CHAPITRE III

Rupture artificielle des membranes

La rupture artificielle des membranes ayant une technique identique, qu’on la pratique à dilatation complète ou pendant le travail, nous réunirons dans ce chapitre les indications relatives à ce sujet.

Nous ferons d’abord observer que cette rupture artificielle doit toujours être précédée d’un toucher soigneux, qui permeltra d'éviter bien des erreurs regrettables.

Toucher préalable

Le doigt, introduit dans le vagin, rencontre la poche des eaux, celle-ci doit être mince et lisse. Parfois, dans le cas d'insertion du placenta au voisinage de l’orifice elle est, au contraire, épaisse et rugueuse. À ce signe l’accoucheur doit reconnaître une des complications les plus graves de la parturition.

Il peut aussi percevoir les battements des vaisseaux ombilicaux, lorsque ceux-ci se ramifient dans la région des membranes de l’œuf qui avoisine Pori-

Desclozeaux 3

fice utérin ; leur rupture peut amener une hémorragie ombilicale mortelle pour le fœtus. Cette insertion vélamenteuse ne doit pas être confondue avec le procubitus du cordon, dont les battements se déplacent au lieu de rester en un point fixe.

Mais le toucher doit surtout faire éviter toute une série d'erreurs portant sur l’état réel de la poche des eaux.

La poche des eaux existe-t-elle encore ou se trouve t-on en présence de la partie fœtale à nu ?

La confusion est possible avec :

10 Une bosse séro-sanguine volumineuse. — Au moment de la contraction utérine la bosse séro-sanguine devient dure, tendue et présente surtout «une sorte d’élasticité qui n’échappe jamais au doigt de l’accoucheur » (Baudelocque), de plus, les bords de la tumeur ne sont pas nets ; en graltant avec l’ongle on peut parfois percevoir de petits cheveux si c’est le sommet qui se présente.

L'erreur a été commise, et des cuirs chevelus ont été ouverts ; Ribemont signale une lésion analogue faite sur une fesse.

Une tumeur fœtale, un méningocèle, peut également prêter à confusion.

20 Dans le cas d'hydrocéphalie, il est facile de ne point confondre les fontanelles d’une tête hydrocéphale avec la poche des eaux ; toutes deux présentent une surface lisse, bombent au moment de la contraction utérine, mais la surface de la poche des

eaux est plus unie et n’est point limitée par un bord osseux. L'erreur a pourtant été commise.

3° Parfois même, lorsque la poche est très plate et les membranes étroitement collées, on peut croire que la rupture a déjà eu lieu.

Il faut alors gratter doucement avec l’ongle: les membranes donnent la sensation d’une surface polie parfaitement lisse. Au contraire, si le doigt est en contact direct avec le cuir chevelu il soulève quelques petits cheveux, sensation délicate mais qui n'échappe pas à une main exercée.

De plus lorsque le doigt touche les membranes il les sent pendant la contraction, se tendre et devenir égales à leur surface. Le cuir chevelu au contraire tend à se froncer, à se plisser.

4° L’orifice étant absolument clos on peut croire à la dilatation complète : lorsque les lèvres du col sont agglutinées ensemble, anomalie signalée par Nœgelé, ou qu’il existe une véritable oblitération ou non perforation.

5° D’autres fois, au début du travail, on peut croire la dilatation complète, et cela par anomalie de l’orifice utérin. Le segment inférieur poussé en bas par la tête est tellement aminci qu’on croit sentir la partie fœtale à nu.

6° « Il peut encore se produire une autre méprise consistant à confondre avec les bords de lorifice dilaté le pli circulaire que forme le vagin dans sa partie supérieure, à la fin de la grossesse et au début du

travail, par suite de l'engagement de la tête et de la pression qu’elle exerce. » (Tarnier).

7° Dans certains cas, la poche des eaux a une forme particulière, elle est dite en bissac, ou en huit de chiffres. L’ampoule qu’elle forme remplit le vagin et distend ses parois. On peut croire la dilatation complète alors que l’orifice utérin commence à peine à s'ouvrir. On évitera de se tromper en cherchant à sentir les culs-de-sac et les bords de l’ouverture utérine. Le doigt contourne la poche qui fait saillie, ïl passé au-dessus d’elle et finit par arriver sur l’orifice qui n’est que peu dilaté.

Les notions exactes données par le toucher sont d'autant plus précieuses qu’une hydrorrhée déciduale ou amniotique, que l'émission de l’urine, que l’écoulement de mucosités vaginales, peuvent avoir fait porter un faux diagnostic de rupture de la poche des eaux.

Méthode pour la rupture artificielle des membranes

La rupture artificielle de la poche des eaux est une petite opération très simple. L'accoucheur, aujourd’hui ayant les ongles coupés court, ne peuts’en servir pour cette ouverture. Il doit employer un petit instrument perforant.

Le perce-membrane est en général constitué par une tige de baleine arrondie, droite, d’une longueur de 25 centimètres munie d’une pointe en os ou en ivoire. M. Pinard a fait construire,en 1891,un percemembrane métallique qui peut être flambé et stérilisé.

Pour les cas d'urgence, et si l’on n’a pas de percemembrane, on peut le remplacer par une tige métallique quelconque ou mieux par des ciseaux soigneusement désinfectés.

Cette petite opération doit être faite d’une facon aseptique.

L’index et le médius sont introduits dans le vagin et leurs extrémités mises en contactavec les membranes.

Le perce-membrane, saisi de l’autre main, est alors introduit, guidé par la gouttière formée par les deux doigts.

Lorsqu'une certaine couche de liquide sépare les membranes de la présentation, il est très simple de faire une légère ponction que l'on agrandit par un mouvement de latéralité de l'instrument ou mieux avec l’extrémité de l’index, si les membranes présentent une résistance. Mais il faut alors avoir bien soin de n'’intervenir que dans l'intervalle de deux contractions utérines afin d'éviter les procidences qui succèderaient à une issue brusque du liquide amniotique. Ce danger est d’autant plus considérable que la pression du liquide est plus grande, ainsi dans l’hydramnios.

On fera bien alors de faire engager fortement par un aide la tête fœtale, au moment où l’on pratique la rupture, et de la faire ensuite maintenir en place par une ceinture eutocique ou par des tampons el une bande. On évitera ainsi à coup sûr les prociden-

ces. 11 faudra néanmoins ausculter les bruits du cœur fœtal aussitôt après l'opération.

Mais lorsque la poche des eaux est très plate, lorsque les membranes sont en contact immédiat avec la présentation, il est parfois impossible de les pincer et de les piquer. Il faut agir avec prudence.

Au moment d’une contraction utérine qui tend les membranes, on fait une ponction très légère et prudente pour ne point léser le cuir chevelu du fœtus. Il faudra bien entendu alors, user de toutes les précautions que nous venons d'indiquer dans le cas précédent pour éviter les procidences, par la trop grande brusquerie de l’écoulement des eaux.