I. — Indication absolue
2) Hémorragie du placenta prævia lors du travail : 5) Hémorragie par rupture du sinus circulaire : s y) Brièveté du cordon ;
5) Hydramnios.
IL — Indication relative avec réserve des circonstances
x) Hémorragie du placenta avec insertion normale ;
8) Hémorragie du placenta prævia à très petite dilatation ;
) Décollement prématuré du placenta ;
5) Gémellité, seconde poche, une demi-heure après accouchement du premier ;
c) Adhérence anormale des membranes chez multipare;
<) Enfin dans les cas de souffrances fœtales ou d'infection lorsque le forceps ou la version paraissent utiles.
Disons quelques mots de chacun de ces cas particuliers.
Les hémorragies placentaires et du sinus présentent de beaucoup la plus grande importance. Dans le cas où le placenta est inséré sur le segment inférieur, la conduite à tenir est des plus simples. Il faut sans hésiter rompre les membranes, comme l’ont recom-
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mandé Mauriceau et Denman ; le plus souvent l’hémorragie est arrêtée.
Ce n’est que dans le cas d’une hémorragie fort peu abondante que l’on pourra essayer d’abord d'injections vaginales chaudes ; en cas d’insuccès rompre immédiatement. De plus il faut rompre très largement afin d'éviter toute traction par les membranes sur le placenta. Si l’hémorragie persiste on complète la dilatation et l’on fait un accouchement rapide.
La conduite à tenir serait la même dans le cas de déchirure du sinus circulaire, qui d’ailleurs reconnaît souvent pour cause l’insertion basse du placenta. La disposition anatomique des vaisseaux ouverts explique la soudaineté et l’abondance de ces hémorragies dites silencieuses.
Budin pense que, suivant les cas, on peut avoir successivement recours à la rupture artificielle des membranes ou au tamponnement vaginal.
Ce que nous venons de dire explique que si la dilatation est à peine commencée, et si l’hémorragie est très faible, même dans le cas de placenta prævia, l’indication est moins formelle et qu’on devra d’abord avoir recours aux injections chaudes. Le médecin devra réchauffer sa malade et la remonter par des stimulants.
De même pour le cas de placenta avec insertion normale. Mais si l’'hémorragie persiste, s’il n’y a pas d'espoir de la voir s'arrêter, si la femme s’affaiblit, alors il faut chercher à achever la dilatation, rompre largement les membranes et extraire l’enfant.
« En résumé, après avoir envisagé les divers traitements, on se trouve amené à préconiser, dans les cas graves, la terminaison rapide de l’accouchement en ne tenant d’ailleurs qu’à peine compte de l’enfant dont la vie est presque toujours irrémédiablement compromise par l'hémorragie. » (Tarnier, Budin, Tissier).
La brièveté du cordon est dite absolue ou naturelle, lorsqu'il mesure moins de 45 centimètres, et relative ou accidentelle lorsqu’ayant une longueur normale il décrit des circulaires.
Dans l’un est l’autre cas, il peut provoquer des hémorragies, et des troubles cardio-vasculaires du fœtus qui, perçus à l’auscultation peuvent faire porter ce diagnostic.
Il faut se hâter de faire la rupture des membranes, de compléter la dilatation si elle est incompplète et de faire une application de forceps, en même temps qu'on pratiquera de lexpression utérine de Kristeller. Mais la version est contreindiquée ; elle exige une trop grande longueur de cordon.
La rupture précoce n’est point là simplement nécessité par l'introduction du forceps. Elle amène l'écoulement des eaux, le rapprochement des parois utérines, et provoque immédiatement une amélioration dans les symptômes de souffrance fatale et
d'hémorragie.
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Hydramnios
C’est la présence dans l’œuf d’une trop grande quantité de liquide amniotique, c'est-à-dire plus de 1 kilogramme.
Cette augmentation tient à ce que le liquide est produit en trop grande quantité, ou plus rarement à ce que sa résorption est diminuée.
Au moment du travail, il faut de bonne heure rompre les membranes de manière que l'utérus ne soit plus surdistendu et que sa contraction devienne efficace. Sous l'influence de cette surdistension l’utérus se contracte, en effet, d’une façon irrégulière et peut même se contracturer, se tétaniser ; le travail alors ne progresse pas.
Mais l’écueil est de favoriser par cette intervention les présentations vicieuses et les procidences. Tarnier conseillait d'ouvrir les membranes avec le doigt introduit dans le col, ou avec une lige métallique, mais de manière à ce que l'orifice créé fût étroit ; surtout de perforer dans l'intervalle des contractions, de maintenir le doigt dans le vagin et la main correspondante appuyée sur la vulve. Le liquide s'échappe alors lentement et à la volonté de l'opérateur qui modère à son gré la pression exercée par sa main sur la vulve. Pendant ce temps un aide maintient la tête fœtale en rapport avec le détroit supérieur, en la fixant à deux mains à travers la paroi abdominale antérieure.
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Il faudra redouter pendant la délivrance la venue possible d’hémorragies par inertie utérine.
Voici une observation recueillie par nous à la Clinique Tarnier, sur une rupture artificielle précoce, dans un cas d’hydramnios.
Hydramnios.— Bons effets de larupture précoce artificielle
1905. P.#4 Marie, trente-neuf ans. XI.pare (ro à terme), bassin normal, albumine, œdème sus-pubien, hydramnios, grossesse à terme.
Première douleur le 5 juin à midi, mais le sommet reste élevé et mobile, la dilatation progresse très lentement. A 7 heures du soir, on fait la rupture artificielle des membranes, le sommet s'engage en D à ce moment. A 7 h. et demie du soir, une demi-heure après, la dilatation est complète et à 8 heures du soir l’accouchement se fait spontanément, l'enfant du sexe féminin pèse 3.760 grammes.
La délivrance est naturelle ; hémorragie de 800 grammes
de caïllots. Placenta de 650 grammes.
Grossesse gémellaire
Dans l'accouchement gémellaire, les contractions utérines reparaissent en général après un quart d'heure ou une demi-heure. Si au bout de ce dernier laps de temps, elles ne surviennent pas et si l’arrièrefaix appartenant au premier fœtus n’a pas étéexpulsé, on pourra rompre les membranes sans plus tarder, surtout si la mère est très fatiguée. Néanmoins, il ne faut pas sehâter d'ouvrir le second œuf et surtout de
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terminer artificiellement le second accouchement quand il n’y a pas urgence : car on a observé, dans ces conditions, des difficultés provenant soit de la rétraction spasmodique, soit, au contraire, de l’inertie du muscle utérin.
On a observé dans certains cas une continuation dela grossesse après l'expulsion du premier fœtus, mais ces cas sont si rares qu’on ne peut en tenir compte dans la pratique courante ; et l’indication . persiste de rompre la seconde poche après une demiheure d'attente. En tout cas, il faudraitque le placenta du premier enfant eût été expulsé, pour qu’on fût
autorisé à essayer d'arrêter l'expulsion (Budin).
Adhérences des membranes
Chez certaines femmes à bassin normal et chez lesquelles le fœtus ne présente aucune dystocie, le travail après une période plus ou moins longue devient irrégulier ou s’arrête ; la dilatation ne se complète pas, la tête engagée ne descend pas. Si l’on tarde trop à intervenir, l’utérus se tétanise parfois. Nous voulons voir là, avec notre maître, M. le D' Demelin, non une prolongation du travail sans causes, mais bien un cas pathologique dû sans doute à une adhérence anormale des membranes.
Ce qui tendrait à prouver le bien fondé de cette hypothèse, c’est que lorsque l’accident que nous venons d'indiquer se produit chez une multipare, à col déjà dilaté de 5 ou 6 centimètres et facilement
