence presque constante de signes utérins nels permet d'affirmer que la scarlatine puerpérale est à porte d’entrée utérine,

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Baize et Meyer remarquent la constance des résultats biologiques. Mouriquand et Léorat, Thouveny, Pavlovitch, se basent sur une expérimentation étendue et constatent la concordance de la réaction de Schultz- Charlton et de la clinique et lui accordent dans les formes anormales une confiance supérieure à la symp-

tomatologie.

Comme la scarlatine puerpérale, la scarlatine des blessés et des brûlés a été qualifiée d’érythème toxi-infectieux. Son évolution en tout point semblable à celle de la scarlatine commune, quelques rares cas de conlagion la firent considérer comme une scarlatine.

L'extinction de ces exanthèmes a été obtenue d'une manière assez constante, et s’est trouvée confirmée par l’évolution, la fréquence des complications rénales, l'existence de la desquamation.

Toutefois, Roullet a signalé la négativité de la réaction de Schultz et Charlton dans un certain nombre de cas, bien que dans l’intra-dermo-réaction ait été effectuée dès le premier jour de l’éruption avec un sérum actif et éprouvé.

Ellenbeck n'obtient l’extinction que dans la moitié des cas qu’il a traités, et remarque la fugacité de l’exanthème ou l’inconstance de la desquamation.

Il est cependant possible que certains érythèmes des brûlés et des blessés graves ne soient pas tous d’origine scarlatineuse el à ce point de vue, nous en rapprochons les éruptions scarlatiniformes qui apparaissent tardive. ment chez des brûlés par certains gaz de guerre (ypé-

Se ee

rite) et dont la nature est cerlainement d’ordre puremeat toxique.

Le but de la réaction de Schultz-Charlton est de dépister la nature scarlalineuse. A l'intérêt prophylactique s'ajoute un intérêt thérapeutique réel, car certaines formes graves sont souvent justiciables d’un traitement

sérothérapique antitoxique.