MODIFICATIONS QUI SURVIENNENT DANS LES ÉLÉMENTS ANATOMIQUES DES OS

Les modifications sont physiologiques ou pathologiques ;e\\es sont nutritives ou formatives. Elles peuvent être divisées d’abord d’une manière physiologique en :

1" Modifications qui surviennent dans les os, au moment où ils se forment ;

2“ Ossifications normales comme forme , anormales comme siég^e.

3” Modifications qui se montrent dans les os et dans la moelle une fois formés.

JeregTctte que le manque de temps m’ait empêché d’annexer à ce travail une seconde planche dont j’ai les matériaux. La description qui va suivre y aurait g’agmé en netteté.

I. — Modifications qui surviennent dans les os au moment où ils se forment.

Rachitisme. — Bien que le rachitisme soit une maladie du système osseux, les lésions élémentaires qui le constituent n’appartiennent pas au tissu osseux proprement dit. J’aurais du placer la description de ces lésions à la suite de celles du cartilag’e, si la connaissance des conditions de l’ossification normale n’était pas utile pour apprécier la formation du tissu spong’oïde. Ce tissu ne contient.

en effet, ni osLéoplasles, ni systèmes de lamelles; il est formé uniquement de capsules secondaires infd- Irées de sels calcaires (fig-, 3). Quand on a fait ag-ir sur les trabécules du tissu spong’oïde des acides qui dissolvent la substance terreuse, on aperçoit les celbdes du cartilag’e revenues sur elles-mêmes ressemblant î\ des coi'puscules osseux mal formés, et disposées irrég*ulièrement dans la substance calcaire, tandis que les corpuscules osseux véritables ont une distribution rég’ulière. Il faut se g*arder de confondre d’anciennes trabécules osseuses avec celles du tissu spong’oïde, autrement la description qui vient d’être faite ne serait pas exacte.

M. Broca {loc. cit.) a montré, avec une telle précision, l’évolution rachitique qu’il y a peu de choses à ajouter à sa description. Cependant, je ne crois pas qu’on puisse soutenir, avec ce savant chirurgien, que le tissu spong’oïde est du tissu osseux non encore arrivé à la perfection {loc. c?7., p. 25).

En même temps que le cartilag’e s’incruste de matériaux terreux pour constituer le tissu spong’oïde, on le voit se creuser d’espaces médullaires, qui s’ag'randissent peu à peu en rong*eant la substance cartilag*ineuse calcifiée.

Les cellules mises ainsi en liberté forment des cellules de la moelle, subissent rapidement la transformation fibreuse, et deviennent par le fait impropres à l’ossification directe. Ce n’est pas seulement dans les espaces médullaires nouvellement formés que la moelle devient fibreuse, car cette

moclilîcation se preduil aussi clans les aréoles du. (issu spongneux et dans les canaux de Havers développés avant l’apparition de la maladie j c est par cette transformation qu’il faut expliquer la porosité des os rachitiques et leur décomposition en seg’ments concentriques. La substance médullaire, contenue clans le canal central, subit aussi quelquefois la transformation fibreuse dans ses coucbes voisines du tissu osseux, mais, g’énéralement, elle est très-fluide à son centre.

Je n’ai jamais eu l’occasion d’étudier des os rachitiques au moment où ils se solidifient. Mais, en examinant quelques-uns de ces os consolidés depuis long*temps, j’ai pu observer qu’ils sont constitués par des systèmes de lamelles semblables à ceux des os normaux. Il est donc probable ([ue la consolidation se fait par le retour de la moelle à l’état fœtal et l’ossification de cette moelle par coucbes successives, pendant cjcie les trabécules spong’oïdes dispai’aissent par résorption.

Dans le courant de l’année dernière, j’ai eu l’occasion d’étudier le mode de réparation des fractures chez un fœtus racliitic[ue de 8 mois. Cba([ue os long’ de se sujet était le siég’e de deux à cincj solutions de continuité à différentes périodes de réparation. Les cals étaient fibreux ou cartilag’ineux ; quelquesuns étaient calcifiés ; mais dans aucun il n’y avait de tissu osseux vrai.

Le tissu spong’oïde peut donc se former dans un

cal cartilagnneiix comme il se développe clans un cartilag’e épiphysaire.

Les lésions de l’ostéomalacie sont analog-ues à celles Cjiii se montrent rians les portions des os rachiticjues formées avant l’apparition du tissu spong’oïde épiphysaire.

Les éléments médidlaires subissent la transformation fibreuse et la substance osseuse se ramollit alors.

M. Beylard dans son excellente thèse (1852) avait du reste montré c|ue ces deux maladies doivent être rang’ées dans la même case nosologâc|ue. Pourtant, le rachitisme diffère anatomicjuement de l’ostéomalacie en ce sens c{ue le tissu spong’oïde racbiticiue est vraiment caractéristiciue, et ne doit pas être considéré comme du tissu osseux arrêté dans son développement, puiscjLi’il est destiné à disparaître dans le cas de g’uérison.

IL Ossifications normales comme forme, anormales

comme siège.

a. V ostéite hypertrophiante (hyperplasie) périphérique est un phénomène fréc[uent; c’est elle c|ui constitue les exostoses et les hyperostoses. Elle joue un

rôle important dans la formation du cal. Elle se montre chacpe fois c{u’un certain deg*ré cl irritation porte sur le tissu osseux. J ai eu 1 occasion cl en étudier le développement clans un assez gTancl nombre de cas, et je l’ai reproduite sur des animaux.

Excepté dans lecal,je n’ai jamais vu les nouvelles couches osseuses précédées de carlilag’e. Il est pourtant probable qu’il pourrait en être ainsi. Il laul être témoin de la rapidité avec laquelle peut se former le tissu osseux parfait à la surface d’un os pour y ajouter foi.

Sur le -tibia d’un adulte, amputé en 1862 par M. Gosselin pour une fracture compliquée de la jambe, j’ai trouvé de nouvelles coucbes osseuses épaisses de 2 millimètres, bien que l’accident remontât à six jours seulement. Ayant dénudé une portion de la face interne du tibia d’un lapin, je l’ai recous^erte ensuite avec les parties molles. Au bout de cinq jours je sacrifiai l’animal, et je pus voir une production osseuse nouvelle adhérente à l’os ancien. J’ai répété plusieurs fois cette expérience tantôt en décollant simplement le périoste, tantôt en l’extirpant et raclant après la surface de l’os; dans ces deux cas, j’ai obtenu le même résultat, une coucbe osseuse de nouvelle formation apposée à l’os ancien.

Le processus de ces nouvelles productions osseuses est extrêmement simple; sur des coupes pratiquées dans le nouveau tissu, on peut voir qu’il est formé par des lang’uettes osseuses à ostéoplastes radiés, entourées de tous les côtés par des cellules médullaires dont quelques-unes se trouvent prises à moitié seulement dans le dépôt. Il est à peine besoin de faire ressortir que ces faits rentrent entièrement dans la manière de voir exposée sur l’ossi-

ficalion en g*énéral. Sous l’influence de rirritaiion, il y a hyperplasie des cellules médullaires, et c’est au sein de ces cellules proliférées que naît l’os nouveau. Pour montrer avec quelle rapidité cette hyperplasie peut se faire, je citerai le fait suivant. En décembre 1864, une fille de 14 ans succomba dans le service de M. Voillemier à l’iiôpital Saint- Louis, le cinquième jour d’un traumatisme g’rave. M. J.-L. Prévost, à l’autopsie, trouva, entre autres lésions, une fracture de la clavicule avec conservation du périoste. Nous ouvrîmes le foyer de la fracture avec beaucoup de précautions, et nous trouvâmes, entre les frag*ments, et au-dessous du périoste décollé, une couche pulpeuse roug’eâtre, épaisse de 1 millimètre, et s’étendant de chaque côté à plusieurs centimètres, dans laquelle le microscope nous montra, outre des g’iobules du sang’ en petit nombre, une très-g’rande quantité de cellules médullaires jeunes. Le périoste était un peu épaissi, mais ses éléments ne présentaient pas de notables modifications.

Les productions osseuses nouvelles appliquées sur la face externe d’un os long* sont formées, au début, par des colonnes ou trabécules limitant des espaces où cheminent les vaisseaux ostéopériostiques ; la direction g’énérale de ces vaisseaux, ainsi que celle des canaux qui les contiennent, est perpendiculaire à l’axe de 1 os long’. Ce qui fait que, dans toutes les hyperostoses, on voit, sur des coupes transversales, la lumière des canaux de Havers de

l’ancien os, lanclis que ceux de l’os nouveau se présentent dans leur long’ueur. Un fait encore très-important à noter, c’est que l’os ancien n’a pas perdu son système de lamelles périphériques, ce qui établit plus nettement encore la limite entre lui et les couches nouvelles. Ces phénomènes se voient trèsbien sur les hyperostoses syphilitiques du tibia.

h. Ostéite hypertrophiante intra-médidlaire. — On peut rapprocher des hypertrophies périphériques les ossifications du canal médullaire sigmalées par Troja, MM. Broca, Ollier; etc. Seulement ici une explication est nécessaire et c’est M. Ollier f[ui An la donner. Cet habile obserAnteur, en répétant les expériences de Troja et en faisant de noinnlles plus décishns, est arriAn à cette conclusion que la moelle ne s’ossifie qu’à la condition qu’elle ait été primithnment enflammée [Joimi. de physioL^ 1863). AAnnt de tirer tout le parti possible de cette conclusion, il fautreAnnir sur un fait très-important qui n’a pas encore été sig*nalé, que je sache ; dans le phleg’inon du tissu cellulaire sous-cutané, on Amit les cellules adipeuses, qui occupent en g’rand nombre cette partie, se débarrasser de la g*raisse qu’elles contiennent, leur noyau apparaître d’une façon très-nette et donner lieu alors à une prolifération abondante. Ces cellules, qui aA^aient été momifiées, pour ainsi dire, par la transformation adipeuse, sous l’influence d’une forte irritation, prennent donc une nouvelle aptitude pour la g*énération.

Les memes phénomènes se passent dans la moelle (les os pour les cellules médullaires ayant subi la translbmiation adipeuse. On comprend alors ce qui produit la moelle intlammaloire, la moelle roug'e constituée par des cellules médullaires jeunes, qui ne peut être bien caractérisée sans l’examen mi- * croscopique. Ce n’est pas à dire pour cela que la moelle inflammatoire doive toujours s’ossifier, mais elle possède seulement une des conditions de l’ossification, l’état embryonnaire.

c. Ostéite hyper trophiante interstitielle. — L’ostéite hypertrophiante (hyperplasie) interstitielle (ostéite condensante) peut se produire d’emblée, mais souvent elle succède à l’ostéite raréfiante de Gerdy, avec laquelle elle se montre souvent réunie. Elle est caractérisée par un rétrécissement des aréoles du tissu spongdeux ou des canaux de Havers pouvant aller jusqu’à l’oblitération complète sinon pour tous, du moins pour quelques-uns. Quand elle porte sur un g’rand nombre de canaux, elle peut produire la nécrose : en voici un exemple. En 1862 il y avait à l’hôpital de la Pitié, dans le service, de M. le professeur Gosselin, une jeune fdle atteinte depuis plusieurs années d’une hyperostose considérable du tibia droit, consécutive à une ostéite juxta-épiphysaire. La tumeur avait suppuré; plusieurs fistules sétaient établies. M. Gosselin , pensant que, par suite de l’abondance de la suppuration, les jours de la malade pourraient être com-

promis, se décida à enlever avec la g’oug'e une portion de riiyperostose. Le périoste fut conservé ; néanmoins une nécrose surperficielle survint : un séquestre ayant 3 millimètres d’épaisseur et 3 centimètres de diamètre fut éliminé un mois après l’opération. La cicatrisation se fît lentement et la malade gaiérit. Les portions d’os que le cliirugâen enleva étaient fort dures, bien que leur tissu fût formé d’aréoles largues de 0,5 à 0,9 millimètres, à direction transversale. Le séquestre éliminé appartenait encore à la tumeur, car ses canaux étaient dirig'és dans le même sens, c’est-à-dire en sens inverse de ceux de l’os normal. Le diamètre de ceuxlà était en moyenne de 0,010 à 0,015 millimètres, et ils se montraient par g’roupes de 2 à 5, corj^espondant cliacun à une des aréoles vasculaires de la tumeur primitive. L’inflammation a donc produit ici, dans le tissu osseux, une liypertropliie interstitielle qui a précédé la nécrose.

On retrouve la même lésion dans un certain nombre de nécroses ; je dois à l’oblig*eance de M. Lailler d avoir pu faire des préparations de quelques séquestres de nécrose pliospliorée ; j’ai pu étudier aussi un maxillaire inférieur enlevé par la même maladie par M. Alpl). Guérin. Dans tous ces cas, j’ai retrouvé de l’iiypertropliie interstitielle qui, sur quelques canaux, arrivait jusqu’à l’oblitération complète; leur diamètre moyen était de 0,012 millimètres.

Pour apprécier exactement la disposition des ca-

naiix vasciilaii’os^ je les colore avec du carmin de la façon snivanle^ qui donne de très-beaux résul- i tais. Après avoii* usé à une épaisseur convenable une lamelle d’os, je la lais macérer pendant quelques heures dans une solution ammoniacale de carmin ; je la polis ensuite sur ses deux faces. De cette façon les canaux de Havers restent seuls colorés.

Le cancer encéphaloïde des os est quelquefois précédé d’une hypertrophie interstitielle, comme on le verra plus loin. Si l’on s’en tenait à l’examen à l’œil nu on pourrait confondre cette lésion avec une autre fort intéressante fig'urée par Virchow dans son traité des tumeurs, et dont j’ai présenté;, à la Société anatomique {Compte rendu, 1863), un spécimen que j’avais recueilli dans le service de M. Gosselin; je veux parler de la calcification de la moelle du tissu spong*ieux dans le sarcome des os; je donnerai plus loin les caractères de cette modification.

On trouve décrites dans les anciens auteurs, sous le nom à' exostoses, diverses espèces de productions péri-osseuses, entre autres les encliondromes, ayant leur point de départ dans le tissu osseux, et les aig'uilles calcaires du sarcome des os.. Les enchondromes méritent d’autant moins d’être rang’és dans la classe des exostoses qu’ils s’ossifient très-rarement.

Qal. — Les modifications qui surviennent dans

les fractures ne sont pas toujours identiques, quand bien même la solidification est rég’ulière.

En effet, il m’a semblé que l’ossification cicatricielle se fait par deux procédés différents. Dans les fractures compliquées de plaie, la réunion des deux frag’ments se produit par une ossification directe de la substance médullaire, à mesure qu’elle prolifère

sous l’influence de l’irritation, absolument comme dans le cas d’ostéite bypertrophiante. J’ai vu ce travail à son début, dans un cas de fracture compliquée du tibia déjà cité. J’ai essayé de m’éclairer par des expériences sur les animaux, soit en leur faisant des fractures compliquées, soit en dénudant des os, et en réappliquant ensuite les parties molles d’abord divisées. Et, dans ces deux cas, j’ai assisté à la formation rapide d’aigniilles osseuses au sein de nombreuses cellules médullaires à divers degrés d’évolution. Mais je n’ai jamais aui se développer du tissu cartilagineux dans le tissu fibreux avoisinant, dans ce cas, le foyer de la fracture. H ne se forme pas non plus de tissu cartilagineux dans les portions fibreuses avoisinant les dénudations osseuses liées à l’ostéite , à la nécrose et à la carie.

Dans les fractures non complif[uées de plaie, mais aA^cc déchirure du périoste et contusion des portions molles circonA'oisines , on voit le périoste, le

tissu fibreux et cellulaire inlermusculaire, subir la transformation cartilagineuse de la manière suivante : les corpuscules de tissu conjonctif prolifèrent d’abord ; la substance in tercellulaii’c (fibres

lamineiises) se dissout de telle sorte, qu’on trouve dans une trame formée par des fibres élastiques, des eellules gdobuleuses ou lég-èrement allong’ées, se touebant les unes les autres. Ces cellules sécrètent alors une nouvelle substance intcrcellulaire qui présente tous les caractères de la substance fondamentale du cartilag^e. Cette transformation ne marelle pas ég’alement dans tous les points, de telle sorte que , sur une même préparation , on peut suivre le processus dans tous ses détails. Elle commence par les couches les plus voisines de l’os, et de là elle s’étend entre les muscles; elle g’ag’ne même les faisceaux secondaires. Sur certaines préparations, on peut même voir des îlots de jeunes capsules de cartilag^e entre les faisceaux musculaires. Ces modifications se font avec une rapidité assez grande, puisque je les ai constatées sur la patte d’un lapin auquel j’avais fracturé le tibia neuf jours auparavant. Je n’ai pas eu l’occasion de les étudier chez l’homme.

En même temps que les parties circonvoisines à la fracture subissent ces modifications, il s’en produit d’analogaies dans la moelle centrale, seulement elles se font plus ou moins rapidement suivant l’âg’e de l’animal. S’il est jeune, elles sont rapides, et l’on voit la moelle se transformer directement en cartilag^e ou en tissu sarcomateux. S’il est plus avancé en âg’e, la moelle adipeuse subit une première modification ; les cellules qui la constituent se débarrassent de leur g’raisse, prolifèrent,

redeviennent jeunes, et les choses se passent ensuite comme dans le premier cas.

Du dixième au onzième jour, chez le lapin, il survient une calcification qui env^ahit par îlots les parties devenues cartilag’ineuses, et en font un tout résistant.

C’est le cal provisoire de Dupuytren qui, comme on le voit, a une réalité anatomique; alors commence autour de l’os un travail fort important que je n’ai pas encore pu suivre dans tous ses détails et à toutes ses périodes, mais sur lequel j’ai néanmoins quelques données certaines.

Tant que le cal est cartilagineux, il est fondu avec le périoste, et l’os s’cn détache avec facilité. Quand le véritahle travail d’ossification commence, une adhérence s’établit, et voici de quelle manière : les canaux vasculaires de la surface de l’os s’ag-randissent; on trouve alors dans leur intérieur une g-rande quantité de cellules. De celte façon, des espaces médullaires plus considéi-ahles se forment, et s étendent bientôt du coté du cal cartilagineux calcifié, par dissolution de la substance fondamentale de celui-ci. Les cellules deviennent libres ainsi dans des espaces médullaires qui , petit à petit , sillonnent la portion la plus voisine de l’os ancien ; tandis que les parties plus éloigaiées qui ne sid^issent pas le véritable travail d’ossification , et qui sont simplement calcifiées, se résorbent. Ce sont cellesci qui constitueraient le cal provisoire, à l’existence duquel je crois donc, malgTé les attaques nom-

oü —

breiises C[iie, dans cos derniers temps, on a dirig'ées contre Ini. Seidement ce cal sera d’autant plus considérable, que la contusion produite par les frag'ments aura été plus étendue au moment de l’accident ou après, si le membre fracturé n’est pas convenablement maintenu .

La résorption des parties calcifiées, quand elles n’ont pas sidji la transformation osseuse, peut rendre compte, en partie du. moins, des atrophies considérables qui surviennent dans les membres qui ont été le siég’e de fractures.

La différence entre les deux formes de réunion osseuse pourrait prêter à quelques considérations importantes ; mais, comme mes études à ce sujet ne sont pas encore complètes, je me contente aujourd’hui de sigmaler ces faits sans |en tirer aucune conclusion.

J’ajouterai seulement ({ue j’ai fait une expérience pour jug’er du rôle de l’inflammation suppurative sur un cal calcifié. Au douzième jour d’une fracture faite sur un lapin, j’ai fait une amputation dans le cal, de manière à en enlever la moitié seulement. Dix jours après, c’est-à-dire le vingd-deuxième jour de la fracture, l’animal étant mort, j’ai vu que l’ossification avait marché au milieu du tissu cartilag’ineux calcifié, comme dans le cas où on a laissé le cal suivre sa marche habituelle.

ni. — Modifications qui se montrent dans le tissu osseux et dans la moelle une fois formés.

r Modificalions du tissu osseux.

Dissolution de la substance osseuse. — Elle se produit clans deux conditions différentes.

a. Quand il y a hyperplasie ou hétéroplasie des éléments médullaires (ostéite simple ou suppurée, sarcome, lipome, tubercules, cancers). Les canaux de Havers sont alors a»’randis, souvent ils arrivent à communiquer les uns avec les autres, en donnant lieu, suivant le cas, à des espaces plus ou moins considérables ayant des formes très-variables. Les systèmes de lamelles sont coupés irrég’idièrement de manière que les portions c{ui en restent fig’urent des sections de cercle, dont les éléments paraissent intacts. 11 m’a toujours été impossible de disting'uer aucune altération dans les parties conservées de la substance osseuse, de telle sorte cjue je ne peux rien dire sur le processus de cette dissolution. Je l’ai pourtant observée dans des cas trèsnombreux, et je l’ai souvent reproduite sur des animaux en leur faisant subir des mutilations portant sur les os, dénudations, amputations et fractures coniplif[uées. Sur les moig*nons d’amputés qui ont été le siég-e d’une suppuration de longaie durée (un mois , par exemple), on trouve l’ostéite sous toutes ses formes élémentaires, productions osseuses

péripliéi'iques, raréfacLion du tissu osseux, f^uelquetbis nécrose avec séquestre en vole d’élimination. Je me suis expliqué sur les nouvelles formations osseuses; la raréfaction du tissu osseux lient à une prolifération de la moelle accompag’née de la dissolution de la substance osseuse et de la mise en liberté des corpuscules osseux, cfui revienneutà bétat médullaire et peuvent alors concourir à la formation des gTanulations et des cellules de pus.

La nécrose doit tenir soit à des oblitérations vasculaires, d’autant plus faciles que les vaisseaux sont maintenus par une paroi résistante, et d’autant plus importantes, que, dans les os, une nouvelle circulation s’établit difficilement, soit au rétrécissement des canaux de Havers (fait constaté). L’élimination des séquestres se fait par dissolution de la substance osseuse et la formation de gTanulalions médullaires qui arrivent à se rejoindre tout autour de la portion à éliminer. Ces g’ranulations sont formées par un tissu mbu, riche en mucine, comme l’indique Virchow, formé de cellules rondes et allong’ées provenant de l’hyperplasie médullaire.

La description qui vient d’être faite de l’extrémité osseuse d’un moig'non d’amputé trouvera son application à propos de toutes les productions dites

hétérolog’ues du tissu osseux.

Dans le cas où les os sont usés par une tumeur pulsatile développée dans le voisinag-e , la dissolution de la substance osseuse s’opère encore sans

qu’on puisse suivre aiieime altération de eette suIjstauee, et des eorpiiscules tant qu’ils y sont eoutenus.

Quand un os atteint d’ostéite a été raréfié, peutil reprendre son ancienne structure ? La clinique répond affirmativement, et l’anatomie microscopique montre comment le fait se produit. En effet, sur les os qui ont été longtemps enflammés, on peut observer un fait très-curieux qui se voit trèsbien sur le maxillaire inférieur atteint de nécrose phospborée. Les systèmes de lamelles qui ont été coupés par l’ostéite raréfiante se montrent encore avec leur irrég’ularité de forme, tandis que les pertes anciennes de substance sont comblées par de nouveaux canaux entourés de leurs systèmes de lamelles régai li ers.

h. Dans les extrémités osseuses correspondant aux tumeurs blancbes, et dans la maladie connue sous le nom de carie ^ on rencontre une transformation gTanulo-gTaisseuse des corpuscules osseux et de la substance fondamentale correspondante. Cette transformation aboutit a la dissolution prog’ressive de l’os et quelquefois à la nécrose. Il y a, entre le processus de ces lésions et celui qui a été décrit pour les cartilag-es des tumeurs blanches, une telle ressemblance, que je me serais dispensé d’une description spéciale, si cette transformation g’raisseuse n’était pas la seule modification patliolog'ique que j’aie jamais vue dans les cellules osseuses quand elles sont encore renfermées dans leur substance fondamentale. Je crois du reste que ce qui paraît ici une ex-

ceplioii poiiiTait bien être la rôg-le, c’esL-à-direqiie, lanL rpi’un élément cellulaire reste emprisonné dans sa substance fondamentale (tissu osseux, cartilagineux et fibreux), il ne peut donner naissance qu’à des cellules de meme forme, et ne subit tpie des modifications nutritives parmi lesquelles doivent être rang’és les pbénonïènes régi’essifs. Je serais donc porté à croire que, cbaque fois qu’un tissu produit un autre tissu différent de lui-même (hétéroplasie), il faut que les cellules de ce premier tissu reviennent à l’état embryonnaire, pour que, sous la direction d’un nouveau mouvement org'anique, elles puissent subir les modifications nécessaires à la formation d’une nouvelle substance fondamentale ou continuer une certaine prolifération (sarcome, cancer, tubercule). Mais je n’ose rien affirmer à ce sujet, car mon expérience n’est pas encore complète, et j’espère vérifier plus tard cette hypothèse avec de nouveaux faits.

La transformation g-raisseuse des cellules osseuses doit être considérée comme un phénomène rég’ressif ; elle se montre avec des caractères très-précis ; des gTanulations se déposent dans les ostéoplastes et dans la substance fondamentale en même temps ou peu après. Celle-ci se ramollit et perd sa structure lamellaire. Les corpuscules osseux augmientent alors de dimension, deviennent g-lobuleux et leurs canalicules disparaissent. Quand survient une inflammation suppurative dans ce tissu ainsi modifié, elle y produit des phénomènes dig’iies d’attention

qu’on a souvent l’occasion d’étudier, car les sujets qui les présentent ne sont pas rares.

1'® L’élimination de la substance modifiée semble'

se faire par petits fragmients sous l’influence d’un bourg’eonnement de la moelle (gTanulations). Ce qui vient à l’appui de cette opinion, c’est que l’on trouve, au milieu de ces gTanulations , des fragmients de substance osseuse modifiée.

2° Un séquestre volumineux peut être éliminé, ce séquestre présentant les lésions caractéristiques , c’est-à-dire des corpuscules osseux remplis de gu'anulations g*raisseuses. On trouve à la place qu’il occupait une cavité à parois irrégniliôres tapissée de matière fong*ueuse.

3'^ Les parties malades sont éliminées én partie, les autres pouvant être modiliées d’une manière favorable. On a vu, en eflét, (pi’un certain deg’ré d’inflammation pouvait amener une hyperplasie osseuse interstitielle. Elle peut se produire encore ici, et le procédé de M. Gbassaig-nac, qui consiste à irriter directement la substance osseuse avec des tubes de caoutchouc passés dans les os cariés, est certainement le pins logdque, anatomiquement par-

lant. Du reste, j’ai été témoin de très-beaux résultats

obtenus par cette méthode dans les caries du calca-

néum. L’os ramolli ne pouvait supporter le poids du corps; quelques mois après l’opération, les malades pouvaient se servir de leur membre, bien t|ue les tubes fussent encore en place.

2° Modifications du tissu médullaire.

Les modificalions que la substance médullaire des os peut présenter sont nombreuses, car cette substance est peut-être, de tous les tissus de l’org’anisme , celui qui se trouve dans les meilleures conditions pour subir des altérations rapides, surtout quand les cellules qui le constituent n’ont pas éprouvé encore des cbang’ements qui les rendent plus fixes. Cette facile altérabilité du tissu médidlaii’e explique la diversité des affections osseuses qui occupent une si largue place dans la nosologâe chirurgicale.

Modifications mitritives de la moelle. — Les modifications nutritives que subissent les cellules médullaires sont la transformation adipeuse, la transformation g’ranulo-gTaisseuse et la calcification.

a. La transformation adipeuse des cellules médullaires est normale dans les os long’s, leurs épiphyses et la plupart des os courts ; on peut la considérer comme une sorte de momification de ces cellules qui enraye leurs fonctions g’énératrices. Elle est en rapport avec les fonctions de protection qui sont dévolues à la moelle des os dans le canal médullaire et dans les aréoles du tissu spongieux. Les cellules adipeuses de la moelle peuvent être comparées à celles du tissu cellulaire sous-cutané. Leur forme et leurs propriétés soid identiques et elles se comportent de la même façon sous la même influence

— bl —

patliolog’ique. Ainsi l’émacialion , qui enlève aux cellules adipeuses des couches profondes du derme une partie de leur ga-aisse, a une action identique sur les cellules adipeuses de la moelle des os; c’est ainsi qu’est produite la moelle dite g’élatiniforme.

Les irritations phleg*masiques ou autres du tissu cellulaire sous-cutané font disparaître la ga^aisse des cellules adipeuses qu’il renferme, et celles-ci prolifèrent alors pour former des éléments nouveaux semblables ou différents de ceux qui constituent le tissu conjonctif; on a déjà vu que, dans les memes conditions, les mêmes phénomènes se produisent dans les cellules adipeuses de la moelle. Ce fait ressortira bien mieux encore quand il sera question des bétéroplasies médullaires.

La transformation adipeuse de la moelle peut se montrer à l’état patbolog’ique pour former le lipome des os; j’ai observé en 1862, à l’hôpital de la Pitié, une tumeur de cette nature développée dans le fémur. La diaphyse de l’os était transformée en un tissu creusé de larg’cs aréoles remplies de masses lipomateuses. Les trahécules osseuses étaient fort minces; les corpuscules osseux f[u’elles contenaient ne m’ont pas paru avoir subi d’altérations. Les cellules adipeuses contenues dans les aréoles étaient volumineuses ; j’ai vainement recherché des cellules médullaires jeunes au milieu ou à la limite des lobules g’raisseux. Il n’est donc pas possible de dire si, dans ce cas, les médullocelles ont subi l’hyperpla-

sie simple avanl de se transformer en cellules adipeuses.

b. La transformation grannlo- graisseuse est rare dans les cellules médullaires quand il n’y a pas eu suppuration. Etquand celle-ci existe dans les aréoles osseuses, on ne sait pas si la cellule charg*ée de granulations qu’on observe est une cellule médullaire ou un corpuscule de pus. Pourtant j’ai rencontré la transformation g’ranulo-g'raisseuse dans l’extrémité supérieure du fémur d’un jeune sujet atteint d’une coxalg*ie, sans qu’il y eût apparence de suppuration. Cette transformation de la moelle coïncidait du reste avec une modification semblable du cartilag*e épipbysaire et des trabécules osseuses.

Je répète ici ce que j’ai dit à propos des cartilag’es sur cette transformation granulo -graisseuse ; elle aboutit à la destruction des éléments anatomiques, tandis que l’adiposité laisse vivre les cellules qui en sont le siég*e.

c. J’ai observé un cas de caJci fication directe de la moelle contenue dans les aréoles spongieuses de l’extrémité supérieure du tibia dans un cas de sarcome.

Les éléments médullaires calcifiés formaient une masse compacte; de telle sorte qu’on aurait pu croire à une éburnation vraie, et qu’il était possible, à l’aide de la meule ou de la pierre ponce, de préparer des coupes de la substance osseuse dans laquelle on retrouvait les trabécules des tissus osseux

parfaitement conservés et, entre elles, une substance dure qui ne s’était uulleinent désag’rég’ée. Cette substance, dans laquelle on ne reconnaissait aucun élément anatomique, était opaque par transparence et formée de g’ranulations calcaires distinctes. L’action de l’acide chlorhydrique ou de l’acide acétique avait pour résultat de rendre transparente cette substance opaque et d’y déceler des médullocelles et des myéloplaxes.

Modifications de la moelle dépendant de la génération de ses éléments cellulaires produisant des cellules semblables ou différentes cF elles - mêmes . — Dès que les cellules médullaires sont formées, elles prolifèrent avee une g*rande activité, comme il a été dil plus haut; je ne reviendrai pas sur cette hyperplasie physiolog’ique.

A propos des formes de l’ostéite, j’ai montré aussi que, lorsqu’une cause d’irritation f[uelconque portait sur un os, il y avait d’abord hyperplasie des médullocelles; j’ai cité un cas de fracture de la clavieule au cinquième jour dans lequel il y avait , sous le périoste, une couche pulpeuse épaisse de plusieurs millimètres, constituée presque entièrement par des médullocelles et des myéloplaxes liljres dans une faible quantité de liquide. C’est cette couche qui aurait fourni plus tard les matériaux de l’ossification. M. Ollier a donc raisonné d’une façon parfaitement juste quand , dans son dernier mémoire {Journal de physiologie, 1863), il propose d’ir-

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piler un os avant d’en pratiquer la résection sous- ])éi'iostirfue , pour assurer le succès de l’opération.

Le développement des produits liétéroplastiques est liabitueliement précédé d’une prolifération siin- ])le des éléments médullaires, fpii, pendant un certain temps, produit quekjuefois une ostéite hypertrophiante interstitielle. C’est ce que j’ai observé dernièrement encore dans un cas de cancer encéplialoide de la colonne vertébrale, où les granulations cancéreuses étaient précédées, dans leur apparition , par une condensation vraie ou éburnation du tissu spongâeux. Certains corps vertébraux étaient simplement éburnés, tandis que sur d’autres on voyait des g’ranulations cancéreuses se former soit à la surface soit dans l’intérieur de ces os.

Je n’ai pas liesoin de revenir sur les phénomènes de l’ossification aux dépens de la moelle; je les ai décrits long’uement; j’ai parlé aussi, à propos du cal, de la transformation cartilagineuse des cellules médullaires; j’ajouterai que souvent les enchondromes débutent par les aréoles du tissu spongdeux ou par le canal central des os long’s. La déviation pathologique continuant son action sur le cartilag’e ainsi formé, il n’est pas surprenant qu’il s’ossifie avec difficulté. Aussi les ossifications des enchondromes sont-elles très-rares , quand bien même il y a calcification partielle des nouveaux tissus.

La transformation fibreuse de la moelle, comme on l’a déjà vu, se montre dans le rachitisme et dans l’ostéomalacie. Les cellules fusiformes qui se déve-

loppent habituellement dans les espaces médullaires peuvent être considérées comme le premier deg’ré de cette transformation.

La formation du pus aux dépens de la moelle est un fait qui me semble bien établi, car, dans certains cas d’otéite juxta-épipbysaire limitée chez les enfants , les aréoles du tissu spongneux ne renfermaient plus de médullocelles , mais seulement des gdobules de pus, comme j’ai eu l’occasion de le voir récemment encore sur une pièce que M. Meuriot, interne de M. Marjolin, m’aA^ait apportée.

Étant interne chez M. Gosselin , j’ai pu examiner pendant plusieurs jours le pus qui s’échappait de l’extrémité supérieure du fémur chez une jeune fille à laquelle on avait praticjué la résection de la tête fémorale pour une coxalg’ie. Ce pus renfermait des éléments uni-nucléaires en abondance, semblables aux médullocelles, des gdobules purulents complètement développés et des cellules intermédiaires comme forme. En un mot, le pus se ])roduit dans la moelle jeune des os, comme à la surface des muqueuses, aux dépens des cellules épithéliales; dans l’un et l’autre cas, on peut saisir toutes les modifications intermédiaires entre les cellules formatrices et les g'iobules purulents. Dans ces deux cas, du reste, le pus est un produit d’éléments cellulaires libres , c’est-à-dire , non . entourés de substance fondamentale. Quand la suppuration s’établit dans un os dont la moelle est adipeuse, les cellules de celle-ci reviennent à l’état embryon-

nniro avant de snl)ir la Iranslbrmalion purulente , comme il a été établi plus haut.

Le sai'come, le cancer et les tiiljercules, n’offrent pas clans le tissu osseux des formes élémentaires différentes de celles cpi’ils présentent dans les autres tissus de rorg’anisme. Aussi ne reviendrai-je pas ici sur la forme g-énérale des éléments sarcomateux, cancéreux et tuberculeux , à moins cjue cela ne soit nécessaire dans l’exposition des faits. Les modifications que ces produits patliolog*iques font éprouver au tissu osseux, au milieu duquel ils se développent, ne sont jamais cjue la dissolution simple de la substance fondamentale , telle cju’elle a été indic[uée; c’est-à-dire c|ue je n’ai jamais pu saisir, dans les corpuscules osseux et les systèmes de lamelles sectionnées, confinant aux masses morbides, des altérations qui pussent en rien faire supposer la nature de ces masses , qu’elles aient été enlevées par un procédé mécanic[ue ou par la macération. En un mot, le tissu osseux ne se transforme directement ni en tubercule, ni en sarcome, ni en cancer; car, s’il en était ainsi, on pourrait voir, dans les éléments cellulaires du tissu osseux c|ui touchent aux produits patbolog’icjues, des altérations qui leur donneraient une forme analoo’ue à celles des éléments du sarcome, du cancer ou

du tubercule.

Le sarcome des os (tumeur fibro-plastique, — tumeui- pulsatile des os, etc.) est caractérisé par des cellules fusiformes plus ou moins allonfrées, entre

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lesquelles ne se voit aucune sulistanee fondamentale. Souvent, clans les os, aux cellules précédentes sont mélang’és des éléments de la moelle c|ui n ont pas subi la transformation sarcomateuse , c’est-àdire des médullocelles et des myéloplaxes. Ges cellules sont en cpiantité variable et quelc{uefois si abondantes c|u’elles forment la plus g’rande partie de la tumeur ; mais, jusc[u’à présent, dans les pièces assez nombreuses c[ue j’ai'examinées,je n’ai jamais trouvé ni myéloplaxes sans sarcome, ni sarcome sans myéloplaxes. M. E. Nélaton, dans son importante thèse inaug'urale , faite sur ce g’enre de tumeurs , en rapporte un très-g'rand nombre d’observations, et la combinaison bal)ituelle des deux éléments médullaires et sarcomateux résulte du dépouillement de ces observations.

Les myéloplaxes sont ordinairement plus abondants dans les portions de la tumeur cpii avoisinent l’os; tantôt ils sont dispersés au milieu des cellules sarcomateuses, tantôt ils forment de petites masses distinctes, comme je l’ai observé dans un sarcome du tibia développé dans un cal ancien, pour lequel M, Baucliet pratiqua la résection de l’os. La tumeur récidiva, et M. Bauchet fut forcé d’en Avenir à l’amputation. J’ai examiné la seconde tumeur : elle était en tout semblable à la première (1).

Lès sarcomes des os présentent somment des calcifications de leur tissu sous forme d’aig’uilles, qui

(1) Société de chirurtïie et Sociélé anatomique, IStîî.

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((uelquefois ont élé prises pour de l’os véritable, il va là seulement uneg’rossièreanalog’ie. Au microscope, on trouve parfois mêlées aux g’ranulations calcaires des g’ranulations gTaisseuses; dans ce cas, comme dans beaucoup d’autres, la calcification et la transformation gTanulo-gTaisseuse sont deux phénomènes rég’ressifs qui marchent de pair et qui aboutissent tous les deux à la disparition des éléments qui en sont le siég*e.

riénéralement le sarcome ne commence pas par un seul point de l’os; il envahit à la fois le canal médullaire, les couches sous-périostiques et le tissu osseux lui-même. Dans ce dernier , il débute par une hyperplasie simple : les canaux vasculaires sont ag’randis comme dans l’ostéite raréfiante et ne contiennent que des cellules médullaires. Mais bientôt ces cellules s’allong’ent et forment, par leur réunion, des g’ranulations qui augmentent peu à peu d’étendue et arrivent à se fondre avec des g’ranulations voisines , de manière à former des masses plus considérables. De cette façon sont constituées ces énormes tumeurs qui arrivent à résorber l’os dans toute son épaisseur.

Quand fracture est produite au sein de la masse morbide, elle y détermine des modifications fort importantes ; il y a une tentative d ossification , les cellules fusiformes sécrètent de la substance cartilagineuse qui les isole les unes des autres , et la calcification de ce tissu cartilagineux se fait rapidement; j’ai observé l’année dernière un cas de ce

Toutes les variétés de cancers peuvent se développer dans les os; ils peuvent y être primitifs, les g’agmer après avoir débuté dans un org’ane voisin, ou s’y produire à la suite de la g*énéralisation de l’affection cancéreuse. Dans ces divers cas, le cancer n’a pas au début les alvéoles caractéristiques qui se^ forment seulement alors que la masse morbide a une certaine étendue. On a vu plus haut que le cancer primitif commence quelquefois par une ostéite hypertrophique interstitielle.

Quand le cancer développé dans le tissu spong’ieux n’est pas encore très-avancé, on peut sur une même coupe suivre le processus dans tous ses détails. Les aréoles les plus éloiguiées du centre morbide contiennent de la moelle adipeuse; un peu plus près la moelle est ejul)ryonnaire ; enfin, (piand survient la pi'olifération cancéreuse caractérisée par raccroissement (pie prennent les éléments cellulaires, les trabécules osseuses commencent à se dissoLidi-e, et les auréoles s’ouvrent bientê)t les unes dans les autres. Les cellules qui confinent au tissu osseux en voie de dissolution sont plus petites que celles qui se trouvent au centre des gTanulations cancéreuses ainsi formées. Cette disposition semblerait prouATr que les cellules osseuses, une fols débarrassées de leur substance fondamentale, concourent à la formation des cellules cancéreuses.

Les tubercules des os se présentent sous deux

étals : les gTaiiiilalions transparentes et les masses opaques; il est probable qu’ici comme clans les autres org’anes, la g’ranulation g’rise n’est que le premier degré de rafléction , car les masses opaques ne sont constituées c[ue [>ar des éléments rég'ressifs semblables à ceux cju’on trouve dans le tubercule du poumon.

Les granulations tubei’culeuses ont sur le tissu osseux une action analogrie à celles des g*ranulations inflammatoires, sarcomateuses ou cancéreuses; c’est-à-dire c{u’elles arrivent, en dissolvant les trabécules, à se fondre pour constituer des masses plus volumineuses. Seulement ici le ti’avail patholog’icjue est limité à une moins grande étendue, et il survient en meme temps un travail ulcératif indépendant de la dég*énérescence elle-même, se produisant sous l’influence d’une inflammation qui détermine clés désordres parfois très-étendus, tels qu’on les voit clans le mal de Pott.