TRAITEMENT

Gomme toutes les maladies dont la pathogénie est obscure, le glaucome a exercé longtemps la [sagacité des praticiens. Longtemps leurs efforts ont été déjoués, longtemps le pronostic de cette affection est resté fatalement grave. Par un hasard inespéré, un chirurgien est venu, dans la personne de de Grœfe, leur offrir un moyen d'une efficacité incontestable.

Traitement médical. — Autant que nous avons pu en juger, en analysant la série de traitements médicaux tour à tour institués et abondonnés, les thérapeutistes se sont adressés successivement à trois grandes médications ; la première a été dirigée contre l'élément nerveux, la deuxième contre une inflammation hypothétique, la troisième contre une hypersécrétion séreuse intra-oculaire. Dans la première, on a expérimenté soit les narcotiques (opium, belladone, aconit, jusquiame), soit les excitants (strychnine, vératrine...., électricité), suivant qu'on s'est attaché à combattre le symptôme douleur, ou à réveiller l'énergie décroissante des fonctions visuelles. Dans la deuxième, on a usé largement des antiphlogistiques qui ont parfois amené un soulagement, mais rarement une amélioration notable. Enfin les partisans de l'hypersécrétion ont vu échouer entre leurs mains les différents purgatifs et diurétiques, dont l'action est si souvent mise à profit quand il s'agit de déterminer la résorption d'une collection liquide de l'organisme, et qui ont même réussi dans plusieurs cas d' hy droph thalmie .

Après avoir employé sans succès la longue série des

médicaments dont nous venons déparier, Graef résolut de recourir à d'autres moyens énergiques. C'est alors qu'il essaya la paracentèse de la chambre antérieure. Les effets furent d'abord « saisissants et immédiats ». Mais ces résultats n'étaientpas durables, et après avoir constaté que la paracentèse réitérée était suivie du soulagement temporaire de tous les symptômes, Graefe revint sur l'appréciation de son opération , en disant * qu'une pratique de trois ans lui a démontré que le succès de ce mode opératoire n'est pas durable. » C'est alors qu'en 1856, le chirurgien de Berlin tenta l'application de l'iridectomie, et, grâce à lui, on peut dire que le glauconne est la maladie de l'œil à propos de aquelle les travaux modernes ont eu leur plus beau triomphe.

IR1DECTOMIE.

Nous allons passer très-rapidement sur tout ce qui a rapport au manuel opératoire, aux indications et aux résultats de l'iridectomie, nous proposant de nous arrêter longuement sur le mode d'action de cette opération, et nous renvoyons pour tous les détails aux traités classiques où ces questions sont étudiées d'une manière à peu près complète. #

Nous n'indiquons ici que le procédé le plus simple et que la plupart des ophthalmologistes emploient aujourd'hui. Le malade étant chloroformisé, le chirurgien, après avoir fixé l'œil au moyen de pinces à griffes appliquées sur la conjontive, pénètre dans la chambre à l'aide d'un couteau lancéolaire, droit ou coudé, qu'il enfonce dans la sclérotique à 1 mil. où à 1 demimill. de la circonférence de la cornée, en le tenant

dans une direction rapprochée de la perpendiculaire, et qu'il pousse ensuite parallèlement au plan de l'iris jusqu'à ce quo l'ouverture ait une étendue de 4 à 6 mil, Si l'incision n'est pas suffisante, l'opérateur l'agrandit avec un bistouri boutonné ou simplement avec des ciseaux, puis il fait l'excision de l'iris. Pour cela, il introduit dans la chambre antérieure une pince, dite à pupille, saisit la portion d'iris à exciser, et une fois qu'elle est en dehors, il l'excise lui-même, ou bien la faitTéséquer par un aide.

Plusieurs objections ont été adressées à l'iridectomie : ainsi elle provoquerait des hémorrhagies dans les membranes internes et les milieux de l'œil. Ce reproche s'adresse à l'opération mal faite, et si on agit avec précaution , c'est-à-dire en laissant écouler l'humeur aqueuse lentement, de façon à éviter une détente trop brusque avec toutes ses conséquences, cet accident n'aura pas lieu.

D'ailleurs nous verrons que l'hémorrhagie qui se produit dans la chambre antérieure est de bon augure, pourvu toutefois que le sang soit évacué, au moyen d'une curette, par de légères pressions sur la cornée.

Nous avons vu, en effet, et nous avons rapporté plus haut une observation à l'appui de ce que nous avançons, que la résorption des épanchements dans le glaucome ne se fait que très-difficilement, à cause de la congestion des différents tissus. Or, si l'on ne prend pas la précaution de débarrasser la chambre antérieure, on risque de voir le dépôt sanguin s'enkyster et amener ainsi une gêne plus ou moins considérable ou même la perte de la vision. On soustrait ensuite l'œil à la lumière, et l'on applique un léger bandage compressif.

On a encore accusé l'iridectomie de provoquer la

suppuration de la petite plaie cornéo-sclérotidienne, la hernie de l'iris et le phlegmon de l'œil. Ces craintes sont exagérées, sinon chimériques dans la plupart des cas.

En général, les suites de l'opération sont des plus heureuses, la réaction modérée et le soulagement immédiat ; c'est un fait sur lequel s'accordent tous les ophthalmologistes. Cependant il est des cas où les accidents continuent. Il faut alors recourir à une seconde opération (Grsefe) ou aux antiphlogistiques (Deval).,

Nous résumons ainsi les indications del'iridectomie:

1° L'iridectomie est la seule méthode thérapeutique offrant une réelle efficacité ;

2° Dans les cas aigus, et au début, elle rendra complètement la vue aux malades dans la grande majorité des cas ;

3° Plus tard quand les membranes sont altérées, la vision affaiblie ; quand déjà l'affection dure depuis un certain temps, elle sera très-utile en arrêtant la marche de la maladie, et en enlevant au malade ses souffrances ;

4° Dans les glaucomes chroniques, elle est indiquée si le malade perçoit la sensation lumineuse ;

5° Dans les cas désespérés, elle aura une action heureuse en débarrassant le malade de ses douleurs ;

6° La seule contre-indication est la cécité absolue.

Action de F iridectomie.

Gomment agit l'iridectomie ? Les opinions à ce sujet sont très-divergentes.

La plupart des auteurs, partisans de la théorie de l'hypersécrétion, expliquent les bienfaits do l'iridecto-

mie par l'évacuation d'une certaine quantité d'humeur aqueuse, qui diminue la tension du globe de l'oeil.

Nous voulons bien croire que l'iridectomie agit comme la paracentèse, en évacuant l'humeur aqueuse; le segment postérieur, distendu outre mesure, tend à se soustraire, aux dépens de la chambre antérieure, à la pression qu'il supporte, en refoulant en avant le cristallin et l'iris. Mais que cette action soit bien efficace; c'est ce que nous ne saurions admettre. Après l'opération, la cicatrision de la plaie cornéenne se fait vite, l'humeur aqueuse se reproduit, et sous ce rapport, le malade va se trouver bientôt dans des conditions analogues à celles où il était avant l'opération. Et d'ailleurs il nous paraît difficile de comprendre comment la sortie de cette petite quantité de liquide pourrait exercer sur la tension de l'œil une détente si forte et surtout si durable. Quelques auteurs cependant prétendent se rendre compte de la persistance des résultats par le fait de l'ablation d'une surface sécrétante assez étendue. Admettons avec eux que le glaucome ait pour origine une hypersécrétion dont cette membrane soit la source, pour peu que la tendance à la sécrétion exagérée persiste, les parties de l'iris qui échapperont aux ciseaux pourront parfaitement reproduire l'humeur aqueuse et de nouveau accroître son volume. Citerons-nous l'opinion de Bowmann qui suppose établie par le fait de l'opération, entre l'humeur aqueuse et l'humeur vitrée, une communication qui n'a été démontrée nulle part? On le voit, toutes ces théories sont très-peu fondées, et c'est en présence de ces difficultés que Grrcfe luimême déclara sur les instances de M. Richet, dans son service à l'Hôtel-Dieu, en 1868, que l'iridectomie n'était pas susceptible d'une explication rationnelle physiolo-

gique et qu'elle n'était qu'un moyen empirique de guérir le glaucome. Peut-être, ajoutait-il, faut-il voir là seulement une modification apportée dans la circulation irido-choroïdienne, modification qui expliquerait la persistance d'action, que n'ont ni la paracentèse, ni l'incision ou le débridement pur et simple.

Von Graefe se rapprochait ainsi de l'opinion que nous allons émettre sur l'action de l'iridectomie, mais s'appuyant toujours sur l'idée d'une irido-choroïdite séreuse, il n'avait pu étendre ni préciser sa pensée. Pour nous, l'iridectomie agit en modifiant soit directement, soit indirectement, la circulation des membranes de l'œil.

Et d'abord elle a une action directe. Partant de ce fait que le glaucome est une congestion irido-choroïdienne , si nous parvenons à enlever une certaine quantité de sang aux parties engorgées, il nous sera permis de conclure à un changement favorable apporté dans la circulation, et par suite à une amélioration plus ou moins marquée. Or, c'est précisément ce qui arrive, quand nous faisons la résection de l'iris, et avec lui des vaisseaux nombreux contenus dans son épaisseur.

Nous désemplissons le système vasculaire, nous faisons une véritable saignée, qui sera d'autant plus abondante que la section aura porté sur des vaisseaux nombreux et d'un calibre plus considérable, ce plus qui est en rapport avec les conditions de l'iridectomie, puisque la portion d'iris excisée doit être aussi large que possible et atteindre jusqu'à son insertion ciliaire.

Nous avons vu assez bon nombre d'opérations d'iridectomie, soit dans les divers services d'hôpitaux que nous avons fréquentés, soit à la clinique du bureau central, ou surtout à celle de M. Fano, et nous avons

toujours reconnu que la présence d'un hypohéma plus ou moins abondant était un signe de bon augure pour les résultats de l'opération, pourvu toutefois, nous l'avons dit, que l'épanchement fût évacué.

Mais l'iridectomie n'agit pas seulement par la saignée des vaisseaux oculaires, elle agit aussi et principalement par l'intermédiaire du système nerveux.

Nous avons cherché à démontrer que le glaucome est le dernier terme d'une série pathologique dont l'irritation des nerfs qui concourent aux fonctions de l'organe delà vision est le premier facteur, que cette névropathie détermine une contraction spasmodique ayant pour aboutissant la stase veineuse et tous les symptômes qui en dérivent. Ceci étant posé, remarquons l'analogie qu'il y a entre cette théorie du glaucome et celle dont la validité a été prouvée par la plupart des spasmes des muscles. Et pour ne pas sortir de la région de l'orbite, entre autres cas de blépharospasme essentiel rapporté par les auteurs, mentionnons pour exemple celui dont nous avons été témoin cette année à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de notre savant maître, M. Tillaux, et dont l'observation a été publiée dans le Bulletin 'de thérapeutique, août 1872. La jeune fille qui fait le sujet de cette observation est âgée de 19 ans et est profondément hystérique. Pour expliquer la contracture des paupières dont elle est atteinte, depuis plusieurs semaines, on ne trouve aucune altération sur les membranes de l'œil. Tous les moyens sont mis en usage contre cette affection, qui prive complètement la malade de la vue: préparations morphinées en injections, en vésicatoires autour de l'orbite, bromure de potassium à l'intérieur, rien n'améliore son état. M. Abadie, en présence de l'inefficacité de tous ces remèdes, veut bien examiner la

Martin.

malade, et essaye la faradisation sous forme de courants continus auxquels il fait succéder les courants induits. Même insuccès. Il faut avoir recours aux moyens chirurgicaux. Après avoir employé le massage avec dilatation des paupières également sans résultat, M. Tillaux fait la section du nerf sus-orbitaire à sa sortie du crâne. Quelques instants après, la malade peut ouvrir très-bien les yeux, et sans aucune difficulté.

Avant d'interpréter ce fait, citons-en un deuxième non moins frappant, et qui comporte un grand enseignement à l'appui de l'opinion que nous défendons, à savoir que le glaucome est d'origine nerveuse, et que l'iridectomie agit surtout par ses effets sur le système nerveux, c'estla disparition de névralgies après la section périphérique des nerfs qui en sont le siège.

M. Ch. Abadie rapporte dans le Journal d ophtalmologie, février 1872, l'observation d'une dame souffrant depuis plusieurs années d'une névralgie à forme convulsive, suivie d'une perte absolue de la vision.

Cette dame vient consulter à Paris M. Abadie, non dans l'espoir de recouvrer la vue, mais pour trouver un soulagement aux douleurs atroces qui l'obsèdent depuis huit années. Ce médecin constate que l'œil gauche présente tous les caractères du glaucome chronique. L'œil droit, atrophié, s'est perdu en l'espace de trois jours, très-probablement, comme l'indiquent les commémoratifs, à la suite d'une de ces attaques de glaucome aigu foudroyantes , qui entraînent la destruction de l'œil en très-peu de temps. En touchant la peau du front, de la joue, de l'oreille, celle qui recouvre le maxillaire inférieur, la malade n'accuse rien de particulier, mais dès qu'on arrive à la lèvre «upéneure et à l'aile du nez du côté atteint, les cris redoublent, les

muscles de cette région se contractent violemment, et la douleur devient tellement forte que la patiente fait tous ses efforts pour se soustraire à ce contact. M. Abadie conseille à la malade contre cette affection, rebelle jusqu'alors à tous les traitements médicaux, une petite opération consistant dans la section du nerf sous-orbitaire, qui paraît être le point de départ des désordres qu'on a sous les yeux. L'opération faite, tous les accidents cessent immédiatement^, et les douleurs disparaissent comme par enchantement.

Celles-ci n'avaient pas reparu, plusieurs mois après, alors que M. Abadie eut l'occasion de revoir sa malade.

Cette observation est intéressante à un double point de vue. Nous avons d'abord un glaucome double : l'un aigu, l'autre chronique, tous deux consécutifs, et l'auteur appuie sur ce fait , à une névralgie de la cinquième paire; de plus, et c'est là-dessus que nous voulons insister, nous voyons des douleurs intolérables s'exaspérer par le contact du doigt au niveau de l'orifice de sortie du nerf sous-orbitaire, et provoquer même des mouvements convulsifs des muscles de la face. Cette particularité bizarre, fait remarquer l'auteur, cette hyperesthésie limitée d'une petite région de la peau, provoquant à volonté, quand on l'excite, des crises douloureuses et convulsives, rappelle tout à fait les zones épileptogènes de M. Brown-Séquard. Ce physiologiste distingué a démontré qu'après 'la section de certaines parties de la moelle et de quelques nerfs spéciaux chez les animaux, on voit se produire, sur la surface tégumentaire, des zones circonscrites où le moindre attouchement provoque de véritables attaques convul-

sives (1). On a déjà observé aussi chez l'homme des phénomènes morbides qui ont évidemment des liens de parenté avec ceux-là; c'est ainsi qu'apparaissent souvent des convulsions violentes généralisées, de véritables attaques d'épilepsie dont le point de départ se trouve, non dans les centres nerveux, mais dans une irritation périphérique, venant d'une petite partie de la surface cutanée, parfois très-éloignée de l'axe cérébro-spinal. D'après ce que nous venons de dire, les deux cas que nous avons mentionnés n'ont-ils pas les plus grands rapports avec les faits que nous venons d'énumérer, et n'apportent-ils pas une nouvelle preuve en faveur de la théorie de M. Brown-Séquard sur les zones morbides? Dans le premier cas, c'est une excitation du nerf sus-orbitaire provoquant, par action réflexe, la contracture de l'orbiculaire des paupières, excitation dont l' origine nous est démontrée se trouver dans les téguments de la partie interne de l'arcade sourcilière, par la guérison qui suit la section du nerf sensitif aboutissant à cette région.

Dans le second, nous voyons de plus qu'un spasme (convulsions des muscles de la face), se produire des douleurs intolérables qui se réveillent ou s'accroissent, à la suite du simple contact du doigt sur la peau,^ au niveau du point d'émergence du nerf sous-orbitaire.

Dans ce cas comme dans le premier, les accidents résistent à tous les moyens médicaux et ne cessent que lorsqu'on a isolé des parties profondes la portion de cette surfaee cutanée, par l'excision du nerf qui s'y termine. Ainsi se trouvent confirmées cliniquement et d'une manière saisissante, les données physiologiques par les résultats thérapeutiques obtenus.

(î) Arch. de physiologie, t. II.

En résumé, de toutes ces considérations nous croyons pouvoir conclure à l'existence de zones morbides, causes de tous les accidents convulsifs et douloureux qu'on observe dans certains cas, accidents qui disparaissent quand on a pu atteindre la zone morbide, par la section des nerfs qui lui fournissent la sensibilité et servent de conducteurs entre elle et les centres nerveux.

Or, les faits que nous venons d'étudier offrent aussi sans contredit la plus grande analogie avec ceux que nous constatons dans le glaucome, et nous pensons qu'on peut assigner de la même façon à cette maladie une zone morbide, qui serait le point de départ de tous les phénomènes. Nous avons vu que le glaucome est la conséquence d'un trouble nerveux, déterminant la contraction des vaisseaux du globe de l'œil, et par suite un trouble circulatoire donnant la raison' de tous les autres symptômes. L'excision des filets nerveux périphériques de l'iris vient alors mettre fin à tous les désordres et ramener l'organe à un fonctionnement plus régulier. En somme, nous remarquons dans le glaucome trois faits importants : un trouble nerveux, un spasme consécutif et la disparition de ces accidents après l'incision périphérique des rameaux nerveux qui semblent leur donner naissance, comme dans les observations mentionnées plus haut. Nous constatons dans tous ces cas une identité à peu près complète dans les divers phénomènes, dans leur mécanisme et dans les résultats thérapeutiques. Nous sommes ainsi conduit à placer l'origine du glaucome également dans une zone morbide, ayant son siège dans l'iris, et alors il nous est facile de comprendre les bienfaits de l'iridectomie qui agit, en isolant cette zone, par la sec-

tion des filets nerveux terminaux du diaphragme oculaire. Toutefois, nous reconnaissons que cette théorie ne s'applique pas à tous les cas et qu'elle ne peut expliquer les bons résultats de l'iridectomie que pour les glaucomes d'origine périphérique ; mais peut-être faut-il attribuer les insuccès de l'opération, assez nombreux encore, comme l'on sait, à des cas de glaucomes d'origine centrale, contre lesquels l'excision de l'iris ést complètement impuissante.