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ne doit se servir de compresses lorgnettes ou de compresses fendues pour retirer les chairs.

Dans les cas de coudes ankylosés, Ollier aux premiers essais commençait par sectionner l’humérus. Plus tard il corrigea sa méthode ainsi que nous le verrons plus bas.

Dans son procédé primitif il opérait comme suit :

1*% temps. — « Double incision des parties molles et protection du nerf cubital. »

Une première incision de 6 centimètres sur le côté externe et postérieur du membre. Une deuxième incision de 4 ou 5 centimètres sur le côté interne, en dedans du nerf cubital, au niveau du bord interne de l’humérus. Cette incision sert à s'assurer du nerf, qu’on met à nu dès qu'on a incisé l’aponévrose. Dès qu'il est aperçu, on le met hors de tout danger. L’incision latérale externe pourra être prolongée

obliquement sur l’olécrane, comme dans le procédé

type.

2e temps. — « Section de l'os. »

Les lèvres antérieures des deux plaies étant écartées, on passe la scie cultellaire à lame étroite, ou une scie d’horloger, sous le triceps, et l’on sectionne l'os d’arrière en avant. Pour ne pas léser les parties molles antérieures, on n’achève pas la section avec la scie, on laisse une couche mince qu’on fracture.

J. Colmenares 7

DGSE

3° temps. — « Résection d'un seul ou des deux fragments. »

Une fois l'os sectionné, on se trouve dans les conditions d’une articulation mobile, et l'on retranche une plus ou moins grande longueur du fragment inférieur ou de chacun des deux fragments, selon l’état des parties osseuses. On détache le triceps pour la section de l’olécrane.

Comme nous l’avons vu dans la partie historique, Ollier changea très vite ce procédé contre un autre, qu'il appela procédé d'élection pour la résection du coude ankylosé. Il dit ainsi :

1% temps. — « /ncision externe et postérieure. »

Elle diffère de celle du procédé type, en ce que la branche humérale doit descendre plus bas et arriver directement sur l'interligne radio-huméral ; l’incision se dirige ensuite vers la base de l’oléo-

crane et redescend le long du cubitus.

2° temps. — « Dénudation de l'olécrane, du condyle externe et de l'articulation radio-humérale. Séparation avec le ciseau des os ankylosés. »

On dénude aussi loin que peut aller le détache tendon, et l’on met surtout tous ses soins à détacher régulièrement le triceps. On introduit ensuite le ciseau dans l'interligne, s'il est reconnaissable, ou bien dans les points où l’os paraît plus friable ; on l'enfonce dans diverses directions, et si l’os résiste,

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on reprend le bistouri et on découvre le coude en dedans.

3° temps.— « Incision interne et altaque de l'os avec le ciseau et le maillet au-dessous ou au niveau de l'épitrochlée. Manière de se comporter dans les cas de synostose antibrachiale. Conservation de l’'attache du biceps. »

On fait une incision de 4 à 6 centimètres au niveau de l’épitrochlée ; on prend les précautions d'usage pour garantir le nerf cubital. On complètera alors la section de la colonne osseuse avec le ciseau, et si l’on éprouvait des difficultés inattendues, on passerait une scie entre les deux ouvertures. La section de l’humérus accomplie, on fait saillir les fragments à travers les plaies pour achever leur dénudation, et on les résèque. On procède avec la plus grande précaution au niveau du nerf cubital qui peut être entouré d’ostéophytes, puis on enlève une zone circulaire du périoste pour empêcher la réapparition de l’ankylose. Quand le radius et le cubitus sont soudés l’un à l’autre, on fait porter la section audessous de la soudure pour rétablir les mouvements de pronation et de supination. Si cette soudure s'étend trop bas, on devra renoncer à séparer les deux os ; mais dans les cas de synostose ne dépassant pas 4 ou 5 centimètres, on devra réséquer les jetées intermédiaires. On insolera le radius et, au besoin, on l’amincira avec le davier gouge, en ména-

geant une lamelle osseuse pour l'insertion du biceps.

TEcaniQuE pu D' ANDRÉ RICHARD.

A la suite d’une pratique de 23 années portant autant sur les résections tuberculeuses que sur les résections après blessures de guerre, notre Maître André Richard a l'habitude de procéder ainsi :

Incision longitudinale postérieure attaquant jusqu’à l'os le triceps en plein milieu, contournant le bec de l’olécrane et suivant la crête digitale d’une étendue qui va de 5 travers de doigt au-dessus de la saillie de l’olécrane jusqu'à 3 travers de doigt, audessous du bord inférieur de l’olécrane.

A la rugine d'Ollier ou d’'Heitz-Boyer on libère avec soin la face postérieure de l'humérus et en désinsérant minutieusement les attaches musculotendineuses de l’épicondyle et de l’épitrochlée.

Puis on attaque à la rugine le sommet et les faces de l'olécrane restant intimement en contact avec l'os, surtout au niveau de la gouttière épitrochléoolécranienne de façon à repousser le nerf cubital (qu'on ne doit pas voir, entouré de la gaine musculaire du muscle cubital postérieur) au delà du sommet de l’épitrochlée.

En dehors utilisant une rugine courbe on attaque le radius, en partant du bord postérieur de la petite cavité sigmoïde du cubitus. On contourne la tête radiale et son col en désinsérant les insertions du

rond pronateur et en repoussant ainsi sans la voir la branche postérieure du nerf radial en bas eten dehors.

A partir du sommet de l’épicondyle et de l'épitrochlée, à partir du bord interne du coroné, et du bord externe de la cupule radiale on a avantage à remplacer les rugines habituelles par la rugine spiroïde de Heitz-Boyer.

Quand on aura complètement libéré les attaches du brachial antérieur, celles du rond pronateur et les différentes insertions capsulaires on pourra protéger (en les introduisant par le bord interne et externe de la plaie entre la face antérieure de l'os et les parties molles) à l’aide de deux rugines ou de larges spatules les vaisseaux et les nerfs avant de scier successivement la palette humérale, puis le

cubitus et la tête radiale en attaquant au-dessous dela grande cavité sigmoïde.

Certains cas réclament l’usage du ciseau frappé, de toutes façons il faudra à l’aide d’une pince gouge arrondir les arêtes vives des sections osseuses avant de reconstituer les parties molles.

Une fois les extrémités articulaires enlevées, il faudra réséquer soigneusement à l’aide de ciseaux courbes la capsule et les fongosités ou esquilles dépendant de la lésion ; lorsque les fongosités seront abondantes ou qu’on verra de petites cavités résiduelles purulentes il y aura intérêt à pratiquer avant de fermer la plaie des attouchements des parties

molles et des extrémités osseuses avec la solution

acétonique de Mercuro-chrome ou la Teinture d'Iode. Il y a intérêt chez les adolescents à sacrifier un peu de périoste surtout en avant, et à faire la résection plus large. C’est un point sur lequel l'Ecole Lyonpaise insiste avec juste raison pour éviter les néoformations osseuses exubérantes susceptibles par leur abondance de créer une ankylose.

Le muscle triceps dont la section a été longitudinale et la désinsertion uniquement sous-périostée sera suturé par des points de catgut, l'aponévrose sera réunie par un surjet. Enfin la peau sera suturée aux crins.

Dans ;:deux cas opérés en 1939, notre Maitre, le D: André Richard, se souvenant que certains malades peu musclés ou peu courageux ou après une longue évolution, avaient une extension active faible et parfois quasi nulle, a essayé de raccourcir le triceps devenu trop long par une plicature horizoutale de son tendonfixé à lui-même par des points de catgut à résorption lente. (En certains cas de lésions sèches ou cicatrisées depuis longtemps on pourra même utiliser le crin ou le fil de lin.)

Les interventions pratiquées avec ce détail opératoire sont trop récentes pour qu'on puisse en tirer des conclusions valables. Il va de soi que ce raccourcissement du triceps, n’est qu’un détail de la mobilisation active et passive du coude, du massage de la partie haute du triceps et au besoin de l’électrisation musculaire post-opératoire, néanmoins cette modi-

fic tion de technique nous paraît très intéressante

et vaut d’être poursuivie, M. Richard et ses collaborateurs se réservent d’en communiquer ultérieurement le résultat le moment venu.

Il est indispensable de placer le membre avec supination maximum de l’avant-bras. Lorsque les lésions constatées à l'intervention sont sèches, il suffit d'appliquer un pansement entouré d’une bande de façon de pratiquer la mobilisation passive dès le 5° jour et mécanothérapie et massage dès le 14 jour.

Lorsque la lésion présentera des foyers de suppuration ou fistules résiduelles, il y aura avantage à immobiliser le coude en flexion et supination à l’aide d’un plâtre circulaire dans lequel on pratiquera une fenêtre correspondant à toute l'incision longitudinale postérieure.

Soins post-opératoires.

On peut dire que de leur minutie, de leur moment ‘et de leur opportunité dépend en grande partie le succès fonctionnel de la résection du coude.

Autant qu’il nous paraît évident que le bon état des muscles, la conservation au maximum des parties molles saines, l’ablation complète des parties osseuses malades sont des conditions anatomiques essentielles à une bonne guérison, après résection du coude pour tuberculose, autant nous tenons pour certain que la méconnaissance de certaines notions concernant l’âge du sujet et la forme anatomopathologiques de la lésion, et la négligence des soins post-opératoires sont aussi nuisibles à la qualité du résultat qu'une opération mal conduite.

Il va sans dire qu'on n'opère ni enfants ni jeunes adolescents pour tumeurs blanches du coude, hormis certains drainages des nécessités et certaines ablations des séquestres entretenant une fistule résiduelle.

Les tentatives de plusieurs, légitimes en soi pour des grands enfants puisque les épiphyses de l'articulation du coude ne sont pas « fertiles », ont

abouti de règle à la réankylose, et l'expérience de notre Maître, s'accordant avec les notions du développement osseux, l'ont conduit à adopter cette règle dans son service, pas de résections du coude audessous de 17 ans.

Malgré cette première précaution, il faut se rappeler que presque vers 21 à 22 ans, le périoste a chez les grands adolescents une tendance à proliférer facilement et parfois de façon considérable. D'où cette nouvelle règle que chez eux l’immobilisation devra être plus prolongée, que le massage des muscles devra rester à distance respectable du foyer de résection pour ne pas favoriser cette tendance néoformatrice. C’est pour cela que l’école Lyonnaise conseille fort judicieusement chez eux de faire une résection plus large, et d'enlever certains lambeaux de périoste de façon discontinue, en avant de l'articulation.

Toujours dans le même esprit, et surtout si les radiographies successives post-opératoires montrent une tendance à la prolifération on fera pratiquer avec avantage sur la région du coude quelques séances de radiothérapie.

En ce qui concerne l’immobilisation chez les jeunes, deux mois d'appareil plâtré, avec une fenêtre en regard de l’incision si la lésion avait été suppurée, nous paraissent une durée à adopter en général chez les sujets de moins de 25 ans.

Au delà au contraire, et plus on avance en âge,

plus par conséquent la récupération du volume et

de la puissance musculaire sont difficiles à obtenir, il faudra limiter l’immobilisation le plus possible : trois ou quatre semaines de gouttière plâtrée en flexion à 90° au moins en supination complète, sont suffisants. Tout au plus cette durée sera-t-elle un peu augmentée pour les lésions qui suppurées précédemment se compliquent d’un écoulement par un ou plusieurs points de la cicatrice après l'opération : c’est alors qu'il faut faire une large fenêtre au plâtre, user de l'héliothérapie progressivement augmentée.

En milieu favorable, en station hélio-marine appropriée en particulier, ces suppurations sont rares et éphémères. Toutefois lorsqu'il y a eu précédemment fistule, il faut craindre un réveil de l’in- fection secondaire qui a toujours existé peu ou prou. Aussi deux pratiques nous paraissent-elles particulièrement recommandables en pareille occurence : avant l'opération 2 ou 3 vaccinations au propidon pendant la semaine qui précède, après l’opération absorption per os de sulfamides (1162 F. ou Dagénan).

Aussitôt la période optimum d’immobilisation terminée, la cicatrisation obtenue il faut faire mouvoir le coude. Mobilisation passive, d’abord, sans brutalité, mais sans faiblesse. Dans certains cas où le patient est pusillanime, une bouffée de chlorétyle général avec mouvements continués pendant que le malade reprend conscience, pour qu'il les * voit possibles, est une bonne pratique.

Dès ce moment il faut demander des mouvements de flexion actifs, les obtenir à tout prix et en exiger l'augmentation en étendue et en nombre chaque jour.

En même temps le massage progressif du triceps et du biceps sera pratiqué aidé au besoin de l’élec- trisation de ce muscle.

Ce n’est qu’au bout de trois ou quatre semaines en général qu’on obtiendra des contractions actives du triceps permettant une vraie extension active de l’avant-bras sur le bras, ce dernier étant en abduction sur le thorax avec rotation interne.

Auparavant l'extension de l’avant-bras fléchie sur le bras et passive, et s'obtient par la cessation de contraction des fléchisseurs, le poids”de l’avantbras et de la main faisant le reste.

C’est pendant au minimum trois mois, souvent plus, que ces soins devraient être continués, la qualité du résultat n'est qu'à ce prix.

Le malade soulèvera des poids progressivement augmentés etexécutera avec leur résistance les mouvements de flexion et d'extension actifs.

Evidemment il y a des différences individuelles, des questions de caractère, l’état général, etc. Mais un malade aidé par une bonne alimentation, un climat approprié pendant sa convalescence, doit obtenir un résultat constamment favorable si la surveillance médicale compétente est suffisamment sévère, pro-

longée, attentive.

OBSER VATIONS

4. — Résection sous-périostée 6 mois après le début. Lésion évoluant après l'intervention.

B... Lazare, né le 30 décembre 1909. Manœuvre.

Entre à Maritime, le 11 juillet 1934, avec une lésion du poignet et des gaines de la main droite.

La lésion du coude a commencé fin 1933. En avril 1934, résection sous-périostée dans un hôpital parisien.

A son entrée, on apprend que cette lésion a succédé à une tuberculose à localisations multiples : épaule gauche, pied gauche, malléole externe droite, 5° doigt droit, coude droit.

Le coude gauche est très douloureux et très tuméfié, chaud ; quelque temps après son arrivée, débridement

d'urgence du coude, le 7 août 1934. Il apparaît en très

mauvais état et on pense qu'une amputation sera pro-

. bablement nécessaire.

Incision de drainage de la synovite palmaire droite le 13 juillet 1934. En septembre 1934, le coude est encore une fois débridé et cureté.

En novembre 1934, la suppuration apparaît encore assez abondante. Immobilisation plâtrée et Rayons Ultra-Violets.

Le 15 juillet 1935, incision d’un abcès postérieur du coude avec débridement des fongosités. Lésion toujours évolutive. Par contre à ce moment le poignet est nette- . ment amélioré, sec, froid et mobile.

Décembre 1935, état général excellent, Amélioration notable des parties molles, deux fistules persistent ; au point de vue mouvements, supination presque complète, pronation limitée. Très bonne flexion-extension, de 1100 à 300.

Mars 1936, amélioration de la prosupination. Radiographiquement présence d’un ostéophyte volumineux épicondilien.

En octobre 1936, toutes les lésions paraissent cicatrisées, mais dans les mois suivants. apparition d’une nouvelle fistule, qui continue à évoluer jusqu’à sa sortie, en mars 1937.

2. — Résection sous-périostée 9 ans après le début. Résultat fonctionnel excellent.

M... Lucie, née le 31 décembre 1912. Sténodactylo.

Entre à Maritime le 14 janvier 1936 pour une ostéoarthrite du coude gauche ayant débuté 9 ans auparavant, c’est-à-dire vers la 14 année.

À son entrée, coude en demi-flexion, chaleur locale légère. Les mouvements flexion-extension de 90° à 110° ; prosupination très limitée. Atrophie du cubitus en longueur.

1er février 1936, résection du coude ; résection souspériostée assez large. Fermeture. Pansement simple.

Mobilisation précoce, massage, électrothérapie. Le 25 juin 1936, le résultat fonctionnel est excellent. La flexion et l'extension sont presque complètes. La malade peut encore gagner en supination. Elle part quelques jours plus tard sur sa demande.

Vue le 14 novembre 1939, très bon résultat fonction-

nel.

3. — Résection sous-périostée 14 mois après le début ; Bon résultat.