CHAPITRE PREMIER

Poche des Eaux

La poche des eaux est constituée par la portion des membranes mises à découvert par la dilatation de l’orifice utérin au moment du travail et renfermant une couche de liquide amniotique qui sépare de la partie fœtale en présentation, les enveloppes

de l'œuf.

__ Par suite du décollement, du clivage du chorion et de la caduque, la poche des eaux ne comprend plus dans son épaisseur que le chorion et l’amnios.

Membranes. — Les membranes sont constituées par la caduque, l’amnios et le chorion, ces deux dernières seules appartiennent proprement à l’œuf.

La membrane la plus externe est la caduque ; elle est rosée, molle, et se laisse facilement déchirer. Elle n’est autre chose que la muqueuse utérine modifiée. Au point de vue embryologique on distingue une caduque ovulaire, une caduque inter-utéro-placentaire et enfin une caduque utérine proprement dite . ou pariétale. Mais dès le quatrième mois la caduque ovulaire se soude à la caduque pariétale.

Au terme de la grossesse les caduques étirées et amincies sont intimement fusionnées. Elles adhèrent par leur face profonde au chorion tapissé de l’amnios. Cet ensemble est étroitement appliqué partout à la paroi utérine.

in dedans de la caduque se trouve le chorion, plus résistant qu’elle ; il se confond avec le placenta qu’il contribue à former. Il dérive de l’ectoderme, et se compose d’un tissu cellulaire sous-épithélial constitué par un stroma de tissu conjonctif composé d’une substance intermédiaire, muqueuse dans laquelle baignent des cellules rondes, étoilées, fusiformes. Sur sa face externe s'étale l’épithélium chorial.

L’amnios est la membrane la plus interne, c’est aussi la plus résistante, elle est lisse et unie ; elle se prolonge sur la face fœtale du placenta et sur le cordon ombilical jusqu’à la peau du fœtus. Les adhérences de l’amnios avec le chorion et le placenta sont lâches.

L’amnios est dû à l’évolution du feuillet externe du blastoderme. Il est constitué par une couche épithéliale de cellules cubiques, limitant directement la cavité ovulaire. Vers l'extérieur il est constitué par un stroma fibrillaire fin, qui se continue avec le tissu cellulaire sous-chorial.

Formation de la poche des eaux

D’après Pinard, dès le début de l'accouchement, lorsque l’œuf pénètre dans la cavité cervicale par

glissement de l’œuf le long de la paroi utérine, ou de la paroi utérine le long des membranes de l’œuf, il y à rupture du faisceau membraneux. Le chorion et l’amnios se séparent de la caduque, qui très adhérente au voisinage de l’orifice interne ne peut subir aucun glissement. Il se produit dans les derniers temps de la grossesse des transformations par suite desquelles la caduque se dédouble en deux parties vers le milieu de la couche des cellules terminées en aiguilles (cellules de Friedlander). Ainsi l'œuf entraine avec lui toute la caduque ovulaire en même temps que la couche la plus superficielle de la caduque utéro-placentaire. La tunique musculaire du corps de l’utérus reste donc tapissée par quelques cellules à ‘aiguille et par toute la couche des culs-de-sac glandulaires dont l’épithélium servira à la régénération de la muqueuse.

Lors de ce clivage de la caduque du segment inférieur les glaires qui s’échappent du vagin sont parfois striées de sang, on dit alors que la femme marque.

Au niveau de l’orifice utérin dilaté et sous linfluence des contractions, la surface des membranes qui n’est plus soutenue par le tissu utérin subit de la part du liquide amniotique une pression de dedans en dehors qui tend à l’entrainer et à lallonger. C’est ainsi que se forme la poche des eaux. Cette poche présente normalement deux états différents, perceptibles au toucher, suivant que l'utérus est en contraction ou en repos. Lors de la contrac-

LESRSNEEE tion la poche est tendue, plus ou moins saillante ; un contact brusque avec le doigt peut facilement en amener la rupture. Mais dans l'intervalle des contractions utérines elle redevient flasque, dépressible et permet au toucher de se rendre compte de la présentation.

D'une façon anormale, la poche des eaux peut rester constamment tendue, et cela, soit par la permanence de la contraction utérine, soit par la trop grande quantité de liquide amniotique. Dans ces conditions le travail marche en général lentement et il est souvent caractérisé par des douleurs lombaires très pénibles. Nous verrons qu'il y a là parfois indication de faire la rupture artificielle précoce, s’il y a

présentation du sommet.

Forme et Varietes de la Poche des Eaux

La forme et le volume de la poche dépendent:

De la forme et de la dimension de l’orifice utérin:

De l'élasticité des membres ;

De la quantité et de la pression du liquide amniotique ;

De la présentation et de la position de la partie fœtale ;

De diverses dystocies.

Volumineuse, la poche des eaux est d’un pronostic fâcheux. Elle indique une présentation vicieuse, (siège, épaule, face) ou un sommet qui ne s’engage pas pour quelque raison que ce soit.

Plate, la poche des eaux est d’un pronostic favorable, elle indique presque toujours une présentation du sommet profondément engagé, c’est-à-dire une conformation normale du bassin.

« Je ne crains pas les eaux plates », disait Mr: Lachapelle :

Lorsque la poche est saillante, elle peut présenter diverses variétés:

1° Hémisphérique, et c’est la forme la plus fréquente, si l’orifice est régulièrement dilaté au centre de l’excavation, avec élasticité moyenne des membranes (Moreau et Baudelocque) ;

20 Ovoïde ou Ellipsoïde, si l’orifice est irrégulier soit par son contact avec une des parois du bassin (Baudelocque), soit parce que le col est le siège d’une induration cicatricielle ou d’un néoplasme ;

3° Cylindrique, en boyau, en boudin, constituée par la saillie cylindrique de la partie inférieure de l'œuf dans le vagin et présentant dans toute sa longueur le même diamètre que l’orifice utérin. Ce prolongement tubuleux renferme quelquefois un bras ou une jambe. Or cette forme en boudin est due, non à ce membre, mais à la laxité des membranes, à la faiblesse des contractions, qui mettent le liquide sous une faible tension ;

4° Piriforme, ou en sablier, avec une portion rétrécie au niveau de l’orifice utérin peu dilaté. Cette forme peut induire en erreur sur la dilatation réelle de

l’orifice.

C’est dans les cas de mort du fœtus que l’on remar-

que surtout ces deux dernières formes, cylindrique ou en sablier. Une partie du liquide s’étant résorbée la pression est faible et de plus les membranes sont peu résistantes et particulièrement extensibles. On voit des poches des eaux qui pénètrent plus ou moins bas dans le vagin, et parfois même jusqu’à la vulve.

5° Poche double, parfois dans les grossesses gémellaires. « Le toucher permet de constater parfois, mais très rarement, la formation pendant le travail de deux poches des eaux faisant saillie. Parfois les deux poches adossées l’une à l’autre s'engagent ensemble et l’on peut parcourir, avec l'extrémité du doigt, une portion du sillon qui les sépare. Ce fait exceptionnel a été signalé par Me Lachapelle, Duges et le professeur Depaul. Dans une autre variété moins rare, après la rupture complète d’une première poche on en sent une deuxième par le toucher. On en conclut, à l’exemple de Smellie, qu'il existe des jumeaux. » (Tarnier, Chantreuil.)

Le liquide amniotique

Le liquide amniotique est un liquide contenu dans l’amnios et dans lequel plonge le fœtus.

Il semble provenir de trois sources :

I. Fœtales. — 1° Excrétion de l’urine hors de la vessie, car le rein du fœtus fonctionne (1) ;

2° Des produits sécrétés par la peau ;

1. P. Bar. Recherches pour servir à l'histoire de l'hydramnios. Thèse Paris, 1881.

Il. Maternelles. — 3° Par transsudation du sang maternel à travers l’amnios ; ce n’est point là en quelque sorte un phénomène naturel, mais bien pathologique, à la suite d’une lésion fœtale et notamment hépatique et qui augmente la tension du sang dans la veine ombilicale.

Ce liquide, d’abord clair et transparent au début de la gestation, devient vers la fin de celle-ci blanchâtre et lactescent : il tient en suspension des matières grasses des débris du vernix caseosa. Il empèse légèrement le linge.

Lorsque durant la grossesse le fœtus subit quelque souffrance il expulse du méconium, qui se mélangeant au liquide amniotique lui donne 'une coloration verdâtre plus ou moins marquée.

Lors de la mort du fœtus pendant la grossesse et de sa macération, le liquide prend une teinte rosée due au mélange de la sérosité sanguinolente que contenaient les phlyctènes disséminés sur le corps du fœtus et dont plusieurs se sont rompues.

La quantité du liquide varie selon les œufs et selon l’âge de la grossesse. Il augmente peu à peu de façon à égaler en poids le fœtus vers le cinquième mois, puis, le fœtus augmentant plus rapidement, le liquide ne représente plus que le sixième ou le septième du poids du contenu total de l’œuf.

Normalement, la quantité du liquide est de 500 gr. ; lorsqu'elle dépasse 1 kilogramme on admet qu'il ÿ a hydramnios. Chez les albuminuriques, au contraire, la quantité du liquide diminue et l’on n’ob-

Desclozeaux 2

serve parfois que 100 à 150 grammes de liquide. C’est l’olygohydramnios.

De saveur et de réaction alcaline, d’odeur fade, ce liquide a une densité de 1.006 à 1007.

Il se compose de :

EAU CN IR 080 Matières extractives. . 12, 07

On yretrouve des cellules épidermiques, des poils, des fragments de matière sébacée (vernix caseosa) et quelques cellules épithéliales du rein et de la vessie, ainsi que des leucocytes (Robin).

L'examen microscopique permettra donc, dans le cas d'écoulement de liquide, de reconnaître si l’on est en présence du liquide amniotique, et s’il y a eu réellement rupture de la poche des eaux.

Utilité du Liquide Amniotique

Pendant toute la durée de la grossesse, le liquide amniotique protége le fœtus contre la pression directe que pourrait exercer sur lui l'utérus, et contre les traumatismes externes. Il empêche la compression du cordon par des agents extérieurs ou par le fœtus lui-même. Il permet tous les mouvements, toutes les évolutions du fœtus. Il favorise aussi les présentations normales.

« Son rôle protecteur est surtout marqué au moment du travail, la circulation fœto-placentaire est d'autant moins troublée, que le liquide amniotique reste en plus grande abondance dans la cavité

utérine ; il contribue à former la poche des eaux et lubréfie le canal pelvi-génital de manière à faciliter le glissement du fœtus. » (Ribemont.)

Pour Tarnier, le liquide amniotique plus ou moins modifié filtrant à travers les membranes, maintenait humide et lubréfiait le vagin avant même la rupture de la poche des eaux. (Expériences de Tarnier et Pinard à la Maternité sur la perméabilité des mem-

branes.)

Action de la Poche des Eaux dans l' Accouchement

La poche des eaux aide puissamment à la dilatation de l’orifice utérin.

1° La pression molle et douce qu'elle exerce sur lui est moins douloureuse que la pression rude qui résulte du contact direct de la partie fœtale après la rupture prématurée des membranes, et surtout c’est une pression parfaitement répartie.

Elle agit ainsi d'une façon mécanique en s’engageant comme un coin dans l’ouverture utérine et en la dilatant. Jusqu'au moment où, rompue, elle est remplacée par la partie fœtale.

20 Mais de plus par sa pression sur l’orifice utérin elle provoque des contractions utérines réflexes, et est ainsi un puissant excitant nerveux des contractions normales. Des contacts plus rudes sur le col favoriseraient la contracture.

3 Elle maintient le liquide dans la cavité utérine,

amortit ainsi,en la répartissant également, la contraction de la matriceet permet à la circulation fœtale d’avoir lieu dans de meilleures conditions.

Elle favorise l’accommodation et tous les déplacements du fœtus.

4o Elle remplit un rôle de barrière :

Elle empêche, dans!les accouchements prolongés, la pénétration des germes qui amèneraient l’infection du liquide.

Ce rôle n’est d’ailleurs pas absolu, et l'infection amniotique est possible dans un œuf clos (1).

be La rupture des membranes permet au muscle ‘ulérin de se rétracter sur le fœtus. Cette rétraction produit uneexcitation cutanée qui a pour résultat de déterminer des mouvements d'inspiration. En même temps, elle amène dans la circulation inter-utéroplacentaire, un arrêt plus ou moins prononcé, qui oblige le fœtus à faire des mouvements d'inspiration. Ces troubles expliquent l'asphyxie partielle ou la mort de certains enfants au début du travail (2);

Nous venons de voir les menaces d'infection du liquide par la rupture de la poche ; si cette infection a eu lieu, les mouvements inspiratoires du fœtus peuvent faire pénétrer dans ses bronches des germes

1, Demelin. Les Infections intra-utérines du fœtus, 1896.

Jeannin. Des Infections puerpérales putrides.Thèse, Paris