DIAGNOSTIC CLINIQUE

Historique

Laënnec avait défini et décrit les lésions analtomo-pathologiques de l’adénopathie trachéo-bronchique de l'enfant. — Dans leurs travaux de 1840 à 1842, Rilliet et Barthez (1, 2), étudiant la phtisie bronchique, avaient insisté sur les signes de compression vasculaire veineuse, mais ils n'attachaient qu'une importance minime à la percussion, dont les signes leurs paraissaient trop variables.

Le premier, Guéneau de Mussy (3, 4, 5, 6) insista sur ce procédé d'investigation et il en fit une description magistrale dans sa clinique médicale.

D'Espine, au contraire (16) s'attacha à l'étude de lauscultation dans les adénopathies et décrivit les modifications de transmission de la voix haute et de la voix chuchotée.

Grancher ne s'attacha pas à l'étude clinique de l'adénopathie proprement dite, mais insista surtout sur les

>remiers signes d'invasion du poumon à la période de J 5 | |

germination, et étudia les modifications apportées au murmure vésiculaire, et plus particulièrement à l'inspiration. JL faut bien reconnaître que, dans son interprétation, Grancher attribua à des altérations anatomiques du poumon les bruits anormaux qui étaient en réalité dus à la présence de ganglions bronchiques.

Ce sont surtout ses élèves, et plus particulièrement Méry, qui précisèrent, dans les années qui suivirent la mort du maître, les signes stéthoscopiques de ladénopathie.

Méry en 1920 (42) définit de façon précise les éléments de diagnostic de l’adénopathie trachéo-bronchique, insistant particulièrement sur la percussion, précisant sa technique, définissant les zones anatomiques où elle doit être pratiquée, et montrant la nécessité d'un examen métho-

dique,

Examen

Le premier point sur lequel on doit insister est celui des antécédents personnels du petit malade. Il faut tenir compte de la notion de maladie antérieure anergisante (coqueluche, rougeole, suppuration), tenir compte aussi, au plus haut degré, de la notion de contact, surtout de contact immédiat et durable : père, mère, frères, sœurs ; à l’école, jeunes camarades, personnel enseignant ou surveillant. C'est à un point capital, auquel il faut attacher une importance infiniment plus grande qu'à l'habitation

précédemment occupée par UT) tuberculeux,

LTINET ce

Nous savons, en effet, avec Küss, que, pratiquement, le bacille de Koch ne vit que peu de temps en dehors de l'organisme humain. Küss (38), signalant divers « préjugés très répandus, qui font croire à des dangers imaginaires », CE A Ne 4

«1° H n'est pas exact que le bacille de la tuberculose ait une très grande résistance vis-à-vis des causes de des- truction qu'il rencontre dans le monde extérieur, et qu'en particulier il puisse vivre indéfiniment à l'obscurité en gardant sa virulence.

« 2° Aussi n'est-il pas exact que les locaux contaminés par les phtisiques restent infectés très longtemps après le départ des malades. Alors même que ces locaux ont été abondamment contaminés, et alors même qu'on n'y fait aucune désinfection, ils cessent spontanément d'être dangereux dans un délai relativement court. On n'a pas à redouter la contagion dans un logement abandonné depuis plusieurs mois par un phltisique : déjà, au bout de quelques semaines, ce danger est pratiquement inexistant. » |

Si, d'autre part, la surpopulation et le taudis jouent un rôle dans la propagation de la tuberculose familiale, ceci revient à la notion précédente de contact, puisque c'est un facteur de plus dans les chances de contagion directe.

Quant aux antécédents héréditaires, ils n'existent pas ; l'hérédité ne joue aucun rôle ; ce sont les apparences cliniques, le contact précoce, qui ont longtemps implanté cette idée d'hérédité tuberculeuse. En réalité, il y a seulement contagion familiale ; il suffit, en effet, de sous-

{raire à temps des enfants nés de parents Luberculeux à

celle contagion familiale pour les préserver de la maladie.

Ces notions acquises, examinons notre petit malade et notons les modifications de son état général.

C'est, le plus souvent, un enfant pâle, parfois fébricitant, amaigri, au système pileux anormalement développé. Son thorax est étroit et plat, les épaules tombantes, les omoplates saillantes ; — l’ampliation thoracique est diminuée, le périmètre petit, les muscles sont en hypotonie et l'enfant offre un faible coefficient de robusticité, une courbe de poids en plateau et même en déclin. Une circulation veineuse collatérale tranche sur la pâleur des téguments.

Il présente en outre une micropolyadénopathie (axillaire, cervicale, inguinale) et l'examen de son rhino-pharynx fait découvrir qu'il est souvent porteur de végéla-

lions adénoïdes.

La palpation, en dehors des ganglions dont elle révèle la présence, ne fournit que peu de renseignements appréciables, et il est rare que, chez l'enfant, les vibrations vocales soient modifiées, exagérées, au niveau des aires

ganglionnaires,

Les deux principaux modes d'examen physique et eli-

nique sont la percussion et lauscultation,

Ces deux modes d'investigation doivent être pratiqués avec la plus grande attention, Nous préciserons, tout d'abord, les points topographiques où ils doivent porter ; nous examinerons ensuite les divers renseignements que l’on en peut lirer.

Les zones anatomiques où l'on doit rechercher ces signes cliniques d'adénopathie répondent à la topographie des trois groupes de ganglions décrits par Baréty (7) à savoir :

1° Un groupe pré ou latéro-bronchique droit et gauche.

2° Un groupe intertrachéo-bronchique.

3° Un groupe interbronchique ou hilaire.

Jl faut bien se rappeler aussi l'existence d’un ganglion antérieur droit, étudié par Hovelacque, qui répond au deuxième espace intercestal et qui fait souvent prédominer de ce côté les signes de percussion.

Sachons aussi que, dans le groupe latéro-trachéal droit, il existe un ganglion prépondérant, en rapports intimes avec la crosse de la veine azvgos.

Ces divers groupes ganglionnaires se projettent sur le plastron sterno-chondro-costal d'une part, et sur la région thoracique postérieure, supérieure el moyenne d'autre part, dans-des aires ganglionnaires où nous rechercherons les signes de leur hypertrophie, zones bien définies par Guéneau de Mussy et reprécisées depuis par Méry.

Ces zônes ganglionnaires sont :

1° UNE ZONE GANGLIONNAIRE ANTÉRIEURE répondant au manubrium sternal, à la portion interne des premiers el deuxième espaces intercostaux droits et gauches, accessoirement du troisième espace, et débordant de deux travers de doigt les bords droit el gauche du sternum,

BONNIN 2

9° UNE ZONE GANGLIONNAIRE POSTÉRIEURE, qui répond aux espaces interscapulo-vertébraux droit et gauche, chacun se subdivisant en deux étages :

a) Un étage supérieur, étage des ganglions médiastinaux, occupant le tiers interne de la fosse sus-épineuse ;

b) Un étage inférieur, étage des ganglions hilaires, siégeant au-dessous du précédent, entre la colonne vertébrale et la fosse sous-épineuse, au niveau des cinquième, sixième et septième vertèbres dorsales.

Il est bon de remarquer, avec M. Mérv, qu'à chacune de ces zones ganglionnaires antérieure et postérieure correspond plus particulièrement un des modes d'examen, percussion ou auscultation. La pratique nous apprend, de fait, l'importance plus grande des signes de percussion dans la zone parasternale, tandis que l’auscultation sera plus spécialement attentive et riche en signes en arrière, dans la zone d'alarme et la gouttière interscapulo-verté-

brale.

Eludions maintenant ces deux modes d'examen.