CHAPITRE III. -— RECTOSCOPIE

C'est une méthode simple, sûre, rapide, et c’est la seule de toutes celles que nous avons vu et de celles que nous allons examiner, à qui nous puissions vraiment faire confiance.

Encore faut-il pour arriver à un diagnostic précoce qu'elle soit pratiquée, dès que le malade présente les symptomes du début. Et nous avons vu que c'était une cause importante du retard du diagnostic, si elle n’est pas pratiquée à temps. Dès que le malade vient consulter et qu'il présente des troubles de la défécation, le médecin doit pratiquer ou faire pratiquer un examen endoscopique, surtout lorsque l'examen clinique n’a pu fournir de résultats.

Nous croyons devoir insister et mettre en exergue ce point essentiel que la précocité du diagnostic sera à l’heure actuelle toujours fonction de la précocité de son intervention et que tout retard qui laissera le temps aux signes d’ulcération de se manifester, sera toujours fatal, rendant l’exérèse impossible.

Nous ne voulons pas insister sur l’instrumentation, ni sur la technique mise au point d’une façon parfaite par les travaux du Dr. BENSAUDE. Nous nous contenterons d'examiner les renseignements qu’elle nous fournit, d’abord à l'état normal, ensuite dans le cas de néoplasme.

À l’état normal à environ 11 cms (en pratique 10 à 14 cms. par suite de la distension et du refoulement des tissus) on note la présence d’une valvule semi-lunaire la valvule d'Houston qui rarque la position de la charnière. Elle est parfois d’une grande importance car elle peut, dans certains cas, rendre très difcile, voire même impossible, le passage du rectoscope et cacher ainsi à l'œil de celui qui examine, la petite tumeur qui peut se développer en amont d'elle.

Dans les néoplasies: nous allons d’abord examiner les formes trouvées lors de nos recherches. Elles se résument d’ailleurs à deux, qui sont les plus fréquentes.

1°) La forme dite en chou-fleur ou forme végétante;

2°) La forme annulaire qui provoque un rétrécissement.

Nous ne nous contenterons pas d'examiner ces deux formes de la période d'état, mais nous rappellerons les autres formes, plus

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rares d’ailleurs que l’ont peu retrouver. Puis nous essaierons, ce que nous n'avons pu obtenir, de reconstituer les formes de début.

1°) Tumeur végétante : a) C’est la forme la plus commune, telle qu'on la trouve dans la plupart de nos observations. On voit de petits mamelons pressés les uns contre les autres, ce sont les digitations cancéreuses plus ou moins pédiculées et ayant l'aspect de lobules polyédriques ou l'aspect classique en chouleur. Ces végétations cnt une coloration rouge foncé, ils saignent au contact du tube. Vus au début, ils se seraient manifestés sous forme d’une petite tumeur implantée sur la paroi intestinale, paraissant blanc grisâtre et recouvert d’un liquide fétide. Il semble que ces végétations soient la caractéristique des néoplasmes relativement jeunes, car au niveau des muqueuses la tumeur n’est qu’une phase temporaire et des changements rapides interviennent provoquant de nombreuses ulcérations.

b) D'où le second type de tumeur végétante, la FA ulcérovégétante que nous retrouvons. dans l'observation 12, qui marque un stade avancé de la lésion et qui est caractérisée par une ulcération sanieuse, par une géode à fond gris sale, à bords inégaux garnis de bourgeons. Cette ulcération marque un stade déjà ancien, car en proliférant le centre de la tumeur dégénéré, se sphacèle et s’élimine.

c) Une troisième forme tumorale : la tumeur est alors lisse, arorndie, régulière, comme dans l’observation 1, de consistance dure et qui ne saigne pas: Mais on a alors à faire à un De histologique différent: c’est le sarcome.

Dans ces formes tumorales on peut parfois faire progresser le rectoscope au-delà de la lésion quand celle-ci est limitée à une partie de la lumière intestinale. Obs. 7. Lors du cathétérisme rétrograde, on sent un ressaut significatif. C’est que la tumeur est alors généralement mobile et ce fait à une importance très grande pour les chirurgiens. Cette mobilité peut être aussi appréciée par l’insufflation, alors que la tumeur est refoulée devant le tube. On peut ainsi se rendre compte de l'extension du processus et s’il a atteint, tout cu partie de la circonférence intestinale. Mais Mais dans tous les autres cas, où la progression du rectoscope est. difficile, même impossible, soit à cause du volume de la tumeur, soit qu’un spasme se surajoute, soit enfin du fait de l’induration des parois, il sera difficile d'obtenir un deuxième renseignement important : l’étendue de la lésion.

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Il). La forme annulaire. — C'est soit une forme précocement circonférentielle, soit l'extension à tout le segment celique de la lésion initiale. Ainsi envahissant, ce cancer présente une forme variable suivant les individus. C’est un squirrhe à proliférations en surface peu intense, où infiltration en profondeur peu étendue, sans végétations, sans ulcérations, d’où sa latence. Malheuteusement 1] ne restera jamais tout à fait pur et une exulcération se produira. Néanmoins on peut trouver deux types, soit un étranglement précoce de hauteur variable et assez serré (Obs. 7 et 8), soit un étranglement appelé en ficelle où la lumière intestinale se rétrécit soudain par resserrement brusque et peu étendu:

Obs.

Son volume est essentiellement inégal car il est lié à deux facteurs : à la prolifération cancéreuse d’abord, et à la scléro-lipomatose associée, ensuite, qui forme une sorte de manchon, de gangue masquant la portion néoplasique.

HI) Une forme rare: une ulcération pure.

1V ) La forme trouvée dans l'observation 3 et 4 : le « cancer pédiculé » est un cancer secondaire dû à ia dégénérescence d’une tumeur bénigne, d'un polype.

Outre ces l£sions principales, la rectoscopie va nous fournit des renseignements sur les lésions de voisinage, sur l'atteinte des régions adjacentes qui subissent en partie le contre-coup de ces lésions. Elle permet de constater les modifications de teinte de la muqueuse, les manifestations surajoutées telles que la presence d’un liquide sanieux, grisâtre, fétide, qui s’il vient à être enlevé, läisse voir une muqueusé d’aspect rouge sombre caractéristique, dont les limites avec la muqueuse saine sont difficiles à mettre en évidence.

. Essayons maintenant de nous représenter ce que nous montrerait un examen rectoscopique, s'il nous était possible de voir un? forme au début. À ce stade correspondait vraisemblablement la forme anatomique décrite par les différents auteurs sous le nom de cancer latéral, soit sous forme de plaque, soit sous l’apparence d’une végétation n’occupant qu'une faible étendue de la paroi intestinale. Encore ne faudrait-il pas les prendre, pour une forme au début, pour la Zone d’extension d’un cancer plus haut situé. Leurs caractères se présentent d'ailleurs avec les attributs banaux, de la forme décrite à la période d'état.

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Ces formes évoluent lentement et quand elles atteignent la période d’état, les plans profonds sont également touchés provoquant une sensation de rigidité, de dureté qui pourra à elle seule faire penser au cancer. Cette induration a été différenciée de celle des inflammations banales de la muqueuse, par le fait que le rectoscope ne pourrait progresser dans le premier cas.

Cette endoscopie nous permet donc de diagnostiquer précocément le cancer; dans une de nos observations (Obs. 32) elle nous à permis de déceler un néoplisme ignoré. Nous verrons plus loin qu'elle peut aussi infirmer le diagnostic du cancer là où il n’y a qu'une affection bénigne. Mais la première erreur est la plus importante : la méconnaissance d’un cancer existant, Cette éventualité est assez fréquente, lorsque l’examen est malaisé.

Interprétation. — Nous avons décrit les différentes formes

que le rectoscope peut nous déceler, mais leur diagnostic n’est pas toujours évident. Aussi allons-nous envisager deux cas :

1°) Cas où le diagnostic s'impose.

Lorsque la masse bourgeonnante d’une forme en chou-fleur est découverte, sa morphologie, sa consistance et sa couleur nous permettent immédiatement un diagnostic certain. Rappelons les caractères principaux :

a) masse rouge bien délimitée;

b) saignant spontanément dès qu’on la touche, avec suintement persistant; |

c) consistance dure mais différente de celle que l’on ressent dans les sigmoïdites tuberculeuses ou dysentériques, où la muqueuse semble glisser sur un plan induré et ne produit pas le grincement qu'on obtient dans le cancer.

d) La progression du rectoscope est presque impossible sauf si la tumeur est d’un très petit volume. Cette sténose se différencie des sténoses recto-coliques non cancéreuses qui sont circulaires, à lumière centrale; celle du cancer, à des bords durs et détermine un relief brusque sur la muqueuse saine.

2°) Cas où le diagnostic ne s'impose pas.

On peut, en effet, rencontrer trois obstacles : la tumeur est masquée par des matières fécales ou par des replis muqueux; il y a coexistence de deux affections rectales; la tumeur a un aspect qui n’est pas classique: ulcération, forme pédiculée.

a) Elle peut être masquée par une épaisse couche de matières qu'il est difficile de déterger, aussi lorsqu’au cours de la rectoscopie on notera des zônes molles et non nettoyées, on ne devra Fas passer outre mais les examiner comme les autres parties de la

riuqueuse, après avoir essayé avec un tampon, d'enlever ce qui génait l'examen.

D'autre part, la muqueuse présentant des replis, les tissus étant flasques, le néoplasme pourra être invisible. Nous essayerons alors, de distendre les tissus par l’insufflation.

b) Forme associée. On à trop tendance à ne pas pratiquer un examen approfondi, et à attribuer à la première lésion rencontrée

(hémorroïdes, fistules (Obs. 4), polypes, les troubles dont se plaint le malade.

c) Nous insisterons surtout sur la troisième difficulté tenant à l’aspect inhabituel de la lésion à la rectoscopie. Ce seront les formes : |

1°) Ulcérée pure, au lieu de l'ulcère végétant : l'ulcération est nette, bien découpée, ‘à fond régulier. Nous la distinguerons des ulcérations tuberculeuses, disentériques, par la dureté spéciale des bords. Maïs cette forme est rare.

2°) Forme infiltrée, qui peut être primitive ou secondaire.

Le cancer primitif ne fait pas une tumeur saignante; c'est une plaque dure enchassée dans la paroi sans ulcération, sans végétation, ne provoquant pas d’hémorragie, et de couleur rouge violacée. La muqueuse est épaissie et ses plis sont modifiés, Ils sont espacés ou exagérés, ressemblant dans ces derniers cas à une muqueuse œdématiée, qui se distingue d’un œdème simple, par la dureté spéciale du tissu, contre lequel bute l'extrémité du tube. La sensation de soubressaut signalée plus haut est ressentie. Cette infiltration n’est d’ailleurs que le prolongement d’une tumeur susjacente, soupçonnable lorsque s'écoule un liquide séro-purulent ou hémorragiques. Cette forme est souvent une cause d’erreur: elle est confondue avec un coude de l'intestin ou inversement ce rétrécissement est pris pour un rétrécissement bénin.

Cancer infiltré secondaire : le cancer métastatique lorsqu'il se trouve au niveau de la charnière sigmoïdienne apparait sous forme d’une saillie sur la paroi antérieure avec une muqueuse intacte sans aucun signe malin.

°) Cancer pédiculé. Il faudra distinguer certaines végétations polypiformes, manifestations périphériques d’une tumeur étendue, des vrais polypes bénins, par une exploration soigneuse.

Mais la difficulté. s’accentue quand ce même polype est en dégénérescence cancéreuse. Celle-ci peut d’ailleurs apparaître aussi sur toutes les autres tumeurs bénignes : adénomes, papillomes, tumurs villeuses. Le diagnostic au début est toujours difficile, car la transformation s'effectue généralement dans les parties profondes du polype, sans traduction, extérieure.

De ce qui précède il ressort que la rectoscopie permet vraiment un diagnostic de cancer; c’est elle qui à augmenté la fréquence du diagnostic de ces néoplasmes, malheureusement malgré ces énormes avantages, la rectoscopie nous laisse quelques doutes.

Nous verrons au chapitre suivant un dernier procédé permettant de serrer encore de plus près le diagnostic et d'acquérir une quasi certitude.