DEFINITION

Pour pouvoir dire ce que l'on doit entendre par glaucome, il faudrait nécessairement connaître la nature et le siège de l'affection que ce mot sert à désigner. Or, ces questions sont encore en litige parmi les ophtalmologistes. Il ne faut donc pas s'étonner de voir des auteurs, Mackenzie par exemple, s'abstenir de donner une définition.

La première question à résoudre serait donc de savoir quelle est la nature, quel est le siège de la maladie. Mais comme elle se rattache intimement aux théories, nous la renvoyons à cet article. Disons toutefois par avance ce que l'on doit entendre par glaucome, en ayant recours à la symptomatologie.

Sous ce nom, on désigne une affection de l'œil caractérisée par une teinte glauque ou verdâtre, se rapprochant du vert de mer ou du vert de bouteille, située profondément derrière la pupille, une dilatation et une immobilité plus prononcée de cette dernière, avec diminution plus ou moins notable ou même abolition de la vision.

Si la maladie se déclare subitement, nous aurons le glaucome aigu , avec ou sans prodromes ; si elle se déclare lentement et par degrés, ce sera le glaucome chronique.

SYMPTOM ATOLOGIB .

Prodromes, . — Ordinairement le glaucome est précédé d,'un stade prodromique d'une durée très-variable. Il manque, d'après von Greefe, dans un quart des cas. (Note de l'Institut.)

Parmi les signes précurseurs, un des premiers consiste dans la présence de cercles irisés autour des lumières artificielles. Puis vient une presbyopie progressive, qui peut être subite dans certains cas ou peut devenir rapidement croissante. Bientôt se montre un des phénomènes les plus importants : la vue bonne jusque-là se trouble, le malade ne distingue plus les objets qu'à travers un brouillard : « Tous les objets, dit Greefe, paraissent gris et nuageux, il se fait des obscu rations intermittentes, qui deviennent de plus en plus longues et fréquentes, à mesure que la maladie devient plus ancienne. » Il faut noter encore un rétrécissement du champ visuel qui porte sur le côté interne pour aller en augmentant jusqu'à la perte de la vision complète.

La pupille est légèrement dilatée et se contracte difficilement sous l'influence de la lumière. La tension du globe est plus prononcée.

Enfin, il faut encore signaler parmi les prodromes, des douleurs ciliaires plus ou moins vives occupant le front et les tempes.

Tous ces symptômes, caractérisés par leur périodicité et les intervalles de rémission complète qu'ils laissent

entre eux, peuvent précéder pendant un temps plus ou moins long l'attaque glaucomateuse, depuis plusieurs mois jusqu'à une année et plus (Wecker).

Très-rarement il a été donné d'examiner les malades à l'ophthalmoscope, car le plus souvent le médecin n'est pas consulté. Dans les cas où l'examen a été pratiqué, les milieux étaient tantôt d'une transparence parfaite, tantôt présentaient un trouble léger ; la choroïde offrait toujours des traces de congestion.

1° Glaucome aigu.

Invasion. — Quand il n'estpas précédé de prodromes, le glaucome aigu survient brusquement. Son envahissement a lieu la nuit ordinairement, d'une manière foudroyante, presque toujours d'un seul côté. Le malade accuse une douleur atroce s'irradiant dans toute la tête, en suivant les divisions de la cinquième paire. En même temps des boules de feu, des flammes, des étin- ; celles (Middlemore), dont il faut rechercher la raison évidente dans la congestion veineuse de la rétine, incommodent beaucoup le malade.

S'il est possible d'examiner l'œil affecté, on voit qu'il est le siège d'une congestion violente : « La conjonctive et le tissu cellulaire sous-conjonctival paraissent fortement injectés, quelquefois même ils sont dans un état d'intumescence chémotique ; la cornée est troublée, la pupille dilatée et immobile; l'iris poussé en avant, a changé de couleur, le trouble qui existe dans les milieux réfringents ne permet pas ou permet à peine de voir le fond de l'œil; le malade voit des phénomènes subjectifs de vision, des scotomes d'aspect variable» (1).

(i) Liebreich. Leçon sur Je glaucome. Gaz. des hôp., 1863.

Martin. o

Dans les cas les plus graves, la vue est abolie trèsrapidement, au bout de dix à vingt-quatre heures, et parfois au bout de quelques heures seulement, et si elle ne l'est pas complètement après une première attaque, elle est toujours très-affaiblie et bientôt une seconde survient amenant une cécité complète.

Quoiqu'il en soit, l'attaque, d'une durée variable, se termine soit spontanément, soit à la suite d'un traitement antiphlogistique, en laissant après elle, d'une manière plus ou moins prononcée, les signes caractéristiques du glaucome (Liebreich).

La conjonctive'présente des vaisseaux variqueux convergeant vers la cornée et s'anastomosant entre eux, en forme d'arcade, à 1 ou 2 millimètres de son bord. On remarque parfois, comme nous l'avons dit, un chémosis séreux.

La sclérotique s'amincit, prend une teinte grisâtre, plombée ou bleuâtre et violacée. Quelquefois il se forme des staphylomes de la choroïde (Fano).

La cornée est trouble, nuageuse, surtout à sa face postérieure. Si on la regarde obliquement, on reconnaît qu'elle est moins convexe, phénomène qui, avec l'aplatissement du cristallin, explique le presbyopie (Hoffmann, Graefe). Dans le plus grand nombre des cas, elle offre une anesthésie plus ou moins complète. Quelquefois cependant il y a hyperesthésie, mais ces cas sont rares.

L'iris projeté en avant, présente des altérations remarquables. Ses vaisseaux sont variqueux, injectés : quelquefois il y a une véritable iritis avec hémorrhagie dans la chambre oculaire. (Graefe, Arch. fur Ophth.) Sa coloration foncée est devenue d'un gris sale, sa texture

fibrillaire disparaît (Sïchel). Au bout de peu de temps, ce voile finit par s'atrophier complètement.

La pupille est plus ou moins dilatée, immobile, souvent d'une forme ovalaire. Ses bords, plus ou moins irréguliers, sont renversés en avant, de façon que son bord brun en devient visible.

La chambre de l'œil dont la capacité est plus ou moins diminuée, est au contraire, dans quelques cas, augmentée ; il n'est pas rare alors de la trouver remplie d'une sérosité trouble (Follin), offrant un obstacle à l'examen ophthalmoscopique.

Le cristallin ne présente pas d'altérations au début, quoi qu'en disent Galien et Mackenzie. Plus tard il est altéré et l'on a la cataracte glaucomateuse de Beer : elle est molle, volumineuse, d'un blanc mat, laiteux, quelquefois grisâtre, rarement elle est dure. ( Desmarres.)

Le globe oculaire nous offre un des symptômes tes plus importants du glaucome. Il est d'une dureté pierreuse que l'on apprécie très-bien au toucher en comparant les deux yeux, quand ils ne sont pas affectés simultanément.

Le bulbe paraît plus gros; il fait saillie entre les paupières; ses mouvements sont difficiles et pénibles. Il est des cas cependant où son volume est diminué. (Gusco.)

Le corps vitré au début d'une transparence'parfaite, se trouble bientôt et le fond de l'œil paraît nuageux. D'autres fois, il est le siège d'une véritable hémorrhagie qui empêche complètement de voir les membranes internes du globe avec le miroir.

La choroïde nous présente des traces manifestes de congestion. L'ophthalmoscope nous la montre rouge

violacée, les veines tortueuses, très-engorgées, s'anastomosant entre elles. Cependant chez les individus bruns où la couche pigmentaire est épaisse, il peut exister une hyperémie considérable sans qu'il soit possible de la constater à l'ophthalmoscope (Liebreich). Par places le pigment choroïdien s'altère, il se résorbe, et à la place qu'il occupait, on trouve des taches blanches formées par la choroïde atrophiée et la surface subjacente de la sclérotique (Fano).

Les veines de la rétine, dilatées, tortueuses, comme celles de la choroïde, sont le siège d'un phénomène curieux, le pouls veineux. Mais les symptômes les plus importants sont fournis par l'examen de la papille. A l'état normal, elle a une forme variable, rarement elle est tout à fait ronde ; sa couleur est blanche rosée, et tranchant parfaitement sur le reste du fond de l'oeil qui présente une coloration d'un rose plus vif et plus uniforme. A la circonférence de la papille, les vaisseaux se continuent directement et sans présenter une inflexion coudée, comme nous allons le dire.

Dans le glaucome, la papille perd bientôt sa couleur,elle devient pâle et plus tard d'un blanc nacré qui indique son atrophie. Tantôt elle offre une excavation prononcée, sur laquelle von Graefe a beaucoup insisté ; il la considère comme un signe pathognomonique. Cette opinion n'est pas partagée par tous les observateurs : ainsi M. Sichel croit « qu'elle n'est pas un signe constant, exclusif, pathognomoniquo. )> (Société médicale pratique, 1862.) M. Fano professe que, dans beaucoup de cas, on ne rencontre pas de traces de cette excavation.

Quand elle existe, elle se reconnaît à sa forme et à l'état des vaisseaux. Les bords de l'excavation sont

coupés à pic et irréguliers par places; les artères sont très-minces, les veines sont au contraire dilatées. Lorsqu'ils arrivent près de la lame criblée, ces vaisseaux se reploient au-dessous du rebord périphérique, avant de se diriger de nouveau vers le centre du nerf. Ils apparaissent sur la limite nerveuse comme séparés de leurs troncs. Le fond de la dépression est plus considérable que l'ouverture antérieure ; par conséquent, les vaisseaux se trouvent cachés par ce bord (Liebreich) qui se présente sous la forme d'un anneau large, jaunâtre, entourant la papille à la manière d'un cadre en relief. (Desmarres.)

Un autre symptôme important nous est fourni par les pulsations spontanées dont les vaisseaux sont le siège. Ces pulsations s'observent parfois jusqu'à 2 ou 3 millimètres au delà de la papille. Le pouls veineux se rencontre dès le début et précède toujours le pouls artériel. Quelquefois, cependant, ils existent simultanément.

2° Glaucome chronique.

Le glaucome chronique inflammatoire présente les mêmes phénomènes, sous forme d'exacerbations périodiques qui se continuent insensiblement, et par conséquent, la désorganisation de l'œil est moins rapide.

Les symptômes sont moins tranchés que ceux du glaucome aigu, mais ils sont identiques.

Enfin Donders a décrit une troisième variété de glaucome , glaucome simple non inflammatoire, glaucome avec ophthalmie qui, pour lui, serait le type vrai du glaucome.

Dans cette forme, l'œil n'acquiert pas une tension plus considérable, on ne trouve aucune injection, soit

du fond de l'œil, soit de la conjonctive, et pourtant le nerf optique subit la même altération que dans un glaucome, et une amblyopie avec rétrécissement du champ visuel se produit, devenant à la longue une amaurose absolue, c'est ce qui avait fait désigner par Graefe^le glaucome simple, sous le nom d'amaurose avec excavation du nerf optique.

Plus tard cet auteur qui, d'abord, avait combattu l'opinion du chirurgien d'Utrecht, a admis cette variété après avoir noté qu'on peut observer toutes les transitions de cette forme aux deux autres, qu'elle existe parfois dans un œil, tandis que l'autre est le siège d'une

autre espèce.

Mais peut-être ne sont-ce là que des coïncidences. Quant à nous, nous ne pouvons voir le glaucome dans une affection qui n'a de commun avec le glaucome type que l'excavation de la papille, et qui s'en éloigne par tant de différences, et à moins de considérer le glaucome simple comme une forme particulière, produite sous l'influence d'un état pathologique du système nerveux, déterminant l'atrophie d'emblée, ainsi que nous le verrons à l'article Nature, nous croyons que cette amaurose doit être rejetée du groupe des affections ^•laucomateuses.