CHAPITRE II

Rupture de la Poche des Eaux

1° Rupture spontanée de la poche des eaux

Normalement, la poche des eaux se rompt spontanément à dilatation complète de l’orifice utérin.

L’écoulement peut avoir lieu silencieusement (Dubois) ou brusquement, avec fracas.

Le premier mode apparlient aux poches plates ou lorsque l'ouverture est‘plus ou moins éloignée de l'orifice. Dans ce cas, le liquide s'écoule goutte à goutte, la cavité se vide très lentement, et le travail peut se prolonger. Dans certains cas on est amené à rompre une seconde fois la poche. |

D’autres fois c’est la tête qui obture l’orifice si hermétiquement que le liquide ne peut s’écouler. En soulevant la tête avec le doigt, on arrive à vider l'utérus qui, moins rempli, se contracte avec énergie.

Le deuxième mode est particulier aux poches volumineuses qui se rompent pendant une énergique contraction ; l'issue du liquide est brusque et se fait en grande abondance, le cordon ombilical peut être

alors entraîné. C’est pour la femme, si elle est debout, une véritable inondation.

Dans certains cas, très rares, on a pu entendre un bruit sec se produire au moment de la rupture.

En règle générale, l'écoulement du liquide n’est pas continu ; au début de chaque contraction une petite quantité d’eau s'échappe, mais quand la contraction atteint son maximum d'intensité, cet écoulement s'arrête, parce que la tête appliquée fortement sur l’orifice le bouche complètement. Au déclin de la contraction, de nouveau une petite quantité d’eau s'écoule au dehors.

Cause de la Rupture Spontanée.

Quelle est la cause de cette rupture ? C’est que la poche des eaux ne peut plus résister à la pression du liquide amniotique, poussé par la contraction de lutérus.

Divers travaux ont été faits pour calculer la pression nécessaire à cette rupture, et par là, la force développée au moment de l'accouchement.

Poppel, Matthews Duncan et Ribemont arrivent, dans leurs diverses expériences, à des chiffres assez différents. Poppel trouve une force moyenne de 4 kgr. 248 pour rompre une surface de membranes de 5, centimètres de diamètre, et un chiffre de 9 kgr. 896 pour une surface de 10 centimètres de diamètre. ;

Duncan, évaluant la résistance des membranes

au niveau d’un orifice de 112 millimètres de diamètre a trouvé qu'elle était en moyenne de 7 kgr. 587, mais variait de 2 à 18 kgr. 250.

Ribemont, pour un orifice de ro centimètres, avec des appareils très précis, trouve une pression moyenne de 10 kgr. 300, le maximum de la résistance ayant été 11 Kkgr. 170.

L’amnios seul résiste jusqu'à 9 kgr. 988, tandis que le chorion et la caduque, sans amnios, se rompent sous une pression de 5 kgr. 600.

Ces chiffres nous montrent (et chez chacun des expérimentateurs) une grande variabilité de la résistance des membranes, ce qui explique qu’en dehors de tout accident la rupture puisse avoir lieu à des moments très divers de l’accouchement.

La rupture des diverses membranes peut être simultanée ou avoir lieu successivement.

Dans des expériences de laboratoire la rupture a lieu en général en deux temps: l’amnios cède d’abord, puis le chorion et la caduque réunis.

Dans la pratique il en est tout autrement ; lorsque les membranes se rompent l’une après l’autre, c’est la caduque qui cède la première, puis le chorion qui est élastique mais ne peut glisser; l’amnios résiste plus longtemps parce qu'il peut glisser sur le chorion et se décoller dans presque toute son étendue. La pression au lieu d’être localisée sur la surface seule de la poche des eaux est répartie sur toute la surface de l’amnios. Après la rupture du chorion et de la caduque, l’amnios ne tarde pas à se

rompre à son tour. Ce clivage de l’amnios et du chorion peut facilement être constaté après la déliyrance. |

Dans le cas du pincement de l’amnios entre la partie fœtale et le bassin, sa rupture est beaucoup plus précoce, car il ne peut alors glisser et se décoller.

Si les membranes se rompent en un seul temps et au même point, l'orifice peut affecter des formes très variées : rectilignes, en étoile, en croissant.

La fente peut aussi être circulaire, parallèle aux bords de l’oritice, disposition qui permet à l'enfant de naître coifje.

Dans le plus grand nombre des cas, la rupture des membranes s'effectue sur le segment de l’œuf qui correspond à l’orifice. Mais quelquefois aussi, elle a lieu au-dessus de cet orifice, de sorte qu’au moment de la contraction, la poche des eaux peut néanmoins se former. Il y a des cas où l’on est obligé de rompre une deuxième fois les enveloppes au centre de l'orifice lorsque celui-ci est complètement dilaté.

Le dignostic peut alors être douteux, y a-t-il eu réellement rupture de la poche des eaux, hydrorrhée déciduale, ou ouverture d’une poche amnio-choriale ?

L’hydrorrhée déciduale est une rareté, elle a été signalée par Mauriceau. Elle consiste dans une collection liquide qui siège dans la cavité virtuelle qui sépare les deux caduques utérine et réfléchie, ou par-

fois entre la paroi utérine et les membranes (Mauriceau, Nœgelé).

On tend à admettre aujourd’hui que la production de ces liquides est due à l’inflammation des glandes de la caduque.

L'hydrorrhée débute en général sans prodrome, . la femme perd tout à coup du liquide par les organes génitaux, la quantité peut varier de quelques cuillerées à 300 et 400 grammes.

Le diagnostic est souvent impossible. Le microscope montrerait cependant dans le liquide amniotique certains éléments qui manquent dans le liquide de l’hydrorrhée déciduale. Le pronostic en est bénin.

L’hydrorrhée amniotique survient surtout durant les trois derniers mois ; on désigne ainsi un écoulement qui a lieu sans que les membranes soient entièrement rompues. Le liquide s’accumule probablement par filtration à travers l’amnios dans une poche amnio-choriale dont il s'échappe ensuite par rupture. Le pronostic est plus sérieux que celui de l’hydrorrhée déciduale. Le liquide ayant filtré à travers l’amnios est débarrassé des cellules épithéliales, des poils ou de la matière sébacée qu'il contient dans la cavité amniotique.

Le diagnostic est parfois également à faire avec l'urine, les glaires ou les mucosités qui s’écoulent

des parties génitales.

Moment de la rupture

La rupture spontanée des membranes a lieu nor-

is

malement au moment de la dilatation complète. Une telle rupture est dite {empestive.

Lorsqu'elle a lieu durant le travail et avant la dilatation complète elle est dite précoce.

La rupture est dite prématurée si elle a lieu avant tout début du travail ; enfin, elle est dite retardée, si elle n’a pas lieu après dilatation complète.

Notre étude portera surtout sur le pronostic de la rupture précoce, et des différences de ce pronostic, avec celui de la rupture prématurée.

Churchil a voulu déterminer à quel moment du travail avait lieu le plus souvent la rupture des membranes. Mais son relevé dont les chiffres n’indiquent que le nombre d'heures écoulées depuis le début du travail jusqu’au moment de cette rupture, ou bien de cette rupture à l'accouchement, sans tenir compte du degré de dilatation de l’orifice, c’està-dire du progrès réel du travail, ne nous parait avoir qu’un intérêt très relatif.

Il a trouvé que sur 981 cas le temps écoulé depuis le commencement du travail jusqu’à la rupture avait été :

Chez 167 femmes de 2 heures

335 » Jo a »

165 » DUMGVÈ Mori»

mx » D ITU ALTO ES 102 » Di SALE > 21 » » 30 à 60 »

og

Dans 812 casle temps écoulé de la rupture à la naissance de l’enfant avait été :

Chez 396 femmes de 1 heure 142 » » DD 120 » » UE D 58 » » CS) 34 » » 8 »

Il n’yaici aueune notion de rupture tempestive précoce ou prématurée, ni de multipares ou de primipares. Ce ne sont lè que des chiffres dont il semble difficile de rien conclure.

De la rupture prématurée. — La rupture prématurée, c’est-à-dire la rupture des membranes un temps plus ou moins long avant tout début de travail, peut être spontanée ou artificielle. Dans sa forme spontanée elle reconnaît le plus souvent pour cause l'insertion base du placenta. Les tiraillements produits par cette insertion vicieuse amènent la déchirure du chorion et de l'amnios: Pinard a montré combien peu importantes étaient les autres causes de rupture invoquées par les auteurs : minceur des membranes, hydramnios, grossesse gémellaire, bassin rétréci, mauvaise présentation.

Généralement, lorsque les membranes se rompent ainsi les hémorragies du placenta prœvia cessent jusqu’au moment de l’accouchement, toutefois si la déchirure des membranes est insuffisante, des tiraillements peuvent encore se produire, et la femme perd un liquide plus ou moins teinté de sang.

cire

Dans un grand nombre de cas le travail ne se déclare pas immédiatement après la rupture, des jours, des semaines peuvent se passer sans incidents, puis le travail commence et l’accouchement peut avoir lieu sans complications. |

Nos statistiques portant sur les accouchements ayant eu lieu pendant une année entière à la clinique de la rue d’Assas, nous ont montré que la moyenne de la durée du travail après une rupture prématurée, n’était pas plus élevée qu'après une rupture spontanée à dilatation complète.

Il n’en est pas moins vrai que la rupture prématurée aggrave le pronostic : elle peut si la femme est loin du terme, amener l’avortement ou l’accouchement prématuré, dans les cas de présentations vicieuses comme les présentations du tronc elle rendra la version beaucoup plus difficile, enfin l'ouverture de la cavité utérine l’expose à la pénétration des germes et à l’infection, danger qui est surtout à redouter au moment du travail.

De la rupture retardée

Parfois après la dilatation complète, le travail se prolonge sans amener la rupture des membranes. Tantôt elles résistent par leur grande extensibilité, et elles peuvent descendre jusqu'à l’orifice vulvaire, d’autres fois elles ne descendent que peu dans l’excavation, elles sont épaisses et résistantes, restentintac-

ae 195 eus

tes malgré la puissance des contractions utérines, et l'accouchement ne se termine pas.

C’est dans des cas de rupture retardée, et avec des membranes extensibles et résistantes que l’enfant peut naître coiffé.

Les membranes sont entrainées par la tête jusqu’à la vulve pendant la période d'expulsion, et le sommet après rupture reste coiffé d’une véritable calotte. Cette anomalie est pour la mère une source de dangers. Les membranes ainsi entraînées brusquement au dehors peuvent tirailler le placenta et le décoller.

Ün certain nombre de cas ont été observés, ou même tardivement les membranes ne se rompaient pas et l’œuf renfermant le fœtus était expulsé dans toute son intégrité. Tarnier a observé le fait pour un

accouchement de sept mois. Szokalski(r}), Rootes(2),

Evans, Diemerbræck (3) ont publié des cas du même phénomène à terme.

En règle générale, lorsque la dilatation complète est certainement acquise depuis un certain temps, si les membranes ne se rompent pas spontanément, il est dangereux de temporiser. |

Nous venons de le voir, des tiraillements peuvent se produire qui, en décollant le placenta, amènent

1. Szokalski. « Naissance d’un enfant, les membranes intactes. » (Gaz. des Hôpitaux, 1839).

2. Rootes. « Expulsion de l’œuf entier à terme »(The Lancet, 1845).

3. Diemerbrack. Opera omnia anatomica et medica. Ulitrajecti, 1865.

des hémorragies graves pour la mère et qui entrainent l’asphyxie du fœtus.

Ce n’est point là le seul accident possible : Pinard a montré qu'on observe assez fréquemment la rétention des membranes dans les cas où leur rupture spontanée ou artificielle a été tardive, c’est-à-dire n'a eu lieu qu’un certain temps après la dilatation complète. L’inégale élasticité de l’amnios et du chorion, amène la dissociation des membranes. Désunies, elles résistent moins bien à la traction exercée par le poids du placenta, elles se déchirent et peuvent rester en partie dans la cavité utérine.

Enfin l'inconvénient immédiat et le plus apparent de cette résistance des membranes, c’est la prolongation du travail. Aussi, lorsque la dilatation est certainement acquise et depuis quelques minutes, il est de règle de pratiquer la rupture artificielle des membranes.