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augmentation des globules constante chez les cardiaques avec lésions non compensées ; et cependant je dis peutêtre, car si nous voulons bien prendre ces trois observa tions et les relire attentivement, nous verrons que dans deux au moins, il faut faire attention à d’autres facteurs qui entrent enligne de compte et qui pourraient expliquer pourquoi chezces malades, nous n’avons pas vu d’augmentation des globules. Dans l'observation XV par exemple, nous avons bien une insuffisance mitrale avec hypoglo-

, bulie assez considérable, puisque nous voyons les chiffres

de 3.300.000, 3.800.000, mais remarquons que ce cardiaque était en même temps nn brightique, et que chez ces malades on a depuis longtemps noté de l’hypoglobulie.

Il semble donc que cette observation n’ait pas grande valeur pour contredire l'hypothèse de l'hyperglobulie.

De plus, chez ce malade comme dans celui de l’observation XIV, il y a la question du foie.

Get organe, que nous savons depuis longtemps avoir des rapports intimes avec la fabrication comme avec la destruction des globules rouges, était chez ces deux malades considérablement augmenté de volume et très doulou reux. Qui nous dit que chez eux et dans l’observation XIV en particulier, nous ne trouvions pas là lexplication des résultats que nous avons obtenus. Le foie malade ne fabriquerait plus de globules.

Notons bien que ce n’est là qu’une hypothèse reposant sur deux cas, et que, de plus, nous aurons à parler du même fait d’hypertrophie du foie chez un cardiaque avec hyperglobulie. Aussi, faut-il, croyons-nous, attacher peu d'importance à cette observation; le foie augmenté de volume, recevant plus de sang qu’à l’état normal,

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semble 4 priori devoir augmenter son activité, et par là, le nombre des globules rouges devrait augmenter; cependant il n’en a rien été chez nos deux malades. Une étude plus approfondie donnera peut-être un jour la lumière sur cette question, mais pour nous, nous ne pouvons guère tirer de conclusions.

Il n’en est pas moins vrai que la congestion périphérique pouvait très bien exister. On ne voit pas pourquoi les mêmes causes n’engendreraient pas les mêmes effets, pourquoi une même maladie de cœur produirait de la congestion périphérique chez l’un plutôt que chez l’autre. Aussi, chez ces deux cardiaques hypoglobuliques, auraiton peut-être trouvé un chiffre plus faible de globules dans les grosses artères, il auraient été hypoglobuliques du fait de leur foie, de leur rein ou sous l'influence de toute autre cause ; mais il n’en serait pas moins vrai que leur cœur leur aurait donné de la congestion à la périphérie et qu'ils se seraient beaucoup rapprochés de nos autres observations.

On voit que les résultats auraient encore été comparables. Îl est vrai que c’eût été là une hyperglobulie relative, ne signifiant rien au point de vue clinique, mais pouvant servir beaucoup au point de vue théorique, pour soutenir l'hypothèse de la congestion à la périphérie comme cause de l’hyperglobulie trouvée chez les cardiaques.

Cependant, ces deux classes de malades différent l’une de l’autre d’une façon assez tranchée pour frapper Pobser valeur.

L’habitus extérieur est en effet totalement différent. Chez tous nos malades hyperglobuliques nous avons rencontré cette teinte bleue des téguments de la face, la

cyanose des lèvres et de toutes les extrémités, en un mot toute la physionomie que donne aux cardiaques la cachexie bleue.

De même pour les hypoglobuliques, leur teiut pâle, l'absence de toute trace de cyanose, faisait penser à la cachexie blanche, et, fait remarquable, pas une de nos observations ne s’écarta de cette règle.

Aussi ne peut-on poser, en règle générale, qu’on doit trouver de l’hyperglobulie en piquant le doigt d’un cardiaque; mais il n’en est pas moins vrai, que dans les cas par nous observés, nous l'avons rencontrée un nombre de fois considérable, eu égard au nombre de fois où nous avons eu de l’hypoglobulie; nous ne parlons naturellement que des cas où la lésion cardiaque n’était pas compensée, ou des cas où le cœur relevé par la digitale retombait de nouveau. re

Ainsi dans l’observation I nous constatons trois fois de l'hyperglobulie à trois époques différentes, chaque fois que le cœur faiblissait; trois fois dans l’observation II. Dans l'observation III, nous avons une hyperglobulie à peu près constante, de même dans les observations IV et VII. Dans l'observation V, nous en rencontrons une fois, parce que nous n’avons vu qu'un accès d’asystolie ; de même dans l'observation VI.

Dans les observations VIII, IX et X, nous voyons encore trois cas d’hyperglobulie dans trois cas d'accès d’asystolie.

Ce qui fait que nous avons vu quatorze fois une augmen tation, quelquefois considérable, des globules rouges dans les maladies de cœur non compensées.

L'hypoglobulie au contraire nous à paru bien moins

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fréquente puisque nous ne l’avons rencontrée que six fois. Et encore, sur les six cas, faut-il éliminer ceux des observations XI et XII, puisque les lésions de ces malades étaient compensées, et que toutes nos observations montrent que chez ces sortes de malades la numération des globules n’a rien de particulier.

I ne nous reste donc plus que quatre cas d’hypoglobulie en regard de nos quatorze cas d’hyperglobulie et encore faut-il faire les réserves que nous avons faites pour deux d’entre eux au sujet du foie et du rein. La proportion est jolie en faveur de cette dernière surtout si nous y ajoutons les cas de Penzold, Vaquez et Krehl, que nous avons rapportés en tête de notre chapitre II.

Il est vrai qu’il s’agit là de cas de maladie bleue et qu’au point de vue de la numération globulaire, ceite derniere: n’est peut-être pas comparable aux autres maladies du cœur, surtout si on en croit l'interprétation de Vaquez, mais Penzold nous cite quatre autres cas de lésions valvulaires non compensées avec hyperglobulie.

« Dans une recherche plus approfondie, nous vimes que dans quatre cas de maladie acquise des valvules du cœur (insuffisance mitrale et aortique), les globules sanguins ont toujours été trouvés en plus grande proportion, bien que dans un moindre degré que dans les cas précédents. (Il s'agissait de cas de maladie bleue.) Toutes ces maladies étaient graves et n’étaient pas compensées.

« Et, en effet, nous vimes trois cas de maladie des orifices du cœur bien compensés qui présentaient le nombre normal ou de l’hypoglobulie.

« Dans deux cas de maladie du cœur, dans lesquels la di-

Eee gitale avait une action bienfaisante évidente, aussitôt que se montrait l’action curative, on observait une diminution Ju nombre des globules qui, auparavant augmentés, re venaient à la normale. »

Voila donc encore six observations d’hyperglobulie constatée chez des cardiaques; il est évident que nous ne pouvons les ajouter à notre statistique puisque Penzold ne parle pas de cas contraires, qui lexistent évidemment; mais il n’en est pas moins vrai que ces nouveaux cas, trouvés par le professeur de Berlin, donnent un appoint de plus à l’hypothèse de la très grande fréquence de l’hy perglobulie dans les maladies du cœur.

Il semble donc que dans une lésion grave et non compensée du cœur, amenant un engorgement de la circulation, on trouve, en piquant le doigt du malade, une aug mentation du nombre des globules de son sang,

Nous disons en piquant le doigt du malade, c’est-àdire en prenant du sang à la périphérie. Et, en effet, il faut bien préciser, car nous touchons là à la question de la pathogénie de cette hyperglobulie,

Quand nous voyons un cardiaque en état d’asystolie, avec des œdèmes considérables, à qui on fait des ponctions retirant 7, 8, 10 litres et même davantage de son péritoine, on accepte avec facilité l’idée d’une concentration considérable du sang et on ne s'étonne pas de trouver le nombre de globules augmenté quelquefois d’une façon extraordinaire.

Aussi, l’idée d'expliquer l’hyperglobulie, rencontrée dans ces cas, par une transsudation du sérum sanguin, venait-elle facilement à l'esprit. D’autre part, une explication hypothétique de ce phénomène de l’hyperglobulie

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du sang pris à la peau pourrait peut-être se trouver dans le fait suivant :

& On sait que dans les crises de diarrhée aiguë et dans la diminution d’eau qui en résulte, se produit une augmentation relative des globules rouges. Malassez a trouvé plus tard que l’on trouve une augmentation des globules rouges dans les petits vaisseaux, comparativement aux gros, dans la peau comparativement aux organes internes et que cette augmentation se produit particulièrement à la suite d'infiltration ; mais dans les cas de sténose pulmonaire et autres graves maladies organiques du cœur, qui ne sont pas compensées par le ventricule droit, le sang coule plus lentement et séjourne done plus longtemps dans la peau, il a done l'occasion d'y perdre davantage d’eau et l’on comprend ainsi que le sang pris dans la peau puisse être plus riche en globules sanguins?. »

Voilà done deux hypothèses reposant sur la transsuda tion du sérum en dehors du réseau circulatoire; l’une considérant le sang comme concentré dans toute sa masse, à la périphérie comme dans les organes centraux; l'autre ne le croyant plus riche en globules qu'à la périphérie.

Il est évident que dans le liquide des ascites et des œdèmes, le sérum sanguin a une part prépondérante, il en forme la plus grande partie; mais alors dans un cas d'anasarque généralisée où on trouve des quantités extraordinaires d'eau dans les séreuses et le tissu conjonctif, le sang devant avoir une concentration telle, qu’il

! Brouardel, Union médicale, ne 210, 1876.

3 Penzold, loc. cit,

re QUE serait incapable de remplir ses fonctions, et qu’elle serait absolument incompatible avec la vie.

Si donc il forme une grande partie de ces œdèmes par transsudation, 11 lui revient une certaine quantité d’eau par une autre vole, soit par la boisson ou de tout autre manière. Reste à savoir, si l’apport égale la déperdition, pour savoir si c’est la formation de ces œdèmes qui occasionne l’hyperglobulie.

Si nous regardons dans nos observations quel est le rapport qui existe entre la présence de l’hyperglobulie et de l’anasarque, nous nous convaincrons que ces deux faits sont loin d’être toujours corrélatifs.

Si dans nos observations d'hyperglobulie nous avons rencontré de l’ascite et des œdèmes appréciables cinq fois, dans les observations IT, IV, VII, IX et X ; nous n'en mavons pas vu dans les observations I, If, V et VI.

On voit déjà que le fait de l’hyperglobulie peut exister sans transsudation appréciable. |

De plus, si nous regardons quelle était la concentration du sang chez nos différents malades, nous verrons que précisément chez ceux où nous avons trouvé le plus grand nombre de globules il n’existait ni ascite, ni œdème. Ainsi dans l’observation VI, nous avons trouvé le chiffre de 6.500.000, tandis que dans l'observation II, chez une malade affectée d’un anasarque énorme, nous n’avons trouvé que 6.020.000 et 6.140.000.

D'autre part, si là était seule la cause de Phyperglo bulie, comment expliquer que dans l'observation XIIT où nous trouvons un ventre énorme, dont on retire 7 litres de liquide par une ponction, on ait une hypoglo-

bulie constante.

PH

RS

Évidemment, la transsudation du sérum sanguin, COMpris, soit comme dans la première hypothèse, soit comme dans la seconde, dont nous venons de parler, entre pour une grande part dans la production de la concentration du sang soit concentration générale ; soit concentration à la périphérie. Mais cette traussudation ne doit pas être seule mise en cause.

Regardons, en effet, les cas où l’hyperglobulie est le plus accentuée ; dans la maladie bleue, on rencontre rarement de l’ascite et des œdèmes, on en cite quelques cas, mais cela dans les derniers jours de la maladie, et pourtant on trouve des chiffres de 8.000.000 de globules, comme dans les cas du D’ Vaquez.

Il faut donc admettre pour expliquer ce fait la production exagérée de globules rouges par les organes qui ont cette fonction, le foie'en particulier.

On pouvait en effet songer, en présence de ces malades aux expériences de F. Viault sur l’augmentation considérable du nombre des globules rouges dans le sang chez les habitants des hauts plateaux de l'Amérique du Sud !,

Cet éminent observateur avait remarqué que plus les sujets en expériences habitaient des régions élevées, plus ils devenaient hyperglobuliques et il attribuait cette augmentation des globules rouges à la raréfaction de l’air, ou autrement dit, au défaut d'oxygène.

Et en effet cet oxygène ayant une moindre tension, les globules rouges avaient plus de difficulté à s’en charger à la surface pulmonaire pour aller le porter aux éléments anatomiques. Aussi la nature suppléait à ce défaut, en

1 Comptes rendus de l’Académie des sciences, 15 décembre 1890.

En

augmentant le nombre des globules pour permettre une entrée d'oxygène suffisante aux combustions de l’organisme.

Chez les cardiaques, dont le cœur commence à faiblir, ce n’est pas l'oxygène qui manque; mais bien la place nécessaire à l’hématose, placetrès rétrécie par la congestion pulmonaire.

Pourquoi la nature ne suppléerait-elle pas, là aussi, au défaut de place par une concentration du sang, qui ferait que ses éléments essentiels, les globules, tendraient ainsi à venir se charger d'oxygène en aussi grand nombre qu'avant la congestion d’une partie des poumons, pour suffire aux besoins de l'organisme ?

Il était donc intéressant de voir quel était l’état du foie chez nos différents malades, tant chez les hyperglobuliques que chez les hypoglobuliques.

Mais cet examen ne nous permit pas de nous faire une idée très juste à ce sujet.

Dans un seul cas d’hyperglobulie, en effet, nous avons rencontré le foie hypertrophié et, comme nous l'avons dit plus haut, nous fîmes la même remarque chez deux cardiaques avec hypoglobulie.

Il était difficile d'admettre une production de globules chez lun et une destruction chez les autres.

Quant aux autres cas, nous n’avons rien remarqué à ce sujet.

Au point de vue du diagnostic, on pourrait se demander si ce symptôme de l’hyperglobulie n'aurait pas une certaine valeur.

« L’on peut supposer, dit Penzold, que la numération « des globules du sang puisse devenir d’une pratique

ee € physique plus commode et puisse servir au diagnostic. « pour savoir, dans certains cas difficiles, s’il y a des: « troubles de compensation ou non. »

Evidemment, d’après les quelques observations que nous avons pu recueillir, ce signe aurait une certaine va— leur clinique. Mais en faire un signe absolu qui, à défaut de tout autre servirait à faire un diagnostic et commanderait l’administration de la digitale, nous semble un peu difficile.

D'ailleurs, il nous à paru n'être jamais le premier en date ; la congestion pulmonaire dont les signes sont si faciles à constater lui est toujours au moins contemporaine.

Aussi n’en ferons-nous pas un signe diagnostic d’une valeur telle qu’il suftise à lui seul pour guider le praticien ; il le confirmera dans ses prévisions, mais devra toujours être accompagné d’autres symptômes. |

Quant au traitement que pourrait inspirer cette notion, nous n’en dirons que quelques mots, car à ce point de vue, elle ne nous semble guère avoir une importance capitale.

Cependant l’idée que tous les cardiaques, hydropiques ou non, étaient hydrémiques avait inspiré à M. Œrtel la peusée de les soumettre à un traitement approprié et, pour cela, il proposait la diète sèche.

Comme on le voit, la presque constance de lhyperglobulie chez ces sortes de malades, enlevait la base sur laquelle reposait ce traitement rationnel.

Toutefois, 1l ne faudrait pas passer outre, sans y apporter une certaine attention, car, sion se rappelle ce que nous avons dit au point de vue de la pathogénie, il peut

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très bien se faire que les cardiaques trouvés hyperglobuliques et que les résultats obtenus ne donnent que l’état de la circulation périphérique. Dans ce cas, le raisonnement de M. Œrtel serait bien fondé.

Mais comme le dit M. le professeur Lépine :

« Il ne s’ensuit pas que l’hydrémie soit un élément important de l’état des cardiaques et que la thérapeutique doive spécialement viser cet élément. D’ailleurs, à en croire M. Lichtheim, la diète est, à elle seule, peu efficace à modifier la concentration du sang ! ».

1 Lépine, Loc. cit.