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dedans jusqu’à l’olécrane. Le bistouri change de direction et suit le bord postérieur du cubitus sur 4 ou 5 centimètres, selon la longueur d’os qu’on pense avoir à réséquer; tout le long du cubitus, l'incision doit arriver jusqu'à l’os. On divise ensuite, dans la partie supérieure de l’incision, l'aponévrose, pour pénétrer entre le triceps, d’une part, et le long supinateur, puis le premier radial, de l’autre. On commence la dénudation, et l’on ouvre largement la capsule articulaire dans le sens de l’incision extérieure. Dans sa portion moyenne et oblique, l’incision suit approximativement l'interstice qui existe

entre le triceps et l’anconé.

2° temps. — « Dénudation de l'olécrane et renversement du triceps en dedans.»

On étend un peu l’avant-bras ; on fait écarter avec des crochets mousses la lèvre interne de la plaie, et avec le détache-tendon on sépare le tendon du triceps, en ayant soin de respecter sa continuité avec le périoste cubital : c’est le point le plus important. On écarte le muscle, ou plutôt le lambeau cutanéo-musculo-périostique, à mesure qu’on le détache et le renverse en dedans. On achève de dénuder le pourtour de lolécrane, et l'articulation

se trouve déjà largement ouverte en arrière.

3° temps. — « Détlachement du ligament latéral exlerne : luxation de l'humérus et complément de la dénudation de l'os. »

On reprend la dénudation sur le condyle externe

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de l'humérus, on détache la lèvre externe de la plaie capsulaire, et l’on dépouille ainsi toute la tubérosité externe de l’humérus. Par un effort très modéré on luxe alors l’humérus en dehors, et son extrémité apparaît avec ses attaches capsulaires et ligamenteuses internes et antérieures, qui, se trouvant renversées de bas en haut par le fait de la luxation de l’humérus, sont successivement détachées avec le détache-tendon ; la luxation devient plus

complète à mesure qu'on sépare ces adhérences.

4 temps. — « Section de l'os ».

On aura soin, avant de sectionner l'os, de compléter la dénudation circulairement sur le {point où doit porter la scie. On peut scier de différentes manières ; mais ce qu'il importe de recommander c’est de ne pas tirailler violemment l’avant-bras ou

. les lèvres de la plaie, de crainte de voir le périoste se décoller plus haut que le point où doit porter la

scie.

5° temps. — « Dénudation et section des os de l’avant-bras. »

On dénude de leur périoste et de leurs attaches ligamenteuses le radius et le cubitus, et on les coupe le plus habituellement avec une cisaille, à cause du ramollissement des os enflammés, On doit

commencer généralement par le radius.

Tel était le procédé primitif d'Ollier qui s’adres-

Parf AT sait particulièrement aux cas de résection du coude pour tumeur blanche, arthrite suppurée et dans les lésions traumatiques. 11 y a introduit des modifications secondaires qui avaient pour but de favoriser la guérison de la plaie dans les ostéo-arthrites et de

permettre de mieux limiter, dans certains cas, la f

perte de substance de l’'humérus. Une incision de décharge au niveau de l’épitrochlée, faite dès le premier temps de l'opération, répond au premier but, la section préalable des os de l’avant-bras permet

d'atteindre le second.

1 temps. — « Comme dans le procédé primitif ».

On ajoute seulement à l'incision de résection une incision ‘épitrochléenne de décharge dans les ostéoarthrites suppurées. On fait une incision longitudinale de 25 à 30 millimètres partant de la saillie de l'épitrochlée et se dirigeant en bas. On la conduit jusqu’à l'os en passant entre les faisceaux musculaires : puis, avec un petit détache-tendon, on va dénuder l'épitrochlée et décoller l'insertion sousépitrochléenne du ligament latéral interne.

2e temps. — « Dénudalion de la tubérosité externe de l'humérus et de la tête du radius ; détachement du tendon du triceps, dénudation de l'olécrane et des bords de la cavité sigmoïdienne du cubitus : détachement de l'insertion coronoïdienne du brachial antérieur : luxalion des os de l'avant-bras ».

Après avoir détaché l'insertion sous-épicondy-

lienne du ligament latéral externe, on dénude la tubérosité externe aussi loin que le permet l’écartement des lèvres de la plaie ; on dénude ensuite là face externe du cubitus, et l’on aborde le radius directement ou par l'articulation radio-cubitale en détachant l'insertion du ligament annulaire.

On étend ensuite l’avant-bras pour relacher le triceps, et l’on détache de l’olécrane le tendon de ce muscle. C’est ici qu'il faut aller lentement, prudemment, et se servir d'un détache-tendon bien tranchant pour couper contre l'os des insertions au sommet de l'olécrane qui conservent longtemps, même après l’ossification de l’épiphyse, une consistence cartilagineuse, et ensuite pour détacher les insertions postérieures, en mordant au besoin dans le tissu osseux. Ce tendon détaché est rejeté en dedans au moyen d’un crochet qui doit le retenir et non pas tirer sur lui ; le détache-tendon arrive alors sur le bord interne de la cavité sigmoïde et la libère de ses insertions ligamenteuses.

Il est alors facile de faire bâiller largement l'articulation, et le détache-tendon arrive sur l’apophyse coronoïde pour la dénuder et en détacher l’inser-

tion du brachial antérieur.

3° temps. — « Section des os de l'avant-bras. »

Si l'étendue de la lésion a forcé de dénuder les os de l’avant-bras jusqu’à plus d’un centimètre audessous de l'interligne, on les fait saillir et on les

scie ensemble avec une scie cultellaire ou une scie

En. A.

à arbre, à lame fine. Dans le cas contraire, on scie d’abord ou l’on retranche avec une cisaille la tête du radius, et on sectionne ensuite le cubitus. Pour faire saillir les os et les maintenir, l'opérateur accroche avec l'index de la main gauche la saillie olécranienne qu'il tire en arrière, ou bien il la saïgit avec un petit davier-érigne.

4 temps. — « Dénudation de l'extrémité interne de l’'humérus..»

La cavité articulaire étant alors largement ouverte, on doit faire saillir l'extrémité humérale et on dépouille la tubérosité interne des attaches ligamenteuses qui sont très résistantes au-dessous de l'épitrochlée. Si l'on a fait dans le premier temps une incision de décharge à ce niveau, ce que nous recommandons aujourd'hui dans toutes les caries anciennes et étendues, on a pu déjà détacher préalablement l'insertion humérale du ligament latéral interne, ce qui simplifie beaucoup ce temps de l'opération. On achève de dénuder l’humérus jus-

qu'au delà des limites de la lésion.

5° temps. — « Seclion de l'humérus. »

On saisit l'extrémité de l’'humérus avec un davier érigne ou un davier à dents de lion, suivant la consistance de l'os, on la fait saillir, et pendant que des aides protègent les chairs en les retirant avec les doigts ou des rétracteurs maniés délicatement,

on scie l’humérus à la hauteur voulue. Jamais on