PORTE

La dilatation est de 6 centimètres et la poche des eaux intacte.

A 11 h. 30, rupture précoce spontanée.

À minuit, la dilatation est complète.

A partir de ce moment les contractions utérines qui étaient jusqu'alors très fortes diminuent et d’intensité et de fréquence, la tête ne progresse plus, la rotation ne se termine pas, et à 3 heures du matin rien n’a progressé.

On fait alors une application de forceps. L'enfant naît étonné, cest un garçon de 3.250 grammes.

La délivrance se fait aussitôt après la sortie de l'enfant. Pla-

centa de 650 grammes.

OBSERVATION XIX (Clinique Tarnier.)

Rupture précoce, dès le début du travail, très longue période d'expulsion

654. Mme M... Louise, trente et un ans. I-pare, bassin normal, atteint de bronchite, la grossesse est à terme. Présentation et position O. [. G. A.

Les premières douleurs apparaissent le 21 mai à 11 heures du soir, Au même moment se produit la rupture des membranes.

La dilatation est complète le 22 mai à à h. 1/2 du matin. Mais la période d'expulsion est extraordinairement lente.

L'accouchement se fait pourtant spontanément à = h. 25 du matin après cinq heures d'expulsion.

L'enfant est un garçon vivant de 3.050 grammes.

La délivrance est naturelle, le placenta pèse 355 grammes.

OBSERVATION XX (D: Buron) (1)

Rupture précoee. — Résistance des parties molles, longueur de la période d'expulsion. — Enfant ranimé meurt cinq heures après.

Année 1904. Mme R..., vingt-quatre ans, primipare, se présente à la Clinique Tarnier le 10 octobre. Elle est enceinte de huit mois et demi.

Elle entre en travail le 28 octobre à 9 heures du soir. La poche des eaux se rompt alors spontanément.

Le 29 à 10 heures du matin, les contractions utérines sont plus rapprochées, le sommet engagé en G. A, les bruits du cœur bons.

La dilatation est de 1 centimètre. À 4 h. 1/2 la dilatation est complète, la parturiente entre en période d'expulsion.

Mais les contractions utérines sont peu efficaces, la tête progresse lentement, les parties molles se dilatent avec beaucoup de difficulté, peu à peu de l’œdème apparaît au niveau des grandes lèvres, gagnant le périnée qui menace d’éclater pendant les contractions. Cette période dure deux heures et demie, puis la tête se dégage par un diamètre S. O. BA

Le fœtus en état de mort apparente est ranimé, c'est une fille de 3.700 grammes. À 10 heures du soir l'enfant se cya-

nose et succombe.

1. H. Buron. Quelques causes de Mort du Nouveau-Né; Thèse de Paris, 1904.

OBSERVATION XXI

Année 1904.— Rupture précoce : forceps pour inertie utérine et défaut de rotation ; longueur de la période d'expulsion. — Enfant né en état syncopal, ranimé.

M°° D..., I-pare, dix-neuf ans, entre à la Clinique Tarnier le 27 octobre, grossesse à terme, hydramnios.

Le 30 octobre, à 5 heures du matin, elle ressent quelques douleurs et perd abondamment de l’eau.

Sommet en D engagé, dilatation 1 centimêtre. Bruits du cœur, bons.

Le travail s'effectue assez rapidement, la dilatation est complète à midi ; la parturiente entre en période d'expulsion, les contractions utérines sont peu énergiques, puis s’espacent assez rapidement, la tête ne progresse pas, la rotation n'est pas faite, les bruits du cœur sont toujours excellents.

À 4 heures du soir, pour défaut de rotation, inertie utérine et longueur de la période d’expulsion (quatre heures), application de forceps.

L'enfant naît en état de mort apparente, il est ranimé, c’est un garçon de 3.560 grammes.

Dans la nuit l'enfant est pris de convulsions, de cyanose et

meurt.

OBSERVATIONS

sur des anomalies de contraction utérine

Contracture utérine. — Anneau de Bandl Tetanisation de l'utérus

OBSERVATION I

Nous devons à l’obligeance de M. le D" Buron, les deux très intéressantes observations qui suivent :

Le 15 décembre 1904, je fus appelé auprès d’une malade pour faire, me disait la sage-femme, une application de forceps au détroit supérieur. La parturiente était une primipare de vingt-cinq ans, très bien portante, et dont la grossesse avait été normale. Le sommet était en G.T. Les douleurs avaient commençé dans la journée du 14; le col était dilaté de 3 centimètres a 11 heures du soir, et à 3 heures du matin, le 15, la sage-femme fit la rupture artificielle des membranes. Elle affirmait, mais sans grande conviction, que la dilatation était alors complète. À 8 heures du matin, je trouvai la parturiente en bon état, calme, et les bruits du cœur fœtal excellents.

La dilatation était complète, la tête élevée au détroit supérieur, le bassin normal. Je fais une application de forceps en prise oblique ; la tête descend, mais fort peu. De nouveaux efforts

restent sans résultats. La malade étant toujours sous chloroforme

je pratique un toucher et constate que la tête est dans la même position qu'avant les forceps, qu'elle est remontée au même niveau, en somme non engagée. |

Je veux alors tenter une version, j'introduis la main dans l'utérus, je passe le long de la tête, mais, arrivé au cou, je suis arrêté net par un anneau qui encerclait le fœtus au point de ne pas laisser passer mes doigts. Cependant, après quelques efforts, j'arrive à glisser deux doigts et à saisir un pied, mais il m'est absolument impossible de l’abaisser .

À ce moment dans un effort de traction une anse du cordon s'échappe, glisse sur mon braset sort du vagin. Je m'empresse de refouler le cordon et, par bonheur, l'anneau de contraction était si serré qu une fois la rétropulsion faite, le cordon ne redescend plus. Les bruits du cœur fœtal continuaient à être excellents.

Après une injection la malade se repose jusqu'à 1 heure de l'après-midi. À ce moment un toucher me montre l’anneau relâché, la tête nettement engagée en G., mais le col s'était légèrement reformé. Vers 2h. 1/2 le col s'était effacé, la malade avait des douleurs, la tête était au milieu de l’exca- Yation. Une nouvelle application de forceps me permet d’ex-

traire un enfant vivant ne présentant même aucun signe de

‘souffrance.

L'intérêt de cette observation me paraît résider en ceci, que, après plus ample informé, la sage-femme finit par m’avouer avoir rompu les membranes à 3 heures avec une dilatation comme une petite paume de main. N’était-ce point là sinon la cause, du moins

l’une des causes de la formation de l’anneau de contraction. ‘ |

C’est ce que semble confirmer une seconde observation :

En novembre 1905, je fus appelé par un confrère du XVIIIe arrondissement pour intervenir auprès d’une de ses clientes. Celle-ci, une primipare, normalement constituée, entrée en travail la veille au soir, était arrivée à dilatation complète à 6 heures du matin. La sage-femme alors avait rompu les membranes, mais ensuite voyant que l'expulsion ne se faisait pas, elle avait envoyé chercher mon confrère. La tête était au détroit supérieur, les bruits du cœur bons. Ilétait alors 10 heures du matin.

Le col s’étant légèrement reformé et le bassin n'étant nullement rétréci, mon confrère avait tenté une application de forceps, mais, disait-il, la tête ne descendait pas ou plutôt avait l’air de descendre avec l'utérus.

Frappé par la similitude de ces deux cas, je répondis à mon confrère qu’il était sans doute en présence d’une rétraction de l’anneau de Bandl, qu'il se contentât d'attendre et de préparer une piqûre de morphine.

Lorsque j'arrivai au domicile, mon confrère était en train de vérifier la réalité de l'hypothèse; un anneau de contraction très serré autour du cou empêchait la tête de descendre. Nous fimes une piqüre de morphine. Vers r heure, la tête se trouvait en G. À. à la partie inférieure de l’excavation.

Mais la fatigue et l’inertie utérine de la parturiente exigèrent une application de forceps qui amena un enfant vivant et bien

portant. Comme dans la première observation, la sage-femme

finit par avouer avoir rompu la poche des eaux av0 "ou 7

centimètres de dilatation, parce que le travail n’avançait pas |

Dans ces deux observations nous trouvons avec netteté, différents éléments étiologiques de la rétraction de l’anneau de Bandl : un muscle fatigué, un col plus ou moins traumatisé, et l'influence qui paraît prépondérante de la décompression brusque de l’organe par la rupture des membranes avant dilatation complète.

OBSERVATION II (Personnelle)

Rupture précoce. — Dilatation lente. — Tétanisation

de l’utérus

Mre P... Julie, vingt-cinq ans, Il-pare a eu un enfant à terme.

La conformation du bassin est normale, elle est enceinte de neuf mois et a de l’hydramnios. Position et présentation OYISD7E:

Elle entre en travail le 25 août à 7 h. 1/2 du matin.

À 2 heures du soir rupture de la poche.

Huit heures et demie après, le travailn'avance pas, et l’utérus se tétanise. On administre alors XII gouttes de laudanum, puis à 1 heure du matin le 26 août o,o1 de morphine. Le travail est arrêté jusqu’à 4 heures du matin, puis reprend ensuite régulièrement.

À 8 heures 20 du matin, la dilatation est complète et l’accouchement a lieu à 8 heures 40 après vingt-cinq heures de

travail, interrompu durant cinq heures et demie.

L'enfant, un garçon, naît étonné; il pèse 3.380 gram | p 7) ‘messe | AT La délivrance est naturelle, le placenta pèse 480 gram-

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OBSERVATIONS

Sur des Cas d'Infection après rupture précoce

Infection amniotique par rupture précoce.

La cavité amniotique est normalement aseptique ; dans l’immense majorité des cas elle est efficacement protégée contre l’envahissement des microbes venus de l'extérieur ou habitant le vagin, par la barrière constituée par la poche des eaux.

La rupture de cette poche ouvre une voie directe d'accès aux microorganismes et leur permet ainsi de gagner la cavité de l’œuf, les membranes rompues descendant plus ou moins dans le vagin par l’orifice dilaté servent d’intermédiaire aux microbes.

De plus l’écoulement du liquide amniotique qui est alcalin, neustralise l’acidité normale des sécrétions vaginales, etles microbes qui y vivaient jusqu'alors indifférents prennent soudain une grande virulence.

S'ils pénètrent dans l’œuf, ils y trouvent une faible quantité de liquide amniotique alcalin, milieu très favorable à leur développement, plus favorable encore si les souffrances fœtales, fréquentes après l’é-

coulement précoce du liquide, y ont mélangé du méconium. Ce liquide arrive à un degré complet de putréfaction car il est sfagnant, la présentation en s’engageantfortement obture toute issue et l'empêche de s’écouler au dehors.

Muller et Jeannin (1) signalent la remarquable fétidité des dernières parties du liquide amniotique qui s’écoulent après l'expulsion du fœtus.

Signalons le doigt de l’accoucheur ou le passage d'un instrument comme moyen rapide de transport des germes du vagin vers la cavité utérine ouverte ; le lavage du vagin ne pouvant produire qu’une asepsie relative, et de fort courte durée.

Un facteur important de l’infection amniotique est évidemment la longueur du temps pendant laquelle la cavité utérine reste ouverte, jusqu’à la fin de l'accouchement et à ce titre les ruptures prématurées sont beaucoup plus à redouter encore que les ruptures précoces, et c’est ce que nous a permis de constater notre statistique (La proportion d'infection dans ces deux genres de ruptures est comme 5 est à 4

Cependant, il ne faut rien exagérer, et le temps n’est point l’unique facteur : Demelin, Pinard et Wallich ont montré que le travail a une influence considérable sur l'infection. Telle femme a pu rester bien des jours avant le travail avec ses mem-