MODIFICATIONS QUI SURVIENNENT DANS LES ELEMENTS ANATOMIQUES DES OS

Les modifications sont physiologiques ou pathologiques sont nutritives ou formatives. Elles peuvent êti‘e divisées d’abord d’une manière pliysiolog“ique en :

Modifications qui surviennent dans les os, au moment où ils se forment ;

2° Ossifications normales comme forme, anormales comme siège.

3*’ Modifications qui se montrent dans les os et dans la moelle une fois formés.

Je regrette que le manque de temps m’ait empêché d’annexer à ce travail une seconde planche dont j’ai les matériaux. La description qui va suivre y aurait gagné en netteté.

1. — Modifeations qui surviennent dans les os au moment où ils se forment.

Rachitisme. — Bien que le rachitisme soit une maladie du système osseux, les lésions élémentaires qui le constituent n’appartiennent pas au tissu osseux proprement dit. J’aurais dû placer la description de ces lésions à la suite de celles du cartilage, si la connaissance des conditions de l’ossification normale n’était pas utile pour apprécier la formation du tissu spongoïde. Ce tissu ne contient,

en effet, ni ostéoplastes, ni systèmes de lamelles; il est formé uniquement de capsules secondaires infiltrées de sels calcaires (fig-. 3). Quand on a fait ag’ir sur les trabécules du tissu spong-oïde des acides qui dissolvent la substance terreuse, on aperçoit les cellules du cartilag-e revenues sur elles-mêmes ressemblant à des corpuscules osseux mal formés i, et disposées irrégulièrement dans la substance calcaire, tandis que les corpuscules osseux véritables ont une distribution régulière. Il faut sé garder de confondre d’anciennes trabécules osseuses avec celles du tissu spongoïde, autrement la description, qui \dent d’être faite ne serait pas exacte.

M. Broca {loc. cit.) a montré, avec une telle précision^ l’évolution rachitique qu’il y a peu de choses à ajouter à sa description. Cependant^ je ne crois pas qu’on puisse soutenir, avec ce savant chirurgien, que le tissu spongoïde est du tissu osseux non encore arrivé à la perfection {loc. cit.., p. 25).

En même temps que le cartilage s’incruste de matériaux terreux pour constituer le tissu spongoïde, on le voit se cfeuser d’espaces médullaires, qui s’agrandissent peu à peu en rongeant la substance cartilagineuse calcifiée.

Les cellules mises ainsi en liberté forment des cellules de la moelle, subissent rapidement la transformation fibreuse, et deviennent par le fait impropres à l’ossification directe. Ce n’est pas seulement dans les’ espaces médullaires nouvellement formés qué la moelle devient fibreuse, car cette

modification produit aussi dans les aréoles du tissu spong’ieux et dans les canaux de Havers développés avant l’apparition de la maladie; c’est par cette transformation qu’il faut expliquer la porosité des os rachitiques et leur décomposition en seg*mênts concentriques. La substance médullaire, contenue dans lé canal central, subit aussi quelquefois la transformation fibreuse dans ses couches voisines du tissu osseux, mais, g*énéralement, elle est très-fluide à son centre.

Je n’ai jamais eu l’occasion d’étudier des os rachitiques au moment où ils se solidifient. Mais, en examinant quelques-uns de ces os consolidés depuis long’temps, j’ai pu observer qu’ils sont constitués par des systèmes de lamelles semblables à ceux des os normaux. Il est donc probable que la consolidation se fait par le retour de la moelle à l’état fœtal et l’ossification de cette moelle par couches successives, pendant que les trabécules spongoïdes disparaissent par résorption.

Dans le courant de l’année dernière, j’ai eu l’occasion d’étüdier le mode de réparation des fractures chez un fœtus rachitique de 8 mois. Chaque os long' de se sujet était le siég“e de deux à cinq solutions de continuité à différentes périodes de réparation. Les cals étaient fibreux ou cartilag*ineux ; quelquesuns étaient calcifiés; mais dans aucun il n’y avait de tissu osseux vrai.

Le tissu spong*oïde peut donc se former dans un

cal cartilagineux comme il se développe dans un cartilage épiphysaire.

Les lésions de l’ostéomalacie sont analogues à celles qui se montrent dans les portions des os rachitiques formées avant l’apparition du tissu spong’oïde épiphysaire.

Les éléments médullaires subissent la transformation fibreuse et la substance osseuse se ramollit alors.

M. Beylard dans son excellente thèse (1852) avait du reste montré que ces deux maladies doivent être rangées dans la même case nosologique. Pourtant, le rachitisme difiere anatomiquement de l’ostéomalacie en ce sens que le tissu spongoïde rachitique est vraiment caractéristique, et ne doit pas être considéré comme du tissu osseux arrêté dans son développement, puisqu’il est destiné à disparaître dans le cas de g’uérison.

IL Ossificatiom normales comme forme^ anormales comme siège.

a. Vostéite hypertrophiante (hyperplasie) périphérique est un phénomène fréquent; c’est elle qui constitue les exostoses et les hyperostoses. Elle joue un rôle important dans la formation du cal. Elle se montre chaque fois qu’un certain degré d’irritation porte sur le tissu osseux. J’ai eu l’occasion d’en étudier le développement dans un assez grand nombre de cas, et je l’ai reproduite sur des animaux.

Excepté dans le cal, je n’ai jamais vu les nouvelles couches osseuses précédées de cartilag'e. Il est pourtant probable qu’il pourrait en être ainsi. Il faut être témoin de la rapidité avec laquelle peut se former le tissu osseux parfait à la surface d’un os pour y ajouter foi.

Sur le tibia d’un adulte, amputé en 1862 par M. Gosselin pour une fracture compliquée de la jambe, j’ai trouvé de nouvelles couches osseuses épaisses de 2 millimètres, bien que l’accident remontât à six jours seulement. Ayant dénudé une portion de la face interne du tibia d’un lapin, je l’ai, recouverte ensuite avec les parties molles. Au bout de cinq jours je sacrifiai l’animal, et je pus voir une production osseuse nouvelle adhérente à l’os ancien. J’ai répété plusieurs fois cette expérience tantôt en décollant simplement le périoste, tantôt en l’extirpant et 'raclant après la surface de l’os ; dans ces deux cas, j’ai obtenu le même résultat, une couche osseuse de nouvelle formation apposée à l’os ancien.

Le processus de ces nouvelles productions osseuses est extrêmement simple; sur des coupes pratiquées dans le nouveau tissu, on peut voir qu’il est formé par des languettes osseuses à ostéoplastes radiés, entourées de tous les côtés par des cellules médullaires dont quelques-unes se trouvent prises à moitié seulement dans le dépôt. Il est à peine besoin de faire ressortir que ces faits rentrent entièrement dans la manière de voir exposée sur l’ossi-

fication en g*énéral. Sous l’influence de l’irritation, il y a hyperplasie des cellules médullaires, et c’est au sein de ces cellules proliférées que naît l’os nouveau. Pour montrer avec quelle rapidité cette hyperplasie peut se faire, je citerai le fait suivant. En décembre 1864, une fille de 14 ans succomba dans le service de M. Voillemier à l’hôpital Saint- Louis, le cinquième jour d’un traumatisme g'rave. M. J.-L. Prévost, à l’autopsie, trouva, entre autres lésions, une fracture de la clavicule avec conservation du périoste. Nous ouvrîmes le foyer de la fracture avec beaucoup de précautions, et nous trouvâmes, entre les fragments, et au-dessous du périoste décollé, une couche pulpeuse roug’eâtre, épaisse de 1 millimètre, et s’étendant de chaque côté à plusieurs centimètres, dans laquelle le microscope nous montra, outre des globules du sang en petit nombre, une très-grande quantité de cellules médullaires jeunes. Le périoste était un peu épaissi, mais ses éléments ne présentaient pas de notables modifications.

Les productions osseuses nouvelles appliquées sup la face externe d’un os long sont formées, au début, par des colonnes ou trabécules limitant des espaces où cheminent les vaisseaux ostéopériostiques; la direction générale de ces vaisseaux, ainsi que celle des canaux qui les contiennent, est perpendiculaire à l’axe de l’os long. Ce qui fait que, dans toutes les hyperostoses, on voit, sur des coupes transversales, la lumière des canaux de Havers de

l’ancien os, tandis que ceux de l’os nouveau se présentent dans leur long’ueur. Un fait encore très-important à noter, c’est que l’os ancien n’a pas perdu son système de lamelles périphériques, ce qui établit plus nettement encore la limite entre lui et les couches nouvelles. Ces phénomènes se voient trèsbien sur les hyperostoses syphilitiques du tibia.

b. Ostéite hypertrophiante intra-médullaire. — On peut rapprocher des hypertrophies périphériques les ossifications du canal médullaire sig’nalées par Troja, MM. Broca, Ollier; etc. Seulement ici une explication est nécessaire et c’est M. Ollier qui va la donner. Cet habile observateur, en répétant les expériences de Troja et en faisant de nouvelles plus décisives, est arrivé à cette conclusion que la moelle ne s’ossifie qu’à la condition qu’elle ait été primitivement enflammée iJourn. de physiol.^ 1863). Avant de tirer tout le parti possible de cette conclusion, il faut revenir sur un fait très-important qui n’a pas encore été sig*nalé, que je sache : dans le phlegmon du tissu cellulaire sous-cutané, on voit les Cellules adipeuses, qui occupent en grand nombre cette partie, se débarrasser de la graisse qu’elles contiennent, leur noyau apparaître d’une façon très-nette et donner lieu alors à une prolifération abondante. Ces cellules, qui avaient été momifiées, pour ainsi dire, par la transformation adipeuse, sous l’influence d’une forte irritation, prennent donc une nouvelle aptitude pour la génération.

Les mêmes phénomènes se passent dans la moelle des os pour les cellules médullaires ayant subi la transformation adipeuse. On comprend alors ce qui produit la moelle inflammatoire, la moelle roug’e constituée par des cellules médullaires jeunes, qui ne peut être bien caractérisée sans l’examen microscopique. Ce n’est pas à dire pour cela que la moelle inflammatoire doive toujours s’ossifier, mais elle possède seulement une des conditions de l’ossification, l’état embryonnaire.

c. Ostéite hypertrophiante interstitielle. — L’ostéite bypertrophiante ( hyperplasie ) interstitielle (ostéite condensante) peut se produire d’emblée, mais souvent elle succède à l’ostéite raréfiante de Gerdy, avec laquelle elle se montre souvent réunie. Elle est caractérisée par un rétrécissement des aréoles du tissu spong-ieux ou des canaux de Havers pouvant aller jusqu’à l’oblitération complète sinon pour tous, du moins pour quelques-uns.

Quand elle porte sur un grand nombre de canaux, elle peut produire la nécrose : en voici un exemple. En 1862 il y avait à l’hôpital de la Pitié, dans le service de M. le professeur Gosselin, une jeune - fille atteinte depuis plusieurs années d’une hyperostose considérable du tibia droit, consécutive à une ostéite juxta-épiphysaire. La tumeur avait suppuré; plusieurs fistules sétaient établies. M, Gosselin, pensant que, par suite de l’abondance de la suppuration, les jours de la malade pourraient être com-

promis, se décida à enlever avec la g‘oug*e une portion de riiyperostose. Le périoste fut conservé; néanmoins une nécrose surperficielle survint : un séquestre ayant 3 millimètres d’épaisseur et 3 centimètres de diamètre fut éliminé un mois après l’opération. La cicatrisation se fit lentement et la malade g’uérit. Les portions d’os que le chirugien enleva étaient fort dures, bien que leur tissu fût formé d’aréoles largues de 0,5 à 0,9 millimètres, à direction transversale. Le séquestre éliminé appartenait encore à la tumeur, car ses canaux étaient dirigés dans le même sens, c’est-à-dire en sens inverse de ceux de l’os normal. Le diamètre de ceuxlà était en moyenne de 0,010 à0,015 millimètres, et ils se montraient par groupes de 2 à 5, correspondant chacun à une des aréoles vasculaires de la tumeur primitive. L’inflammation a donc produit ici, dans le tissu osseux, une hypertrophie interstitielle qui a précédé la nécrose.

On retrouve la mênie lésion dans un certain nombre de nécroses ; je dois à l’obligeance de M. Lailler d’avoir pu faire des préparations de quelques séquestres de nécrose phosphorée ; j’ai pu étudier aussi un maxillaire inférieur enlevé par la même maladie par M. Alph. Guérin. Dans tous ces cas, j’ai retrouvé de l’hypertrophie interstitielle qui, sur quelques canaux, arrivait jusqu’à l’oblitération complète; leur diamètre moyen était de 0,012 millimètres.

Pour apprécier exactement la disposition des ca-

naiix vasculaires^ je les colore avec du carmin de la façon suivante, qui donne de très-beaux résultats, Après avoir usé à une épaisseur convenable une lamelle d’os, je la fais macérer pendant quelques heures dans une solution ammoniacale de carmin ; je la polis ensuite sur ses deux faces. De cette façon les canaux de Havers restent seuls colorés.

Le cancer encéphaloïde des os est quelquefois précédé d’une hypertrophie interstitielle, comme on le verra plus loin. Si l’on s’en tenait à l’examen à l’œil nu on pourrait confondre cette lésion avec une autre fort intéressante figurée par Virchow dans son traité des tumeurs, et dont j’ai présenté, à la Société anatomique {Compte rendu, 1863), un spécimen que j’avais recueilli dans le service de M. Gosselin; je veux parler de la calcification de la moelle du tissu spongieux dans le sarcome des os ; je donnerai plus loip les caractères de cette modification.

On trouve décrites dans les anciens auteurs, sous le nom di exostoses, diverses espèces de productions péri-osseuses, entre autres les encliondromes, ayant leur point de départ dans le tissu osseux, et les aiguilles calcaires du sarcome des os. Les enchondrom®s niéritent d’autant moins d’être rangés dans la classe des exostoses qu’ils s’ossifient très-rareniept,

d, ÇaL — Les modifications qui survieppen t dans

les fractures ne sont pas toujours identiques, quand bien même la solidification est rég'ulière.

En effet, il m’a semblé que l’ossification cicatri-r cielle se fait par deux procédés différents. Dans les fractures compliquées de plaie, la réunion des deux frag*ments se produit par une ossification directe de la substance médullaire, à mesure qu’elle prolifère sous l’influence de l’irritation, absolument comme dans le cas d’ostéite hypertrophiante. J’ai vu ce tra^ vail à son début, dans un cas de fracture compliquée du tibia déjà cité. J’ai essayé de m’éclairer par des expériences sur les animaux, soit en leur faisant des fractures compliquées, soit en dénudant des os, et en réappliquant ensuite les parties ntoHes d’abord divisées. Et, dans ces deux cas, j’ai assisté à la formation rapide d’aiguilles osseuses au sein de nombi’eusês cellules médullaires à divers degrés d’évolution. Mais je n’ai jamais vu se développer du tissu cartilagineux dans le tissu fibreux avoisi-r nant, dans ce cas, le foyer de la fracture. Il ne se forme pas non plus de tissu cartilagineujE dans les portions fibreuses avoisinant les dénudations os-^ seuses liées à l’ostéite, à la nécrose et à la carie.

Dans les fractures non compliquées de plaie, mais avec déchirure du périoste et contusion des portions molles circonvoisines, on voit le périoste, le tissu fibreux et cellulaire intermusculaire, subir la transformation cartilagineuse de la manière suivante : les corpuscules de tissu conjonctif prolifèrent d’abord ; la substance intercellidaire (fibres

lamineuses) se dissout de telle sorte, qu’on trouve dans une trame formée par des fibres élastiques, des cellules globuleuses ou légèrement allongées, se touchant les unes les autres. Ges cellules sécrètent alors une nouvellè substance intercellulaire qui présente tous Iqs caractères de la substance , fondamentale du cartilage. Cette transformation ne marche pas également dans tous les points, de telle sorte que, sur une même préparation, on peut suivre le processus dans tous ses détails. Elle commence par les couches les plus voisines de l’os, et de là elle s’étend entre les muscles; elle gagne même les faisceaux secondaires. Sur certaines préparations, on peut même voir des îlots de jeunes capsules de cartilage entre les faisceaux musculaires. Ces modifications se font avec une rapidité assez grande, puisque je les ai constatées sur la patte d’un lapin auquel j’avais fracturé le tibia neuf jours auparavant. Je n’ai pas eu l’occasion de les étudier chez l’homme.

En même temps que les parties circonvoisines à la fracture subissent ces modifications, il s’en produit d’analogues dans la moelle centrale, seulement elles se font plus ou moins-rapidement suivant l’âge de l’animal. S’il est jeune, elles sont rapides, et l’on voit la moelle se transformer directement en cartilage ou en tissu sarcomateux. S’il est plus avancé en âge, la moelle adipeuse subit une première modification ; les cellules qui la constituent se débarrassent de leur graisse, prolifèrent,

redeviennent jeunes, et les choses se passent ensuite comme dans le premier cas.

Du dixième au onzième jour,, chez le lapin, il survient une calcification qui envahit par îlots les parties devenues cartilag’ineuses, et en font un tout résistant.

C’est le cal provisoire de Dupuytren qui, comme on le voit, a une réalité anatomique ; alors commence autour de l’os un travail fort important que je n’ai pas encore pu suivre dans tous ses détails et à toutes ses périodes, mais sur lequel j’ai néanmoins quelques données certaines.

Tant que le cal est cartilag’ineux, il est fondu avec le périoste, et l’os s’en détache avec facilité. Quand le véritable travail d’ossification commence, une adhérence s’établit, et voici de quelle manière : les canaux vasculaires de la surface de l’os s’agrandissent; on trouve alors dans leur intérieur une grande quantité de cellules. De cette façon, des espaces médullaires plus considérables se forment, et s’étendent bientôt du côté du cal cartilagineux calcifié, par dissolution de la substance fondamentale de celui-ci. Les cellules deviennent libres ainsi dans des espaces médullaires qui, petit à petit, sillonnent la portion la plus voisine de l’os ancien; tandis que les parties plus éloignées qui ne subissent pas le véritable travail d’ossification, et qui sont simplement calcifiées, se résorbent. Ce sont cellesci qui constitueraient le cal provisoire, à l’existence duquel je crois donc, malgré les attaques nom-

breuses que, dans ces derniers temps, on a dirig*ées contre lui. Seulement ce cal sera d’autant plus considérable, que, la contusion produite par les frag*ments aura été plus étendue au moment de l’accident ou après, si le membre fracturé n’est pas convenablement maintenu.

La résorption des parties calcifiées, quand elles n’ont pas subi la transformation osseuse, peut rendre compte^ en partie du moins, des atrophies considérables qui surviennent dans les membres qiii ont été le siég'e de fractures.

La différence entre les deux formes de réunion osseuse pourrait prêter à quelques considérations importantes ; mais, comme mes études à ce sujet ne sont pas encore complètes, je me contente aujourd’hui de sig’iialer ces faits sans [en tirer aucune conclusion.

J’ajouterai seulement que j’ai fait une expérience pour jug'er du rôle de l’inflammation suppurative sur un cal calcifié. Au douzième jour d’une fracture faite sur un lapin^ j’ai fait üne amputation dans le cal, de manière à en enlever la moitié seulement. Dix jours après, c’est-à-dire le ving*t-deuxiôme jour de la fracture 5 l’animal étant mort, j’ai vu que 1 ossification avait marché au milieu du tissu cartilag'inêux ealcifié, comme dans le cas où on a laissé le cal suivre sa marche habituéllé.

III. — Modificatiom qui se montrent dans le tissu osseux et dans la moelle une fois formés.

Modificalions du tissu osseux.

Dissolution de la substance osseuse. — Elle se produit dâiis deux conditions différentes.

a. Quand il y a hyperplasie où liélëropiasie des éléments médullaires (bstéite simple ou suppurée, sarconie, lipome, tubercules, câncërs). Les canaux de Havers sont alors agrandis, souvent ils arrivent à communiquer les üns avec les autres, en donnant lieu, suivant le cas, à des espaces plus ou moins considérables ayant des formes très-variables. Les systèmes de lamelles sont coupés irrégulièrement de manière que les portions qui en restent figurent des Sections de cercle, dont les éléments paraissent intacts. Il m’a toujours été impossible de distinguer aucune altération dans les parties conservées de là Sübstahce osseuse, de telle sorte que je ne peux rien dire sur le processus de cette dissolution. Je l’ai pourtant observée dans des cas trèsnombreux, et je l’ai souvent reproduite sur des animaux en leur faisant subir des mutilations portant sur les os, dénudations, amputations et fractures compliquées. Sur les moignons d’amputés qui ont été le siège d’une suppuration de longue durée (un mois, par éxémple), on trouve l’ostéite sOüs toutes ses formes élémentaires, productions osseuses

périphériques, raréfaction du tissu osseux, quelquefois nécrose avec séquestre en voie d’élimination. Je me suis expliqué sur les nouvelles formations osseuses ; la raréfaction du tissu osseux tient à une prolifération de la moelle accompagmée de la dissolution de la substance osseuse et de la mise en liberté des corpuscules osseux, qui reviennent à l’état médullaire et peuvent alors concourir à la formation des granulations et des cellules de pus.

La nécrose doit tenir soit à des oblitérations vasculaires, d’autant plus faciles que les vaisseaux sont maintenus par une paroi résistante, et d’autant plus importantes, que, dans les os, une nouvelle circulation s’établit difficilement, soit au rétrécissement des canaux de Havers (fait constaté). L’élimination des séquestres se fait par dissolution de la substance osseuse et la formation de granulations médullaires qui arrivent à se rejoindre tout autour de la portion à éliminer. Ces granulations sont formées par un tissu mou, riche en mucine, comme l’indique Virchow, formé de cellules rondes et allong’ées provenant de l’hyperplasie médullaire.

La description qui vient d’être faite de l’extrémité osseuse d’un moig'non d’amputé trouvera son application à propos de toutes les productions dites hétérolog’ues du tissu osseux.

Dans le cas où les os sont usés par une tumeur pulsatile développée dans le voisinag’e, la dissolution de la substance osseuse s’opère encore sans

qu’on puisse suivre aucune altération de cette substance, et des corpuscules tant qu’ils y sont contenus.

Quand un os atteint d’ostéite a été raréfié, peutil reprendre son ancienne structure ? La clinique répond affirmativement , et l’anatomie microscopique montre comment le fait se produit. En effet, sur les os qui ont été longtemps enflammés, on peut observer un fait très-curieux qui se voit trèsbien sur le maxillaire inférieur atteint de nécrose phosphorée. Les systèmes de lamelles qui ont été coupés par l’ostéite raréfiante se montrent encore avec leur irrégularité de forme, tandis que les pertes anciennes de substance sont comblées par de nouveaux canaux entourés de leurs systèmes de lamelles réguliers.

b. Dans les extrémités osseuses correspondant aux tumeurs blanches, et dans la maladie connue sous le nom de cane, on rencontre une transformation granulo-graisseuse des corpuscules osseux et de la substance fondamentale correspondante. Cette transformation aboutit à la dissolution progressive de l’os et quelquefois à la nécrose. Il y a, entre le processus de ces lésions et celui qui a été décrit pour les cartilages des tumeurs blanches, une telle ressemblance, que je me serais dispensé d’une description spéciale, si cette transformation graisseuse n’était pas la seule modification pathologique que j’aie jamais vue dans les cellules osseuses quand elles sont encore renfermées dans leur substance fondamentale. Je crois du reste que ce qui paraît ici une ex-

ception pourrait bien être la règ’le, c’est-à-dire que, t*ant qu’un élément cellulaire reste emprisonné dans sa substance fondamentale (tissu osseux, cartilag-ineux et fibreux), il ne peut donner naissance qu’à des cellules de même forme, et ne subit que des modifications nutritives parmi lesquelles doivent être rang’és les phénomènes rég'ressifs. Je serais donc porté à croire que, chaque fois qu’un tissu produit un autre tissu différent de lui-même (hétéroplasie), il faut que les cellules de ce premier tissu reviennent à l’état embryonnaire, pour que, sous la direction d’un nouveau mouvement org*anique, elles puissent subir les modifications nécessaires à la formation d’une nouvelle substance fondamentale ou continuer une certaine prolifération (sarcome, cancer, tubercule). Mais je n’ose rien affirmer à ce sujet, car mon expérience n’est pas encore complète, et j’espère vérifier plus tard cette hypothèse avec de nouveaux faits.

La transformation graisseuse des cellules osseuses doit être considérée comme un phénomène régressif ; elle se montre avec des caractères très-précis : des granulations se déposent dans les ostéoplastes et dans la substance fondamentale en même temps ou peu après. Celle-ci se ramollit et perd sa structure lamellaire. Les corpuscules osseux augmentent alors de dimension, deviennent globuleux et leurs canalicules disparaissent. Quand survient une inflammation suppurative dans ce tissu ainsi modifié, elle y produit des phénomènes dignes d’attention

qu’on a souvent l’occasion d’étudier, car les sujets qui les présentent ne sont pas rares.

1® L’élimination de la substance modifiée semble se faire par petits frag-ments sous l’influence d’un bourg-eonnement de la moelle (g'ranulations) . Ce qui vient à l’appui de cette opinion, c’est que l’on trouve, au milieu de ces g'ranulations, des frag'ments de substance osseuse modifiée.

2® Un séquestre volumineux peut être éliminé, ce séquestre présentant les lésions caractéristiques, c’est-à-dire des corpuscules osseux remplis de g'ranulations g'raisseuses. On trouve à la place qu’il occupait une cavité à parois irrég'ulières tapissée de matière fong'ueüse.

S'’ Les parties malades sont éliminées en partie, les autres pouvant être modifiées d’une manière favorable. On a vu, en effet, qu’un certain degré d’inflammation pouvait amener une hyperplasie osseuse interstitielle. Elle peut se produire encore ici, et le procédé de M. Ghassaignac, qui consiste à irriter directement la substance osseuse avec des tubes de caoutchouc passés dans les os cariés, est certainement le plus logique, anatomiquement parlant. Du reste, j’ai été témoin de très-beaux résultats obtenus par cette méthode dans les caries du calcanéum. L’os ramolli ne pouvait supporter le poids du corps ; quelques mois après l’opération, les malades pouvaient se servir de leur membre, bien que les tubes fussent encore en place.

2“ Modifications du tissu médullaire.

Les modifications que la substance médullaire des os peut présenter sont nombreuses, car cette substance est peut-être, de tous les tissus de l’org’anisme, celui qui se trouve dans les meilleures conditions pour subir des altérations rapides, surtout quand les cellules qui le constituent n’ont pas éprouvé encore, des chang'ements qui les rendent plus fixes. Cette facile altérabilité du tissu médullaire explique la diversité des affections osseuses qui occupent une si larg’e place dans la nosolog'ie chirurgicale.

Modifications nutritives de la moelle. — Les modifications nutritives que subissent les cellules médullaires sont la transformation adipeuse, la transformation granulo-graisseuse et la calcification.

«.La transformation adipeuse des cellules médullaires est normale dans les os longs, leurs épiphyses et la plupart des os courts ; on peut la considérer comme une sorte de momification de ces cellules qui enraye leurs fonctions génératrices. Elle est en rapport avec les fonctions de protection qui sont dévolues à la moelle des os dans le canal médullaire et dans les aréoles du tissu spongieux. Les cellules adipeuses de la moelle peuvent être comparées à celles du tissu cellulaire sous-cutané. Leur forme et leurs propriétés sont identiques et elles se comportent de la même façon sous la même influence

patholog’ique. Ainsi l’émaciation, qui enlève aux cellules adipeuses des couches profondes du derme une partie de leur graisse, a une action identique sur les cellules adipeuses de la moelle des os; c’est ainsi qu’est produite la moelle dite gélatiniforme.

Les irritations phlegmasiques ou autres du tissu cellulaire sous-cutané font disparaître la graisse des cellules adipeuses qu’il renferme, et celles-ci prolifèrent alors pour former des éléments nouveaux semblables ou différents de ceux qui constituent le tissu conjonctif; on a déjà vu que, dans les mêmes conditions, les mêmes phénomènes se produisent dans les cellules adipeuses de la moelle. Ce fait ressortira bien mieux encore quand il sera question des hétéroplasies médullaires.

La transformation adipeuse de la moelle peut se montrer à l’état pathologique pour former le lipome des os; j’ai observé en 1862, à l’hôpital de la Pitié, une tumeur de cette nature développée dans le fémur. La diapliyse de l’os était transformée en un tissu creusé de larges aréoles remplies de masses lipomateuses. Les trabécules osseuses étaient fort minces; les corpuscules osseux qu’elles contenaient ne ni’ont pas paru avoir subi d’altérations. Les cellules adipeuses contenues dans les aréoles étaient volumineuses ; j’ai vainement recherché des cellules médullaires jeunes au milieu ou à la limite des lobules graisseux. Il n’est donc pas possible de dire si, dans ce cas, les médullocelles ont subi l’hyperpla-

sie simple avant de se Iransformer en cellules adipeuses,.

h. La transformation gramdo - graisseuse est rare dans les cellules médullaires quand il n’y a pas eu suppuration. Etquand celle-ci existe dans les aréoles osseuses, pn ne sait pas si la cellule charg'ée de g‘ranulations qu’on observe est une cellule médullaire ou un corpuscule de pus. Pourtant j’ai rencontré la transformation granulo-^raisseuse dans l’extrémité supérieure du fémur d’un jeune sujet atteint d’une coxalgie, sans qu’il y eût apparence de suppuration. Cette transformation de la moelle coïncidait du reste avec une modification semblable du cartilage épiphysaire et des trabécules osseuses.

Je répète ici ce que j’ai dit à propos des cartilages sur cette transformation granulo - graisseuse ; elle aboutit à la destruction des éléments* anatomiques, tandis que l’adiposité laisse vivre les cellules qui en sont le siège.

c. J’ai observé un cas de calcification directe de la moelle contenue dans les aréoles spongieuses de l’extrémité supérieure du tibia dans un cas de sarcome.

Les éléments médullaires calcifiés formaient une masse compacte; de telle sorte qu’on aurait pu croire à une éburnation vraie, et qu’il était possible, à l’aide de la meule- ou de la pierre ponce, de préparer des coupes de la substance osseuse dans laquelle on retrouvait les trabécules des tissus osseux

parfaitement conservés et, entre elles, une substance dure qui ne s’était nullement désag*rég*ée. Cette substance, dans laquelle on ne reconnaissait aucun élément anatomique, était opaque par transparence et formée de granulations calcaires distinctes. L’action de l’acide chlorhydrique ou de l’acide acétique avait pour résultat de rendre transparente cette substance opaque et d’y déceler des médullocelles et des myéloplaxes.

Modifications de la moelle dépendant de la génération de ses éléments cellulaires produisant des cellules semblables ou différentes d'elles-mêmes. — Dès que les cellules médullaires sont formées, elles prolifèrent avec une grande activité, comme il a été dit plus haut; je ne reviendrai pas sur cette hyperplasie physiologique.

A propos des formes de l’ostéite, j’ai montré aussi que, lorsqu’une cause d’irritation quelconque pointait sur un os, il y avait d’abord hyperplasie des médullocelles ; j’ai cité un cas de fracture de la clavicule au cinquième jour dans lequel il y avait, sous le périoste, une couche pulpeuse épaisse de plusieurs millimètres, constituée presque entièrement par des médullocelles et des myéloplaxes libres dans une faible quantité de liquide. C’est cette couche qui aurait fourni plus tard les matériaux de l’ossification. M. Ollier a donc raisonné d’une façon parfaitement juste quand , dans son dernier mémoire {Journal de physiologie., 1863), il propose d’ir-

riter un os avant d’en pratiquer la résection souspériostique, pour assurer lé succès de l’opération.

Le développement des produits hétéroplastiques est habituellement précédé d’une prolifération simple des éléments médullaires, qui, pendant un certain temps, produit quelquefois une ostéite hyperdrophiante interstitielle. C’est ce que j’ai observé dernièrement encore dans un cas de cancer encéphaloïde de la colonne vertébrale, où les gTanulations cancéreuses étaient précédées, dans leur apparition , par une condensation vraie ou éburnation du tissu spong*ieux. Certains corps vertébraux étaient simplement éburnés, tandis que sur d’autres on voyait des granulations cancéreuses se former soit à la surface soit dans l’intérieur de ces os.

Je n’ai pas besoin de revenir sur les phénomènes de l’ossification aux dépens de la moelle; je les ai décrits longuement; j’ai parlé aussi, à propos du cal, de la transformation cartilagineuse des cellules médullaires; j’ajouterai que souvent les enchondromes débutent par les aréoles, du tissu spongieux ou par le canal central des os longs. La déviation pathologique continuant son action sur le cartilage ainsi formé, il n’est pas surprenant qu’il s’ossifie avec difficulté. Aussi les ossifications des enchondromes sont-elles très-rares, quand bien même il y a calcification partielle des nouveaux tissus.

La transformation fibreuse de la moelle, comme on l’a déjà vu, se montre dans le rachitisme et dans l’ostéomalacie. Les cellules fusiformes qui se déve-

loppent habituellement dans les espaces médullaires peuvent être considérées comme le premier deg*ré de cette transformation.

La formation du pus aux dépens de la moelle est un fait qui me semble bien établi, car, dans certains cas d’otéite juxta-épiphysaire limitée chez les enfants, les aréoles du tissu spong*ieux ne renfermaient plus de médullocelles, mais seulement des g'iobules de pus, comme j’ai eu l’occasion de le voir récemment encore sur une pièce que M. Meuriot, interne de M. Marjolin, m’avait apportée.

Étant interne chez M. Gosselin, j’ai pu examiner pendant plusieurs jours le pus qui s’échappait de l’extrémité supérieure du fémur chez une jeune tille à laquelle on avait pratiqué la résection de la tête fémorale pour une coxalg*ie. Ce pus renfermait des éléments uni-nucléaires en abondance, semblables aux médullocelles, des g“lobules purulents complètement développés et des cellules intermédiaires comme forme. En un mot, lé pus se produit dans la moelle jeune des os, comme à la surface des muqueuses, aux dépens des cellules épithéliales ; dans l’un et l’autre cas, on peut saisir toutes les modifications- intermédiaires entre les cellules formatrices et les globules purulents. Dans ces deux cas, du reste, le pus est un produit d’éléments cellulaires libres , c’est-à-dire, non - entourés de substance fondamentale. Quand la suppuration s’établit dans un os dont la moelle est adipeuse, les cellules de celle-ci reviennent à l’état embryon-

naire avant de subir la transformation purulente , comme il a été établi plus haut.

Le sarcome, le cancer et les tubercules, n’offrent pas dans le tissu osseux des formes élémentaires différentes de celles qu’ils présentent dans les autres tissus de l’organisme. Aussi ne reviendrai-je pas ici sur la forme générale des éléments sarcomateux , cancéreux et tuberculeux, à moins que cela ne soit nécessaire dans l’exposition des faits. Les modifications que ces produits pathologiques font éprouver au tissu osseux, au milieu duquel ils se développent, ne sont jamais que la dissolution simple de la substance fondamentale, telle qu’elle a été indiquée ; c’est-à-dire que je n’ai jamais pu saisir, dans les corpuscules osseux et les systèmes de lamelles sectionnées, confinant aux masses morbides, des altérations qui pussent en rien faire supposer la nature de ces masses, qu’elles aient été enlevées par un procédé mécanique ou par la macération. En un mot, le tissu osseux ne se transforme directement ni en tubercule, ni en sarcome, ni en cancer; car, s’il en était ainsi, on pourrait voir, dans les éléments cellulaires du tissu osseux qui touchent aux produits pathologiques, des altérations qui leur donneraient une forme analogue à celles des éléments du sarcome, du cancer ou du tubercule.

Le sarcom.e des os (tumeur fîbro-plastique, — tumeur pulsatile des os, etc.) est caractérisé par des cellules fusiformes plus ou moins allongées, entre

lesquelles ne se voit aucune substance fondamentale. Souvent, dans les os, aux cellules précédentes sont mélangés des éléments de la moelle qui n’ont pas subi la transformation sarcomateuse, c’est-àdire des médullocelles et des myéloplaxes. Ces cellules sont en quantité variable et quelquefois si abondantes qu’elles forment la plus grande partie de la tumeur ; mais, jusqu’à présent, dans les pièces assez nombreuses que j’ai examinées, je n’ai jamais trouvé ni myéloplaxes sans sarcome, ni sarcome sans myéloplaxes. M. E. Nélaton, dans son importante thèse inaugurale , faite sur ce genre de tumeurs, en rapporte un très-grand nombre d’observations , et la combinaison habituelle des deux éléments médullaires et sarcomateux résulte du dépouillement de ces observations.

Les myéloplaxes sont ordinairement plus abondants dans les portions de^ la tumeur qui avoisinent l’os ; tantôt ils sont dispersés au milieu des cellules sarcomateuses, tantôt ils forment de petites masses distinctes, comme je l’ai observé dans un sarcome du tibia développé dans un cal ancien, pour lequel M. Bauchet pratiqua la résection de l’os. La tumeur récidiva, et M. Bauchet fut forcé d’en venir à l’amputation. J’ai examiné la seconde tumeur : elle était en tout semblable à la première (1).

Les sarcomes des os présentent souvent des calcifications de leur tissu sous forme d’aiguilles, qui

(t) Société de chirurgie et Société anatomique, t86i.

quelquefois ont été prises pour de l’os véritable, il y a là seulement une gTOSsièreanalogie. Au microscope, on trouve parfois mêlées aux granulations calcaires des granulations graisseuses ; dans ce cas, comme dans beaucoup d’autres, la calcification et la transformation granulo-graisseuse sont deux phénomènes régressifs qui marchent de pair et qui aboutissent tous les deux à la disparition des élé-’ ments qui en sont le siège.

Généralement le sarcome ne commence pas par un seul point de l’os; il envahit à la fois le canal médullaire, les couches sous-périostiques et le tissu osseux lui-même. Dans ce dernier, il débute par une hyperplasie simple; les canaux vasculaires sont agrandis comme dans l’ostéite raréfiante et ne contiennent que des cellules médullaires. Mais bientôt ces cellules s’allongent et forment, par leur réunion, des granulations qui augmentent peu à peu d’étendue et arrivent à se fondre avec des granulations voisines, de manière à former des masses plus considérables. De cette façon sont constituées ces énormes tumeurs qui arrivent à résorber l’os dans toute son épaisseur.

Quand une fracture est produite au sein de la masse morbide, elle y détermine des modifications fort importantes ; il y a une tentative d’ossification ; les cellules fusiformes sécrètent de la substance cartilagineuse qui les isole les unes des autres, et la calcification de ce tissu cartilagineux se fait rapidement; j’ai observé l’année dernière un cas de ce

g-enre pour leciuel M. A. Guérîn fit ramputatian du membre malade.

Toutes les variétés de cancers peuvent se développer dans les os; ils peuvent y être primitifs, les g’ag'ner après avoir débuté dans un org*ane voisin, ou s’y produire à la' suite de la g’énéralisation de l’affection cancéreuse. Dans ces divers cas, le cancer n’a pas au début les alvéoles caractéristiques qui se forment seulement alors que la ma:sse morbide a une certaine étendue. On a vu plus haut que le cancer primitif commence quelquefois par une ostéite hypertrophique interstitielle.

Quand le cancer développé dans le tissu spong’ieux n’est pas encore très-avancé, on peut sur une même coupe suivre le processus dans tous ses détails. Les aréoles les plus éloignées du centre morbide contiennent de la moelle adipeuse; un peu plus près la moelle est embryonnaire; enfin, quand survient la prolifération cancéreuse caractérisée par l’accroissement que prennent les éléments cellulaires, les trabécules osseuses commencent à se dissoudre, et les auréoles s’ouvrent bientôt les unes dans les autr.es. Les cellules qui confinent au tissu osseux en voie de dissolution sont plus petites que celles qui se trouvent au centre des granulations cancéreuses ainsi formées. Cette disposition semblerait prouver que les cellules osseuses, une fois débarrassées de leur substance fondamentale, concourent à la formation des cellules cancéreuses.

Les tubercules des os se présentent sous deux

états : les granulations transparentes et les masses opaques ; il est probable qu’ici comme dans les autres org*anes, la g'ranulation g'rise n’est que le premier deg’ré de l’affection, car les masses opaques ne sont constituées que par des éléments rég-ressifs semblables à ceux qu’on trouve dans le tubercule du poumon.

Les g’ranulations tuberculeuses ont sur le tissu osseux une action analog’ue à celles des granulations inflammatoires, sarcomateuses ou cancéreuses; c’est-à-dire qu’elles arrivent, en dissob^ant les trabécules, à se fondre pour constituer des masses plus volumineuses. Seulement ici le travail pathologique est limité à une moins grande étendue, et il survient en même temps un travail ulcératif indépendant de la dég'énérescence elle-même, se produisant sous l’influence d’une inflammation qui détermine des désordres parfois très-étendus, tels qu’on les voit dans le mal de Pott.